В настоящее время широкое распространение приобрела оценка степени риска по классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA), использование которой позволяет проводить стандартную оценку степени риска анестезиологического пособия. При экстренных оперативных вмешательствах к соответствующему классу добавляется индекс « E » (emergency ). Данная классификация оценивает физическое состояние пациента, но следует иметь в виду, что, хотя и имеется связь между риском общего обезболивания и физическим состоянием больного, это далеко не одно и то же. Риск общего обезболивания оценивает возможности конкретного пациента в перенесении им конкретного анестезиологического пособия в конкретных условиях.
В амбулаторных условиях может проводиться общее обезболивание с I и II степенями риска. Начиная с III степени риска лечебные манипуляции должны проводиться в условиях стационара.
В клинической практике так же используется и другая классификация, в основу которой положен принцип оценки общего состояния пациентов с учетом степени эмоционального напряжения, характера и выраженности сопутствующих заболеваний, возраста пациентов . В ней отражены 5 степеней риска анестезиологического пособия (табл.).
Таблица
Классификация степени риска общего обезболивания по asa
|
Класс |
Определение |
Летальность после анестезиологического пособия (%) |
|
Практически здоровые пациенты | ||
|
Больные с незначительной системной патологией без нарушения функций | ||
|
Больные с системной патологией и с нарушением функций, которые могут быть компенсированы лечением | ||
|
Больные с тяжелой патологией, угрожавшей жизни и приводящей к несостоятельности функций, требующей постоянного приема лекарственных средств | ||
|
Больные с тяжелыми заболеваниями, приводящими к летальному исходу в течение 24 ч без оперативного вмешательства |
Классификация степеней анестезиологического риска при амбулаторных хирургических стоматологических вмешательствах
Общему обезболиванию подвергаются:
I. Здоровые люди в возрасте от 16 до 60 лет без выраженного психоэмоционального напряжения.
II. Практически здоровые люди всех возрастов (в том числе и дети) с неуравновешенной психикой и выраженным психоэмоциональным напряжением (проявлением тревоги, склонностью к обморочным состояниям) перед вмешательством.
III. Пациенты с сопутствующими заболеваниями, с незначительными функциональными и органическими изменениями различных органов и систем организма.
IV . Пациенты с сопутствующими заболеваниями при наличии выраженных функциональных и органических изменений различных органов и систем организма в стадии компенсации.
V. Больные с грубыми органическими изменениями различных органов и систем организма в стадии декомпенсации.
Оценку состояния больного следует начинать с тщательного, целенаправленного сбора анамнеза с целью выявления сопутствующих общесоматических заболеваний и выяснения особенностей их течения, применяемой пациентом терапии (лекарственные препараты и их дозировки). Сбор анамнеза должен быть стандартизирован.
Оценку психофизиологического состояния пациента проводят с установлением:
1) психологического статуса (тип личности, отношение к предстоящему вмешательству, страх перед вмешательством, тревожность).
Правильная оценка психологического статуса пациента ориентирует врача в необходимости медикаментозной коррекции выявленных особенностей и частично в выборе необходимого данному пациенту вида обезболивания. Страх и тревожность обусловлены не только статусом больного, но и личностью врача, степенью доверия к нему;
2) общего состояния :
внешний вид пациента (цвет кожных покровов). Особое внимание следует обращать на цвет губ (цианоз, анемия);
особенности слизистой оболочки полости рта, языка, слюноотделения и т. д;
обмен веществ (масса тела, рост, температура тела) с учетом данных физиологической нормы, возрастных изменений, влияния сопутствующей патологии;
дыхание (частота и ритм дыхания, слышимые дыхательные шумы, кашель, деятельность вспомогательной дыхательной мускулатуры), одышка;
кровообращение (пульс, артериальное давление, кровообращение в капиллярах - симптом белого пятна, наличие отеков, венозный застой) с учетом данных нормы, а также изменений, связанных с возрастом или наличием сопутствующей патологии;
соотношение показателей функций дыхания и кровообращения в норме (соотношение длительности вдоха и выдоха 1:2) и при наличии сопутствующей патологии (одышка и др.).
Клиника экспериментальной терапии НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН,
Ветеринарная клиника «Биоконтроль»,
Институт развития ветеринарной интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии – АНО ВИТАР
Гимельфарб А.И.
Под анестезиологическим риском понимают вероятность развития каких-либо осложнений, вплоть до гибели пациента, возникающих в результате анестезиологического пособия. Степень риска очень сильно варьирует в зависимости от исходного состояния пациента перед оперативным вмешательством. Так, риск смерти в связи с анестезией у больных без серьезной сопутствующей патологии оценивается как 1 на 100 000. При этом данный показатель повышается в 5-10 раз в случае экстернной операции и у больных находящихся в тяжелом состоянии . В целом, усредненный показатель анестезиологической смертности у людей при плановых хирургических вмешательствах составляет приблизительно 1 на 10 000 пациентов. В ветеринарии мелких домашних животных (собаки и кошки) этот показатель по данным зарубежной литературы значительно выше, и составляет в среднем 1 на 2000 пациентов . Результаты одного крупного исследования, выполненного в Великобритании , оказались еще менее утешительными: общий риск гибели в результате анестезии или седации в течение 48 ч. у собак составил 0.17% (1 на 601), у кошек 0.24% (1 на 419). Для здоровых собак и кошек риск составил соответственно 0.05% (1 на 1849) и 0.11% (1 на 895), а у животных с сопутствующими заболеваниями — 1.33%, (1 на 75) и 1.40% (1 на 71).
Основными причинами анестезиологической смертности являются: 1) расстройства гемодинамики вследствии гиповолемии в сочетании с передозировкой системных анестетиков или региональной анестезией; 2) гипоксия и гиповентиляция при интубации пищевода, проблемах с интубацией, в связи с технической неисправностью оборудования или в результате аспирации желудочного содержимого; 3) анафилактоидные реакции, включая злокачественную гипертермию; 4) халатность и ошибки врачей и среднего персонала связанные с невнимательностью, ошибочным введением препаратов, неправильным использованием и контролем работы оборудования . Среди основных факторов анестезиологического риска выделяют такие как неадекватная предоперационная оценка и подготовка пациентов. По данным некоторых исследований в 25% случаях анестезиологическая смертность у людей была связана с неадекватной предоперационной подготовкой пациентов, при этом в 75% случаях причиной летального исхода являлась человеческая ошибка.
Риск возникновения осложнений далеко не всегда связан с анестезией как таковой. Существенным фактором риска является само хирургическое вмешательство: его объём, продолжительность, квалификация хирурга. Поэтому существует понятие операционно-анестезиологического риска. Собственно анестезиологический риск определяется в первую очередь исходным состоянием пациента перед операцией. Дополнительными факторами риска могут также служить возрастные, видовые и породные особенности животных.
Состояние животного перед проведением операции может варьировать от оптимального (абсолютно здоровое животное) до крайне тяжелого (политравма, кардиогенный отёк легких и т.п). Большинство наших пациентов находятся примерно посередине и как правило имеют ряд сопутствующих заболеваний, которые зачастую протекают в скрытой форме, но могут послужить причиной серьезных осложнений при проведении операции. Поэтому каждый пациент перед проведением анестезии должен проходить тщательное обследование, по результатам которого врач сможет ответить на два главных вопроса: 1) находится ли пациент в оптимальном состоянии для анестезии; 2) превосходит ли ожидаемое от операции улучшение состояния операционно-анестезиологический риск, обусловленный сопутствующими заболеваниями.
Для удобства и унификации преданестезиологической оценки пациентов были разработаны различные системы, наиболее удобной из которых является шкала Американского Общества Анестезиологов (ASA). Данная шкала отражает тяжесть состояния пациента, которая оценивается в баллах от 1 (здоровый пациент) до 5 (умирающий). Несмотря на кажущуюся простоту, она остается одной из немногих систем, коррелирующих с риском анестезии. У животных с оценкой 3 и выше по шкале ASA осложнения, связанные с анестезией возникают примерно в 4 раза чаще по сравнению с животными с оценкой 1 или 2 . Таким образом, правильная оценка по шкале ASA позволяет выявить пациентов с высоким риском анестезии и оперативного вмешательства. Несмотря на то, что такая оценка не отражает всех аспектов анестезиологического риска, поскольку не учитывает таких критериев, как возраст или порода, она чрезвычайно полезна и должна проводиться у всех пациентов перед операцией.
Для того чтобы оценить анестезиологический риск по шкале ASA (или к.-л. другой системе) необходимо провести преданестезиологическое обследование пациента, которое включает сбор анамнеза, физикальный осмотр пациента, стандартный набор гематологичеких и биохимических анализов. Если при сборе анамнеза и в ходе физикального обследования выявляются какие-либо отклонения, может потребоваться проведение дополнительных инструментальных и лабораторных исследований, консультации узкопрофильных специалистов.
При сборе анамнеза желательно получить от владельца максимум информации о животном, поскольку это не только облегчит задачу анестезиолога, но также поможет избежать лишних исследований. Необходимо выяснить: 1) есть ли у пациента сопутствующие заболевание (кроме основной патологии), 2) получает ли пациент медикаментозное лечение, и если получает, то какое, 3) известно ли владельцу об аллергических реакциях животного на применение препаратов, 4) проводились ли когда-либо процедуры под наркозом, и если проводились то когда и какие, по возможности какой вид анестезии применялся и как животное перенесло наркоз. Для оценки функционального состояния кардио-респираторной системы важно выяснить насколько хорошо животное переносит физические нагрузки. Так как владельцы часто не владеют объективной информацией о состоянии здоровья своего животного, необходимо задавать наводящие вопросы отдельно по каждой системе организма.
При осмотре животного обращают внимание на конституцию, позу, упитанность. У тучных животных зачастую имеются нарушения функций сердечно-сосудистой системы и велика вероятность гиповентиляции, в то время как у кахексичных велик риск развития гипотермии и гипогликемии.
Водный баланс оценивают по тургору кожи (оценивают скорость расправления кожной складки в затылочной области), влажности слизистых оболочек, западению глаз. У дегидратированных животных как правило снижен ОЦК и имеются электролитные нарушения, и им может потребоваться соответствующая пред- и интраоперационная инфузионная терапия.
Для оценки сердечно-сосудистой и респираторной систем оценивают цвет слизистых оболочек (цианотичность может указывать на гипоксемию), скорость обратного наполнения капилляров (состояние микроциркуляции), наличие пульсации яремных вен (трикуспидальная регургитация, дирофиляриоз, перикардиальный выпот). Проводят аускультацию сердца с одновременной пальпацией пульса. Для оценки состояния дыхательной системы обращают внимание на характер дыхания, пальпируют трахею, проводят аускультацию легких. При обнаружении отклонений (аритмия, сердечные шумы, крепитация в легких, снижение интенсивности дыхательных шумов, наличие симптомов сердечной недостаточности в анамнезе) проводят дополнительные исследования (рентгенография грудной клетки, ЭКГ, ЭХО-КГ).
Рентгенографию грудной клетки необходимо проводить в том случае, когда клинически не удается дифференцировать проблемы дыхательной системы от сердечной патологии, у всех пациентов с признаками дыхательной недостаточности, животным с тяжелыми травмами, у онкологических пациентов с целью исключения метастатического поражения легких.
Эхокардиография проводится у животных с тяжелой сердечной патологией, прежде всего для оценки сократительной способности миокарда. В идеале, необходимо определять фракцию выброса левого желудочка, поскольку именно снижение этого показателя коррелирует с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений и периоперационной летальности у людей .
Объем лабораторных исследований определяется в зависимости от возраста животного, характера основной патологии и наличия сопутствующих заболеваний. По данным M. Alef , результаты лабораторных тестов практически не оказывают влияния на анестезию у молодых животных без явной сопутствующей патологии. Поэтому животным в возрасте до 6 лет, у которых ни в анамнезе, ни в ходе клинического обследования не было выявлено никаких заболеваний достаточно определить гематокрит, общий белок и азот мочевины крови. В то же время было показано, что у пожилых животных результаты анализов часто позволяют выявить не диагносцированные ранее сопутствующие заболевания и даже могут служить основанием для отсрочки хирургического вмешательства или отказа от него . Животным старше 6 лет, пациентам с серьезными заболеваниями в анамнезе, а также всем животным с неизвестным анамнезом (недавно найденные, животные из приюта и т.п.) необходимо проводить полный клинический анализ крови и расширенное б/х исследование (общий белок, азот мочевины, креатинин, трансаминазы, глюкоза, общий билирубин, панкреатическая амилаза, Na + , K +). У здоровых животных моложе 1 года, при условии что хирургическая операция не связана с наличием системного заболевания (профилактическая овариогистерэктомия, остеосинтез и т.п.) от лабораторных исследований можно отказаться.
В ряде случаев может потребоваться проведение дополнительных лабораторных и инструментальных исследований. Так, при подозрении на нарушения свертываемости крови (тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, патологии печени и пр.) необходимо исследование системы гемостаза. Наиболее простым методом для определения состояния свертывающей системы является измерение времени кровотечения на слизистой оболочке ротовой полости (buccal mucosal bleeding time).
По результатам проведенного обследования пациенту присваивается степень анестезиологического риска (от 1 до 5) и врач принимает решение о целесообразности проведения операции, необходимости дополнительной предоперационной подготовки, определяет схему премедикации, метод анестезии, объём мониторинга, потребность в дополнительных лекарственных препаратах и компонентах крови. Таким образом, адекватная предоперационная оценка помогает врачу заранее оценить сложность предстоящего анестезиологического пособия, предусмотреть возможные проблемы и соответствующим образом подготовиться к операции с учётом её специфики и всех особенностей пациента, что в свою очередь способствует своевременному предотвращению осложнений и летальности.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК:
- Chris Seymour, Tanya Duke. BSAVA Manual of Feline and Canine Anaesthesia and Analgesia. 2 nd edition. 2007.
- P.J. Pascoe. Preoperative evaluation: When is what necessary. University of California, Davis, USA. AVA Spring Meeting, Helsinki, Finland, 2009.
- Alef M, von Praun F, Oechtering G. Is routine pre-anaesthetic haematological and biochemical screening justified in dogs? Vet Anaesth and Analg. 2008 Mar.
- Joubert KE. Pre-anaesthetic screening of geriatric dogs. Veterinary Anaesthesia & Critical Care Services, Kyalami, 1684 South Africa. J S Afr Vet Assoc. 2007 Mar.
- D. Brodbelt, K. Blissitt, R. Hammond, P. Neath, L. Young, D. Pfeiffer, J. Wood. The risk of death: the Confidential Enquiry into Perioperative Small Animal Fatalities. Vet Anesth and Analg. 2008 Sept.
- K. Jenkins, A. Baker. Consent and anaesthetic risk. University of Sydney, Australia. Anaesthesia. 2003, 58:962-84.
- Arbous MS, Grobbee DE, van Kleef JW, de Lange JJ, Spoormans HH, Touw P, Werner FM, Meursing AE. Mortality associated with anaesthesia: a qualitative analysis to identify risk factors. Leiden University Medical Center, Netherlands. Anaesthesia. 2001 Dec; 56(12):1141-53.
- Maaløe R, Hansen CL, Pedersen T. Death under anesthesia. Definition, causes, risk factors and prevention. Bispebjerg Hospital, København. 1995 Nov 20;157(47):6561-5.
- М.И.Чушкин, И.С.Явелов. Предоперационная оценка больных с сердечно-сосудистой патологией и их подготовка к плановым внесердечным хирургическим вмешательствам. НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова, ГКБ №29, Москва. Consilium Medicum Том 4/N 4/2002.
André Gottschalk, Hugo Van Aken, Michael Zenz, Thomas Standl
Перевод на русский: М. Насекин
Первым главой кафедры анестезиологии в Европе, сэром Робертом Макинтошем, около 60 лет назад были произнесены проницательные слова о том, что анестезия всегда опасна и поэтому ее проведение требует специальной подготовки специалистов (1). Исследование, выполненное в период с 1948 по 1952 годы на базе 10 университетских госпиталей, подтвердило оценку риска анестезии во времена Макинтоша. В исследовании, проведенном у 599 500, анестезиологическая смертность составила 64 на 100 000 операций. В популяционном отношении это составляет 3,3 на 100 000. В последующие десятилетия были разработаны новые техники анестезии и мониторирующие опции, а анестезиологи проходят более углубленную подготовку, поэтому смертность снижается. В начале 1940-х анестезиологическая смертность составляла 1 на 1000, и оставалась высокой в 1960-х (около 0,8 на 1000), а в 1970-х и ранних 1980-х отмечалось десятикратное снижение до 10-30 на 100 000. Данные, полученные за период 1965-1969 г, показали сильное увеличение периоперационной смертности у пациентов неотложного профиля и людей с серьезными сопутствующими заболеваниями.
После введения расширенных стандартов безопасности, например, пульсоксиметрии и капнографии, отмечалось дальнейшее значительное снижение анестезиологической смертности. К концу 1980-х анестезиологическая смертность составляла 0,4 на 100 000 процедур.
Анестезия и смертность сегодня
Согласно расчётам Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), основанным на данных 56 стран-членов ВОЗ, в мире ежегодно проводится около 230 миллионов больших хирургических вмешательств (3). В индустриальных странах, частота периоперационных осложнений составляет от 3 до 16%, при этом от 0,4 до 0,8% анестезий оканчиваются тяжелыми постоянными повреждениями или смертью. В двух работах была исследована роль анестезиологической смертности.
В Соединенных Штатах Америки было проведено эпидемиологическое исследование, выполненное на основе кодов МКБ-10 (относящихся к осложнениям анестезии) и большом статистическом материале (свидетельства о смерти, выданные с 1999 по 2005г) (4). Было обработано 105,7 миллионов хирургических случаев и обнаружено 2211 смертей, связанных с анестезией, что составляет 8,2 на 1 000 000 выписок из больницы. Из этих смертей 867 наступило в госпитале, 258 после выписки и 349 в хосписе. Оставшиеся случаи детально не описаны.
Распределение по причинам смерти следующее:
- 46.6% всех случаев связаны с передозировкой препаратов, используемых для анестезии
- 42.5% - с побочными эффектами анестетиков, введенных в терапевтических дозах
- 3.6% случаев связаны с беременностью или акушерской помощью.
Среди оставшихся осложнений (7,3%) 1% - смерть вследствие злокачественной гипертермии и 2,3% вследствие проблемной интубации. Осложнение анестезии, как причина смерти, отмечено только в 241 случае (2,2 на 1 000 000).
В опубликованном в 2006 году Европейском исследовании были использованы различные методологически подходы (5). Исследователями было проанализировано 537 459 свидетельств о смерти, выданных с 1999 года. На основе МКБ-9 был составлен список кодов, связанных с анестезией и анестезиологическими осложнениями. Кроме того, в исследование были включены также коды, относящиеся к осложнениям после хирургических, гинекологических и любых медицинских манипуляций. Затем, на основе данного списка, был проведен анализ свидетельств о смерти. После выделения 1491 случаев смерти, исследователи посылали запрос к специалистам, выдавшим свидетельство, для того, чтобы точнее выявить роль анестезии. Среди случаев смерти, которые были связаны исключительно с анестезией, смертность составила 0,69 на 100 000, а среди случаев, частично связанных с анестезией - 4,7 на 100 000. Кроме того, результаты работы показали тесную взаимосвязь смертности и возраста пациента или оценки по ASA (Таблица 2).
В другом исследовании, проведенной в одной из клиник США, была исследована вся периоперационная смертность (в течение 24 часов после операции) за 10-летний период (6). Из 72 595 анестезий, 144 закончились остановкой сердца. Риск возрастал при увеличении оценки по ASA . Из этих 144 эпизодов 15 были классифицированы, как вызванные анестезией, причем семь пациентов умерло. Причинами смерти стали проблемы в обеспечении проходимости дыхательных путей, действие лекарственных средств и инфаркт миокарда. Смертность при анестезии в данном исследовании составила 5,5 на 100 000.
В немецком исследовании случай-контроль были изучены факторы риска в ведении анестезии, которые возможно влияют на послеоперационную заболеваемость и смертность в течение 24 часов (7). В ранее опубликованном исследовании тех же авторов анализирована послеоперационная летальность у 869 483 пациентов в течение 24-часов, было идентифицировано 807 смертей, причем 119 из них связаны с течением анестезии (8). Для того, чтобы выявить факторы риска в течении анестезии эти 807 случаев смерти были сопоставлены с другими 883 случаями, и авторы обнаружили выраженное снижение риска при следующих условиях:
- подробное тестирование оборудования по списку (индекс корреляции [ИК] 0,64)
- фиксация результатов теста в документах (ИК 0,61)
- другой анестезиолог в непосредственной близости (ИК 0,46)
- во время операции анестезиолог не меняется (ИК 0,44)
- постоянное присутствие сестры-анестезистки (ИК 0,41)
- два анестезиолога при проведении экстренной анестезии (ИК 0,69)
- применение антагонистов для миорелаксантов и/или опиоидов (ИК 0,1 и 0,29).
При сравнении опиоидной послеоперационной анальгезии (ИК 0,16), послеоперационной анальгезии местными анестетиками (ИК 0,06) или комбинацией местных анестетиков и опиоидов (ИК 0,325) с послеоперационным периодом без анальгезии вовсе, отмечено снижении смертности в первом случае.
Итак, анестезиологическая смертность у пациентов без значимых системных заболеваний остается низкой - 0,4 на 100 000 процедур. Хотя отмечается значительное увеличение риска смерти у пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями (ASA III : 27 на 100 000 и ASA IV : 55 на 100 000). Общая смертность составляет 0,69 на 100 000 анестезий. Согласно данным из Немецкого Федерального Статистического Офиса, доля пациентов старше 65 лет среди всех, поступающих для проведения операций, увеличилась с 38,8% (4,7 миллиона операций) в 2005 году до 40,9% (5,9 миллионов операций) в 2009 году (общее количество операций в 2005: n = 12,1 миллионов, 2009: n = 14,4 миллиона) (www .gbe -bund .de ).
В чисто числовом выражении анестезиологическая смертность снова выросла. Однако причина данного роста не в снижении качества анестезиологической службы, а в увеличении среди пациентов, которым выполняется операция, доли лиц старшего возраста или с множеством сопутствующих заболеваний.
Причиннесколько:
Сегодня оперативные вмешательства у таких пациентов достаточно типичны; хотя в прошлом множество сопутствующих заболеваний зачастую становились непреодолимым препятствием.
Возросло количество чрезвычайно инвазивных оперативных вмешательств, немыслимых ранее
Осложнения общей анестезии
Риск аспирации во время общей анестезии десятилетиями остается неизменным, составляя от 1 на 2000 до 1 на 3000 процедур; беременные женщины после второго триместра имеют несколько больший риск, примерно 1 на 1000 (9,10). Хотя последние исследования показали снижение частоты аспираций у беременных (8). К счастью, смертность в результате бронхо-легочной аспирации низка и ужасные кислот-ассоциированные пневмониты (синдром Мендельсона - химический пневмонит, массивный бронхоспазм, значительное нарушение газообмена, примерно 8% всех аспираций, смертность около 3%) достаточно редки.
Похоже, что давление на перстневидный хрящ - то чему нас учили до сих пор, не предотвращает аспирацию. not likely to prevent aspiration . Хотя введение антацидных препаратов, Н 2 -антагонистов и блокаторов протонной помпы снижает риск аспирации желудочного содержимого с рН<2,5. Однако это не улучшает исход после аспирации (9).
По имеющимся на данный момент данным, небольшое исключение из правила «ничего через рот» (исключение всего, даже чистой воды за 2 часа до начала анестезии) не приводит к увеличению риска аспирации (11).
Многие пациенты боятся интраоперационного пробуждения: если пациент помнит события, происходившие во время операции, это может привести к хроническим психологическим проблемам (10). Риск пробуждения составляет 0,1-0,15%, он повышается у молодых девушек, а также пациентов кардиологического и акушерского профиля, составляя 0,26% (12,13). Риск развития длительных нейро-психологических расстройств в результате интраоперационного пробуждения составляет от 10 до 33% (11). Считается, что феномен пробуждения не столь опасен, если не сопровождается болевыми ощущениями (11). Достаточная глубина анестезии и использование миорелаксантов могут помочь избежать пробуждения.
Мышечные релаксанты - независимый элемент анестезиологической практики. Они облегчают интубацию трахеи и улучшают условия работы хирурга при полостных операциях и операциях эндопротезирования, особенно в экстренной хирургии. Arbous и соавторы (7) статистически подсчитали, что использование антагонистов миорелаксантов в конце операции, может помочь добиться снижения смертности. Это позволяет сделать косвенный вывод, что Остаточная Кураризация в послеоперационном периоде негативно влияет на исход вмешательства.
Риск послеоперационных легочных осложнений связан с:
Увеличением возраста
Увеличением длительности операции
Операциями на органах брюшной полости
Использованием длительно-высвобождающегося миорелаксанта панкурониума
Глубокой миорелаксацией (12).
Осложнения регионарной анестезии
В последние годы регионарная анестезия стала очень важной частью анестезии. Применение регионарной анестезии для интраоперационной анальгезии и обезболивания в послеоперационном периоде играет огромную роль с тех пор, как было доказано, что продленная регионарная блокада позволяет проводить максимально эффективную анальгезию после операции (13, 14).
Но, несмотря на это, при определении показаний к процедурам регионарной анестезии, необходимо помнить о возможных осложнениях: повреждении нервов и параплегии после центральных блокад, а также инфекционных осложнениях. Кроме того, множество оперативных вмешательств невозможно провести, используя только регионарный компонент, и необходимо выполнение общей анестезии.
Наиболее тяжелым осложнением, связанным с центральной (нейроаксиальной) блокадой является постоянная параплегия. Частота возникновения, вычисленная на основании ретроспективных исследований, составляет 1 на 150 000-220 000 процедур, что несколько меньше результатов последних исследований (15,16). Исследование более чем 1,7 миллионов пациентов показало, что риск формирования эпидуральной гематомы составляет 1 на 200 000 процедур в акушерской практике, и 1 на 3600 при ортопедических операциях у женщин. Средний риск составляет 1 на 10 300 процедур (14). Другое исследование, выполненное на базе только одной клиники, на основании результатов 14 228 эпидуральных анестезий, обнаружило риск формирования гематомы 1 на 4741 процедур, причем эпидуральные гематомы возникали только после люмбальной пункции. Хотя ни у кого из пациентов не отмечено постоянного неврологического повреждения (13). В публикации 2009 года приведен приблизительный риск возникновения длительной параплегии или смерти в результате нейроаксиальной блокады, который составляет от 0,7 до 1,8 на 100 000 процедур. Две трети параплегий - переходящие (15). Проведение продленной эпидуральной анестезии требует постоянного неврологического мониторинга, так как ранняя диагностика и немедленное вмешательство (ламинэктомия) может предотвратить длительное неврологическое повреждение. В большом обзоре 32 исследований, выполненных с 1995 по 2005, были проанализированы неврологические осложнения после регионарной анестезии (16). В обзоре был приведен риск нейропатии после спинальной анестезии как 3,8 на 10 000 процедур, а для эпидуральной анестезии 2,19 на 10 000. Причем, для спинальной анестезии риск постоянных неврологических проблем по данным различных исследований составляет от 0 до 4,2 на 10 000 процедур, а для эпидуральной анестезии от 0 до 7,7 на 10 000.
Также были выявлены следующие факторы риска формирования эпидуральной гематомы:
Прием антикоагулянтов
Коагулопатии
Женский пол
Возраст > 50 лет
Ортопедические операции
Анкилозирующий спондилит
Почечная недостаточность
Большое количество пункция и перемещений катетера (17).
Для снижения риска формирования эпидуральных гематом рекомендуется придерживаться строгих руководств по приему антикоагулянтов в практике регионарной анестезии (18).
Транзиторный неврологический дефицит после периферических нервных блокад встречается в 2,84 случаях на 100 процедур (межлестничный блок), 1,48 на 100 (подмышечный блок) и 0,34 на 100 (блокада бедренного нерва) (16). В 16 исследованиях, посвященных неврологическим осложнениям после периферических блокад, был приведен только один случай постоянной нейропатии.
Инфекционные осложнения - это еще один риск, свойственный продленным катетерным техникам регионарной анестезии. Тяжесть варьирует от легких локальных инфекционных поражений до эпидурального абсцесса. Немецким обществом за Безопасную Регионарную Анестезию, образованным Немецким Обществом Анестезиологов и Реаниматологов, а также Немецкой Профессиональной Ассоциацией Анестезиологов, на основании единой стандартизированной документации, был вычислен риск инфекционных осложнений катетерных техник. Исследовано 8781 катетерных процедур (22 112 катетер-дней) (19). Из них 5057 - нейроаксиальные методики и 3724 - периферические катетерные техники. Всего зарегистрировано 4 тяжелых, 15 средней тяжести и 128 легких инфекционных осложнений. Обнаружено, что нейроаксиальные методики ассоциированы с более высоким риском инфекционных поражений, по сравнению с периферическими методиками (2,7% vs 1,3%).
Кроме того факторами риска являются:
Множество проколов кожи, вместо одного (4,1% vs 1,6%)
Длительность нахождения катетера на месте
Плохое общее состояние пациента.
Периоперационное применение антибиотиков или сахарный диабет не сопровождались увеличением частоты инфекционных осложнений.
Анестезия и исход
И хотя мы доказали, что анестезиологическая смертность по-прежнему очень низкая, исследование 1064 пациентов показало, что общая периоперационная смертность в течение первого года очень высока (20). Исследователями обнаружено, что в течение первого года после операции, выполненной в условиях общей анестезии, умирает 5,5% пациентов, а среди пациентов старше 65 лет процент возрастает до 10,3%. Смерть в течение первого года после операции в большинстве случаев связана с имеющимися сопутствующими заболеваниями, но совместный глубокая анестезия и низкое интраоперационное систолическое давление (менее 80 мм рт ст) являются независимыми факторами, значительно увеличивающими летальность. Уже в 2003, развитие концепции «конвейерной» хирургии (fast -track хирургия) обратило внимание на то, что анестезия играет значительную роль в послеоперационном восстановлении пациента (21).
Анестезиологическими мерами, которые могут снизить интенсивность послеоперационного лечения, являются:
Нормотермия во время операции
Адекватная инфузионная терапия
Анальгезия
Снижение посттравматических стресс-факторов
Ранняя мобилизация
Снижение послеоперационного пареза кишечника
Снижение послеоперационной тошноты и рвоты
Все эти цели могут быть достижимыми при использовании эпидуральной анестезии на грудном уровне в составе общей анестезии. Ретроспективный анализ 12 817 пациентов (Medicare ) показал, что подобный подход значительно снижает заболеваемость и летальность после колэктомии. Без эпидуральной анестезии 7-дневная летальность составляла 26,79 на 1000 операций, а при введении эпидурального компонента в состав анестезии - только 9,3 на 1000 (ИК 0,35, доверительный интервал 0,21-0,59) (22).
Способы увеличения безопасности анестезии
Hardman и Moppett в своей статье “To err is human ” (человеку свойственно ошибаться) написали: «Ошибки - неизбежная часть анестезии. Анестезиолог - это человек, а человеку свойственно ошибаться» (17). Именно поэтому, несмотря на постоянное снижение анестезиологической смертности, по-прежнему необходимо увеличивать безопасность пациентов во время анестезии. Принятие Европейским Советом по Анестезиологии (European Board of Anaesthesiology ) и Европейским Обществом Анестезиологов (European Society of Anaesthesiology ) Хельсинской Декларации безопасности Пациента в Анестезиологии - это только один шаг в нужном направлении (23). Эта декларация обязует все медицинские центры, в которых оказывается анестезиологическая помощь, принять предписанные меры для улучшения безопасности пациента во время анестезии.
Одним из основных пунктов развития является оптимизация обучения и тренировки анестезиологов (18). Причем они должны включать не только отработку отдельных специализированных навыков, но и симуляцию полноценных клинических ситуаций (19,20). Кроме того, мы считаем необходимым напомнить нашим читателям об установленных Немецким Федеральным Судом минимальных требованиях, например, ими установлено, что анестезию должен проводить анестезиолог, т.е. специалист прошедший специальную подготовку. Допустимо проведение анестезии врачом другой специальности, если нет иного выхода, а анестезиолог доступен хотя на уровне вербального контакта (24).
Заключение
В последние годы оптимизация периоперационных процессов, в которой ключевую роль играет анестезиология, стала чрезвычайно важной задачей. Последние исследования показали, что анестезия может оказать значительное влияние на исходы. Также анестезия может оказывать существенное действие на иммунную систему (25). Для того чтобы установить эту роль более полно, необходимо проведение дальнейших исследований, особенно проспективных с большим количеством участников.
Кроме того, мы можем утверждать, что анестезиологическая смертность у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний остается очень низкой. Однако, сейчас увеличение числа оперируемых пациентов старшего возраста и пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, у которых выполнение операции раньше считалось немыслимым, а также выполнение новых типов операций, невозможных в прошлом, привело к увеличению анестезиологической смертности в числовом выражении.
Список литературы
Macintosh RR: Deaths under anaesthetics. Br J Anaesth 1949; 21:107-36.
Eichhorn JH: Prevention of intraoperative anesthesia accidents and related severe injury through safety monitoring. Anesthesiology. 1989; 70: 572-7.
Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, et al.: An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet 2008; 372: 139-44.
Li G, Warner M, Lang BH, Huang L, Sun LS: Epidemiology of anesthesia-related mortality in the United States, 1999-2005. Anesthesiology 2009; 110: 759-65.
Lienhart A, Auroy Y, Pequignot F, et al.: Survey of anesthesia-related mortality in France. Anesthesiology 2006; 105: 1087-97.
Newland MC, Ellis SJ, Lydiatt CA, et al.: Anesthetic-related cardiac arrest and its mortality: a report covering 72,959 anesthetics over 10 years from a US teaching hospital. Anesthesiology 2002; 97:108-15.
Arbous MS, Meursing AE, van Kleef JW, et al.: Impact of anesthesia management characteristics on severe morbidity and mortality. Anesthesiology 2005; 102: 257-68; quiz 491-2.
McDonnell NJ, Paech MJ, Clavisi OM, Scott KL: Difficult and failed intubation in obstetric anaesthesia: an observational study of airway management and complications associated with general anaesthesia for caesarean section. Int J Obstet Anesth 2008; 17: 292-7.
Paranjothy S, Griffiths JD, Gyte GM: Interventions at caesarean section for reducing the risk of aspiration pneumonitis. Cochrane Database Syst Rev. 2010: Jan 20; (1): CD004943.
Ghoneim MM, Block RI, Haffarnan M, Mathews MJ: Awareness during anesthesia: risk factors, causes and sequelae: a review of reported cases in the literature. Anesth Analg 2009; 108: 527-35.
Bischoff P, Rundshagen I: Awareness during general anesthesia. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(1-2): 1-7.
Berg H, Roed J, Viby-Mogensen J, et al.: Residual neuromuscular block is a risk factor for postoperative pulmonary complications. A prospective, randomised, and blinded study of postoperative pulmonary complications after atracurium, vecuronium and pancuronium. Acta Anaesthesiol Scand. 1997; 41: 1095-103.
Popping DM, Zahn PK, Van Aken HK, Dasch B, Boche R, Pogatzki-Zahn EM: Effectiveness and safety of postoperative pain management: a survey of 18 925 consecutive patients between 1998 and 2006 (2nd revision): a database analysis of prospectively raised data. Br J Anaesth 2008; 101: 832-40.
Moen V, Dahlgren N, Irestedt L: Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 1990-1999. Anesthesiology 2004; 101: 950-9.
Cook TM, Counsell D, Wildsmith JA: Major complications of central neuraxial block: report on the Third National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists. Br J Anaesth 2009; 102: 179-90.
Brull R, McCartney CJ, Chan VW, El-Beheiry H: Neurological complications after regional anesthesia: contemporary estimates of risk. Anesth Analg 2007; 104: 965-74.
Pogatzki-Zahn EM, Wenk M, Wassmann H, Heindel WL, Van Aken H: Complications of regional anesthesia: diagnostic and management. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2007; 42: 42-52.
Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H, Kozek S, Llau J, Samama C: Regional Anesthesia and Antithrombotic/Antiplatelet Drugs Recommendations of the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2010; 12: 999-1015.
Volk T, Engelhardt L, Spies C, et al.: Incidence of infection from catheter procedures for regional anesthesia: first results from the network of DGAI and BDA. Anaesthesist 2009; 58: 1107-12.
Monk TG, Saini V, Weldon BC, Sigl JC: Anesthetic management and one-year mortality after noncardiac surgery. Anesth Analg 2005; 100: 4-10.
Kehlet H, Dahl JB: Anaesthesia, surgery, and challenges in post-operative recovery. Lancet 2003; 362: 1921-8.
Wu CL, Rowlingson AJ, Herbert R, Richman JM, Andrews RA, Fleisher LA: Correlation of postoperative epidural analgesia on morbidity and mortality after colectomy in Medicare patients. J Clin Anesth 2006; 18: 594-9.
Mellin-Olsen J, Staender S, Whitaker DK, Smith AF: The Helsinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2010; 27: 592-7.
Münsteraner Erklärung: Gemeinsame Stellungnahme des BDA und der DGAI zur Parallelnarkose. Anaesth Intensivmed 2005; 46: 32-4.
Gottschalk A, Sharma S, Ford J, Durieux ME, Tiouririne M: Review article: the role of the perioperative period in recurrence after cancer surgery. Anesth Analg 2010; 110: 1636-43.
Наиболее широко известной и применяемой классификацией предоперационного физического состояния признана классификация Американского общества (ASA). Хотя ее корреляции с периоперационным риском имеют некоторые ограничения, она позволяет дать общую оценку, и ее использование широко пропагандируется.
Как и следовало ожидать, с возрастанием степени риска анестезии по ASA возрастают послеоперационные летальность и частота осложнений. Целесообразность обширного хирургического вмешательства у больных с показателем ASA 4 требует объективной оценки степени риска и эффекта планируемой , поскольку у таких больных хирургические вмешательства сопровождаются особенно высоким риском осложнений, летальности.
Предоперационное обследование направлено на прогнозирование исхода конкретного хирургического вмешательства при конкретных измеримых предоперационных и операционных параметрах с целью улучшения отбора больных. Для повышения надежности и чувствительности предоперационной оценки риска предпринято множество попыток, одной из лучших считается шкала риска по ASA.
Все исследователи сходятся в том, что сопутствующие заболевания, большой объем абдоминальной или торакальной операции, а также возраст больных несут в себе риск возрастания послеоперационной летальности и частоты осложнений, увеличивая анестезиологический риск по ASA.
Что оценивают для определения риска по ASA?
Тщательно исследовав состояние больного, можно количественно оценить периоперационный риск. Уже в ходе сбора анамнеза, необходимо выявить заболевания, способные повлиять на периоперационный период. Больные, которым предстоит обширное плановое хирургическое вмешательство на верхних отделах желудочно-кишечного тракта и у которых нарушены функции хотя бы одной системы органов, подвержены относительно более высокому риску послеоперационных осложнений, летальности. Установлено, что у больных, нуждающихся в эзофагэктомии, чаще бывают нарушения со стороны сердечной и дыхательной систем. Ишемическая болезнь сердца, плохо управляемая артериальная гипертензия, а также нарушения функций легких связаны с повышенной частотой послеоперационных осложнений.
При первичном сборе анамнеза и физикальном осмотре для оценки риска по ASA следует обратить особое внимание на выявление заболеваний сердца, в частности , застойной сердечной недостаточности и клинически значимых . Больного нужно спросить, не бывает ли у него болей в груди или верхних конечностях, ощутимых сердцебиений, одышки при нагрузке, ночной пароксизмальной одышки, синкопальных состояний, обмороков, перемежающейся хромоты, кашля, хрипов, отхождения мокроты. В случае выявления сопутствующих заболеваний необходимо установить степень их тяжести, стабильность течения и эффективность лечения, проводимого в настоящее время.
При оценке риска по ASA необходимо количественно оценить толерантность больного к нагрузке. Всем пациентам показан мониторинг артериального давления, регулярные физикальные исследования сердечнососудистой и дыхательной систем для выявления признаков кардиомегалии, расширения яремных вен, явлений желудочковой недостаточности, патологических изменений тонов сердца и сердечных шумов, неадекватности дыхательных экскурсий грудной клетки и вдоха. Следует также обращать внимание на такие признаки вертебробазилярной недостаточности, как головокружения, преходящие эпизоды ишемии и шумы над сонными артериями.
Перенесенное в прошлом торакальное вмешательство может препятствовать спадению легкого на стороне операции при торакотомии вследствие плевральных сращений. Кроме того, у больного, перенесшего ранее резекцию легкого на стороне, противоположной планируемой операции, исключена возможность однолегочной вентиляции, что ограничивает возможности . Таким же препятствием к однолегочной вентиляции может стать наличие в анамнезе профессионального или воспалительного заболевания легких.
Снижать периоперационные кардиореспираторные резервы и увеличивать риск по ASA могут различные системные заболевания. При обследовании необходимо обращать внимание на симптомы нарушения функций почек и печени, исключить эндокринную патологию, особенно нарушение функций щитовидной железы и сахарный диабет. Необходимо обратить внимание на присутствие тромбоэмболических осложнений в анамнезе.
Влиять на периоперационное течение и риск по ASA могут некоторые заболевания нервной и костно-мышечной систем, особенно когда в результате торакотомии скомпрометированы функции дыхания и резервы вентиляции. У больных с анкилозирующим спондилитом может быть весьма затруднена раздельная интубация. Такие больные нуждаются в особенно тщательном обследовании. Неврологическое заболевание, заболевания или повреждения позвоночника, а также клинически значимая в спине требуют особого внимания, если запланирована периоперационная эпидуральная анестезия.
Шкала риска POSSUM
В попытке доповнить шкалу риска по ASA и повысить надежность прогнозирования исхода хирургических вмешательств Копеленд предложил Шкалу физиологической и хирургической тяжести для количественной оценки летальности и частоты осложнений (POSSUM). Шкала POSSUM объединяет оценку физиологического статуса в баллах с оценкой тяжести хирургического вмешательства в баллах для определения риска летальности, частоты осложнений. В этой шкале принимают в расчет признаки, симптомы и результаты обследования сердечной и дыхательной систем, биохимические, гематологические и операционные факторы. Тяжесть операции определяют на основании технической сложности хирургического вмешательства, ожидаемой кровопотери и наличия либо отсутствия злокачественного заболевания.
Достоинство такой системы в том, что она учитывает значения как физиологических параметров больного, так и объема хирургического вмешательства для прогнозирования исхода последнего. В связи с переоценкой послеоперационной летальности была предложена модификация этой системы — P-POSSUM . Неудивительно, что POSSUM, как и большинство балльных систем, справедливо определяет в качестве главных детерминант исхода операции предсуществующие заболевания пациента. У больных, оперируемых на верхних отделах желудочно-кишечного тракта, наибольшее влияние на исход операции оказывают сопутствующие заболевания сосудистой и дыхательной системы.
Для улучшения прогнозирования летальности была предпринята попытка разработать специальную комбинированную балльную систему, основанную на объективных предоперационных физиологических параметрах. Авторы утверждают, что на основе учета общего состояния больного, стадии опухоли, а также избранных измеряемых параметров функций легких, печени, почек, сердца и эндокринной системы они разработали систему усовершенствования отбора больных. Наилучшим образом с послеоперационной летальностью коррелировали три предоперационных параметра: нарушение функций сердца; снижение жизненной емкости легких по сравнению с должной в сочетании со сниженным напряжением кислорода в артериальной крови (paO2); цирроз печени.
Кроме того важно уточнить подробности предшествующих анестезиологических пособий, если таковые имели место. Возможно, были трудности интубации трахеи, реакции, периоперационная нестабильность сердечно-сосудистой деятельности или бронхоспазм.
Семейный анамнез злокачественной гипертермии и дефицита псевдохолинэстеразы, хотя эти явления отмечают крайне редко, все же необходимо исключить. Злокачественная гипертермия связана с существенной летальностью, что требует особых мер при проведении анестезии. В тех редчайших случаях, когда у пациента выявляют оба этих состояния, анестезиологическую бригаду необходимо привлечь к обследованию и подготовке больного уже в самых ранних стадиях.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург
Loading...