– окклюзия легочной артерии или ее ветвей тромботическими массами, приводящая к жизнеугрожающим нарушениям легочной и системной гемодинамики. Классическими признаками ТЭЛА служат боли за грудиной, удушье, цианоз лица и шеи, коллапс, тахикардия. Для подтверждения диагноза тромбоэмболии легочной артерии и дифференциальной диагностики с другими схожими по симптоматике состояниями проводится ЭКГ, рентгенография легких, ЭхоКГ, сцинтиграфия легких, ангиопульмонография. Лечение ТЭЛА предполагает проведение тромболитической и инфузионной терапии, ингаляций кислорода; при неэффективности – тромбоэмболэктомии из легочной артерии.
Общие сведения
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - внезапная закупорка ветвей или ствола легочной артерии тромбом (эмболом), образовавшимся в правом желудочке или предсердии сердца, венозном русле большого круга кровообращения и принесенным с током крови. В результате ТЭЛА прекращается кровоснабжение легочной ткани. Развитие ТЭЛА происходит часто стремительно и может привести к гибели больного.
От ТЭЛА умирает 0,1% населения земного шара ежегодно. Около 90% больным, умершим от ТЭЛА, во время не был установлен правильный диагноз, и не было проведено необходимое лечение. Среди причин смерти населения от сердечно-сосудистой заболеваний ТЭЛА стоит на третьем месте после ИБС и инсульта . ТЭЛА может приводить к летальному исходу при некардиологической патологии, возникая после операций, полученных травм, родов. При своевременном оптимальном лечении ТЭЛА наблюдается высокий показатель снижения уровня смертности до 2 – 8%.
Причины ТЭЛА
Наиболее частыми причинами развития ТЭЛА служат:
- тромбоз глубоких вен (ТГВ) голени (в 70 – 90% случаев), часто сопровождающийся тромбофлебитом . Может иметь место тромбоз одновременно глубоких и поверхностных вен голени
- тромбоз нижней полой вены и ее притоков
- сердечно-сосудистые заболевания, предрасполагающие к появлению тромбов и эмболий в легочной артерии (ИБС, активная фаза ревматизма с наличием митрального стеноза и мерцательной аритмии , гипертоническая болезнь , инфекционный эндокардит , кардиомиопатии и неревматические миокардиты)
- септический генерализованный процесс
- онкологические заболевания (чаще рак поджелудочной железы , желудка , легких)
- тромбофилия (повышенное внутрисосудистое тромбообразование при нарушении системы регуляции гемостаза)
- антифосфолипидный синдром - образование антител к фосфолипидам тромбоцитов, клеток эндотелия и нервной ткани (аутоиммунные реакции); проявляется повышенной склонностью к тромбозам различных локализаций.
Факторы риска
Факторы риска тромбозов вен и ТЭЛА - это:
- длительное состояние обездвиженности (постельный режим, частые и продолжительные авиаперелеты, поездки, парез конечностей), хроническая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность , сопровождаются замедлением тока крови и венозным застоем.
- прием большого количества диуретиков (массовая потеря воды приводит к дегидратации, повышению гематокрита и вязкости крови);
- злокачественные новообразования - некоторые виды гемобластозов , истинная полицитемия (большое содержание в крови эритроцитов и тромбоцитов приводит к их гиперагрегации и образованию тромбов);
- длительный прием некоторых лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия) повышает свертываемость крови;
- варикозная болезнь (при варикозном расширении вен нижних конечностей создаются условия для застоя венозной крови и образования тромбов);
- нарушения обмена веществ, гемостаза (гиперлипидпротеинемия, ожирение , сахарный диабет , тромбофилия);
- хирургические операции и внутрисосудистые инвазивные процедуры (например, центральный катетер в крупной вене);
- артериальная гипертензия , застойная сердечная недостаточность, инсульты, инфаркты ;
- травмы спинного мозга , переломы крупных костей;
- химиотерапия;
- беременность, роды, послеродовый период;
- курение, пожилой возраст и др.
Классификация
В зависимости от локализации тромбоэмболического процесса различают следующие варианты ТЭЛА:
- массивная (тромб локализуется в главном стволе или основных ветвях легочной артерии)
- эмболия сегментарных или долевых ветвей легочной артерии
- эмболия мелких ветвей легочной артерии (чаще двусторонняя)
В зависимости от объема отключенного артериального кровотока при ТЭЛА выделяют формы:
- малую (поражены менее 25% легочных сосудов) - сопровождается одышкой, правый желудочек функционирует нормально
- субмассивную (субмаксимальную - объем пораженных сосудов легких от 30 до 50%), при которой у пациента отмечается одышка, нормальное артериальное давление, правожелудочковая недостаточность мало выражена
- массивную (объем отключенного легочного кровотока более 50%) - наблюдается потеря сознания, гипотония , тахикардия , кардиогенный шок , легочная гипертензия , острая правожелудочковая недостаточность
- смертельную (объем отключенного кровотока в легких более 75%).
ТЭЛА может протекать в тяжелой, среднетяжелой или легкой форме.
Клиническое течение ТЭЛА может быть:
- острейшим (молниеносным), когда наблюдается моментальная и полная закупорка тромбом главного ствола или обеих основных ветвей легочной артерии. Развивается острая дыхательная недостаточность , остановка дыхания, коллапс , фибрилляция желудочков . Летальный исход наступает за несколько минут, инфаркт легких не успевает развиться.
- острым , при котором отмечается быстро нарастающая обтурация основных ветвей легочной артерии и части долевых или сегментарных. Начинается внезапно, бурно прогрессирует, развиваются симптомы дыхательной, сердечной и церебральной недостаточности. Продолжается максимально 3 – 5 дней, осложняется развитием инфаркта легких.
- подострым (затяжным) с тромбозом крупных и средних ветвей легочной артерии и развитием множественных инфарктов легких. Продолжается несколько недель, медленно прогрессирует, сопровождаясь нарастанием дыхательной и правожелудочковой недостаточности. Могут возникать повторные тромбоэмболии с обострением симптомов, при которых нередко наступает смертельный исход.
- хроническим (рецидивирующим), сопровождающимся рецидивирующими тромбозами долевых, сегментарных ветвей легочной артерии. Проявляется повторными инфарктами легких или повторными плевритами (чаще двусторонними), а также постепенно нарастающей гипертензией малого круга кровообращения и развитием правожелудочковой недостаточности. Часто развивается в послеоперационном периоде, на фоне уже имеющихся онкологических заболеваний, сердечно-сосудистых патологий.
Симптомы ТЭЛА
Симптоматика ТЭЛА зависит от количества и размера тромбированных легочных артерий, скорости развития тромбоэмболии, степени возникших нарушений кровоснабжения легочной ткани, исходного состояния пациента. При ТЭЛА наблюдается широкий диапазон клинических состояний: от практически бессимптомного течения до внезапной смерти.
Клинические проявления ТЭЛА неспецифические, они могут наблюдаться при других легочных и сердечно-сосудистых заболеваниях, их главным отличием служит резкое, внезапное начало при отсутствии других видимых причин данного состояния (сердечно-сосудистой недостаточности, инфаркта миокарда, пневмонии и др.). Для ТЭЛА в классическом варианте характерен ряд синдромов:
1. Сердечно – сосудистый :
- острая сосудистая недостаточность. Отмечается падение артериального давления (коллапс, циркуляторный шок), тахикардия. Частота сердечных сокращений может достигать более 100 уд. в минуту.
- острая коронарная недостаточность (у 15-25% больных). Проявляется внезапными сильными болями за грудиной различного характера, продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, мерцательной аритмией, экстрасистолией .
- острое легочное сердце . Обусловлено массивной или субмассивной ТЭЛА; проявляется тахикардией, набуханием (пульсацией) шейных вен, положительным венным пульсом. Отеки при остром легочном сердце не развиваются.
- острая цереброваскулярная недостаточность. Возникают общемозговые или очаговые нарушения, церебральная гипоксия, при тяжелой форме - отек мозга , мозговые кровоизлияния. Проявляется головокружением, шумом в ушах, глубоким обмороком с судорогами, рвотой, брадикардией или коматозным состоянием. Могут наблюдаться психомоторное возбуждение, гемипарезы, полиневриты , менингиальные симптомы .
2. Легочно-плевральный :
- острая дыхательная недостаточность проявляется одышкой (от ощущения нехватки воздуха до очень выраженных проявлений). Число дыханий более 30-40 в минуту, отмечается цианоз, кожные покровы пепельно-серые, бледные.
- умеренный бронхоспастический синдром сопровождается сухими свистящими хрипами.
- инфаркт легкого, инфарктная пневмония развивается на 1 – 3 сутки после ТЭЛА. Появляются жалобы на одышку, кашель, боли в грудной клетке со стороны поражения, усиливающиеся при дыхании; кровохарканье, повышение температуры тела. Становятся слышны мелкопузырчатые влажные хрипы, шум трения плевры. У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью наблюдаются значительные выпоты в плевральную полость.
3. Лихорадочный синдром - субфебрильная, фебрильная температура тела. Связан с воспалительными процессами в легких и плевре. Длительность лихорадки составляет от 2 до 12 дней.
4. Абдоминальный синдром обусловлен острым, болезненным набуханием печени (в сочетании с парезом кишечника , раздражением брюшины, икотой). Проявляется острой болью в правом подреберье, отрыжкой, рвотой.
5. Иммунологический синдром (пульмонит, рецидивирующий плеврит , уртикароподобная сыпь на коже, эозинофилия, появление в крови циркулирующих иммунных комплексов) развивается на 2-3 неделе заболевания.
Осложнения
Острая ТЭЛА может служить причиной остановки сердца и внезапной смерти. При срабатывании компенсаторных механизмов пациент сразу не погибает, но при отсутствии лечения очень быстро прогрессируют вторичные гемодинамические нарушения. Имеющиеся у пациента кардиоваскулярные заболевания значительно снижают компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы и ухудшают прогноз.
Диагностика
В диагностике ТЭЛА главная задача – установить местонахождение тромбов в легочных сосудах, оценить степень поражения и выраженность нарушений гемодинамики, выявить источник тромбоэмболии для предупреждения рецидивов.
Сложность диагностики ТЭЛА диктует необходимость нахождения таких пациентов в специально оборудованных сосудистых отделениях, владеющих максимально широкими возможностями для проведения специальных исследований и лечения. Всем пациентам с подозрением на ТЭЛА проводят следующие обследования:
- тщательный сбор анамнеза, оценку факторов риска ТГВ/ТЭЛА и клинической симптоматики
- общий и биохимический анализы крови, мочи, исследование газового состава крови, коагулограмму и исследование Д-димера в плазме крови (метод диагностики венозных тромбов)
- ЭКГ в динамике (для исключения инфаркта миокарда, перикардита
Лечение ТЭЛА
Пациентов с тромбоэмболией помещают в реанимационное отделение. В неотложном состоянии пациенту проводятся реанимационные мероприятия в полном объеме. Дальнейшее лечение ТЭЛА направлено на нормализацию легочного кровообращения, профилактику хронической легочной гипертензии.
С целью предупреждения рецидивов ТЭЛА необходимо соблюдение строгого постельного режима. Для поддержания оксигенации проводится постоянная ингаляция кислорода . Осуществляется массивная инфузионная терапия для снижения вязкости крови и поддержания АД.
В раннем периоде показано назначение тромболитической терапии с целью максимально быстрого растворения тромба и восстановления кровотока в легочной артерии. В дальнейшем для предупреждения рецидивов ТЭЛА проводится гепаринотерапия. При явлениях инфаркт-пневмонии назначается антибактериальная терапия.
В случаях развития массивной ТЭЛА и неэффективности тромболизиса сосудистыми хирургами проводится хирургическая тромбоэмболэктомия (удаление тромба). Как альтернативу эмболэктомии используют катетерную фрагментацию тромбоэмбола. При рецидивирующих ТЭЛА практикуется постановка специального фильтра в ветви легочной артерии, нижнюю полую вену.
Прогноз и профилактика
При раннем оказании полного объема помощи пациентам прогноз для жизни благоприятный. При выраженных сердечно-сосудистых и дыхательных нарушениях на фоне обширной ТЭЛА летальность превышает 30%. Половина рецидивов ТЭЛА развивается у пациентов, не получавших антикоагулянты. Своевременная, правильно проведенная антикоагулянтная терапия вдвое снижает риск рецидивов ТЭЛА. Для предупреждения тромбоэмболии необходимы ранняя диагностика и лечение тромбофлебита, назначение непрямых антикоагулянтов пациентам из групп риска.
Развитие закупорки происходит при закрытии почти всего просвета сосудов. Лёгочная эмболия сопровождается мигрированием в одноимённую артерию и её ветви различного рода эмболов. Обычно это сгусток крови, который представляет собой конгломерат, состоящий из тромбоцитов. Такое состояние относится к жизнеугрожающим и требует своевременного лечения для повышения развития благоприятного прогноза.
Группа риска
Эмболия лёгких часто возникает у лиц, которые находятся в декретированных группах. Обычно сосудистые расстройства формируются при наличии ряда факторов. К таковым относят:
- Хирургические и инвазивные вмешательства. Нередко тромб может оторваться при проведении обширной операции. Дополнительным условием выступает длительное нахождение в положении лёжа.
- Избыточная масса тела. Сопровождается нарушением оттока крови от нижних конечностей. Также ожирение способствует развитию варикозного расширения вен. В результате этого могут образовываться условия для формирования тромбов.
- Генетическая предрасположенность. В этом случае у ряда пациентов отмечается дефицит определённых молекул, которые отвечают за процессы гиперкоагуляции. В силу этого развивается дисбаланс между системой свёртывания, что приводит к риску образования тромботических отложений.
- Варикозная болезнь. Следует отметить, что сама патология является фактором риска для формирования тромбофлебитов или глубоких тромбов вен голени. Согласно данным статистики, именно сосуды нижних конечностей становятся местом, откуда отрывается эмбол.
- Стоячая работа на протяжении длительного времени. Аналогично ожирению приводит к условиям плохо оттока крови от периферических частей тела.
- Онкологическая патология. Любое новообразование может привести к развитию лёгочной эмболии.
В группу риска входят самые различные факторы. Отдельно стоит возраст, так как по мере старения организма риск развития эмболии повышается. Связано это с тем, что уже к 50 годам жизни у человека появляется немало хронических заболеваний. В отношении этой патологии значение имеют поражения сердца.
Виды эмболов
Лёгочная эмболия – это патология, при которой происходит острое закупоривание просвета артерии. В большинстве случаев природа эмбола тромботическая. То есть источником такого вида будут различного рода сосуды. Зачастую миграция происходит из следующих групп вен:
- голени;
- бедра;
- сплетения таза;
- реже из плечевого пояса.
Вторым вариантом эмболии может стать жировая. Такой вид возникает при резком переломе бедра. Капли жира попадают в кровоток и разносятся по организму. Источником также может явиться введение масляных растворов подкожно, с учётом попадания иглы в вену.
Эмбол также формируется из воздуха. Попадать он может при быстром подъёме на высоту. В редких случаях происходит закупорка лёгочной артерии.
Исход зависит от размера эмбола. Соответственно, чем он больше, тем выше риск застрять в сосудах с большим диаметром. Отсутствие адекватного кровотока приводит к различного рода последствиям. В большинстве случаев при эмболии лёгочной артерии возникает летальный исход.
Как развивается
Эмболия лёгочной артерии развивается при попадании в одноименный сосуд тромба. Механизм формирования можно представить в виде следующей схемы:
- По различным причинам происходит образование эмбола.
- Током крови он попадает в лёгочную артерию.
- В силу разности размера и диаметра сосуда, происходит закупорка.
Тромб обычно попадает через сердце, а именно его правые отделы. Оттуда он идёт в лёгочной сосуд. В результате этого развивается нарушение адекватного кровотока. То есть кислород перестаёт попадать в лёгкие, что приводит к развитию его недостаточности
. В медицине это состояние называют гипоксией. При этом ткани вокруг этого участка испытывают ишемию и в конечном счёте отмирают.
Следует учитывать, что такие патологические изменения стимулируют организм, и он повышает свои компенсаторные возможности. Проще говоря, дальнейшая картина связана с рефлекторным влиянием. Происходит повышение давления в лёгочной артерии, что приводит к увеличению нагрузки на правый отдел сердца. В результате оно расширяется и развивается дилатация.
Если закупорка встречается в мелких ветвях, то обычно вышеописанные нарушения проявляется в меньшей степени. Расстройства в кровообращении и гемодинамики не происходит.
Основные симптомы
Лёгочная эмболия сопровождается нескольким синдромами. В целом развитие может идти по церебральному, пневмотическо-плевральному или кардиальному типу. От этого будет зависеть развитие тех или иных симптомов. Вообще, признаки начинаются внезапно, обычно пациент не ожидает этого, даже если и находится в группе с высоким риском развития эмболии. Проявляется следующим образом:
- сильным болевым синдромом в области груди;
- нарастающей одышкой, зачастую она переходит в удушье;
- кожные покровы по мере нехватки кислорода приобретают синий цвет.
У больного отмечается резкое падение АД. Может появляться сильная головная боль, судороги, нередко потеря сознания. Дополнительно повышается температура, появляется кашель. Нередко в мокроте появляются прожилки крови. По мере прогрессирования состояния отмечается набухание шейных вен.
Следует отметить, что выраженность симптомов и прогноз зависят напрямую от размера эмбола. Массивная закупорка может привести к смерти в течение короткого времени с момента начала. По этой причине все лечебные мероприятия должны проводиться как можно раньше. От их скорости и целесообразности зависит исход.
Повторная эмболия
Встречается в половине случаев, обычно заканчивается смертью пациента. Как правило, участок поражения при вновь возникшей закупорке в разы больше. Рецидивирующая лёгочная эмболия и её симптомы похожи на основной приступ. У пациента появляется следующее:
- острая боль в области груди;
- коллапс;
- приступы удушья;
- резко появляющейся кашель с кровью.
Следует отметить, что такие пациенты имеют цианоз кожных покровов, причём характер его диффузный. То есть он появляется постепенно в течение длительного времени после перенесённой лёгочной эмболии. В части случаев у больных кожа, наоборот, становится бледной. Это является плохим прогностическим признаком в силу спазма периферического отдела.
Методы выявления
Диагностика строится на симптомах и инструментальных методах. Обычно прибегают к аускультации и перкуссии. Может отмечаться расширение границ сердца. В лёгких появляются влажные хрипы.
Проблема заключается в том, что признаки зачастую схожи с одним заболеванием. Речь идёт о формировании инфаркта миокарда. Дело в том, что при таком состоянии также появляется сильная боль в грудной клетке, причём острого и жгучего характера. При развитии лёгочной эмболии ситуации аналогичная. Поэтому диагностика затруднена, и эта ситуация может стать причиной неправильного диагноза.
В зависимости от состояния пациента можно проводить инструментальные методы. Чаще всего в постановке диагноза эмболия помогают:
- рентгенологическое исследование лёгких;
- сцинтиграфия;
- ЭХОКГ;
- контрастное введение вещества в сосуды лёгких.
На основании этого строится дальнейший способ лечения.
Эмбол в мелких ветках артерии зачастую тяжелее всего диагностировать без помощи вспомогательных технологий. Связано это с менее выраженными симптомами. Нередко это становится причиной позднего лизиса, и формирования хронического стеноза лёгочного ствола.
Своевременная терапия
Лечат эмболию в первую очередь с восстановление поступления кислорода и адекватного кровообращения. С этой целью пациентам проводят 100% оксигенацию, которая помогает поддерживать работу организма на нужном уровне. Обязательным условием считается проведение тромболитической или антикоагулянтной терапии, в том случае если источником является сгусток крови. Используют Гепарин, Стрептокиназу. Эти препараты, помогают в следующем:
- стабилизируют тромб от его дальнейшего увеличения;
- растворяют по мере возможности.
Необходимо учитывать, что в тяжёлом случае может понадобиться хирургическое лечение. Проводят его для удаления сформировавшегося тромба. Прибегают обычно при отсутствии эффекта от медикаментозного способа терапии или при наличии ряда противопоказаний к необходимым лекарствам.
Прогноз
Шансы выжить при развитии эмболии лёгочной артерии зависят от нескольких факторов. В первую очередь значение имеет размер самого эмбола. Как уже говорилось выше, чем он больше, тем менее благоприятным будет прогноз. Соответственно полная закупорка зачастую приводит к смерти. Частичная обструкция даёт шансы на выживание намного выше. Связано это с тем, что не происходит выраженного нарушения гемодинамики. Сердце и органы не испытывают выраженную гипоксию. Симптомы в этом случаи могут иметь менее значимый характер.
Также при рассмотрении вопроса о прогнозе следует учитывать и другие факторы. К ним относят:
- Своевременность проводимой терапии. Чем раньше и адекватнее она будет проведена, тем выше шанс на благоприятный исход.
- Сопутствующие заболевания. Прогноз редко ухудшается на фоне наличия дополнительной патологии сердца или сосудов.
- Возраст. Пациенты за 50 лет тяжело переносят и восстанавливаются после эмболии.
Как видно исход зависит все же от нескольких моментов. Поэтому большое значение отводится профилактике развития эмболии.
Как снизить риск
Предотвратить развитие такого состояния можно с помощью следующих рекомендаций. К ним относят:
- Использование эластических чулок при проведении операции. Обычно на нижние конечности пациентам рекомендуется надевать чулки или применять бинты. Это помогает снизить риск образования тромба и его отрыва.
- Ранее вставание с постели после проведения операции — также является методом профилактики, который помогает уменьшить вероятность развития эмболии в силу поддержания адекватного кровоснабжения в конечностях.
- Тщательное обследование перед проведением какой-либо диагностической манипуляции.
Следует помнить о возможном попадании воздуха, жира и иных компонентов в кровь и их разнос по организму, в том числе с лёгочный ствол. Для снижения риск развития необходимо избегать ситуаций, связанных с травматичностью. То есть стараться заниматься менее опасным видом деятельности либо прибегать к средствам личной безопасности.
Жизнь после эмболии сопряжена с рядом последствий для здоровья. Может возникать пневмония, поражение сердца, хроническое стенозирование столба артерии. В течение 5 или 6 недель есть риск формирования повторного случая эмболии . Поэтому рекомендуется соблюдать меры профилактики и помнить об основных факторах риска.
Эмболия легочной артерии (легочная эмболия) - это внезапная закупорка эмболом легочной артерии, снабжающей легкое. Содержащиеся в крови тромбоциты обеспечивают свертываемость крови при травме. Однако иногда они слипаются с эритроцитами и фибрином с образованием кровяного сгустка (тромба) при отсутствии травмы. Тромб может разрушиться, и тогда его частички переносятся с током крови в сердце, а оттуда в легкие. Это может привести к закупорке легочной артерии - так называемой легочной эмболии.Кровяные сгустки могут образовываться в любой вене тела, но в 90% случаев тромбы, вызывающие проблемы, образуются в глубоких венах ног или таза, вызывая тромбоз глубоких вен.
Иногда причиной легочной эмболии могут быть тромбы, образующиеся в венах рук, правой части сердца или на кончике внутривенного катетера. Тромб может застрять в артерии и повредить сердце, что приведет к легочной гипертензии (чрезмерному повышению давления в сосудах, снабжающих кровью легкие) или даже к смерти.
Вероятность образования кровяных сгустков повышается при длительной неподвижности или постельном режиме. Риск возрастает при дальнем переезде в машине, поезде или самолете, поскольку в этих условиях замедляется кровоток.
Травма или хирургическое вмешательство могут привести к повреждению вены, что значительно повышает вероятность образования тромба.
В редких случаях легочную эмболию вызывает не тромб, а попавший в кровоток пузырек воздуха или кусочек жира, опухоли или других тканей.
Симптомы лёгочной эмболии
Внезапная одышка, боль в грудной клетке, кашель и кровохарканье требуют немедленной медицинской помощи, поскольку в 10% случаев легочная эмболия приводит к смерти в течение часа.
Лечение лёгочной эмболии
Лечение направлено на поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной функций на время, пока не растворится эмбол, вызвавший закупорку сосуда, и на предотвращение повторения эмболии. Большинство эмболов растворяется в течение 10-14 ч.
При необходимости используют ИВЛ, кислородную терапию и антикоагулянты для предотвращения образования новых тромбов.
Больным с массивной легочной эмболией, находящимся в шоковом состоянии, могут потребоваться лекарства, растворяющие сгустки. Однако эти лекарства противопоказаны людям, которые были прооперированы в предшествующие 10 дней, беременным, пациентам, недавно перенесшим инсульт или имеющим повышенную кровоточивость. Тем, у кого кровяное давление понижено в связи с эмболией, могут назначить средства, повышающие давление, стимулирующие сокращение мышечной ткани кровеносных сосудов.
Продолжительность лечения антикоагулянтами зависит от конкретной ситуации. Если эмболия легочной артерии вызвана временным предрасполагающим фактором, например операцией, лечение продолжают от 2 до 3 месяцев. Если причиной является какое-либо хроническое заболевание, лечение длится от 3 до 6 месяцев, но иногда продолжается неопределенно долго. Принимая фенилин, человек периодически сдает анализы крови, чтобы можно было определить, не следует ли изменить дозу препарата.
Спасти человека с тяжелой эмболией иногда помогает только операция - легочная эмболэктомия (удаление эмбола из легочной артерии). Если эмболия рецидивирует несмотря на проводимую профилактику или противосвертывающие средства вызывают значительное кровотечение, в крупную вену, идущую от ноги и таза к сердцу, может быть хирургически установлен фильтр. Сгустки, как правило, образуются в ногах или тазе, и этот фильтр не пропускает их в легочную артерию.
При фульминантной легочной эмболии в динамике развивается недостаточность коронарного кровообращения с ишемией миокарда, уменьшением сердечного выброса и кардиогенный шок.
Ежегодная частота легочной эмболии составляет 150-200 случаев на 100000 населения, поэтому она относится к частым случаям неотложной терапии и в первые две недели ассоциируется со смертностью до 11%.
Большинство эмболов представляют собой оторвавшиеся тромбы из периферических вен (более чем в 70% случаев флеботромбоз вен таза и нижних конечностей). Реже образуется сердечный тромб или тромбы поступают из верхней полой вены.
Причины эмболии легких
К факторам риска относятся:
- Иммобилизация (операция, несчастный случай/травма, тяжелое заболевание, неврологическое или внутренних органов, например инсульт, тяжелая почечная недостаточность)
- Гиперсвертываемость крови, тромбофилия, предыдущая венозная тромбоэмболия
- Центральный венозный катетер
- Зонды кардиостимулятора
- Злокачественные заболевания, химиотерапия
- Сердечная недостаточность
- Ожирение
- Беременность
- Курение
- Лекарственные препараты.
Симптомы и признаки эмболии легких
- Острое или внезапное диспноэ, тахипноэ
- Плевральная боль, боль в груди, стенокардические жалобы
- Гипоксемия
- Пальпитация, тахикардия
- Артериальная гипотония, шок
- Цианоз
- Кашель (частично также кровохарканье)
- Синкопе
- Набухшие шейные вены
С клинической точки зрения следует различать пациентов с высоким и низким риском (гемодинамика стабильная = нормотензивная), поскольку это важно для дальнейших диагностических и терапевтических мероприятий и для прогноза.
Диагностика эмболии легких
У гемодинамических нестабильных пациентов с подозрением на эмболию легких следует как можно быстрее подтвердить диагноз, а не просто выполнять расширенную диагностику до начала терапии.
Для этого служат:
- Параметры сердечно-сосудистой системы: тахикардия, артериальная гипотония вплоть до шока
- Методы визуализации:
- «золотой стандарт» для постановки (или исключения) диагноза легочной эмболии - спиральная КТ легких с контрастным средством (чувствительность до 95%)
- альтернативный метод сцинтиграфии легких утратил свое значение и еще применяется только в особых ситуациях
- при рентгенографии выявляют только (если вообще выявляют) неспецифические изменения, такие как ателектазы или инфильтраты
- Анализ газов крови: гипоксемия
- Эхокардиография играет важную роль в экстренной диагностике! В зависимости от степени легочной эмболии выявляются признаки острой нагрузки правого желудочка или правожелудочковая дисфункция (дилатация, гипокинезия, парадоксальные движения перегородки), иногда обнаружение плавающих тромбов в правых полостях сердца.
- Лабораторные данные:
- - D-димеры: показатели > 500 мкг/л при фибринолизе. Положительный результат вначале неспецифический, отрицательный результат с довольно высокой вероятностью исключает легочную эмболию.
- иногда повышен тропонин как признак ишемии миокарда.
- при дилатации желудочков может повышаться уровень натрийуретического пептида, что ассоциируется с худшим исходом
- УЗИ вен нижних конечностей
Дифференциальная диагностика эмболии легких
- Инфаркт миокарда
- Стенокардия
- Сердечная недостаточность
- Пневмоторакс
- Отек легких
- Бронхиальная астма
- Пневмония
- Плеврит
- Межреберная невралгия
- Расслоение аорты
- Гидро- или гемоперикард.
Лечение эмболии легких
При высоком риске гемодинамической нестабильности или шоке необходимо немедленно начинать терапию методом тромболизиса (или, при противопоказаниях для литической терапии, оперативную или эндоваскулярную эмболэктомию). При гемодинамической нестабильности применяются катехоламины. Гемодинамически стабильным пациентам (нормотензивным = низкого риска) рекомендуется ранняя терапия низкомолекулярными гепаринами или фондапаринуксом, адаптированная к весу пациента.
Наилучшая терапевтическая стратегия в случае пациентов с нормальным артериальным давлением, но с дисфункцией правого желудочка, пока не определена
В качестве вторичной профилактики служит ранняя антикоагуляция антагонистами витамина К (например, Marcumar), вначале перекрестно с гепарином, пока MHO не будет стабильно находиться в терапевтическом диапазоне между 2,0 и 3,0. Пациентам с вторичной легочной эмболией, у которых фактор риска был устранен или вылечен, рекомендуется продолжать антикоагуляцию как минимум в течение трех месяцев.
При «идиопатической» эмболии легких и беспроблемной или стабильной антикогуляции такую терапию следует продолжать постоянно.
Ежегодно легочная эмболия становится частой причиной смерти (1 пострадавший на 1000 человек). Это высокий показатель, если сравнивать тромбоэмболию с другими заболеваниями.
Вся опасность кроется в том, что развитие тромбоэмболии легочной артерии (далее ТЭЛА) очень стремительное – например, с момента наступления первых симптомов до наступления смерти от того, что оторвался тромб в легких, может пройти буквально несколько секунд или минут.
Причины
Эмболия легочной артерии – это закупорка тромбом основной артерии легких. Как правило, закупорка внезапная, поэтому симптомы развиваются стремительно. Причиной тромбоэмболии легочной артерии чаще всего становится сгусток крови (эмбол), занесенный в легочную артерию с током крови из других сосудов. Легочную артерию также могут закупоривать:
Следует отметить, что во время беременности увеличивается риск попадания тромбов в легкие как из-за из-за сдавливания увеличенной маткой венозных сосудов, так и из-за гормональных изменений в организме, которые повышают опасность развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Кроме этого, во время естественных родов или кесарево сечения тромбоэмболию могут вызвать и околоплодные воды.
Несмотря на разнообразие сгустков, которые могут закупорить легочную артерию, чаще всего причиной становится тромб, образовавшийся в венах нижних конечностей или нижней полой вене. Часть эмбола отрывается от тромба и с кровотоком движется до легочной артерии. В зависимости от размера сгустка легочная эмболия может проходить даже бессимптомно.
Негативные последствия от тромба в легких могут проявляться даже у здорового человека, который ранее не имел жалоб на здоровье. Врачи выделяют категорию риска среди людей, которые ведут малоподвижный образ жизни. Застаивание крови в конечностях может стать причиной тромбоэмболии, поэтому офисным работникам, а также людям, связанным с длительными переездами и перелетами (дальнобойщики, стюардессы), стоит периодически проходить медицинское обследование на предмет образования тромбов и застаивания крови. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии в таком случае – смена образа жизни, регулярные занятия спортом.
Некоторые лекарственные препараты также способствуют развитию ТЭЛА мелких ветвей. В первую очередь это диуретики. Они приводят к обезвоживанию организма, что негативно отражается на состоянии крови. Она становится более вязкой и густой. Также опасность представляют гормональные препараты, так как изменение гормонального фона может нарушить свертываемость крови. К гормональным лекарствам в основном относятся контрацептивы, а также препараты для лечения бесплодия.
Так как основной причиной ТЭЛА является тромбоз нижних конечностей, то следствием второго становится лишний вес, варикозное расширение вен, сидячий или стоячий образ жизни, некоторые вредные привычки и множество других факторов.
Симптомы
Определенные симптомы эмболии легочной артерии зависят от величины тромба. Внешние симптомы ТЭЛА довольно разнообразны, однако врачи заметили, что все их можно разделить на определенные группы:
- Кардиальный или сердечно-сосудистый синдром
Проявляется синдром, в первую очередь, в виде сердечной недостаточности. Из-за перекрытия кровотока у человека падает давление, однако ярко выражена тахикардия. Частота биения сердца достигает 100 ударов в минуту, а иногда и больше. Часть больных также в этот период ощущают боль за грудиной. У разных людей приступы боли могут иметь разный характер: острая, тупая или пульсирующая. В некоторых случаях симптомы тромбоэмболии легочной артерии приводят к обмороку.
- Легочно-плевральный синдром
Симптомами тромбоэмболии легочной артерии в данном случае являются жалобы больного, связанные с работой легких и дыханием в целом. Наблюдается одышка, при которой значительно увеличивается количество вдохов в минуту (примерно 30 и более). При этом необходимое количество кислорода организм все равно не получает, поэтому кожа начинает приобретать синеватый оттенок, особенно это заметно на губах и ногтевых ложах. Иногда можно заметить свистящие звуки во время дыхания, однако чаще всего проблемы выражаются в кашле, вплоть до кровохарканья. Кашель сопровождается болью в грудной клетке.
- Церебральный синдром
Некоторые ученые выделяют в отдельный вид еще и церебральный синдром, который связан с сердечной недостаточностью. Это оправдано тем, что симптомы при легочной эмболии могут быть не характерными для острой сосудистой или коронарной недостаточности. Пониженное давление в первую очередь влияет на мозг. Обычно такое состояние сопровождается шумом в голове, головокружением. Больного может тошнить, часто начинаются судороги, которые будут продолжаться даже в обморочном состоянии. Больной может впасть в коматозное состояние или, наоборот, быть чересчур возбужденным.
- Лихорадочный синдром
Классификация ТЭЛА не всегда выделяет эту разновидность синдрома. Для нее характерна повышенная температура тела, так как начинается воспаление. Лихорадка обычно длится от 3 дней до 2 недель. Осложнения от ТЭЛА могут выражаться не только в виде лихорадки, но и в инфаркте легких.
Кроме перечисленных синдромов симптомами ТЭЛА могут быть и другие. К примеру, выявлено, что при хронической форме течения ТЭЛА через несколько недель развиваются заболевания связанные с угнетением иммунитета. Они могут выражаться в сыпи, плеврите и некоторыми другими признаками тромбоэмболии легочной артерии.
Диагностика
Диагностика ТЭЛА – самый сложный и спорный момент. Симптомы легочной эмболии не слишком четкие, и их можно часто приписать к другим заболеваниям. При этом несвоевременное установление диагноза чаще всего приводит к смерти больного, поэтому в 2008 году было решено, что оптимальным выходом станет первоначальное оценивание риска развития ТЭЛА. Такой подход обеспечивает более пристальное внимание к людям с высоким риском заболевания. До 2008 года врачами выделялась массивная ТЭЛА и тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.
Для людей с высоким риском эмболии легких проводятся следующие диагностирующие процедуры:
- КТ-ангиопульмонография
Благодаря КТ врач может визуализировать картину состояния легочной артерии. Это наиболее эффективный метод диагностики тромбоэмболии легочной артерии, который сегодня может быть использован. К сожалению, в некоторых случаях использование томографии невозможно.
- Ангиопульмонография
Метод, основанный на рентгенологической визуализации легочной артерии с помощью введения в нее контрастного вещества.
- ЭхоКГ
Проводится в качестве альтернативного метода, однако поставить точный диагноз на основе только этого показателя невозможно, поэтому необходимо подтверждение также с помощью компьютерной томографии или других методов.
- Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия
Метод используется, как правило, после ЭхоКГ для формулировки диагноза ТЭЛА в тех случаях, когда невозможно применение томографии. Этот метод применим в качестве окончательного аппаратного метода диагностирования только у людей с высоким риском развития патологии.
При умеренном и низком уровне риска используется другой алгоритм обнаружения тромбов, который начинается с анализа крови на наличие D-димера. Если показатель завышен, то пациент направляется на обследование, с помощью которого можно подтвердить или опровергнуть диагноз. Кроме данных аппаратных методов для определения ТЭЛА можно использовать венозную компрессионную ультрасонографию, ЭКГ или контрастную флебографию.
Лечение
Своевременная диагностика тромбоэмболии легочной артерии значительно повышает шансы на благополучный исход, ведь смертность снижается примерно до 1-3%. На сегодняшний день легочная эмболия все еще является проблемой для лечения, это связано с возможностью практически молниеносной смерти пациента.
Антикоагулянтная терапия может быть назначена больному еще на этапе диагностирования заболевания до окончательных результатов проверки. Основной целью этого метода является снижение смертности среди людей с высоким риском заболевания, а также если имеет место быть рецидивирующая ТЭЛА. Антикоагулянтная терапия подойдет как профилактика ТЭЛА.
Лечение тромбоэмболии легочной артерии антикоагулянтами в среднем длится около 3 месяцев, хотя по показаниям врача срок терапии может быть увеличен. Тромболитическая терапия основана на применении лекарственных препаратов, точную дозировку и прием которых врач рассчитывает, исходя из веса больного и текущего состояния. Вот список наиболее популярных препаратов, которые история болезни ТЭЛА требует для применения:
- Нефракционированный гепарин;
- Эноксапарин;
- Ривароксабан;
- Варфарин.
В ходе лечения симптомов тромбоэмболии легочной артерии пациент принимает также специальные препараты. В отличие от антикоагулянтов, которые лишь замедляют рост и часто принимаются как профилактическое средство, тромболизис предполагает растворение эмбола. Такой способ считается более действенным, однако рекомендации по лечению ТЭЛА допускают его применение только в опасных для жизни случаях. Тромболитическую терапию совмещают с приемом антикоагулянтов. Подобный метод лечения не является полностью безопасным, так как растворение тромбов часто приводит к кровотечениям, среди которых наибольший вред вызывают внутричерепные.
- Наиболее быстрым методом решения проблемы является хирургическая тромбэктомия. Операция поможет даже в случаях, если эмболия легочной артерии будет быстро развиваться, но больной будет своевременно доставлен в кардиохирургическое отделение. Этот метод предполагает разрезание обеих легочных артерий и изъятие тромба.
- Еще одной возможностью решения проблемы повторных эпизодов легочной эмболии являются венозные фильтры. В основном техника применяется при противопоказаниях к антикоагулянтам. Суть фильтров состоит в том, что они не дают оторвавшимся эмболам вместе с кровотоком дойти до легочной артерии. Фильтры могут ставить как на несколько дней, так и на более длительный период. Однако подобное лечение ТЭЛА обычно сопряжено со множеством рисков.
- Стоит отметить особенности лечения у специфических больных. Эмболия легких может встречаться у беременных женщин, однако определение диагноза у них затруднительно. При умеренном или низком риске анализ крови на D-димер практически бесполезен, так как в этот период его показатели будут в любом случае отличаться от нормальных. Проведение КТ и других диагностических процедур сопряжено с облучением плода, что часто негативно сказывается на его развитии. Лечение же проводится антикоагулянтами, так как большинство из них абсолютно безопасно как при беременности, так и в период лактации. Нет возможности использовать только антагонисты витамина К (варфарин). Особое внимание при лечении легочной эмболии врач обращает на проведение родов.
- Если причиной закупорки стал не тромб, а другой сгусток, эмболия легочной артерии будет лечиться, исходя из причин ее образования. Инородное тело может быть извлечено только хирургическим путем. Однако если сгусток, который образовался после травмы, состоит только из жира, лечение не требует оперативного вмешательства, так как жир рассосется со временем самостоятельно, необходимо лишь поддерживание пациента в нормальном состоянии.
- Удаление пузырьков воздуха из кровотока осуществляется путем введения катетера. Инфекционный эмбол убирается с помощью интенсивного лечения заболевания, которое стало причиной. К сожалению, наиболее частой причиной развития инфекционной эмболии является внутривенное введение наркотиков инфицированным катетером. Осложнения ТЭЛА в данном случае проявляются не просто в виде закупоривающего сгустка, но и в сепсисе.
Loading...