Выделяют следующие виды анестезии: общую, регионарную и местную. В кардиохирургии применяется общая анестезия.
Общая анестезия
Компоненты общей анестезии:
- Гипноз (обратимое бессознательное состояние)
- Анальгезия
- Миорелаксация
Гипноз
- Гипноз подразделяют на три фазы: индукция (вводная анестезия), поддержание и пробуждение
- Индукция и поддержание анестезии могут осуществляться внутривенными или ингаляционными препаратами
- При необходимости быстрой индукции преимущество остается за внутривенной индукцией
- Некоторые анальгетики также можно использовать и для индукции в анестезию, только в большей дозе
- Гипнотический эффект внутривенных анестетиков, как правило, короткий, поэтому поддержание внутривенной анестезии проводится с помощью постоянной инфузии препарата (пропофола)
- Большинство препаратов для индукции вызывают депрессию дыхательной и сердечно-сосудистой системы и, как правило, вызывают вазодилатацию
Анальгезия
- Анальгезия подавляет ответ на боль соматической и вегетативной нервной системы
- При общей анестезии в качестве анальгетиков используются, как правило, опиоиды
- Опиоидные анальгетики вызывают депрессию дыхания
Миорелаксация
- Миорелаксанты подразделяются на деполяризующие и недеполяризующие
- Недеполяризующие миорелаксанты конкурентно связываются с рецепторами ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе; эффект различных препаратов длится от получаса до нескольких часов. При использовании этих препаратов возможна декурарезация с помощью неостигмина (ингибитора холинэстеразы)
- Деполяризующие релаксанты неконкурентно деполяризуют концевую пластинку мышцы, приводя к фасцикуляциям и быстрому развитию паралича мускулатуры. Эффект этих препаратов (дитилина) длится 5-15 минут
- Выбор препарата диктуется длительностью действия и сердечно-сосудистыми эффектами препарата (векуроний и рокуроний не обладают сердечно-сосудистыми эффектами)
Примеры общей анестезии при кардиохирургических операциях
Режим А
Премедикация: мидазолам 2,5-10 мг в/м за 30 минут до операции
Индукция: фентанил 5 мкг/кг и мидазолам 0,15-0,3 мг/кг
Поддержание: изофлюран 1-2%, возможно, болюсное введение фентанила
Миорелаксация: панкуроний 0,1 мг/кг
Режим В (тотальная внутривенная анестезия, ТВВА/ TIVA)
Премедикация: атропин 0,7 мг п/к и морфин 5 мг в/м за 1 час до операции
Индукция: пропофол 1,5-2,5 мг/кг
Поддержание: пропофол 2-4 мг/кг*час + ремифентанил 0,3 мкг/кг*мин
Миорелаксация: рокуроний 0,6-1 мг/кг
Пустой желудок
Пациенты перед плановой операцией не должны ничего принимать внутрь за 6-8 часов до операции, что обеспечит своевременную эвакуацию пищи из желудка. Это снижает риск регургитации и аспирации.
- Боль и опиоиды замедляют прохождение пищи по желудку
- В экстренных случаях применяется быстрая последовательная индукция, что помогает снизить риск аспирации содержимого желудка
- Важность «пустого желудка» необходимо донести до сведения сестринского персонала отделений дооперационной подготовки
Оценка пациента перед операцией
В дополнение к общему обследованию пациента, анестезиолог проводит оценку риска неблагоприятных реакций на общую анестезию, положения зубов и особенностей дыхательных путей.
Анестезиолог объясняет пациенту план анестезии, некоторые особенности анестезии (мониторинг во время операции, индукцию, пробуждение и экстубацию), указывает на возможность непреднамеренного пробуждения во время операции и вкратце описывает возможные осложнения.
Оценка дыхательных путей
Легкость интубации зависит от возможностей обзора гортани при ларингоскопии. Трудную интубацию обычно можно предвидеть при наличии определенных признаков. Для оценки по шкале Маллампати пациент в положении сидя открывает рот и максимально высовывает язык. Анестезиолог оценивает структуры, которые видны в глубине рта. У пациентов, относящихся к классу 1, видны дужки небных миндалин, мягкое небо и язычок. У пациентов класса 4 эти образования не визуализируются вообще. У таких пациентов весьма вероятна сложная интубация. В дополнение к шкале Маллампати, трудную интубацию предвещают следующие признаки:
- Тироментальное расстояние < 3 пальцев в ширину при вытягивании шеи
- Более 2 факторов риска Вильсона: ожирение, ограничение подвижности головы и шеи, ограничение открывания челюсти, «срезанный» подбородок, торчащие («оленьи») зубы
- Невозможность дотронуться подбородком до грудины
- Ограничение открывания челюсти (< 2 пальцев в ширину)
Оценка состояния больного по шкалам
Оценка риска при кардиохирургических операциях может проводиться по шкале Euroscore. Тем не менее, состояние всех пациентов перед операцией оценивается также и по шкале ASA (Американского общества анестезиологов).
Шкала ASA
Класс I - здоровый пациент
Класс II – легкое системное заболевание, отсутствие функциональных ограничений
Класс III – системное заболевание средней степени тяжести, значительные функциональные ограничения
Класс IV – тяжелое системное заболевание, постоянная угроза жизни
Класс V – критическое состояние, вероятность выживания в течение 24 часов мала как при проведении операции, так и без нее.
Если операция экстренная, к классу прибавляется буква Э.
КЛАСС 1 : нормальные здоровые пациенты;
КЛАСС 2 : пациенты с умеренно выраженной системной патологией;
КЛАСС 3 : пациенты с выраженной системной патологией, ограничением активности,
но без потери трудоспособности;
КЛАСС 4 : пациенты с выраженной системной патологией, потерей трудоспособности,
требующие постоянного лечения;
КЛАСС 5 : умирающие больные, которые без хирургической операции погибнут в
ближайшие 24 часа.
Классификация анестезиологического риска по ААА
1. пациенты, не имеющие заболеваний или имеющие только легкое заболевание, которое не приводит к нарушению общего состояния;
2. пациенты, имеющие легкие или умеренные нарушения общего состояния, связанные с хирургическим заболеванием, которые только умеренно нарушают нормальные функции и физиологическое равновесие (легкая анемия, начинающаяся эмфизема, легкая гипертензия);
3. пациенты с тяжелыми нарушениями общего состояния, которые связаны с хирургическими заболеваниями и могут значительно ухудшить нормальные функции (например, сердечная недостаточность или нарушение дыхательной функции в связи с эмфиземой легких или инфильтративными процессами);
4. пациенты с очень тяжелыми нарушениями общего состояния, которое может быть связано хирургическими страданиями и приносит ущерб жизненно важным функциям или угрожают жизни (сердечная декомпенсация, непроходимость и т.д. - если пациент не относится к группе N7);
5. пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и принадлежат к группе 1 или 2 по нарушению функций;
6. пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и принадлежат к 3 или 4 группам;
7. пациенты, умирающие в ближайшие 24 часа как при проведении оперативного вмешательства и анестезии, так и без них.
В зависимости от способа введения препаратов выделяют ингаляционный и неингаляционный наркоз. В первом случае препараты для наркоза вводятся через дыхательные пути (жидкие дыхательные анестетики - эфир, хлороформ, фторотан , трихлорэтилен; газообразные - закись азота , циклопропан). В случае применения одного препарата наркоз носит название моно-(чистого) наркоза ; в случае использования двух и более препаратов - смешанный наркоз . Комбинированный наркоз - использование на разных этапах операции различных наркотических веществ или сочетание наркотических веществ с препаратами, избирательно действующими на некоторые функции организма (миорелаксанты, анальгетики, ганглиоблокаторы). В последнем случае говорят о многокомпонентной анестезии. В ряде случаев о комбинированном обезболивании говорят при сочетании местной анестезии и элементов общей (седативные, транквилизаторы, нейролептики, наркотические анальгетики).
В зависимости от этапов наркоза выделяют:
вводный - кратковременный начальный этап, при котором используются препараты, обеспечивающие быстрое наступление без фазы возбуждения основного этапа наркоза,
основной - (поддерживающий, главный) -наркоз, который применяется на протяжении всей операции. При добавлении к основному наркозу действия другого вещества такой наркоз называют дополнительным .
Базис-наркоз - поверхностный наркоз, при котором до или одновременно со средством главного наркоза вводят анестетическое средство для уменьшения дозы основного наркотического препарата.
В случае ингаляционного наркоза, если наркозную смесь подают при помощи маски - наркоз носит название масочного, в этом случае нет необходимости в применении миорелаксантов и аппарата ИВЛ. При интубации трахеи (введения интубационной трубки в трахею с помощью ларингоскопа) на фоне применения миорелаксантов и обеспечении искусственной вентиляции легких - носит название итубационного эндотрахеального, а при интубации одного из главных бронхов - эндобронхиального, и в этом случае возможно выполнение операции на противоположной плевральной полости интубации (т.к. легкое в этом случае выключается из дыхания и позволяет свободно манипулировать в плевральной полости и на органах средостения).
В зависимости от устройства и работы дыхательного блока возможно использование различных дыхательных контуров:
открытый контур : вдох (атмосферный воздух->испаритель) -> пациент -> выдох в атмосферу операционной (на улицу);
полуоткрытый контур : вдох (из аппарата наркозную смесь) -> пациент -> выдох во внешнюю среду;
Наиболее лучший вариант для пациента,
Большой расход наркозного вещества,
Загрязнение воздуха операционной наркозным веществом;
полузакрытый контур : вдох (из наркозного аппарата наркозную смесь) -> пациент->выдох частично в аппарат (через абсорбер СО 2 - потом снова в дыхательный контур наркозного аппарата), частично в атмосферу;
закрытый контур : вдох (аппарат) -> пациент -> выдох (аппарат через абсорбер СО 2).
Наиболее экономичный и экологически чистый,
Угроза развития гиперкапнии (при нарушении работы адсорбера).
В своем течении наркоз проходит определенные стадии (по Гведелу):
1) стадия - анальгезии : продолжительность 3-8 минут, (рауш-наркоз)
по Артрузио (1954) выделяют:
а) первая фаза - начала усыпления, нет полной анальгезии и амнезии,
б) вторая фаза - полной анальгезии и амнезии;
Сознание + -
Тактильная и температурная чувствительность - +
Болевая - (резко)
2) стадия - возбуждения : продолжительность 1-5 минут, связано с активацией подкорковых структур;
Речевое возбуждение,
Двигательное возбуждение,
Мышечный тонус повышен,
Тахикардия, повышение АД,
Сознание -
3) стадия - хирургическая (наркозного сна): продолжается на протяжении дальнейшего наркоза до выхода из него пациента;
Потеря всех видов чувствительности, рефлексов, снижение мышечного тонуса, урежение пульса, гипотония
1 уровень хирургической стадии - первый уровень хирургической стадии (движения глазных яблок):
· глазные яблоки подвижны,
· мышечный тонус сохранен,
· рефлексы сохранены,
· пульс и АД на исходном уровне,
· дыхание ровное;
2 уровень хирургической стадии - уровень роговичного рефлекса:
· глазные яблоки неподвижны, зрачки сужены, реакция на свет +,
· тонус мышц снижен,
· роговичный рефлекс и другие отсутствуют,
· пульс и АД на исходном уровне, стабильные,
· дыхание ровное;
3 уровень хирургической стадии - уровень расширения зрачков:
зрачки расширяются, реакция на свет +/- - ослабевает,
тонус мышц резко снижен,
тахикардия, тенденция к гипотонии,
ослабевает реберное дыхание с преобладанием диафрагмального, тахипноэ;
4 уровень хирургической стадии - уровень диафрагмального дыхания: является признаком
передозировки наркозного препарата и предвестником критического состояния с возможным летальным исходом - не должен допускаться в ходе наркоза!
зрачки резко расширены,
тонус мышц резко снижен,
тахикардия, пульс нитевидный, выраженная гипотония,
дыхание диафрагмальное, поверхностное, аритмичное;
При дальнейшей подаче наркозного вещества происходит паралич сосудистого и дыхательного центров и развивается агональная стадия с клиническими признаками остановки дыхания и кровообращения.
Диапазон от III1- III2,(кратковременно начало III3) получил название анестезиологического коридора. Для каждого препарата (его дозы) данный анестезиологический коридор различный, и чем он шире, тем безопаснее проведение наркоза.
4) стадия - пробуждения : наступает после прекращения подачи наркозного вещества и отражает в обратном порядке ход стадий общей анестезии.
Таким образом, хирургические операции выполняются в третьей стадии наркоза (уровень III1- III2), а кратковременные вмешательства, возможно, проводить и в первой стадии - анальгезии.
Клиническими критериями адекватности анестезии являются:
кожные покровы сухие, обычной окраски,
отсутствие тахикардии и артериальной гипотензии,
диурез более 30-50 мл в час,
данные мониторинга:
стабильная гемодинамика,
нормальный уровень насыщения крови О 2 и СО 2
нормальные объемные показатели вентиляции легких,
отсутствие изменений кривой ЭКГ.
В настоящее время наиболее надежным, управляемым и универсальным способом общей анестезии является комбинированный интубационный наркоз. При этом осуществляется комбинация действия различных общих анестетиков, миорелаксантов и средств нейролептанальгезии. Перед операцией больному выполняют премедикацию. После укладки больного на операционный стол больному подключают систему для внутривенной инфузии, систему мониторинга. На фоне инфузионной терапии начинается вводный наркоз, который выполняют с помощью барбитуратов. В конце вводного наркоза может наступить угнетение дыхания, что требует начала ИВЛ с помощью маски. Перед интубацией трахеи вводят миорелаксанты короткого действия. При этом продолжается адекватная ИВЛ через маску, прекращаемая лишь при начале самой процедуры интубации, на которую отводится 30-40 секунд (в это время дыхание отсутствует).
Выполняют интубацию. После интубации и фиксации интубационной трубки в трахее, присоединяют систему шлангов-проводников наркозной смеси от наркозного аппарата, работающего по одному из контуров, осуществляется ИВЛ. Контролем правильности постановки интубационной эндотрахиальной трубки является - проведение дыхания над обоими легочными полями, отсутствие вздутия живота в эпигастрии (желудка), уровень сатурации и другие мониторинговые показатели. Основной наркоз осуществляется ингаляционными анестетиками (смесь закиси азота и кислорода, фторотан, и др.). Для уменьшения токсичности общего анестетика дополнительно используют препараты из других групп (нейролептики, миорелаксанты). Миорелаксанты (курареподобные вещества) -препараты, изолированно выключающие напряжение мускулатуры за счет блокады нервно-мышечной передачи. Миорелаксанты применяют со следующими целями: 1) расслабление мускулатуры при наркозе, что способствует уменьшению дозы анестетика и глубину наркоза; 2) как следствие блокады нервно-мышечной передачи импульса - использование ИВЛ; 3) для снятия судорог, мышечного гипертонуса и др. Отсутствие или резкое снижение мышечного тонуса - обязательный компонент для обеспечения обезболивания при полостных операциях. Следует помнить о том, что введение миорелаксантов обязательно ведет к прекращению работы дыхательной мускулатуры и прекращению спонтанного дыхания, что требует проведения ИВЛ. По механизму действия выделяют антидеполяризующие (павулон, тубокурарин, диплацин) и деполяризующие (дитилин, листенон, миорелаксин) миорелаксанты, по длительности действия - короткие (дитилин, листенон) и длительные (павулон, тубокурарин). После окончания операции для ликвидации действия миорелаксантов вводят прозерин, являющийся антихолинэстеразным препаратом (декураризация).
Кроме ингаляционного наркоза существует неингаляционный, при котором препараты вводятся не через дыхательные пути. Наибольшее применение нашел внутривенный наркоз, для которого используется также несколько групп препаратов.
Потенцированный наркоз - выполняется при введении основного вещества на фоне препарата, который прерывает импульсы в различных отделах ЦНС, что ведет к уменьшению вводимого вещества.
Свое особое место занимает и нейролептаналгезия (НЛА) - метод внутривенной анальгезии, основанный на комбинированном применении мощного нейролептика дроперидола и наркотического аналгетика фентанила. Преимуществом метода является своеобразное действие на ЦНС, характеризующееся быстрым наступлением безразличия к окружающему, отсутствием двигательного беспокойства, снижением выраженности вегетативных и метаболических реакций на хирургическую агрессию. НЛА обычно выступает в качестве компонента комбинированного наркоза или в сочетании с местной анестезией. Наиболее часто НЛА проводится на фоне ИВЛ закисью азота.
Осложнением наркоза и посленаркозного периода могут являться:
асфиксия,
отек головного мозга,
гипотензия,
рвота-аспирация,
регургитация,
остановка сердца,
осложнения легочной системы,
повреждение периферических нервов,
острое нарушение мозгового кровообращения,
гнойно-воспалительные заболевания,
пневмо(гемо)торакс,
почечно-почечная недостаточность,
аллергические реакции
Местное обезболивание - неотъемлемая часть современной анестезиологии. Местное обезболивание в различных его видах является одним из лучших средств лечения синдрома боли, оно входит в комплексную терапию шока, обеспечивает достижение одного из главных компонентов общей анестезии - анальгезин.
Местная анестезия - искусственно вызванное обратимое устранение болевой чувствительности в определённой части человеческого организма с сохранением сознания.
Анреп В.Н. - в 1879 г. обнаружил анестезирующие свойства кокаина и рекомендовал его использовать в практической медицине для местного обезболивания.
Развитие местной анестезии связано с именем А. Эйнгорна, который в 1905 г. синтезировал новокаин. В нашей стране развитие местной анестезии связано с именем А.В. Вишневского, которым детально разработаны и внедрены методы инфильтрационной анестезии, различные виды новокаиновых блокад. Кроме А.В. Вишневского большой вклад в развитие местной анестезии внесли А. Бир, Г. Браун, А. И. Лукашевич, М. Оберст, Я.Б. Зельдович и другие.
В настоящее время около 50% операций в хирургии выполняются под местной анестезией.
Местная анестезия показана в случаях, когда противопоказан наркоз, или предстоит «небольшая» операция, манипуляция в условиях поликлиники («поликлиническая хирургия»).
Противопоказания:
1) непереносимость больным анестезирующих средств вследствие повышенной индивидуальной чувствительности;
2) возраст менее 10 лет;
3) наличие у больных нарушение психики, повышенной нервной возбудимости;
4) наличие воспалительных или рубцовых изменений в тканях, препятствующих выполнению инфильтрационной анестезии;
5) продолжающееся внутреннее кровотечение, требующее срочной операции для его остановки.
Перед выполнением местной анестезии, больному проводиться психологическая подготовка, больному объясняют, что во время операции будут сохранены сознание, тактильная и глубокая чувствительность, но не будет ощущение боли. Назначается премедикация.
Различают следующие периоды течения местной анестезии:
1. введение анестетика.
2. начала действия анестетика.
3. полной местной анестезии.
4. восстановление болевой чувствительности.
5. полного восстановления болевой чувствительности.
Наиболее применение из препаратов для местной анестезии нашёл новокаин (Procaini, Hydrochloridum, Procaine, Hudrochloride, …)
Бесцветные кристаллы или белый порошок - кристаллический без запаха. Очень легко растворим в воде (1:1), легко растворим в спирте (1:8). Вводные растворы стерилизуют при + 100°С в течение 30 минут. Растворы новокаина легко гидролизуются в щелочной среде. Для стабилизации прибавляют 0.1 н. в раствор хлористоводородной кислоты до рН 3.8-4.5, положительным его моментом является широта терапевтического действия, отсутствие явлений наркомании (свойственных кокаину).
Новокаин широко применяют для местной анестезии: главным образом для инфильтрационной и спинномозговой анестезии; для поверхностной анестезии он мало пригоден, так как медленно проникает через поврежденные слизистые оболочки. Широко применяют новокаин для лечебных блокад.
В настоящее время широкое распространение приобрела оценка степени риска по классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA), использование которой позволяет проводить стандартную оценку степени риска анестезиологического пособия. При экстренных оперативных вмешательствах к соответствующему классу добавляется индекс « E » (emergency ). Данная классификация оценивает физическое состояние пациента, но следует иметь в виду, что, хотя и имеется связь между риском общего обезболивания и физическим состоянием больного, это далеко не одно и то же. Риск общего обезболивания оценивает возможности конкретного пациента в перенесении им конкретного анестезиологического пособия в конкретных условиях.
В амбулаторных условиях может проводиться общее обезболивание с I и II степенями риска. Начиная с III степени риска лечебные манипуляции должны проводиться в условиях стационара.
В клинической практике так же используется и другая классификация, в основу которой положен принцип оценки общего состояния пациентов с учетом степени эмоционального напряжения, характера и выраженности сопутствующих заболеваний, возраста пациентов . В ней отражены 5 степеней риска анестезиологического пособия (табл.).
Таблица
Классификация степени риска общего обезболивания по asa
|
Класс |
Определение |
Летальность после анестезиологического пособия (%) |
|
Практически здоровые пациенты | ||
|
Больные с незначительной системной патологией без нарушения функций | ||
|
Больные с системной патологией и с нарушением функций, которые могут быть компенсированы лечением | ||
|
Больные с тяжелой патологией, угрожавшей жизни и приводящей к несостоятельности функций, требующей постоянного приема лекарственных средств | ||
|
Больные с тяжелыми заболеваниями, приводящими к летальному исходу в течение 24 ч без оперативного вмешательства |
Классификация степеней анестезиологического риска при амбулаторных хирургических стоматологических вмешательствах
Общему обезболиванию подвергаются:
I. Здоровые люди в возрасте от 16 до 60 лет без выраженного психоэмоционального напряжения.
II. Практически здоровые люди всех возрастов (в том числе и дети) с неуравновешенной психикой и выраженным психоэмоциональным напряжением (проявлением тревоги, склонностью к обморочным состояниям) перед вмешательством.
III. Пациенты с сопутствующими заболеваниями, с незначительными функциональными и органическими изменениями различных органов и систем организма.
IV . Пациенты с сопутствующими заболеваниями при наличии выраженных функциональных и органических изменений различных органов и систем организма в стадии компенсации.
V. Больные с грубыми органическими изменениями различных органов и систем организма в стадии декомпенсации.
Оценку состояния больного следует начинать с тщательного, целенаправленного сбора анамнеза с целью выявления сопутствующих общесоматических заболеваний и выяснения особенностей их течения, применяемой пациентом терапии (лекарственные препараты и их дозировки). Сбор анамнеза должен быть стандартизирован.
Оценку психофизиологического состояния пациента проводят с установлением:
1) психологического статуса (тип личности, отношение к предстоящему вмешательству, страх перед вмешательством, тревожность).
Правильная оценка психологического статуса пациента ориентирует врача в необходимости медикаментозной коррекции выявленных особенностей и частично в выборе необходимого данному пациенту вида обезболивания. Страх и тревожность обусловлены не только статусом больного, но и личностью врача, степенью доверия к нему;
2) общего состояния :
внешний вид пациента (цвет кожных покровов). Особое внимание следует обращать на цвет губ (цианоз, анемия);
особенности слизистой оболочки полости рта, языка, слюноотделения и т. д;
обмен веществ (масса тела, рост, температура тела) с учетом данных физиологической нормы, возрастных изменений, влияния сопутствующей патологии;
дыхание (частота и ритм дыхания, слышимые дыхательные шумы, кашель, деятельность вспомогательной дыхательной мускулатуры), одышка;
кровообращение (пульс, артериальное давление, кровообращение в капиллярах - симптом белого пятна, наличие отеков, венозный застой) с учетом данных нормы, а также изменений, связанных с возрастом или наличием сопутствующей патологии;
соотношение показателей функций дыхания и кровообращения в норме (соотношение длительности вдоха и выдоха 1:2) и при наличии сопутствующей патологии (одышка и др.).
André Gottschalk, Hugo Van Aken, Michael Zenz, Thomas Standl
Перевод на русский: М. Насекин
Первым главой кафедры анестезиологии в Европе, сэром Робертом Макинтошем, около 60 лет назад были произнесены проницательные слова о том, что анестезия всегда опасна и поэтому ее проведение требует специальной подготовки специалистов (1). Исследование, выполненное в период с 1948 по 1952 годы на базе 10 университетских госпиталей, подтвердило оценку риска анестезии во времена Макинтоша. В исследовании, проведенном у 599 500, анестезиологическая смертность составила 64 на 100 000 операций. В популяционном отношении это составляет 3,3 на 100 000. В последующие десятилетия были разработаны новые техники анестезии и мониторирующие опции, а анестезиологи проходят более углубленную подготовку, поэтому смертность снижается. В начале 1940-х анестезиологическая смертность составляла 1 на 1000, и оставалась высокой в 1960-х (около 0,8 на 1000), а в 1970-х и ранних 1980-х отмечалось десятикратное снижение до 10-30 на 100 000. Данные, полученные за период 1965-1969 г, показали сильное увеличение периоперационной смертности у пациентов неотложного профиля и людей с серьезными сопутствующими заболеваниями.
После введения расширенных стандартов безопасности, например, пульсоксиметрии и капнографии, отмечалось дальнейшее значительное снижение анестезиологической смертности. К концу 1980-х анестезиологическая смертность составляла 0,4 на 100 000 процедур.
Анестезия и смертность сегодня
Согласно расчётам Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), основанным на данных 56 стран-членов ВОЗ, в мире ежегодно проводится около 230 миллионов больших хирургических вмешательств (3). В индустриальных странах, частота периоперационных осложнений составляет от 3 до 16%, при этом от 0,4 до 0,8% анестезий оканчиваются тяжелыми постоянными повреждениями или смертью. В двух работах была исследована роль анестезиологической смертности.
В Соединенных Штатах Америки было проведено эпидемиологическое исследование, выполненное на основе кодов МКБ-10 (относящихся к осложнениям анестезии) и большом статистическом материале (свидетельства о смерти, выданные с 1999 по 2005г) (4). Было обработано 105,7 миллионов хирургических случаев и обнаружено 2211 смертей, связанных с анестезией, что составляет 8,2 на 1 000 000 выписок из больницы. Из этих смертей 867 наступило в госпитале, 258 после выписки и 349 в хосписе. Оставшиеся случаи детально не описаны.
Распределение по причинам смерти следующее:
- 46.6% всех случаев связаны с передозировкой препаратов, используемых для анестезии
- 42.5% - с побочными эффектами анестетиков, введенных в терапевтических дозах
- 3.6% случаев связаны с беременностью или акушерской помощью.
Среди оставшихся осложнений (7,3%) 1% - смерть вследствие злокачественной гипертермии и 2,3% вследствие проблемной интубации. Осложнение анестезии, как причина смерти, отмечено только в 241 случае (2,2 на 1 000 000).
В опубликованном в 2006 году Европейском исследовании были использованы различные методологически подходы (5). Исследователями было проанализировано 537 459 свидетельств о смерти, выданных с 1999 года. На основе МКБ-9 был составлен список кодов, связанных с анестезией и анестезиологическими осложнениями. Кроме того, в исследование были включены также коды, относящиеся к осложнениям после хирургических, гинекологических и любых медицинских манипуляций. Затем, на основе данного списка, был проведен анализ свидетельств о смерти. После выделения 1491 случаев смерти, исследователи посылали запрос к специалистам, выдавшим свидетельство, для того, чтобы точнее выявить роль анестезии. Среди случаев смерти, которые были связаны исключительно с анестезией, смертность составила 0,69 на 100 000, а среди случаев, частично связанных с анестезией - 4,7 на 100 000. Кроме того, результаты работы показали тесную взаимосвязь смертности и возраста пациента или оценки по ASA (Таблица 2).
В другом исследовании, проведенной в одной из клиник США, была исследована вся периоперационная смертность (в течение 24 часов после операции) за 10-летний период (6). Из 72 595 анестезий, 144 закончились остановкой сердца. Риск возрастал при увеличении оценки по ASA . Из этих 144 эпизодов 15 были классифицированы, как вызванные анестезией, причем семь пациентов умерло. Причинами смерти стали проблемы в обеспечении проходимости дыхательных путей, действие лекарственных средств и инфаркт миокарда. Смертность при анестезии в данном исследовании составила 5,5 на 100 000.
В немецком исследовании случай-контроль были изучены факторы риска в ведении анестезии, которые возможно влияют на послеоперационную заболеваемость и смертность в течение 24 часов (7). В ранее опубликованном исследовании тех же авторов анализирована послеоперационная летальность у 869 483 пациентов в течение 24-часов, было идентифицировано 807 смертей, причем 119 из них связаны с течением анестезии (8). Для того, чтобы выявить факторы риска в течении анестезии эти 807 случаев смерти были сопоставлены с другими 883 случаями, и авторы обнаружили выраженное снижение риска при следующих условиях:
- подробное тестирование оборудования по списку (индекс корреляции [ИК] 0,64)
- фиксация результатов теста в документах (ИК 0,61)
- другой анестезиолог в непосредственной близости (ИК 0,46)
- во время операции анестезиолог не меняется (ИК 0,44)
- постоянное присутствие сестры-анестезистки (ИК 0,41)
- два анестезиолога при проведении экстренной анестезии (ИК 0,69)
- применение антагонистов для миорелаксантов и/или опиоидов (ИК 0,1 и 0,29).
При сравнении опиоидной послеоперационной анальгезии (ИК 0,16), послеоперационной анальгезии местными анестетиками (ИК 0,06) или комбинацией местных анестетиков и опиоидов (ИК 0,325) с послеоперационным периодом без анальгезии вовсе, отмечено снижении смертности в первом случае.
Итак, анестезиологическая смертность у пациентов без значимых системных заболеваний остается низкой - 0,4 на 100 000 процедур. Хотя отмечается значительное увеличение риска смерти у пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями (ASA III : 27 на 100 000 и ASA IV : 55 на 100 000). Общая смертность составляет 0,69 на 100 000 анестезий. Согласно данным из Немецкого Федерального Статистического Офиса, доля пациентов старше 65 лет среди всех, поступающих для проведения операций, увеличилась с 38,8% (4,7 миллиона операций) в 2005 году до 40,9% (5,9 миллионов операций) в 2009 году (общее количество операций в 2005: n = 12,1 миллионов, 2009: n = 14,4 миллиона) (www .gbe -bund .de ).
В чисто числовом выражении анестезиологическая смертность снова выросла. Однако причина данного роста не в снижении качества анестезиологической службы, а в увеличении среди пациентов, которым выполняется операция, доли лиц старшего возраста или с множеством сопутствующих заболеваний.
Причиннесколько:
Сегодня оперативные вмешательства у таких пациентов достаточно типичны; хотя в прошлом множество сопутствующих заболеваний зачастую становились непреодолимым препятствием.
Возросло количество чрезвычайно инвазивных оперативных вмешательств, немыслимых ранее
Осложнения общей анестезии
Риск аспирации во время общей анестезии десятилетиями остается неизменным, составляя от 1 на 2000 до 1 на 3000 процедур; беременные женщины после второго триместра имеют несколько больший риск, примерно 1 на 1000 (9,10). Хотя последние исследования показали снижение частоты аспираций у беременных (8). К счастью, смертность в результате бронхо-легочной аспирации низка и ужасные кислот-ассоциированные пневмониты (синдром Мендельсона - химический пневмонит, массивный бронхоспазм, значительное нарушение газообмена, примерно 8% всех аспираций, смертность около 3%) достаточно редки.
Похоже, что давление на перстневидный хрящ - то чему нас учили до сих пор, не предотвращает аспирацию. not likely to prevent aspiration . Хотя введение антацидных препаратов, Н 2 -антагонистов и блокаторов протонной помпы снижает риск аспирации желудочного содержимого с рН<2,5. Однако это не улучшает исход после аспирации (9).
По имеющимся на данный момент данным, небольшое исключение из правила «ничего через рот» (исключение всего, даже чистой воды за 2 часа до начала анестезии) не приводит к увеличению риска аспирации (11).
Многие пациенты боятся интраоперационного пробуждения: если пациент помнит события, происходившие во время операции, это может привести к хроническим психологическим проблемам (10). Риск пробуждения составляет 0,1-0,15%, он повышается у молодых девушек, а также пациентов кардиологического и акушерского профиля, составляя 0,26% (12,13). Риск развития длительных нейро-психологических расстройств в результате интраоперационного пробуждения составляет от 10 до 33% (11). Считается, что феномен пробуждения не столь опасен, если не сопровождается болевыми ощущениями (11). Достаточная глубина анестезии и использование миорелаксантов могут помочь избежать пробуждения.
Мышечные релаксанты - независимый элемент анестезиологической практики. Они облегчают интубацию трахеи и улучшают условия работы хирурга при полостных операциях и операциях эндопротезирования, особенно в экстренной хирургии. Arbous и соавторы (7) статистически подсчитали, что использование антагонистов миорелаксантов в конце операции, может помочь добиться снижения смертности. Это позволяет сделать косвенный вывод, что Остаточная Кураризация в послеоперационном периоде негативно влияет на исход вмешательства.
Риск послеоперационных легочных осложнений связан с:
Увеличением возраста
Увеличением длительности операции
Операциями на органах брюшной полости
Использованием длительно-высвобождающегося миорелаксанта панкурониума
Глубокой миорелаксацией (12).
Осложнения регионарной анестезии
В последние годы регионарная анестезия стала очень важной частью анестезии. Применение регионарной анестезии для интраоперационной анальгезии и обезболивания в послеоперационном периоде играет огромную роль с тех пор, как было доказано, что продленная регионарная блокада позволяет проводить максимально эффективную анальгезию после операции (13, 14).
Но, несмотря на это, при определении показаний к процедурам регионарной анестезии, необходимо помнить о возможных осложнениях: повреждении нервов и параплегии после центральных блокад, а также инфекционных осложнениях. Кроме того, множество оперативных вмешательств невозможно провести, используя только регионарный компонент, и необходимо выполнение общей анестезии.
Наиболее тяжелым осложнением, связанным с центральной (нейроаксиальной) блокадой является постоянная параплегия. Частота возникновения, вычисленная на основании ретроспективных исследований, составляет 1 на 150 000-220 000 процедур, что несколько меньше результатов последних исследований (15,16). Исследование более чем 1,7 миллионов пациентов показало, что риск формирования эпидуральной гематомы составляет 1 на 200 000 процедур в акушерской практике, и 1 на 3600 при ортопедических операциях у женщин. Средний риск составляет 1 на 10 300 процедур (14). Другое исследование, выполненное на базе только одной клиники, на основании результатов 14 228 эпидуральных анестезий, обнаружило риск формирования гематомы 1 на 4741 процедур, причем эпидуральные гематомы возникали только после люмбальной пункции. Хотя ни у кого из пациентов не отмечено постоянного неврологического повреждения (13). В публикации 2009 года приведен приблизительный риск возникновения длительной параплегии или смерти в результате нейроаксиальной блокады, который составляет от 0,7 до 1,8 на 100 000 процедур. Две трети параплегий - переходящие (15). Проведение продленной эпидуральной анестезии требует постоянного неврологического мониторинга, так как ранняя диагностика и немедленное вмешательство (ламинэктомия) может предотвратить длительное неврологическое повреждение. В большом обзоре 32 исследований, выполненных с 1995 по 2005, были проанализированы неврологические осложнения после регионарной анестезии (16). В обзоре был приведен риск нейропатии после спинальной анестезии как 3,8 на 10 000 процедур, а для эпидуральной анестезии 2,19 на 10 000. Причем, для спинальной анестезии риск постоянных неврологических проблем по данным различных исследований составляет от 0 до 4,2 на 10 000 процедур, а для эпидуральной анестезии от 0 до 7,7 на 10 000.
Также были выявлены следующие факторы риска формирования эпидуральной гематомы:
Прием антикоагулянтов
Коагулопатии
Женский пол
Возраст > 50 лет
Ортопедические операции
Анкилозирующий спондилит
Почечная недостаточность
Большое количество пункция и перемещений катетера (17).
Для снижения риска формирования эпидуральных гематом рекомендуется придерживаться строгих руководств по приему антикоагулянтов в практике регионарной анестезии (18).
Транзиторный неврологический дефицит после периферических нервных блокад встречается в 2,84 случаях на 100 процедур (межлестничный блок), 1,48 на 100 (подмышечный блок) и 0,34 на 100 (блокада бедренного нерва) (16). В 16 исследованиях, посвященных неврологическим осложнениям после периферических блокад, был приведен только один случай постоянной нейропатии.
Инфекционные осложнения - это еще один риск, свойственный продленным катетерным техникам регионарной анестезии. Тяжесть варьирует от легких локальных инфекционных поражений до эпидурального абсцесса. Немецким обществом за Безопасную Регионарную Анестезию, образованным Немецким Обществом Анестезиологов и Реаниматологов, а также Немецкой Профессиональной Ассоциацией Анестезиологов, на основании единой стандартизированной документации, был вычислен риск инфекционных осложнений катетерных техник. Исследовано 8781 катетерных процедур (22 112 катетер-дней) (19). Из них 5057 - нейроаксиальные методики и 3724 - периферические катетерные техники. Всего зарегистрировано 4 тяжелых, 15 средней тяжести и 128 легких инфекционных осложнений. Обнаружено, что нейроаксиальные методики ассоциированы с более высоким риском инфекционных поражений, по сравнению с периферическими методиками (2,7% vs 1,3%).
Кроме того факторами риска являются:
Множество проколов кожи, вместо одного (4,1% vs 1,6%)
Длительность нахождения катетера на месте
Плохое общее состояние пациента.
Периоперационное применение антибиотиков или сахарный диабет не сопровождались увеличением частоты инфекционных осложнений.
Анестезия и исход
И хотя мы доказали, что анестезиологическая смертность по-прежнему очень низкая, исследование 1064 пациентов показало, что общая периоперационная смертность в течение первого года очень высока (20). Исследователями обнаружено, что в течение первого года после операции, выполненной в условиях общей анестезии, умирает 5,5% пациентов, а среди пациентов старше 65 лет процент возрастает до 10,3%. Смерть в течение первого года после операции в большинстве случаев связана с имеющимися сопутствующими заболеваниями, но совместный глубокая анестезия и низкое интраоперационное систолическое давление (менее 80 мм рт ст) являются независимыми факторами, значительно увеличивающими летальность. Уже в 2003, развитие концепции «конвейерной» хирургии (fast -track хирургия) обратило внимание на то, что анестезия играет значительную роль в послеоперационном восстановлении пациента (21).
Анестезиологическими мерами, которые могут снизить интенсивность послеоперационного лечения, являются:
Нормотермия во время операции
Адекватная инфузионная терапия
Анальгезия
Снижение посттравматических стресс-факторов
Ранняя мобилизация
Снижение послеоперационного пареза кишечника
Снижение послеоперационной тошноты и рвоты
Все эти цели могут быть достижимыми при использовании эпидуральной анестезии на грудном уровне в составе общей анестезии. Ретроспективный анализ 12 817 пациентов (Medicare ) показал, что подобный подход значительно снижает заболеваемость и летальность после колэктомии. Без эпидуральной анестезии 7-дневная летальность составляла 26,79 на 1000 операций, а при введении эпидурального компонента в состав анестезии - только 9,3 на 1000 (ИК 0,35, доверительный интервал 0,21-0,59) (22).
Способы увеличения безопасности анестезии
Hardman и Moppett в своей статье “To err is human ” (человеку свойственно ошибаться) написали: «Ошибки - неизбежная часть анестезии. Анестезиолог - это человек, а человеку свойственно ошибаться» (17). Именно поэтому, несмотря на постоянное снижение анестезиологической смертности, по-прежнему необходимо увеличивать безопасность пациентов во время анестезии. Принятие Европейским Советом по Анестезиологии (European Board of Anaesthesiology ) и Европейским Обществом Анестезиологов (European Society of Anaesthesiology ) Хельсинской Декларации безопасности Пациента в Анестезиологии - это только один шаг в нужном направлении (23). Эта декларация обязует все медицинские центры, в которых оказывается анестезиологическая помощь, принять предписанные меры для улучшения безопасности пациента во время анестезии.
Одним из основных пунктов развития является оптимизация обучения и тренировки анестезиологов (18). Причем они должны включать не только отработку отдельных специализированных навыков, но и симуляцию полноценных клинических ситуаций (19,20). Кроме того, мы считаем необходимым напомнить нашим читателям об установленных Немецким Федеральным Судом минимальных требованиях, например, ими установлено, что анестезию должен проводить анестезиолог, т.е. специалист прошедший специальную подготовку. Допустимо проведение анестезии врачом другой специальности, если нет иного выхода, а анестезиолог доступен хотя на уровне вербального контакта (24).
Заключение
В последние годы оптимизация периоперационных процессов, в которой ключевую роль играет анестезиология, стала чрезвычайно важной задачей. Последние исследования показали, что анестезия может оказать значительное влияние на исходы. Также анестезия может оказывать существенное действие на иммунную систему (25). Для того чтобы установить эту роль более полно, необходимо проведение дальнейших исследований, особенно проспективных с большим количеством участников.
Кроме того, мы можем утверждать, что анестезиологическая смертность у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний остается очень низкой. Однако, сейчас увеличение числа оперируемых пациентов старшего возраста и пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, у которых выполнение операции раньше считалось немыслимым, а также выполнение новых типов операций, невозможных в прошлом, привело к увеличению анестезиологической смертности в числовом выражении.
Список литературы
Macintosh RR: Deaths under anaesthetics. Br J Anaesth 1949; 21:107-36.
Eichhorn JH: Prevention of intraoperative anesthesia accidents and related severe injury through safety monitoring. Anesthesiology. 1989; 70: 572-7.
Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, et al.: An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet 2008; 372: 139-44.
Li G, Warner M, Lang BH, Huang L, Sun LS: Epidemiology of anesthesia-related mortality in the United States, 1999-2005. Anesthesiology 2009; 110: 759-65.
Lienhart A, Auroy Y, Pequignot F, et al.: Survey of anesthesia-related mortality in France. Anesthesiology 2006; 105: 1087-97.
Newland MC, Ellis SJ, Lydiatt CA, et al.: Anesthetic-related cardiac arrest and its mortality: a report covering 72,959 anesthetics over 10 years from a US teaching hospital. Anesthesiology 2002; 97:108-15.
Arbous MS, Meursing AE, van Kleef JW, et al.: Impact of anesthesia management characteristics on severe morbidity and mortality. Anesthesiology 2005; 102: 257-68; quiz 491-2.
McDonnell NJ, Paech MJ, Clavisi OM, Scott KL: Difficult and failed intubation in obstetric anaesthesia: an observational study of airway management and complications associated with general anaesthesia for caesarean section. Int J Obstet Anesth 2008; 17: 292-7.
Paranjothy S, Griffiths JD, Gyte GM: Interventions at caesarean section for reducing the risk of aspiration pneumonitis. Cochrane Database Syst Rev. 2010: Jan 20; (1): CD004943.
Ghoneim MM, Block RI, Haffarnan M, Mathews MJ: Awareness during anesthesia: risk factors, causes and sequelae: a review of reported cases in the literature. Anesth Analg 2009; 108: 527-35.
Bischoff P, Rundshagen I: Awareness during general anesthesia. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(1-2): 1-7.
Berg H, Roed J, Viby-Mogensen J, et al.: Residual neuromuscular block is a risk factor for postoperative pulmonary complications. A prospective, randomised, and blinded study of postoperative pulmonary complications after atracurium, vecuronium and pancuronium. Acta Anaesthesiol Scand. 1997; 41: 1095-103.
Popping DM, Zahn PK, Van Aken HK, Dasch B, Boche R, Pogatzki-Zahn EM: Effectiveness and safety of postoperative pain management: a survey of 18 925 consecutive patients between 1998 and 2006 (2nd revision): a database analysis of prospectively raised data. Br J Anaesth 2008; 101: 832-40.
Moen V, Dahlgren N, Irestedt L: Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 1990-1999. Anesthesiology 2004; 101: 950-9.
Cook TM, Counsell D, Wildsmith JA: Major complications of central neuraxial block: report on the Third National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists. Br J Anaesth 2009; 102: 179-90.
Brull R, McCartney CJ, Chan VW, El-Beheiry H: Neurological complications after regional anesthesia: contemporary estimates of risk. Anesth Analg 2007; 104: 965-74.
Pogatzki-Zahn EM, Wenk M, Wassmann H, Heindel WL, Van Aken H: Complications of regional anesthesia: diagnostic and management. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2007; 42: 42-52.
Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H, Kozek S, Llau J, Samama C: Regional Anesthesia and Antithrombotic/Antiplatelet Drugs Recommendations of the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2010; 12: 999-1015.
Volk T, Engelhardt L, Spies C, et al.: Incidence of infection from catheter procedures for regional anesthesia: first results from the network of DGAI and BDA. Anaesthesist 2009; 58: 1107-12.
Monk TG, Saini V, Weldon BC, Sigl JC: Anesthetic management and one-year mortality after noncardiac surgery. Anesth Analg 2005; 100: 4-10.
Kehlet H, Dahl JB: Anaesthesia, surgery, and challenges in post-operative recovery. Lancet 2003; 362: 1921-8.
Wu CL, Rowlingson AJ, Herbert R, Richman JM, Andrews RA, Fleisher LA: Correlation of postoperative epidural analgesia on morbidity and mortality after colectomy in Medicare patients. J Clin Anesth 2006; 18: 594-9.
Mellin-Olsen J, Staender S, Whitaker DK, Smith AF: The Helsinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2010; 27: 592-7.
Münsteraner Erklärung: Gemeinsame Stellungnahme des BDA und der DGAI zur Parallelnarkose. Anaesth Intensivmed 2005; 46: 32-4.
Gottschalk A, Sharma S, Ford J, Durieux ME, Tiouririne M: Review article: the role of the perioperative period in recurrence after cancer surgery. Anesth Analg 2010; 110: 1636-43.
Для классификации пациентов, которым предстоит хирургическое вмешательство в условиях анестезии , было разработано несколько шкал.
Наибольшее распространение получили системы шкалы ASA и шкалы CEPOD .
Шкала Американской Ассоциации Анестезиологов (American Association of Anaesthetists - ASA ) основана на субъективном распределении больных на категории, представленные пятью подгруппами, зависящими от соответствия тяжести состояния пациента объему запланированного вмешательства. Система была разработана ASA в 1941 году с целью статистического ретроспективного анализа госпитальной документации. С момента введения шкала несколько раз пересматривалась и к настоящему времени включает также дополнительный индекс «Е», указывающий на экстренный характер вмешательства .
Шкала ASA: критерии
Классификация ASA не вносит поправок на пол, возраст, вес больного, такие состояния, как беременность, не отражает характер планируемого вмешательства, анестезиологическое пособие, квалификацию оперирующего хирурга и анестезиолога, качество предоперационной подготовки и наличие средств для послеоперационного ведения пациента. Система не позволяет прогнозировать риск в случае отдельно взятого пациента или типа хирургического вмешательства. Поскольку исходное физическое состояние является важным прогностическим фактором выживаемости в послеоперационном периоде, оценка по шкале ASA показывает некоторую корреляцию с исходом. В связи со своей простотой и доступностью классификация ASA широко используется в рамках предоперационной оценки, а оценка по ней является простым средством для проведения аудита.
Результаты использования шкала ASA и CEPOD
В Великобритании состояние больных оценивается по шкале ASA и шкале CEPOD . Последние позволяют рассмотреть вмешательство с точки зрения общего риска с учетом характера (срочности) операции. Системы позволяют хирургу и анестезиологу охарактеризовать объем и напряженность проведенной работы, что может быть полезно при выполнении аудита. Исследования, посвященные исходу в периоперационном периоде, широко используют представленные шкалы для описания хирургической популяции.
Литература:
- Anon. New classification of physical status. Anesthesiology 1963; 24: 111
- Buck N, Devlin HB, Lunn JN. The report of a confidential enquiry into perioperative deaths. The Nuffield Provincial Hospitals Trust and Kings Fund, London (1987)
Loading...