Основные разновидности резекции легкого при туберкулезе. Методы хирургического лечения туберкулеза Восстановление после операции на легких при туберкулезе

В каких случаях проводится операция на легкие при туберкулезе? Методы противотуберкулезного лечения подразделяют на консервативные и радикальные. Первый подход заключается в назначении активной химиотерапии. Радикальное лечение состоит в проведении операции на пораженном легком. К хирургическому вмешательству с целью облегчить состояние больного туберкулезом человека прибегать начали медики еще с 18-го века. Производилось вскрытие и опорожнение гнойников либо удаление пораженного легкого. Разработаны сегодня и более совершенные методы оперативной коррекции недуга, которые позволяют положительным образом повлиять на процесс восстановления.

Операция может быть выбрана в качестве терапевтического метода тогда, когда консервативные способы лечения оказываются не в силе справиться с недугом. Когда фармакологические средства могут остановить процесс, в операции нет нужды.

Хирургическое лечение (операция), при туберкулезе задачей которого является коррекция состояния пораженного легкого, производится обычно в плановом порядке.

Делают срочно операцию в тех случаях, когда малейшее промедление может повлечь за собой летальное завершение (легочное кровотечение, пневмоторакс).

Распространенными формами легочного туберкулеза, при которых оперируют пациента, считается кавернозная или фиброзно-кавернозная его разновидность, туберкулома.

Поводом для радикальной терапии является:

отсутствие нужного терапевтического результата на фоне применения химиотерапии в течение продолжительного временного промежутка. В большинстве случаев это случается при трансформации процесса в устойчивые формы, не поддающиеся медикаментозному лечению;
необратимой природы морфологические изменения в пораженном легком;
возникновение опасных для жизни пациента состояний (осложнений).

Осложняется легочный туберкулез массивным кровотечением, скоплением воздуха в плевральной полости, нагноение разных отделов дыхательного аппарата, чрезмерное разрастание паренхимы, сопровождающиеся частым кровохарканием, свищи, бронхоэктазы, бронхиальный рубцовый стеноз.

Операцию не проводят больным с обширной генерализацией патологического процесса, нарушениями дыхательной функции. Не оперируют пораженные легкие у людей, имеющих серьезные патологии кровообращения, почек и печени. Данная категория пациентов рискует не выдержать оперативные методы, получить дополнительные осложнения.

Плановые хирургические вмешательства допускаются только после тщательного дополнительного обследования пациента (привлекаются, кроме фтизиатров, такие специалисты, как терапевты, анестезиологи, реаниматологи, торакальные хирурги), исключения возможных противопоказаний и рисков.

Разновидности и особенности хирургических манипуляций

При легочном туберкулезе, не поддающемся медикаментозной коррекции, применяют хирургические способы:

Разные виды резекции легких;
Оперативное вмешательство, затрагивающее каверну.
Торакостомия.
Иссечение (удаление) патологических сращений плевры.
Резекция региональных (в контексте – грудинных) лимфоузлов.

Перед вмешательством изучается индивидуальная восприимчивость больного ко всем препаратам, применение которых может потребоваться в ходе операции. Оценивается общее состояние пациента, его способность перенести вмешательство, проводится психологическая работа.

После проведения внимательной диагностики и осмотра больного, приступают непосредственно к самой процедуре. В дооперационном периоде и в период после него обязательно проводят адекватную специфическую химиотерапию. Назначают патогенетическое лечение, стимулирующее лечение, десенсибилизирующее лечение.

Резекции

Резекции легких выполняются в разных объемах.

При туберкулезе широкое применение нашли «экономные» ее виды:

сегментэктомия (удаление одной доли – сегмента);
пневмоэктомия;
клинообразная;
прецизионная («высокоточная») – удаление каверны, туберкуломы или конгломерата с малым слоем легочных тканей.

Сегодня часто проводимыми операциями считаются лобэктомия, а также пневмоэктомия. Лобэктомию целесообразно проводить в случаях, когда затронуто пространство одного сегмента (доли) легкого и сохранены дыхательные способности органа практически полностью. Пневмоэктомия предполагает абсолютное удаление органа. Поскольку данный способ влечет за собой ощутимые для больного последствия (двойное уменьшение дыхательной способности, например), к нему обращаются только в особо трудных клинических ситуациях.

Резекция возможна в период ремиссии, подтвержденной клиническими, лабораторными и рентгенологическими данными. Однако чрезмерно затянутая предоперационная подготовка также нежелательна, поскольку приводит к развитию медикаментозной стойкости микобактерий, наступлению повторной острой фазы. Своевременная при туберкуломе резекция купирует распространение туберкулезного процесса, значительно сокращает строки терапии, предоставляет возможность абсолютной реабилитации пациента – клинической, социальной и трудовой.

Мелкие резекции легких (поврежденного сегмента) достаточно эффективные, они удовлетворительно переносятся больными, их можно проводить с двух сторон. Они бывают одномоментными или же последовательными (с интервалом в несколько недель).

Пневмоэктомия показана при одностороннем поражении. Часто этот способ бывает единственно возможным, когда менее инвазивные методы неэффективны. Пациенты пожилые переносят операцию тяжело.

Особенности торакопластики

Торакопластика – одна из разновидностей оперативного лечения. Это резекция (на стороне туберкулезного повреждения) ребер. Первая такая операция представляла собой удаление одновременно восьми ребер у больного. С течением времени методы значительно изменились, стали менее опасными для пациента.

После оперативного удаления нескольких ребер объем грудной клетки со стороны вмешательства уменьшается, снижается также эластичность и напряжение тканей легкого. В легком впитывание токсинов снижается, его дыхательные движения из-за удаленных ребер ограничены. Образуются благоприятные условия для спадания каверны, формирования фиброза. После данной операции следует носить тугую повязку сроком в 1,5-2 месяца.

Торакопластика показана в случаях, когда противопоказана резекция больного легкого, при деструктивных туберкулезных формах. Производится в период ремиссии патологического процесса, в плановом порядке, но иногда – экстренно.

Торакопластика может сочетаться с пластикой мышц. Торакопластика у пациентов после 60 лет имеет ограничения. Потенциальные последствия вмешательства (ателектаз легкого) устраняются путем санирования бронхиального дерева (бронхоскопия).

После операций пациенты страдают от выраженного болевого синдрома, потому в обязательном порядке они принимают назначенные врачом анестетики.

Прооперированный человек может жаловаться на нехватку кислорода, одышку, утрудненное дыхание, головокружение, учащенное сердцебиение. Перечисленные проявления могут сопровождать пациента на протяжении первых нескольких месяцев после хирургического лечения, далее состояние должно стабилизироваться.

Также в качестве послеоперационного осложнения выступает западание грудной клетки, образование бронхиальных свищей, плеврит, накопление жидкости в плевральной полости. Для предупреждения осложнений больным предлагается санаторное лечение.

Страница 43 из 56

10.3. Хирургическое лечение
Первая операция больному туберкулезом была сделана Фридрихом (Н. Friedrich) в 1907 г. Она заключалась в одномоментном удалении 8 ребер (со II по IX) вместе с надкостницей и межреберными мышцами - торакопластика.
Современный период хирургии легочного туберкулеза характеризуется широким применением резекции легких. В нашей стране первая успешная пневмонэктомия при туберкулезе была сделана Л. К. Богушем в 1947 г.
С начала 50-х гг. XX в. резекция легких при туберкулезе получила широкое распространение и постепенно стала основным методом хирургического лечения больных легочным туберкулезом. К этому времени была разработана техника пневмонэктомии и лобэктомии и еще более экономных видов резекции легких.
Формами туберкулеза легких, при которых часто применяют хирургическое лечение, являются туберкулемы, одиночные каверны, поликавернозное или цирротическое поражение одного легкого. Абсолютное большинство операций по поводу туберкулеза обычно выполняют в плановом порядке. Неотложные операции производят больным с неуклонным прогрессированием процесса, при повторяющихся легочных кровотечениях.
Противопоказания к хирургическому лечению больных туберкулезом легких - это большая распространенность процесса и тяжелые функциональные нарушения дыхания, кровообращения, печени и почек.
При туберкулезе легких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов, бронхов применяют следующие хирургические вмешательства: 1) резекцию легких; 2) торакопластику; 3) операции на каверне (дренирование каверны, кавернотомия, кавернопластика); 4) торакотомию; 5) плеврэктомию, декортикацию легкого; 6) удаление лимфатических узлов; 7) операции на бронхах (окклюзия, резекция и пластика, реампутация культи).
Отдельно следует назвать эндоскопические операции (удаление грануляций или бронхиолита при бронхоскопии), эндоваскулярные операции (рентгеноэндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий при легочном кровотечении).
При всех хирургических вмешательствах по поводу туберкулеза в дооперационном и послеоперационном периодах проводят комплексную химиотерапию противотуберкулезными препаратами. После операции, как правило, больных направляют в санаторий.

Резекция легких.

Показания к резекции легких при туберкулезе в последние годы расширены. Больных с малыми формами туберкулеза в настоящее время значительно шире оперируют в процессе проведения первого курса химиотерапии, если в течение четырех-шести месяцев не удалось добиться значительного улучшения. Особенно целесообразны ранние операции при туберкулемах.
После операции при туберкулезе в фазе вспышки часто возникают обострения заболевания. Поэтому в период подготовки к операции необходимо максимально стабилизировать туберкулезный процесс. Наиболее целесообразно операцию проводить в фазу ремиссии, которую устанавливают по клиническим, лабораторным и рентгенологическим данным.
Резекции легких представляют собой операции разного объема. У больных туберкулезом чаще применяют так называемые экономные резекции с удалением менее одной доли легкого (сегментэктомия, клиновидная, краевая, плоскостная резекция). Еще более экономной представляется разработанная в последние годы прецизионная («высокоточная») резекция, когда конгломерат очагов, туберкулему или каверну удаляют с очень небольшим слоем неизмененной легочной ткани. От туберкулеза излечиваются свыше 90 % оперированных больных.
Удаление единой доли легкого (лобэктомия) или двух долей (билобэктомия) производят при более тяжелых и распространенных процессах. Обычно это кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез. Лобэктомию производят также при больших туберкулемах с крупными очагами в одной доле, при циррозах доли легкого.
Пневмонэктомию производят главным образом при односторонних поражениях - поликавернозном процессе в одном легком, фиброзно-кавернозном туберкулезе с обширным бронхогенным обсеменением, гигантской каверне. При обширном поражении легкого, осложненном эмпиемой плевральной полости, показана плевропневмонэктомия, т.е. удаление легкого с гнойным плевральным мешком.
Летальность после экономных резекций легких по поводу туберкулеза - менее 1 %, а число излеченных от туберкулеза достигает 93 -95 %. После лобэктомий летальность составляет 2 - 3 %, после пневмонэктомий - 7 -8 %. Период послеоперационной реабилитации при гладком течении варьирует от двух-трех недель после экономных резекций до двух-трех месяцев после пневмонэктомий. Функциональные результаты после экономных резекций и лобэктомий, как правило, хорошие, и трудоспособность восстанавливается в течение двух-трех месяцев. После пневмонэкто-мий функциональные результаты хуже и физические нагрузки требуют ограничения.

Торакопластика.

Механизм лечебного действия торакопластики состоит в том, что после резекции ребер уменьшается объем соответствующей половины грудной клетки и, следовательно, уменьшается степень эластичного напряжения легочной ткани. В спавшемся легком создаются условия для спадения каверны, развития фиброза, уменьшается всасывание токсических продуктов. Торакопластику производят в случаях каких-либо противопоказаний к резекции легкого при деструктивных формах туберкулеза. Оперируют в фазе стабилизации процесса. Решая вопрос о торакопластике, следует учитывать возраст больного. Операцию хорошо переносят люди молодого и среднего возраста. В возрасте старше 50 лет показания к торакопластике ограничены.
Чаще применяют одноэтапную торакопластику с поднадкостничной резекцией задних отрезков верхних 5 - 7 ребер. Ребра удаляют на 1 - 2 ребра ниже расположения нижнего края каверны. При больших верхнедолевых кавернах верхние 2 - 3 ребра должны быть удалены почти полностью. После операции на 1,5 - 2 мес. накладывают давящую повязку.
Из возможных послеоперационных осложнений наиболее тяжелым является ателектаз легкого на стороне операции.

Дренирование каверны.

Операция заключается во введении в каверну через прокол в грудной стенке пластмассового катетера. Через катетер производят постоянную аспирацию содержимого каверны отсасывающей системой, периодически вводят в каверну лекарственные вещества. Метод способствует очищению стенок каверны.

Кавернотомия.

Вскрытие и последующее открытое лечение каверны производят в случаях, когда именно каверна служит основным источником интоксикации и прогрессирования туберкулеза.
Кавернотомия может быть показана при больших гигантских кавернах с ригидными стенками, когда другие операции противопоказаны из-за большой распространенности процесса или низких функциональных показателей дыхания и кровообращения. На втором этапе хирургического лечения выполняют торакопластику и мышечную пластику каверны.

Кавернопластика.

При хорошей санации одиночной каверны и отсутствии МБТ в ее содержимом возможна одномоментная кавернопластика. Операция заключается во вскрытии каверны, выскабливании ее стенок, электрокоагуляции, обработке антисептиками, ушивании устьев дренирующих бронхов с последующим ушиванием и полости в легком.

Торакотомия.

Торакотомия заключается в резекции отрезков 2 - 3 ребер с вскрытием полости плевры и подшиванием краев кожи к глубоким слоям раны. Образованное таким образом в грудной стенке «окно» позволяет проводить открытое лечение эмпиемы плевры путем промывания и тампонады полости, облучения ее стенок лазером. В настоящее время показания к торакотомии резко сужены.

Плеврэктомия, декортикация легкого.

Плеврэктомию и декортикацию легкого при туберкулезе производят у больных с эмпиемой плевры, пиопневмотораксом, хроническим экссудативным плевритом. Операция заключается в удалении всего мешка с гноем, казеозными массами, фибрином.

Удаление лимфатических узлов.

При хронически текущем первичном туберкулезе у больных определяются в ряде случаев крупные казеозные лимфатические узлы в корне легкого и средостении, которые нередко служат источником интоксикации и распространения туберкулезной инфекции.

Операции на бронхах.

Большее значение имеют резекция и пластика бронхов с наложением бронхиальных анастомозов. Эти операции показаны больным с посттуберкулезным стенозом главных бронхов, бронхиолитами, лимфонодулярными свищами. Иссечение пораженного отрезка бронха и восстановление путем наложения анастомоза бронхиальной проходимости позволяют сохранить у ряда больных все легкое или его часть.

Свернуть

Туберкулез чаще всего поражает легкие больного. Чем быстрее будет поставлен диагноз, тем больше шансов избежать хирургического вмешательства. В более запущенных случаях может потребоваться резекция легкого при туберкулезе – это частичное удаление органа.

Что такое резекция легкого?

Легкое человека так устроено, что если часть органа отсутствует, оставшаяся часть может успешно делать свою работу. Поэтому, если в каком-то сегменте обнаруживается очаг туберкулеза, не поддающийся консервативному лечению, медики прибегают к операции. Удаление части легкого называется резекцией. После такой операции объем газообмена в организме больного снижается, но с этим можно жить.

Виды проведения

Резекция легкого при туберкулезе или других заболеваниях делится на следующие виды:

радикальные — пневмонэктомия и лобэктомия;
коллапсохирургические — кавертономия, торакопластика;
промежуточные — экстраплевральный пневмолиз, декортикация.

Показания

Решение для резекции принимают врачи на консилиуме. Операция назначается в таких случаях:

если лечение лекарствами не дает положительной динамики. Чаще это хронические формы туберкулеза, когда-то не долеченные. В результате этого у микобактерий образовалась устойчивость к противотуберкулезным препаратам.
Когда в легком начался необратимый процесс, вызванный действием туберкулезных бактерий.
Когда появляются осложнения, из-за которых больной может умереть.

Показаниями к резекции легкого являются следующее:

Невозможность выполнения своих функций удаляемым участком легкого.
Когда в органе появились новообразования в виде опухоли, не зависимо от того, доброкачественная она или злокачественная.
Когда в плевральной полости накапливается много гноя и возникает гнойный процесс.
При травмах, нарушающих целостность органа.

Пораженный участок ткани редко имеет постоянную локализацию. Как правило, очаг всегда начинает увеличиваться и, если не вмешаться, постепенно вовлекает весь орган. Бывает, что хирургическое удаление – это единственный выход.

Противопоказания

У такого метода лечения есть свои противопоказания:

Болезни сердца, пороки, инфаркт, перенесенный до полугода назад, гипертония.
Очаг туберкулеза в почках, который привел к их недостаточности, амилоидоз.
Патологии крови.

В 90% случаев, операция дает положительные результаты и шанс пациенту начать новую жизнь.

Подготовка

Больному, у которого планируется проведение резекции, необходимо провести специальную подготовку. Она заключается в улучшении физического состояния и в приеме лекарств. Для физической подготовки пациент несколько недель занимается ходьбой. Он должен проходить 3 км без остановки, чтобы добиться привыкания легких к нагрузкам. Из лекарственных препаратов назначают антибиотики, противотуберкулезные и сердечные средства.

При плановых операциях подготовка занимает до месяца. В этот период больной должен полностью отказаться от курения и алкоголя.

Также перед операцией больному надо пройти ряд обследований:

флюорография грудной клетки;
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
УЗИ легких;
кардиограмма сердца.

Прежде чем решиться на операцию, врач должен убедиться, что здоровая часть легкого имеет достаточно сил, чтобы функционировать самостоятельно.

Лобэктомия

Это хирургическое удаление одной пораженной доли органа, вовлеченной в патологический процесс. При верхней локализации каверны, удаляют верхнюю или переднюю часть легкого, нижняя лобэктомия делается при поражении сегментов у основания органа.

При верхней резекции делают разрез тканей на третьем межреберье. При нижней – на пятом. Затем вставляется расширитель, выделяется легочная артерия. Зажимается та часть артерий, которая назначена к удалению вместе с частью органа. Их перевязывают, после чего рассекают плевру, соединяющую доли легкого. Оголенный бронх фиксируют зажимом и отсекают пораженную легочную ткань. Перед наложением шва вставляется дренажная трубка.

После этой операции могут возникнуть осложнения:

Обильные кровотечения после оперативного вмешательства, которые появляются в первые 2-3 часа. Требует незамедлительной остановки при помощи новой операции, иначе больной умрет от потери крови.
Ателектаз – в орган не поступает воздух из-за того, что произошла закупорка бронхов выделяемой мокротой. В результате легкое спадает, и его необходимо раздуть.
Развивается дыхательная недостаточность.
Появляются проблемы с сердцем.
Возможен плеврит из-за чрезмерного скопления жидкости после операции.

В период реабилитации больной должен находиться под присмотром врача.

Сегментэктомия

Это удаление одного сегмента доли легкого. Применяется при:

кавернозном туберкулезе сегмента;
кисте легкого;
ограниченном гнойном поражении, которое не поддается лечению антибиотиками;
доброкачественной опухоли.

Как показала практика, при сегментэктомии оставшаяся часть легочной доли может нормально функционировать, потому что каждый сегмент является отдельной частью органа.

Техника проведения операции по доступу делится на следующие методы:

Передне-боковой по методике И.С.Колесникова, которая предназначена для резекции любого сегмента.
Боковой по Н.И.Герасименко позволяет удалять верхние сегменты, находящиеся в верхней и нижней части легкого, а также базальтовые сегменты.
Заднебоковой метод применяется в тех же случаях, что и предыдущий.

При проведении операции вскрывают грудную клетку в том месте, где необходимо провести резекцию, одним из предложенных методов.

Проводятся действия на кровеносных артериях, чтобы прекратить подачу крови в орган. Артерию перевязывают и пересекают. Затем переходят к сегментарному бронху. Его ушивают, перевязывают и также пересекают скальпелем. Отделяют и отсекают нужный сегмент и ушивают его ложе. Сегмент выделяется от корня к периферии.

По окончании всех действий, раздувают легочную ткань, чтобы убедиться, что через ушитый бронх не поступает воздух. Если выходят единичные пузырьки, это нормально. При сильном выделении воздуха на бронх накладывают узловатый шов.

В плевральную полость вставляют дренажную трубку для оттока жидкости и зашивают грудную клетку. По окончании операции необходимо обязательно провести рентген, чтобы проследить, в каком состоянии находится орган.

В первые 48 часов легкие больного все время раздувают специальными дыхательными аппаратами, а из плевральной области выкачивается накапливаемая жидкость. В это время пациенту назначают противотуберкулезные антибиотики. В период реабилитации, больному необходимо проводить дыхательную гимнастику.

Такая операция в редких случаях дает осложнения. Чаще всего больной чувствует себя хорошо. При сегментэктомии газообмен и кровообращение нарушаются меньше, чем при лобэктомии.

Бисегментэктомия и полисегментэктомия

Удаление сразу двух сегментов легкого называется бисегменэктомией. Когда удаляют более двух сегментов — полисегментэктомия.

Показаниями являются сразу несколько небольших воспалительных очагов в легком, находящихся в разных местах. Операция дает возможность сохранить непораженную часть легкого и позволяет обеспечить больший газообмен в органе, чем при полном удалении легочной доли. Хирургическое вмешательство может проводиться с единовременным удалением, или делают несколько операций с перерывами.

Краевые, клиновидные, прецизионные и комбинированные резекции

Все эти виды операций относятся к частичному удалению легкого и получили свое название от локализации и формы резекции:

Комбинированные делают при воспалительном процессе в смежных частях одной или в разных долях легкого.
Краевые – это резекция крайних сегментов.
Клиновидные проводятся тогда, когда края воспаленного очага размыты и есть опасность, что при обычной операции останутся пораженные участки ткани. Делают при ранении, кистах, туберкулемах, опухолях.
Прецизионные резекции самые компактные, с минимальным удалением ткани вокруг очага поражения.

Малые операции на легких переносятся больными хорошо и почти не вызывают осложнений.

Эффективность

При резекции легкого в малой форме эффективность операции достаточно высокая. Почти в 100% случаев наступает полное выздоровление, особенно, если организм молодой и пациент не курит.

Среди лиц пожилого возраста летальный исход операции колеблется от 2% до 48%, в зависимости от тяжести заболевания. Курильщики также находятся в зоне риска.

Последствия и осложнения

При несоблюдении правильного режима у больного могут возникнуть осложнения после операции:

Самыми частыми являются гнойные воспаления с повышением температуры тела.
В 5% случаев появляются бронхиальные свищи. Они возникают не сразу, а спустя несколько месяцев после оперативного вмешательства. Их выявляют рентгеном и успешно вылечивают.
Могут возникнуть кровотечения, в этом случае нужна срочная помощь врача.
Также нередки осложнения со стороны сердца.
Тромбоэмболические осложнения чаще всего приводят к летальному исходу.

Последствия операции на легком индивидуальны и зависят от возраста больного, общего состояния организма и образа жизни после операции. Особенно вредны прием алкоголя и курение.

Восстановительный период

После операции больной должен пройти период реабилитации. Он находится под наблюдением медиков, которые постоянно контролируют характер жидкости из дренажа. Если все в порядке, на четвертый день дренажные трубки снимают.

Все пациенты после операции на легком испытывают кислородное голодание. У них появляется одышка и симптомы кислородной недостаточности мозга. Чтобы улучшить общее состояние, больные проводят специальную дыхательную гимнастику.

Выписавшись, пациент должен выполнять все предписания врача и продолжать лечебную гимнастику. В последующие два года физические нагрузки противопоказаны.

Особое внимание следует уделять питанию. Не допускается перегрузка желудка, так как он в переполненном виде давит на легкое, и становится трудно дышать. В рацион включают фрукты, овощи, мясо, рыбу. Следует беречься от инфекций. При самой легкой простуде надо обращаться к врачу.

Туберкулез не всегда можно вылечить медикаментозными средствами. Когда очаг не поддается лечению, на помощь приходит резекция легкого. Не следует пугаться этой операции. Проведенная на ранних стадиях заболевания, она приводит к полному излечению. Как показал многолетний опыт, жить можно даже с одним легким, главное, чтобы оно было здоровым.

С каждым годом совершенствуют методы хирургического лечения больных туберкулезом легких. Введение в практику различных видов резекции легкого, успехи антибактериальной терапии, брон-хологии, анестезиологии и реанимации позволили пересмотреть показания к ряду операций, имевших широкое распространение.

Некоторые ранее применявшиеся операции совершенно утратили свое значение (операция Леотта), некоторые применяются исключительно редко (операции на диафрагмальном нерве, операции разрушения плевральных сращений при искусственном пневмотораксе и др.).

Ведущее место среди способов хирургического лечения заняла резекция пораженных отделов легочной ткани. Удаление пораженной доли или сегмента легкого имеет ряд несомненных преимуществ перед другими операциями благодаря относительной радикальности и одноэтапности вмешательства. Досконально разработанные технические приемы этих операций, совершенство современного наркоза эндотрахеальным методом и реанимационные мероприятия создали условия для практической безопасности применения экономных резекций легкого с минимальным процентом осложнений в послеоперационном периоде.

Экономные резекции легкого могут быть выполнены и с обеих сторон при двустороннем ограниченном процессе - в два этапа или одномоментно в зависимости от показаний. Удаление всего пораженного легкого - пульмонэктомия - является травматической операцией и применяется у больных, как правило, длительно болеющих, с тотальным поражением одного легкого. Естественно, что у этой группы наиболее тяжело больных травматичная операция - удаление легкого - не может считаться безопасным вмешательством.

Возможные осложнения при пульмонэктомии как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде хотя и редко, но могут омрачить результат хирургического вмешательства.

Многообразие проявлений туберкулеза легких, требующих хирургического лечения, не может рассчитывать па успех лишь от применения одного метода - резекции пораженного отдела легочной ткани. Несмотря на ведущее положение, которое в настоящее время занимает резекция легкого, многие операции, применявшиеся ранее, не потеряли своего значения и при соответствующих показаниях дают высокий процент лечебного действия. К таким хирургическим вмешательствам относятся торакопластика в различных модификациях, кавернотомия в различных вариантах, экстраплевральный пнев-молиз и другие редко применяемые операции.

В последние годы значительное внимание хирургов привлечено к пластическим и реконструктивным операциям па бронхах при стенозах и фистулах бронхов туберкулезной этиологии. Много внимания хирурги уделили хирургическому лечению бронхоаденитов в фазе казеификации кальцинирования. Серьезным успехом следует считать и разработанные операции у детей и подростков при мета- и посттуберкулезных изменениях в легких и бронхах.

К достижениям последних лет относятся и успехи хирургов в преодолении возрастных барьеров при хирургических вмешательствах у больных туберкулезом в пожилом возрасте. Возраст 55 и 60 лет уже не может служить причиной для отказа в хирургической помощи больному туберкулезом легких. Экономные резекции легкого, кавернотомию и ряд других операций больные пожилого возраста переносят удовлетворительно с несколько повышенным процентом осложнений в послеоперационном периоде.

Более широкое использование хирургии у больных туберкулезом в пожилом возрасте может значительно повлиять на оздоровление очагов туберкулеза, так как антибактериальная терапия у пожилых значительно менее эффективна, чем у лиц молодого возраста.

Данные последних лет свидетельствуют о довольно значительном проценте сочетания туберкулеза легких с опухолевыми заболеваниями. Установлено, что в 5,8% случаев рак легкого развивается па фоне туберкулезных изменений. Частота развития опухолевого процесса на фоне специфических туберкулезных изменений увеличивается с возрастом больного. Эти данные должны учитываться при обсуждении плана лечения больного туберкулезом в пожилом возрасте и склонять мнение врача при дифференциально-диагностических затруднениях в сторону возможной хирургической операции.

Достижениям последних лет в области хирургии легких и бронхов способствовали успехи как в диагностике бронхо-легочных поражений, так и в анестезиологии и реанимации. Немалую роль п успешном развитии резекции легкого сыграли инструменты (УКБ, УКЛ, УС и др.), сконструированные советскими инженерами и выпускаемые нашей медицинской промышленностью.

Современные диагностические приемы - рентгеновское исследование с применением томографии, бронхологическое обследование с изучением аспирировапного секрета, применение пункции трахео-бронхиальпых узлов и, если нужно, бронхографии с учетом общекли-нических данных - позволяют, как правило, установить показания к операциям.

Для показаний к хирургическому вмешательству необходимо знать характер и фазу туберкулезного процесса, топическое расположение (доля, сегмент легкого) основного очага поражения и изменений в бронхах.

Современные требования, предъявляемые к предоперационному обследованию, включают:

1) оценку общего состояния больного и лабораторных данных (анализ крови, мочи и т. д.);
2) состояние сердечно-сосудистой системы (электрокардиограмма);
3) определение функции дыхания;
4) рентгенологическая интерпретация характера и распространенности процесса;
5) состояние бронхов на основании бронхологического исследования.

При соответствующих показаниях проводят дополнительные исследования: определяют гипертензию в малом круге кровообращения путем зондирования легочных сосудов и камер сердца; осуществляют радиоизотопную диагностику кровотока и вентиляцию легких, трансбронхиальную и трансторакальную пункцию и исследование пунктата (в том числе и на грибковый мицелий и атипические клетки опухоли), определяют устойчивость флоры к антибиотикам.

На основании полученных данных ставятся наиболее объективные показания к тому или иному хирургическому вмешательству.

Хирургическое лечение туберкулеза легких обычно является плановым, заранее продуманным вмешательством, учитывающим комплексность с антибактериальной терапией и рядом терапевтических, подготовительных мероприятий.

Однако нередко развитие заболевания принимает такой характер (бурное прогрессирование процесса, абсцедирование каверны и т. д.), что хирургическое вмешательство становится неотложным, а при легочном кровотечении, напряженном пневмотораксе или гемотораксе, при абтурациопной асфиксии, когда промедление «смерти подобно», требуется экстренное хирургическое вмешательство. Современные ле-гочно-хирургические отделения должны быть готовы к оказанию неотложной и экстренной помощи.

Каждая операция при туберкулезе легких имеет свои показания и особенности выполнения.

Можно назвать две основные группы больных, для которых хирургическое лечение является наиболее целесообразным и необходимым этапом вмешательства на фоне длительного лечения специфическими антибактериальными препаратами. К первой группе относятся больные с относительно ограниченными, но рентгеноморфологически выраженными изменениями, занимающими один - два сегмента и не выходящими за пределы доли (конгломераты очагов, казеомы и др.). У этих больных, если установлено отсутствие эффекта от антибактериальной терапии, наиболее показанным хирургическим вмешательством является экономная резекция легкого с целью не допустить их перехода в группу больных фиброзно-кавернозным туберкулезом - бацилловыделителей, контакт с которыми опасен для окружающих. Экономные резекции легкого дают высокий (90-95) процент клинического эффекта и минимальный процент осложнений.

Ко второй группе относятся больные с более распространенными процессами (фиброзно-кавернозный туберкулез), в большинстве случаев длительно текущими. У этих больных часто наблюдаются сопутствующие заболевания и изменения в органах и системах, наслоившиеся под влиянием длительной интоксикации. Очень часто у них наблюдаются токсические и аллергические реакции на прием антибактериальных препаратов, вплоть до полной непереносимости лекарств.

Для больных этой группы нет унифицированных хирургическик операций. Чтобы выбрать наиболее оправданное у данного больного вмешательство, приходится перебирать весь арсенал существующих операций и их комбинации. У этих больных следует шире прибегать к кавернотомии.

Нередко таким больным необходимы многоэтапные операции. Правильный выбор операции и ее своевременное осуществление дают возможность добиться излечения больного, сделать его абациллярным и трудоспособным.

Характеристика легочного процесса

Несмотря на большое число методов хирургического лечения туберкулеза легких, применение их должно быть ограничено определенными формами заболевания. Опорным пунктом для применения хирургического вмешательства является патологоанатомическая сущность процесса. Основным показанием для хирургических методов лечения являются каверна, крупные казеомы, опухоли и другие гнойно-некротические процессы в легких, а также плевре, не поддающиеся лечению антибактериальными препаратами и другими неспецифическими методами лечения. Отсутствие микобактерий туберкулеза в мокроте не является противопоказанием к операции. Некоторые формы туберкулеза легких должны быть отнесены к категории «хирургических», т. е. подлежащих хирургическому лечению.

К этим формам относятся крупные инкапсулированные очаги, так называемые туберкулемы (казеомы) легкого с распадом (не поддающиеся лекарственному лечению); инкапсулированные очаги поражения в легком, являющиеся предметом дифференциальной диагностики между туберкулезом и бластомой; крупные инкапсулированные очаги без деструкции, но прн периодическом выделении микобактерий туберкулеза с мокротой, при хронической интоксикации, не поддающиеся лекарственному воздействию; изолированные каверны с выраженной капсулой, долевой гиповентиляционный ателектаз с распадом; вяло текущий и не регрессирующий лобит с распадом; одностороннее тотальное поражение легкого; стенозы главного и долевых бронхов; панцирный плеврит, осложняющий функцию дыхания и кровообращения; туберкулезная эмпиема плевры; кавернозно-цирротический туберкулез ограниченной протяженности, осложненный бронхоэктатическими изменениями, угрожаемый в отношении развития амилоидоза, сердечно-сосудистой недостаточности и других заболеваний; казеозный лимфаденит группы лимфатических узлов, вызывающий интоксикацию, а иногда стеноз бронха или перфорацию стенки бронха или сосуда.

Хирургическое лечение подобных процессов оправдано тем, что они являются анатомически отграниченными и в то же время не поддаются воздействию других лечебных мероприятий. Сопутствующие заболевания в период компенсации (компенсированные пороки сердца, диабет, эпилепсия и др.) не служат основанием для отказа от хирургического вмешательства.

Хирургическое вмешательство не показано больным с распространенными двусторонними кавернозными и диссеминированными процессами, а также больным с распространенным поражением бронхов. Особая роль при хирургическом лечении больных туберкулезом легких принадлежит антибактериальным препаратам. Антибактериальная терапия часто позволяет изменить характер процесса, переводя его из инфильтративной фазы в фазу затихания и уплотнения, снять симптом интоксикации, содействовать рассасыванию очагов бронхогенной диссеминации. Таким образом, в ряде случаев удается перевести больных из неоперабельного состояния в операбельное. Благодаря применению антибактериальных препаратов почти совершенно исчезли тяжелые формы гортанного и других внелегочных локализаций туберкулеза, являющиеся противопоказанием для хирургических вмешательств по поводу туберкулеза легких.

Антибактериальные препараты позволяют предупредить ряд послеоперационных осложнений, а при их появлении - успешно бороться с ними. Общая и местная антибактериальная и одновременно проводимая неспецифическая десенсибилизирующая и противовоспалительная терапия также способствует оздоровлению бронхиальной системы, что необходимо для успешного завершения операции. Поэтому в тех случаях, когда нет показаний к неотложному хирургическому вмешательству и когда отсутствует непереносимость препаратов и выраженная лекарственная устойчивость, больные должны подвергаться предоперационной антибактериальной подготовке с применением различных сочетаний препаратов. Длительность антибактериальной терапии перед операцией зависит от характера процесса. Судить об эффективности химиотерапии можно через 4-6 мес, а иногда и раньше.

При наличии положительных сдвигов лечение антибактериальными препаратами должно продолжаться. При отсутствии тенденции к нарастающему улучшению больным необходимо предложить хирургическое лечение.

Развивающаяся устойчивость микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам не является противопоказанием к операции, если операция необходима по характеру процесса. Поскольку стрептомицин, помимо туберкулостатических свойств, обладает широким спектром действия на вторичную флору, желательно сохранить этот препарат для послеоперационного лечения.

Обезболивание при операциях на легких

Многолетний опыт хирургической клиники Центрального института туберкулеза и ряда других крупнейших клиник и противотуберкулезных учреждений показал, что комбинированный поверхностный эндотрахеальный или эндобронхиальный наркоз не вызывает обострений и вспышек туберкулезного процесса.

Проведение наркоза при операциях на легких имеет свои особенности, связанные с применяемой в этих случаях хирургической техникой и наличием широко открытого хирургического пневмоторакса, а также с характером самого заболевания и нередко тяжелым функциональным состоянием больного туберкулезом.

При операциях на легких применяют различные методы наркоза:

1) ингаляционный эндотрахеальный наркоз;
2) эндотрахеальный наркоз с искусственной обтурацией или тампонадой главных или долевых бронхов пораженного легкого;
3) эндобронхиальный наркоз с однолегочной вентиляцией здорового легкого и блокадой пораженного;
4) наркоз с применением двухканальных интубационных трубок для раздельной интубации бронхов.

Применение двухканальных интубационных трубок дает возможность надежно изолировать пораженное легкое от здорового и раздельно вентилировать каждое легкое, не прерывая наркоза. При этом можно аспирировать мокроту как из правого, так и из левого главного и нижнедолевого бронхов. В связи с этим показания к применению двухканальных трубок в легочной анестезиологии значительно расширены. Основными из них являются:

1) хирургические вмешательства по поводу легочных кровотечений, нагноительных процессов, кавернозного туберкулеза в сочетании с бронхоэктазами, эмпиемы с бронхиальными свищами, хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза с выделением бациллярной мокроты, злокачественных новообразований;
2) одномоментные двусторонние хирургические вмешательства, удаление легкого или доли легкого, торакопластика и мышечная пластика у больных с бронхиальной фистулой;
3) боковое положение больных, выделяющих большое количество мокроты.

Избирательная блокада главных и долевых бронхов позволяет защитить дыхательные пути от попадания в интактные участки легких инфицированной мокроты и крови, а также предотвратить утечку газонаркотической смеси и в связи с этим нарушение легочной вентиляции при наличии у больных бронхиальной фистулы.

Поверхностный наркоз (на первом уровне хирургической стадии) при операциях на легких может быть обеспечен комбинацией различных наркотических средств. Рациональная комбинация анестетиков позволяет не только достичь наиболее благоприятного уровня обезболивания с помощью предельно малых их доз, но и воспользоваться их важными положительными свойствами: взрыво-безопасностью, широтой терапевтического действия, управляемостью действия и т. п.

Применение препаратов для нейролептаиальгезии в комбинации с различными анестетиками позволяет обеспечить полноценное обезболивание и уменьшить степень операционного риска.

Закисно-кислородно-фторотановая смесь в значительной мере отвечает основным требованиям, предъявляемым к легочной анестезиологии. Сочетанное действие закиси азота с фторотаном обеспечивает управляемую анестезию и защиту организма от патологических реакций и вредных воздействий на жизненно важные функции организма во время хирургического вмешательства. Ганглиоблоки-рующее и курареподобное действие фторотана может быть рационально использовано при крайне травматичных торакальных операциях у больных туберкулезом легких, особенно при повторных хирургических вмешательствах, таких, как трансперикардиальная окклюзия культи главного бронха.

Закисно-эфирно-кислородная смесь все еще широко применяется при торакальных операциях у больных туберкулезом легких, хотя это и сопряжено с известной потенциальной опасностью при использовании электрокоагулятора и электроножа. Опасность взрыва может быть предотвращена, если хирурги в состоянии отказаться от применения при операциях на легких электрокоагуляторов и электроножей, и в значительной мере уменьшена при выключении оперируемого легкого из вентиляции с помощью специальных методов интубации и бронхоблокады.

Искусственная вентиляция легких осуществляется либо ручным способом, либо респираторами, регулируемыми по объему или частоте (РО-1, РО-3, РО-5, АНД-2). При расчете минутного объема легочной вентиляции необходимо ориентироваться на газовый состав артериальной крови и кислотно-щелочной баланс.

Соблюдение принципа адекватного и поэтапного кровезамещения - немаловажное условие гладкого течения наркоза при торакальных операциях у больных туберкулезом легких.

Гемотрансфузия начинается, как правило, с момента кровопотери, т. е. с начала операции, и точно соответствует кровопотере на всех этапах хирургического вмешательства.

Показания к различным видам хирургического лечения при туберкулезе легких

На современном уровне развития легочной хирургии наиболее перспективными при ограниченных процессах являются экономные резекции легкого (клиновидная резекция, сегментэктомия, лобэкто-мия).

Объем резекции определяется анатомическими границами процесса. Наибольшее количество плотных очагов и фиброзных изменений в остающихся частях легкого не является основанием для расширения объема резекции. При наличии изменений плевры или панцирного плеврита вследствие лечения искусственным пневмотораксом частичная резекция должна сопровождаться декортикацией оставшихся отделов легкого. При кавернозно-цирротических изменениях в легких, развивающихся на фойе первичной туберкулезной пневмонии, резекция должна сопровождаться удалением пораженных лимфатических узлов.

Ниже перечислены показания к различным видам оперативного вмешательства при туберкулезе легких.

КЛИНОВИДНАЯ РЕЗЕКЦИЯ .

1. Периферически расположенные казеомы без распада.
2. Периферически расположенные небольшие очищенные изолированные каверны без воспалительных изменений в окружающей легочной ткани.

СЕГМЕНТАРНАЯ РЕЗЕКЦИЯ (СЕГМЕНТЭКТОМИЯ) .

1. Изолированные каверны, расположенные в одном или двух сегментах легкого.
2. Казеомы легкого более 3 см в диаметре.
3. Изолированные небольшие каверны в разных сегментах одного легкого (в этих случаях удаляют по одному сегменту из разных долей).
4. Небольшие каверны под неэффективным интра- и экстраплевральным пневмотораксом.
5. Крупноочаговый туберкулез (конгломерат) с распадом или без него с наличием интоксикации при неэффективности длительной антибактериальной терапии (очаговый туберкулез без интоксикации по профессиональным показаниям: учителя, воспитатели детских учреждений и т. д.).

УДАЛЕНИЕ ДОЛИ ЛЕГКОГО .

1. Большие каверны в одной доле.
2. Поликаверноз одной доли.
3. Торпидно текущие лобиты (кавернозно-цирротический туберкулез, захватывающий долю легкого).
4. Неспавшиеся и деформированные каверны под неэффективным интра- и экстраплевральным пневмо- и олеотораксом или при неэффективной торакопластике.
5. При распространенности процесса на верхнюю и среднюю доли правого легкого может быть произведена билобэктомия. В этих случаях необходима дополнительная корригирующая торакопластика.
6. При аналогичных процессах в одной доле легкого может быть произведена последовательная лобэктомия с обеих сторон.

УДАЛЕНИЕ ЛЕГКОГО (ПУЛЬМОНЭКТОМИЯ) .

1. Кавернозный туберкулез одного легкого с обширным бронхогенным обсеменением с той же стороны.
2. Поликаверноз одного легкого.
3. Поражение всего легкого под торакопластикой.
4. Разрушенное легкое (кавернозно-цирротический туберкулез легкого).
5. Инфильтративно-пневмоннческий туберкулез при тотальном вовлечении всего легкого (казеозная пневмония).

Примечание. Ограниченный процесс в другом легком не является противопоказанием к пульмонэктомии, особенно при витальных показаниях.

Резекция доли легкого или целого легкого является наиболее целесообразным методом лечения при сопутствующих стенозах бронхов в пораженных отделах легкого и при сочетании туберкулеза с нагноительными процессами или опухолями в легком.

При обширной резекции легких (билобэктомия справа, удаление более трех сегментов слева), а также при большом количестве очагов в оставшихся отделах легкого при частичных резекциях рекомендуется производить одномоментную корригирующую торакопластику с целью уменьшения объема пострезекционной полости. С целью коррекции объема грудной полости после резекции рекомендуется также наложение пневмоперитонеума или пластическое перемещение диафрагмы. После удаления легкого с целью быстрой облитерации плевральной полости и предупреждения резкого смещения средостения желательно производить торакопластику через 2-4 нед после удаления легкого.

ДЕКОРТИКАЦИЯ ЛЕГКОГО . Панцирный плеврит, развившийся после лечения искусственным пневмотораксом или перенесенного в прошлом экссудативного плеврита.

Декортикация легкого производится как самостоятельная операция с целью увеличения дыхательных экскурсий и объема легкого или является дополнением при частичной резекции легкого и лобэктомии.

ПЛЕВРЭКТОМИЯ .

1. Панцирный плеврит, длительно существующий при выраженной деформации и ограничении подвижности соответствующей половины грудной клетки, без выраженных туберкулезных изменений в легких.
2. Односторонние туберкулезные эмпиемы плевры при отсутствии выраженных туберкулезных изменений в легких.
3. В исключительных случаях при двусторонних панцирных плевритах или эмпиемах, без поражения легких может быть произведена двусторонняя последовательная плеврэктомия.

ПЛЕВРЭКТОМИЯ С ЧАСТИЧНОЙ РЕЗЕКЦИЕЙ ЛЕГКОГО .

1. Длительно существующий панцирный плеврит при наличии туберкулезных изменений в том же легком (каверна, казеома, казеозные очаги), ограниченных пределами не более доли.
2. Туберкулезная эмпиема плевры при наличии аналогичных изменений в том же легком или бронхоплеврального свища.
3. Односторонний панцирный плеврит или эмпиема плевры с наличием ограниченных туберкулезных изменений в подлежащем легком или без них, при изолированной каверне или казеоме в другом легком могут служить показанием для последовательного двустороннего вмешательства: плёврэктомйя с частичной резекцией или без нее с одной стороны и частичная резекция легкого или другая операция (экстраплевральный пневмолиз, торакопластика, кавернотомия) на другом легком.

ПЛЕВРОПУЛЬМОНЭКТОМИЯ . Односторонняя эмпиема плевры или панцирный плеврит при кавернозном процессе, захватывающем все легкое на стороне эмпиемы или при фиброзном его перерождении.

При загрязнении раневой поверхности гноем из полости эмпиемы рекомендуется чаще проводить дополнительную торакопластику.

КАВЕРНОТОМИЯ (И ДРЕНИРОВАНИЕ КАВЕРНЫ) .

1. Изолированные большие или гигантские каверны.
2. Деформированные каверны после неэффективной торакопластики, если резекция не показана.
3. Рецидив кавернозного туберкулеза после частичной резекции легкого, если не показано удаление оставшейся легочной ткани.

Дальнейшая разработка операции кавернотомии дает основание рекомендовать современные ее модификации:

1) кавернотомия с одномоментной мышечной пластикой очищенной каверны;
2) кавернотомия в сочетании с верхне-задней торакопластикой, осуществляемой одновременно из подмышечного доступа с целью закрытия верхнедолевых каверн;
3) сочетание кавернотомии с одномоментной перевязкой долевого бронха;
4) сочетание кавернотомии с одномоментной перевязкой долевого бронха п мышечной пластикой полости вскрытой каверны.

МЫШЕЧНАЯ И КОЖНО-МЫШЕЧНАЯ ПЛАСТИКА КАВЕРНЫ .

1. Остаточная оздоровленная каверна и бронхиальный свищ после кавернотомии.
2. Остаточная полость эмпиемы и бронхиальный свищ после операции расширенной торакопластики по поводу эмпиемы или при осложнениях после резекции легкого. Как правило, используются мышечные и кожно-мышечные лоскуты на ножке с достаточным артериальным питанием.

ЭКСТРАПЛЕВРАЛЬНЫЙ ПНЕВМОЛИЗ .

1. Свежие кавернозные процессы, не показанные для резекции легких.
2. Каверны в верхней доле легкого без выраженных фиброзных изменений в окружающей легочной ткани при заращенной плевральной полости, при условиях, отмеченных в п. 1.
3. При наличии аналогичного двустороннего кавернозного процесса может быть произведен экстраплевральный пневмолиз последовательно с обеих сторон.

Примечание. Экстраплевральный пневмолиз с тампонадой экстраплевральной полости может быть применен для остановки легочного кровотечения при сниженных показателях функции дыхания. По индивидуальным показаниям могут применяться следующие операции:

а) резекция главного и долевого бронха при рубцовых стенозах и аденомах бронха;
б) окклюзия бронха или перевязка легочных сосудов при невозможности применить другое вмешательство с целью остановки легочного кровотечения;
в) торакотомия и дренирование плевральной полости с целью постоянного оттока гноя и промыванйя; торакотомия с резекцией ребра или ребер как паллиативные операции с целью уменьшения интоксикации;
г) плевроскопия и разрушение плевральных сращений при неэффективном лечебном пневмотораксе;
д) операции на диафрагмальном нерве с целью создания паралича купола диафрагмы;
е) пункция каверны для введения лекарственных веществ.

Хирургическое лечение детей, больных туберкулезом

В настоящее время хирургические вмешательства при туберкулезе легких у детей вполне оправданы при соответствующих показаниях. Дети переносят хирургические операции на легких хорошо, однако следует учитывать особенности детского возраста в отношении показаний и сроков лечения в дооперационном периоде. Лечение химиопрепаратами до операции должно проводиться при вторичных формах туберкулеза не менее 4-6 мес, а при первичных - 8-12 мес и после операции 6-12 мес теми препаратами, к которым бактерии остались чувствительны.

Основными контингентами для оперативного вмешательства являются больные дети со вторичными формами, т. е. с фиброзно-ка-вернозными процессами.

Показания должны строиться на клинико-рентгенологических данных; следует учитывать, что у детей при лечении антибактериальными препаратами иногда быстро наступает абациллирование, но морфологического излечения не наступает.

Для первичных форм чаще всего показаны сегментарные или лобарные резекции в следующих случаях.

1. Обширные остаточные фиброзные процессы с бронхоэктаза-ми после перенесенного осложненного первичного комплекса.
2. Незажившие первичные каверны.
3. Большие петрифицированные фокусы типа тутовой ягоды или казеомы.
4. Увеличенные и частично обызвествлениые паратрахеальные и трахео-бронхиальные лимфатические узлы, приводящие к стенозу бронхов и являющиеся причиной хронической интоксикации.

Основные методы борьбы с осложнениями после резекции легкого

Среди осложнений, иногда возникающих после различных видов резекции легкого, встречаются такие, которые требуют обязательных активных, иногда неотложных мероприятий. К таким осложнениям относятся следующие.

1. Ателектаз оставшейся части легкого вследствие закупорки бронхов секретом или сгустком крови в первые дни после операции. Показана срочная бронхоскопия с целью отсасывания бронхиального секрета, которая может применяться повторно до полного разрешения ателектаза. При длительно не разрешающихся ателектазах показано наложение трахеостомы с целью регулярного отсасывания секрета из бронхов и введения антибиотиков и химотрип-сина.
2. Послеоперационная пневмония (одно- или двусторонняя), сопровождающаяся явлениями выраженной дыхательной недостаточности. Показано наложение трахеостомы с целью уменьшения вредного пространства, регулярного отсасывания мокроты и введения через стому лекарственных веществ в трахео-бронхиальное дерево. В случаях острой дыхательной недостаточности показана длительная искусственная вентиляция через трахеостому под контролем газов крови и кислотно-щелочного равновесия. Лучшие результаты искусственного дыхания дают аппараты РО-2, РО-3, РО-5, АНД-2.
3. Неполное расправление легкого и формирование остаточной пострезекционной полости после частичных резекций. Показано применение торакопластики в ранние сроки (2-4 нед).
4. Образование бронхиального свища после частичных резекций является показанием для применения торакопластики. Если возникновение свища сопровождается картиной напряженного пневмоторакса, показаны срочное введение дренажа в полость гемоторакса для постоянной аспирации воздуха и последующая торакопластика.
5. Бронхиальный свищ, сопровождающийся развитием эмпиемы остаточной пострезекционной полости. Показана торакопластика после предварительной торакотомии и открытого лечения гнойной полости. Те же мероприятия показаны при эмпиеме остаточной полости без бронхиального свища.
6. Высокоэффективным методом ликвидации бронхиальной фистулы после пульмонэктомии является трансстернальная, транс-иерикардиальная окклюзия главного бронха.
7. Для профилактики тромбоэмболической болезни рекомендуется применять антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого действия (дикумарин, неодикумарин, пелентан) у операционных больных, начиная с 4-го дня после операции и в течение 2 нед после операции, под контролем лабораторного исследования протромбина и определения коагулограммы, чтобы не вызвать кровотечение.
8. При возникновении кровотечения в плевральную полость необходима срочная торакотомия для обнаружения кровоточащего сосуда.

Благодаря значительным достижениям в хирургическом лечении туберкулеза легких в настоящее время имеется возможность добиваться излечения больных даже из числа тех. которые раньше считались непоказанными для хирургического лечения и даже инкурабельными.

После хирургических вмешательств для закрепления эффекта больные нуждаются в проведении санаторного лечения и антибактериальной терапии.

Хирургическое вмешательство при туберкулезной инфекции (ТВС) осуществляют у больных с тяжелыми патологическими формами и присоединившимися осложнениями, а также при неэффективной терапии химическими препаратами. Операция легких при туберкулезе – это единственный способ спасти жизнь пациента и ускорить выздоровление.

Показания к оперативному вмешательству

Усовершенствованные методы хирургической помощи помогают пациентам с легочной формой ТВС быстрее справиться с инфекционным процессом. Показаниями к операции на легких при туберкулезе являются:

Неэффективность терапии химическими средствами. Такое происходит при образовавшейся устойчивости возбудителя заболевания к принимаемым лекарствам.
Изменения структуры легочной ткани. Морфологические легочные процессы начинают носить агрессивное направление.
Появление осложнений. Возникает риск угрожающих состояний (кровотечений легкого, цирротических процессов, очагов бронхиального нагноения, опухолей, разрастания соединительных тканей).
Операция при туберкулезе всегда проходит по плану, за исключением ситуаций, когда необходима экстренная помощь (пневмоторакс, обширные кровотечения).

Показания к операции способны появиться при любой форме ТВС. Как правило, это:

хроническая интоксикация;
рецидив заболевания;
сдавливание большими лимфоузлами трахеи и бронхов;
каверны или туберкулемы огромных объемов;
бронхиальный свищ;
бронхолитический процесс;
бронхиальный стеноз рубцового характера, сопровождающийся ателектазом либо циррозом;
кавернозный ТВС при неэффективности терапии более 4-х месяцев;
длительное выделение микобактерий.

ВАЖНО! Оперативные вмешательства являются не завершающим, а промежуточным этапом терапии, когда возможности медикаментозных методов исчерпаны, а время для восстановления здоровья пациента не упущено.

Виды вмешательств

Стоит ли делать операцию при туберкулезе определяют специалисты после тщательного наблюдения и обследования пациента. Перед вмешательством хирурга – прием пациентом противотуберкулезных препаратов является обязательным условием.

К разновидностям операций при туберкулезе относят:

Резекцию органов дыхания.
Торакопластику.
Удаление сращений в плевре (плеврэктомию).
Торакостомию.
Иссечение лимфоузлов грудины.
Ликвидацию кавернозных полостей.
Операции на бронхах.

Резекция легкого при туберкулезе заключается в проведении двух основных хирургических методов:

лобэктомии (удаление пораженной доли легкого);
пульмонэктомии (удаление всего органа дыхания).

Лобэктомия сохраняет дыхательную функцию органа и гарантирует длительную выживаемость пациента. Пульмонэктомию используют в крайнем случае, когда спасти жизнь пациенту другим способом нельзя. Данный метод считают опасным из-за вероятности наступления возможных осложнений. Применяют такую операцию при огромных кавернах, казеозной пневмонии с тотальным или субтотальным видом, фиброзно-кавернозной форме ТВС, поликавернозных процессах, затрагивании в инфекционный процесс легочной артерии или вены, плевральных эмпиемах.

Удаление легкого при туберкулезе, по способам осуществления хирургии, бывает радикальным и паллиативным. Первый способ удаляет все инфекционные изменения и очаги, а второй применяет коллапсохирургические методы, без удаления органов и тканей.

Благодаря хирургическому вмешательству улучшается качество жизни больного, снижается уровень эпидемиологического распространения инфекции и ликвидируются:

деструкции в легких;
угрожающие осложнения;
остаточные специфические процессы.

Современная операция на легких при туберкулезе может проходить в виде торакоскопии или видеоторакоскопии, которые часто выполняют при наличии экссудативного плеврита.

Данные методы используют прицельную плевральную биопсию и санацию полости плевры. Для этого вскрывают области осумкований, обязательно удаляют фибринозные образования и экссудат, проводят дренирование и промывают полость антисептическими, а также антибактериальными средствами, используют ультразвуковое и лазерное воздействие на ткани.

ВАЖНО! Для проведения операций при всех видах туберкулеза важна своевременность, так как это послужит предупреждением для перехода процесса в хронический процесс и прекратит существование очага распространения бактериальной инфекции.

Как проводится операция

Перед вмешательством пациент сдает ряд анализов и проходит курс специфической терапии противотуберкулезными средствами. Диагностика (КТ, рентген, УЗИ, исследования крови, мокроты и мочи) определяет общее состояние пациента и его дыхательной системы, а также работы внутренних органов (особенно, сердца и сосудов).

Врач проводит анализ готовности организма выдержать такую сложную операцию и способность второго легкого к двойной нагрузке в послеоперационном периоде. Обязательно изучаются медикаменты, которые принимает пациент по терапевтическому курсу. При необходимости, лекарства заменяют либо отменяют. При оперативном вмешательстве под общим наркозом хирург разрезает скальпелем грудную клетку, вскрывает полость плевры и осуществляет доступ к очагу поражения.

По междолевой борозде легкое разрезают, удаляют пораженную долю либо весь орган с корнем, затем ликвидируют спайки и проводят гемостаз участков кровотечения. Затем осуществляют зашивание тканей, а плотность швов проверяют полостным заполнением физиологического раствора. Если при проверке будут выделяться пузыри – потребуется обязательное сшивание дополнительными швами.

Физиологический раствор удаляют электронасосом. Промывание тканей проводится несколько раз для ликвидации кровяных сгустков и дезинфекции полости плевры. Наблюдение за пациентом осуществляют в палате интенсивной терапии.

ВАЖНО! Благодаря проведенному вмешательству удаляется инфекционный очаг и повышается работа иммунной системы. Прогноз после операции хороший в большинстве клинических случаев, гибель больного бывает крайне редкой.

Возможность осложнений

Любое оперативное вмешательство всегда сопровождается рисками, особенно, на легких, когда организм пациента временно структурно повреждается и проходит с расстройством функции газообмена и кровообращения, сопровождается кровопотерями, болевым синдромом и действием анестетиков.

Некоторое время пациента могут беспокоить компенсация органов дыхания и гемодинамики. Но со временем все функции восстанавливаются, вплоть до трудоспособности. К гибели пациентов приводит лишь 5% операций.

Осложненные реакции после вмешательств – это длительный болевой синдром. Поэтому пациентам назначают обезболивающие препараты. Функции дыхания могут сопровождаться кислородным голоданием тканей, поэтому может возникнуть кислородная недостаточность – трудности с дыханием, одышка, головокружение и тахикардия.

Все отделения неотложной помощи имеют в запасе необходимое количество лекарств для оказания помощи пациенту при возникновении подобных состояний (сосудистые и кровоостанавливающие средства, бронхолитики, сердечные гликозиды).

Нарушенной функция дыхания будет в течение 1 года. Постепенно здоровье восстановится.

Крайне редко у пациентов возникает сепсис, бронхиальный свищ, нагноительный процесс, впадение грудной клетки, плеврит. Осложнения хорошо лечатся и предупреждаются.

ВАЖНО! Операция всегда показана больному с ТВС, если лекарственные средства не могут справиться с распространением патологического процесса.

Реабилитационный период

Срок реабилитации после операций длится до двух лет, но у всех проходит сугубо индивидуально. Пациенты в этот период наблюдаются врачом, получают комплексную терапию, соблюдают полноценную диету, принимают витамины, выполняют дыхательные и физические упражнения, а также много времени проводят на свежем воздухе. Больные должны проходить все виды положенных физиотерапевтических процедур, укреплять иммунитет, закаляться и отказаться от вредных привычек и вести здоровый образ жизни.

При длительном сохранении болевого синдрома больные принимают обезболивающие лекарства, назначенные фтизиатром. Пациентам необходимы положительные эмоции, поддержка близких людей и их деятельное участие. После оперативных вмешательств при туберкулезных процессах общее состояние пациентов значительно улучшается.