У детей, особенно грудного и раннего детского возраста (1-3 лет) значительно чаще приходится прибегать к анестезиологическому сопровождению при проведении даже безболезненных процедур и манипуляций. Даже абсолютно неинвазивное вмешательство: рентгенографическое исследование может вызывать паническую реакцию у этих детей, что сделает проведение его невозможным. Снятие психоэмоционального напряжения у детей без применения фармакологических средств практически невыполнимо. Лишь около 10% детей в возрасте от 2,5 до 7 лет удается «уговорить» на проведение такой безболезненной и быстрой процедуры, как рентгенография . Подобное отношение к медицинским манипуляциям может сохраняться до пубертатного возраста (10-12 лет) .

6.1. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ЗАДАЧИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ У ДЕТЕЙ

Развитие анестезиологии способствует развитию хирургии, успехи и новые задачи которой, в свою очередь, стимулируют развитие анестезиологии, разработку новых видов, методов и средств обезболивания. В значительной степени анестезиология способствует и развитию стоматологии детского возраста. В настоящее время трудно себе представить работу детских стоматологов без хорошо организованной и эффективной анестезиологической поддержки.

Главные принципы детской анестезиологии: защита ребенка от любых негативных внешних воздействий, психического перенапряжения, страха, боли, травмы; восстановление, управление и поддержание жизненно важных функций в критических ситуациях. В ответ на любое лечебное воздействие у ребенка может возникнуть разной степени стрессовая реакция, обусловленная психоэмоциональным напряжением, страхом, психической травмой, болевым синдромом, изменениями гомеостаза организма - нарушением дыхания и гемодинамики, обменных процес-

сов, биохимическими сдвигами, кровопотерей. Сопровождающие стоматологическое лечение отрицательные воздействия: шум, вибрация бормашины, специфический (пугающий) вид инструментов, следы крови на тампоне, боль - вызывают негативную реакцию ребенка, степень которой зависит от его индивидуальных психологических особенностей.

Следовательно, основной задачей анестезиологического обеспечения у детей является обеспечение спокойного поведения ребенка, независимо от характера и объема вмешательства; благоприятного психического и вегетативного состояния; безболезненности и атравматичности самых разных стоматологических манипуляций.

При выборе метода анестезии необходимо внимательно относиться к поведению ребенка. Врач должен заранее стремиться прогнозировать поведение и состояние ребенка после общения с ним, выполнения анестезии, во время и после лечения. При возникновении сомнений в выборе метода обезболивания для принятия окончательного решения необходима консультация с врачами других специальностей.

Стоматологическое вмешательство с применением любого метода обезболивания можно проводить только с полного согласия родителей. Нельзя уговаривать родителей проводить ту или иную анестезию, обещать быстрый и благоприятный исход, отсутствие побочных реакций и осложнений. Родители детей, особенно психически неуравновешенных и с сопутствующей соматической патологией, должны быть предупреждены о возможных осложнениях, длительности вмешательства и его исходе. Следует дать им четкие разъяснения в необходимости выбора данного вида анестезии.

Обезболивание - часть лечебного процесса, в значительной мере определяющая его течение и восстановительный период. Особенности проведения анестезии в детской стоматологии связаны со спецификой стоматологических вмешательств.

Врожденные пороки лица и челюстей, заболевания височно-нижнечелюстного сустава, опухоли челюстно-лицевой области, заболевания зубов и слизистой оболочки полости рта создают определенные трудности на этапах анестезиологического обеспечения и усложняют контроль за состоянием ребенка. В связи с этим, и в особенности в амбулаторной практике, очень важен выбор вида и способа анестезии в зависимости от возраста ребенка, состояния его психики и эндокринной системы, общего состояния, сопутствующих болезней и характера их течения; степени возможных дыхательных нарушений, вызванных этим заболева-

нием, предполагаемого плана его лечения, объема и продолжительности вмешательства, сопоставления степени анестезиологического и стоматологического риска. Степень риска применения выбранного вида обезболивания не должна быть выше степени риска стоматологического вмешательства.

6.2. ПОДГОТОВКА К АНЕСТЕЗИИ И СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ

Подготовка к анестезии и стоматологическому вмешательству складывается из нескольких этапов. При ее проведении учитывают множество факторов, связанных с особенностями стоматологических заболеваний у детей, их течения; ранимости детской психики и наличия сопутствующей соматической патологии.

6.2.1. ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА. РИСК ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

Обследование при подготовке ребенка к стоматологическому вмешательству с применением любого вида обезболивания проводят с учетом возрастных особенностей, общего состояния, характера стоматологического заболевания, возможного вида анестезии и взаимодействия всех этих факторов в каждом конкретном случае. Для исключения осложнений во время анестезии, связанных с повышенной чувствительностью или непереносимостью лекарственных препаратов (в первую очередь применяемых для проведения анестезиологического пособия), тщательно выясняют анамнез ребенка у родителей, уточняют наличие необычных реакций на прием различных лекарственных средств, пищевых продуктов, выраженного аллергического статуса.

Особое внимание уделяется признакам повышенной лабильности сердечно-сосудистой системы, склонности ребенка к обморокам, потере сознания в ответ на такие факторы, как страх, боль . Четкое представление об общем состоянии ребенка и жизненно важных функциях организма определяет правильный выбор вида и способа анестезии.

После получения данных анамнеза, результатов физикальных и вспомогательных исследований, необходимых дополнительных консультаций и обсуждения особенностей предстоящего стоматологического вмешательства, врач-анестезиолог проводит аналитическую оценку всех полученных характеристик пациента и определяет степень риска при-

меняемого обезболивания. Предоперационная оценка степени риска это, по сути, ответ на главные вопросы: в каком состоянии находится ребенок, которому планируется анестезия, и насколько опасна анестезия в данном его состоянии? В настоящее время большое распространение приобрела оценка степени риска по классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA). Данная система оценки разработана как простое описание физического состояния пациента. Несмотря на кажущуюся простоту, оно остается одним из немногих перспективных описаний пациента, которые коррелируют с риском анестезии и операции. Данная классификация используется для определения степеней риска общей анестезии, но, на наш взгляд рационально ее применение при определении риска любого вида анестезии. Использование этой классификации позволяет проводить стандартную оценку степени риска анестезии. При экстренных оперативных вмешательствах к соответствующему классу добавляется индекс «Е» (emergency). И хотя это описание физического состояния пациента четко коррелирует с риском анестезии, следует иметь в виду, что это далеко не одно и то же. Шкала оценки ASA дает конкретную информацию анестезиологу и ориентирует его на предупреждение возможных осложнений (табл. 15). В амбулаторных условиях должна проводится анестезия детям со степенью риска I и II,

Класс	Характеристика больных	Летальность, связанная с анестезией (%)
	Практически здоровые пациенты
	Больные с незначительной системной патологией без нарушения функций
	Больные с системной патологией и с нарушением функций, которые могут быть компенсированы лечением
	Больные с тяжелой патологией, угрожавшей жизни и приводящей к несостоятельности функций, требующие постоянного приема лекарственных средств
	Больные с тяжелыми заболеваниями, приводящими к летальному исходу в течение 24 часов без оперативного вмешательства

редко, в особых случаях, - III. Начиная со степени риска III, лечебные манипуляции должны проводиться в условиях стационара.

Существуют и отечественные системы оценки степени операционно-анестезиологического риска, созданные для детей (табл. 16).

Таблица 16.

Определение степени операционно-анестезиологического риска у детей (по В.М. Балагину и С.Я. Долецкому)

Для определения степени операционного риска суммируют баллы, соответствующие состоянию больного, его возрасту и травматичности операции. К вычисленной сумме прибавляют 1 балл при:

Экстренной операции;

Сопутствующих заболеваниях;

Операциях, сопровождающихся затруднением проведения анетезии;

Операциях в малоприспособленных условиях.

I степень - 3 балла: незначительный риск.

II степень - 4-5 баллов: умеренный риск.

III степень - 6-7 баллов: средний риск.

IV степень - 8-10 баллов и более: высокий риск.

В соответствии с данной системой оценки в амбулаторных условиях можно проводить анестезию детям со степенью риска I (незначительный) и II (умеренный) - редко, в особых случаях - III (средний). Начиная со степени риска III лечебные манипуляции проводят в условиях стационара.

После принятия решения о проведении амбулаторного вмешательства под общим обезболиванием планируют необходимую подготовку ребенка. Элементы данной подготовки реально начинаются в момент первого контакта с ребенком и его родителями. Существует несколько аспектов этой подготовки.

6.2.2. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА РЕБЕНКА И ЕГО РОДИТЕЛЕЙ

Главным для проведения анестезии и операции является правильный психологический подход к ребенку и соответствующий подход к его родителям. Чтобы добиться спокойного поведения ребенка, обеспечить повышенную мотивацию лечения врач должен уметь создать благоприятный психологический контакт с ним, проявляя при этом максимальное терпение и выдержку. Большое значение имеет и установление контакта с родителями ребенка. Беспокойное поведение, слезы родителей отрицательно воздействуют на психоэмоциональное состояние ребенка и способствуют его неуправляемому поведению.

6.2.3. ОБЩЕСОМАТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА

Следует выяснить и уточнить все имеющиеся у ребенка сопутствующие заболевания, особенности их течения, характер и эффективность предшествующего лечения. Ее основная задача - восстановление нарушенных функций. Характер применяемых лечебных мероприятий и фармакологических препаратов при подготовке ребенка к анестезии и операции зависят от особенностей сопутствующих соматических заболеваний. По поводу применяемой терапии должны быть проведены соответствующие консультации специалистов и получены их рекомендации.

При заболеваниях ЦНС, сердца, легких, печени, почек, эндокринной системы, при аллергических реакциях у детей (особенно при гиперплазии тимуса) необходима десенсибилизирующая терапия (кальция глюконат, антигистаминные и гормональные препараты).

Перед операцией (особенно в полости рта), выполняемой под наркозом, общесоматическая подготовка должна включать санацию полости рта, носа, носоглотки. Сопутствующие заболевания в этих отделах могут быть причиной различных осложнений как во время наркоза (отрыв аденоидной ткани при назофарингеальном наркозе, ранение миндалин, кровотечение), так и в восстановительном периоде вследствие занесения инфекции из полости рта в трахею и легкие (бронхит, пневмония). Исключение составляют только дети с острыми повреждениями и воспалительными заболеваниями, оперируемые по экстренным показаниям.

6.3. ЗАДАЧИ И МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В ДЕТСКОЙ АМБУЛАТОРНОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Цель любого вида обезболивания - обеспечение наилучших условий для проведения лечебных манипуляций и защита пациента от боли и стресса. Основные современные требования - его адекватность и безопасность, для реализации которых следует придерживаться следующих задач:

I. Обеспечение спокойного поведения ребенка во время стоматологического вмешательства

Методы осуществления:

Правильно проведенная психологическая подготовка ребенка и его родителей;

Адекватная премедикация (применение седативных, анксиолитических и блокирующих нежелательные вегетативные реакции средств);

Обеспечение полноценной аналгезии необходимой продолжительности;

Выключение сознания при проведении общей анестезии (воздействует одновременно на все компоненты боевой реакции).

II. Обеспечение полноценной анестезии необходимой продолжительности

Методы осуществления: местная анестезия; общее обезболивание; сочетание премедикации с местной анестезией.

III. Наблюдение за функциями организма ребенка в ходе стоматологического вмешательства и обезболивания (мониторинг)

Методы осуществления: на V Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1996) рекомендован следующий стандарт мониторинга - минимально допустимый объем при проведении регионарной, проводниковой анестезии или общей анестезии с сохраненным спонтанным дыханием включает:

Электрокардиографию;

Пульсоксиметрию;

Измерение АД неинвазивным методом;

Контроль частоты дыхания.

Применение объемов мониторирования при анестезиологическом обеспечении амбулаторных стоматологических вмешательств ниже данных стандартов недопустимо.

Правильное наблюдение за функциями организма ребенка позволяет контролировать управляемость обезболиванием, вовремя определять, предвидеть и, соответственно, блокировать возможные в ходе обезболивания осложнения.

IV. Предупреждение возможных в ходе лечения и обезболивания осложнений

Методы осуществления:

Четко, грамотно собранный анамнез, предоперационные клинические исследования и правильно проведенная на их основе оценка исходного состояния ребенка;

Предупреждение аспирации слизи, крови, рвотных масс и инородных тел: удаленных зубов, корней, пломбировочных и слепочных материалов;

Правильный индивидуальный выбор методов и средств обезболивания - вида обезболивания; способа введения фармакологических препаратов - местных анестетиков, гипнотиков, транквилизаторов, ингаляционных анестетиков, аналгетиков и др. (наименее токсичных у детей, обладающих минимальными побочными эффектами), их дозировок, учет их взаимодействия в организме ребенка при совместном применении;

Качественный мониторинг функций организма во время лечения и обезболивания.

V. Создание условий для оптимального оказания стоматологической помощи детям

Методы - выбор вида обезболивания, обеспечивающего:

Максимальные удобства для работы детского стоматолога;

Возможность оказания любой стоматологической помощи детям, нуждающимся в анестезиологическом обеспечении, несмотря на разные сопутствующие соматические заболевания;

Правильное планирование стоматологического вмешательства - объема этапов и очередности их выполнения;

Правильную организацию работы врача-стоматолога с учетом особенностей его работы при применении различных видов обезболивания;

Быструю реабилитацию ребенка.

VI. Создание условий создающих минимальный риск возникновения побочных реакций и осложнений после ухода детей из поликлиники

Методы осуществления:

Правильная оценка состояния ребенка после проведенного стоматологического вмешательства и обезболивания перед его уходом домой;

Назначение адекватных лекарственных средств в послеоперационном периоде для болеутоления, противоотечной, противовоспалительной и другой необходимой терапии.

Все операции, включая удаление зубов (молочных и постоянных) и их лечение, у детей следует проводить под полноценным обезболиванием по всем правилам, принятым в стоматологии. Только сильно подвижные молочные зубы с рассосавшимися корнями можно удалить с применением аппликационной анестезии. Электроанестезия (чрескожная электронейростимуляция) как самостоятельный вид обезболивания у детей малоэффективна, так как требует сознательного отношения и активной помощи со стороны больного.

При лечении зубов можно применять методы физиологического отвлечения: видео- и аудиоаналгезию, демонстрацию фильмов, чтение сказок. Это часто помогает добиться спокойного поведения ребенка в стоматологическом кресле. Имеются сообщения о применении гипноза для получения седации у детей при амбулаторных стоматологических вмешательствах . Для уменьшения психоэмоционального напряжения можно использовать медикаментозную подготовку перед лечением зубов под местной анестезией и без нее.

6.4. ПРЕМЕДИКАЦИЯ: ЦЕЛЬ, ЗАДАЧИ, СРЕДСТВА

Современное анестезиологическое пособие невозможно без непосредственной медикаментозной подготовки к обезболиванию - премедикации. Основы премедикации сформировались в то время, когда практически все анестетики были ингаляционными. Сегодня основная причина назначения премедикации - сделать анестезию и проведение хирургического вмешательства наименее травматичными для психики больного. В настоящее время в амбулаторной детской анестезиологии в зависимости от того, какое затем последует собственно обезболивание, премедикацию применяют в двух вариантах - как подготовка к общему обезболиванию или как компонент так называемой

сочетанной анестезии, нивелирующей недостатки и дополняющей последующее местное обезболивание. Отличие в данных вариантах премедикации состоит только в селективном и различном по мощности воздействии на компоненты болевой реакции пациента. При применении в качестве собственно обезболивания наркоза главной задачей премедикации становится подавление нежелательных рефлексов и вегетативная стабилизация; все остальные задачи имеют также важное, но подчиненное значение. Если планируют местное обезболивание, то основная задача - подавление страха, увеличение аналгезии и затем подавление нежелательных рефлексов, вегетативная стабилизация и др.

Беспокойство и нервозность пациента являются основным фактором, который необходимо контролировать в предоперационном периоде. Частота этих проявлений составляет 40-80 % у взрослых пациентов, а в детском возрасте данные симптомы психоэмоционального напряжения усугубляются возрастными особенностями психики ребенка.

Стресс, вызываемый предстоящими анестезией и операцией, негативно влияет на психику больного и способствует выработке стрессорных гормонов. Наиболее частыми причинами предоперационного стресса являются чувство оторванности от родителей, страх за свое здоровье, страх за исход операции, неясное будущее, боязнь анестезии и дискомфорта в послеоперационном периоде.

Показания для проведения премедикации - чувство тревоги и беспокойство у больного, создание амнезии и аналгезии, ваголитическое действие и профилактика аспирации кислого желудочного содержимого и послеоперационной тошноты и рвоты.

Премедикации назначают по завершении предоперационной консультации пациента анестезиологом. В ходе предоперационной консультации решают следующие задачи:

1. Установление психологической взаимосвязи с ребенком и его родителями.

2. Изучение анамнеза жизни и истории настоящего заболевания.

3. Обследование больного; при необходимости назначение дополнительных консультаций и лабораторных исследований.

4. Оценка результатов исследований.

5. Составление плана анестезии и стоматологического вмешательства.

6. Сообщение информации о предстоящем вмешательстве ребенку и его родителям, получение их согласия на анестезию и вмешательство.

7. Формулирование соответствующих предоперационных рекомендаций и назначений.

Решение использовать препараты для премедикации и выбор их комбинаций сугубо субъективны. Существует множество лекарственных препаратов, используемых различными анестезиологами.

К сожалению, в настоящий момент премедикация при амбулаторных стоматологических вмешательствах у детей, в особенности, если она применяется как компонент сочетанной анестезии, не разработана до такого уровня, при котором ее мог бы применять врач-стоматолог самостоятельно. После консультации анестезиолога данная задача облегчается, однако существует еще множество нерешенных моментов для пациентов детского возраста. При применении премедикации для общего обезболивания таковых моментов значительно меньше.

Основные положения, которые необходимо соблюдать при проведении премедикации:

Идеальная премедикация индивидуальна для каждого пациента; назначения просты и легко выполнимы, а премедикаия эффективна и своевременна, без побочных эффектов. Ее основная задача - устранить страх перед операцией, одновременно сохранив способность пациента к сотрудничеству.

Применение в составе премедикации различных лекарственных препаратов преследует специфические цели:

1. Амнезия. Некоторые бензодиазепины, например мидазолам (дормикум), диазепам, лоразепам способны вызывать как антеградную, так и ретроградную амнезию. Подобный эффект может быть благоприятным для особенно эмоциональных пациентов, но наблюдаются и непредсказуемые реакции.

2. Подавление страха. Посещение анестезиолога и беседа перед операцией с подробным объяснением предстоящих манипуляций иногда могут быть более эффективными, чем назначение транквилизаторов.

3. Антациды. Цель их применения - снизить остаточный объем желудочного содержимого (меньше 25 мл) и увеличить рН (> 2,5). Антагонисты Н2 рецепторов в сочетании с антацидами, назначаемыми непосредственно перед индукцией, повысят рН содержимого желудка. Парадоксально, но факт: остаточный объем желудочного содержимого уменьшается при пероральном введении 50-100 мл воды за 2 ч до операции.

4. Подавление рвотного рефлекса. Тошнота и рвота в периоперационный период - явление довольно частое; их предотвращение - весьма важная, хотя иногда и трудно выполнимая задача. Все противорвотные препараты оказывают побочное действие, которое обязательно учитывают при их назначении.

5. Аналгезия наиболее эффективна, если проводится до возникновения болевой реакции. Если до операции боль не беспокоит пациента, то лучше всего провести аналгезию внутривенным путем уже во время анестезии.

6. Подавление гиперсаливации - наиболее важное требование для безопасного использования анестетиков в стандартных дозировках. Этот эффект весьма желателен при кетаминовом наркозе или хирургических манипуляциях в полости рта, но он может иметь и нежелательные последствия (сгущение мокроты или антихолинергические проявления).

7. Стабилизация вегетативных функций - преследует в основном следующие задачи: уменьшение симпатико-адреналовых ответов и ослабление вагусных рефлексов. Индукция анестезии и трахеальная интубация могут сопровождаться выраженной симпатико-адреналовой активностью, которая проявляется тахикардией, артериальной гипертензией и повышением плазменной концентрации катехоламинов. Такие реакции нежелательны у здоровых пациентов и довольно опасны у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, в особенности сопровождающимися гипертензией. В премедикации для ослабления подобных реакций иногда используют селективные β-блокаторы.

Вагусная брадикардия, которая может достигать существенной глубины, проявляется в следующих ситуациях:

Индукция анестезии фторотаном (галотан);

Повторное введение миорелаксанта суксаметониума (дитилин) часто усиливает брадикардию, что может привести к асистолии;

Операционная стимуляция рефлексогенных зон при поверхностной анестезии.

Для ослабления вагусных рефлексов в составе премедикации применяют холинолитические препараты (атропин, метацин, гликопирролат).

8. Профилактика аллергии. Пациенты с неблагоприятным аллергологическим анамнезом или лица, имеющие определенную гиперчувствительность, могут получить премедикацию антагонистами Н1-рецепто-

ров за сутки до операции в сочетании с антагонистами Н2-рецепторов за 1-2 ч до индукции в наркоз.

9. Продолжение специфической медикаментозой терапии. Неблагоприятный эффект во время анестезии возникает при отмене (или перерыве в приеме) обычно потребляемых больным препаратов. Это могут быть стероиды, гипотензивные препараты, бронходилататоры или антибиотики. Они должны составлять часть назначаемой премедикации.

10. Дополнение к специфической терапии. До операции может потребоваться профилактика инфекции или тромбоза глубоких вен. Для всех пациентов, до операции получавших стероиды в течение года, их дополнительно включают в премедикацию.

11. Аппликация «EMLA-kreani» на место, обеспечивающее внутривенный доступ за 30-40 мин до вмешательства. Крем «Емла» является эутектическим раствором местных анестетиков лидокаина и прилокаина в соотношении 1:1. Термин «эутектический» означает, что точка плавления этой смеси из двух анестетиков ниже, чем каждого из них в отдельности. При температуре 25°С смесь лидокаина и прилокаина переходит из масляной формы в водоэмульсионную.

Мы попытались наиболее полно представить цели применения лекарственных препаратов в составе премедикации в зависимости от каждого конкретного случая: особенностей пациента, характера и объема стоматологического вмешательства и применяемого основного обезболивания (наркоз, местная анестезия).

Для проведения премедикации используется внутримышечное, внутривенное, пероральное или ректальное введение препаратов. Альтернативные пути описаны в анестезиологической литературе (например, интраназальный, сублингвальный или буккальный). При необходимости проведения премедикации в условиях стационара могут применяться практически все способы введения препаратов; в амбулаторных условиях предпочтительнее пероральный; интраназальный и сублингвальный методы введения лекарственных препаратов, сопровождающиеся минимумом неприятных ощущений и неудобств.

Основываясь на собственном клиническом опыте, анестезиолог может применять седативные препараты, транквилизаторы, нейролептики, наркотические и ненаркотические анальгетики, антигистаминные и антихолинергические препараты, средства, влияющие на моторику желудка. Чаще всего используется комбинация двух или более препаратов из разных групп . У врачей в России пока не сложилось единого мне-

ния относительно вариантов препаратов для премедикации, поэтому выбор их часто зависит от опыта, знаний и практических навыков врача-анестезиолога.

Условно в предоперационной подготовке можно выделить два момента: психологический и фармакологический .

Психологическая подготовка. Психологический момент предоперационной подготовки во многом определяется консультацией анестезиолога и его беседой с больным. Даже краткое описание плана анестезиологического пособия и операции снимает у пациента, страх неизвестности и необходимости некоторое время быть в бессознательном состоянии. В 1987 г. T.H. Mades et al. сообщили, что больные, которых анестезиолог посетил до операции, в день операции были значительно спокойнее. Предоперационная подготовка в виде беседы и объяснения очень эффективна в плане устранения беспокойства у больных. У пациентов детского возраста предоперационная беседа эффективна в старших возрастных группах; при этом необходимо учитывать возрастные психологические особенности, оказывающие влияние на объем информации, сообщаемой ребенку. Психологическая подготовка полностью зависит от удачного установления психологической взаимосвязи с ребенком и его родителями . Хотя визит анестезиолога значительно снижает беспокойство у больного, в большинстве случаев необходима и медикаментозная премедикация, состоящая из седативных средств и антигистаминных препаратов (например, барбитураты, производные фенотиазина прометазин/дипра- зин, фенерган, пипольфен/ и производное пиперазина гидроксизин/ата- ракс, вистадрил). Однако чаще всего предпочтение отдают препаратам, оказывающим одновременно седативное и анксиолитическое действие, т.е. производным бензодиазепина.

Фармакологическая подготовка. Правильный выбор препаратов для премедикации обеспечивает ребенку и лечебному персоналу комфортные условия в момент начала анестезии и вмешательства, минимальное беспокойство, отсутствие страха пациенту, отсутствие психологического и физического напряжения персоналу. Желательно выбирать препараты, не обладающие существенным побочным действием.

Наиболее дискутируемыми вопросами в плане премедикации являются сами препараты, пути и время их введения больному. Чаще всего перорально их дают больному за 60-90 мин до наркоза. Таблетированные формы лекарственных препаратов рассчитаны на всасывание в желудке и, в большей степени, в тонкой кишке. Мы применяем для перорального вве-

дения ампулированные формы лекарственных препаратов и получаем необходимые эффекты в среднем через 20-30 мин, что, по-видимому, связано с всасыванием их в кровеносное русло в полости рта, пищеводе и желудке. При внутримышечном введении препаратов требуется как минимум 30-60 мин для полного развития их действия. Таким образом, при проведении премедикации в амбулаторной практике наиболее приемлемыми методами введения являются пероральный и внутривенный.

Необходимо отметить особенности перорального пути введения у детей. Печень активно метаболизирует медикаменты, поэтому их дозы при энтеральном введении выше, чем при парентеральном. Дети не любят раздражающий вкус лекарства. Отсроченное восстановление сознания после перорального введения можно считать недостатком данного способа введения перед другими. Горький препарат ребенок, как правило, отвергает, поэтому лучший способ - разведение расчетной дозы в сиропе. С целью коррекции неприятного вкуса мидазолама за рубежом использовали густой виноградный сироп Syrpalta Многие анестезиологи до сих пор настроены против перорального приема лекарств с целью седации, считая, что попадание препарата в желудок вызывает немедленную секрецию желудочного сока, что может стать опасным в связи с возможной регургитацией и аспирацией содержимого. В последние годы к этому относятся с меньшими опасениями, особенно в тех случаях, когда больному нужна только седация, а не наркоз .

Как альтернативный путь введения медикаментов у детей может применяться интраназальный метод . Сравнивая эффективность различных доз при интраназальном применении мидазолама (0,3-0,4- 0,5 мг/кг), ряд авторов отметили быстрое и дозозависимое наступление седации (максимальный эффект между 8 и 15 мин). Продолжительность седации варьировала от 25 мин при дозе 0,3 мг/кг до 60 мин при дозе 0,5 мг/кг. Начало действия при интраназальном введении короче (в 3 раза), чем при пероральном, а длительность действия при пероральном введении больше в среднем на 10 мин . У детей в возрасте от 8 мес до 6 лет применяется также сублингвальный (подъязычный) или буккальный (защечный) способы введения, когда мидазолам для внутривенного введения в смеси с густым земляничным сиропом (1:1) закладывают под язык или защечно. Этот способ введения не менее эффективен, чем ректальный, но более удобен .

В специальной литературе отмечается, что дети не только отрицательно относятся к внутримышечному или внутривенному введению лекарств,

но и по-разному реагируют на другие пути введения . Так, от 2 до 5 % всех маленьких детей отвергают ректальный путь введения, около 10% - оральный, 1% отказывается от любого пути введения. Примерно 1/3 детей требует длительного и настойчивого «уговаривания» на пероральный путь приема лекарств.

Проведя анализ методик применения мидазолама, А. Kogan et al. , пришли к выводу, что по эффективности и безвредности оральный, ректальный, интраназальный и сублингвальный пути введения мидазолама примерно одинаковы.

Премедикация в амбулаторных условиях. Часто мы слышим утверждения о том, что премедикация у амбулаторных больных должна быть минимальной, так как мощная премедикация увеличивает время постнаркозного пробуждения больного. Анализ анестезиологической литературы опровергает это убеждение. W.C. Clarke и L. Hay сообщили, что внутримышечная премедикация меперидином и атропином не увеличивает время пробуждения больного после амбулаторного вмешательства. Более новые исследования показали, что премедикация с использованием наркотических анальгетиков короткого действия (например, фентанил внутривенно) могут даже сократить время пробуждения больных вследствие их анальгетических свойств и снижения потребности в анестетике. В исследованиях E.B. Barr et al., 1992 и D.A.R. Boldy et al., 1988 сообщается о незначительном увеличении времени пробуждения больного при предоперационном назначении диазепама или гидроксазина. У педиатрических амбулаторных больных пероральное введение диазепама или гидроксазина очень незначительно увеличивают время пробуждения больных. Премедикация комбинацией диазепама, меперидина и атропина в педиатрической практике также показала положительные возможности в плане обеспечения безопасности анестезии и практически не увеличивала время пробуждения. В работе H.P. Platten et al., 1998 сообщается, что пероральное применение диазепама и мидазолама значительно снижает дискомфорт перед операцией без сколько-нибудь значительного увеличения времени пробуждения.

Мидазолам является одним из наиболее адекватных препаратов для амбулаторной премедикации в связи с тем, что его эффект после внутримышечного введения развивается очень быстро. Мидазолам снижает беспокойство больных перед операцией и не влияет на время пробуждения после кратковременных амбулаторных вмешательств. По сравнению

с комбинацией морфина и скополамина мидазолам обладает гораздо меньшим спектром побочных эффектов. За рубежом в качестве пероральных препаратов неплохо зарекомендовали себя темазепам и лорметазепам, которые превосходят все остальные бензодиазепины в частоте их применения в амбулаторной практике.

Тошнота и рвота - две самые широко распространенные проблемы в амбулаторной анестезиологии. Этиологическими факторами могут стать состояние больного, вспомогательное дыхание (воздух в желудке) и лекарственные препараты (фентанил, этомидат, изофлуран, закись азота). Некоторые исследователи полагают, что дроперидол является эффективным антиэметиком, однако может резко удлинить время пробуждения больного в связи с его достаточно выраженным седативным эффектом. Несмотря на это, дроперидол следует применять амбулаторным больным, у которых ожидается высокий риск послеоперационной тошноты и рвоты. Можно также применять метоклопрамид отдельно или в комбинации с дроперидолом как перорально, так и парентерально.

В амбулаторной хирургии нельзя обойтись без премедикации, поскольку всегда нужно создать соответствующий психологический фон у больного и максимально снизить риск развития возможных осложнений. В амбулаторной стоматологии применение премедикации и на фоне ее действия местного обезболивания является наиболее перспективным видом анестезиологического обеспечения.

Большинство анестезиологов согласны с тем, что целью современной премедикации является анксиолитический эффект. Также остается актуальной профилактика возможных осложнений. Выбор препарата зависит от массы тела, возраста больного, степени тяжести его состояния и особенностей предстоящего лечения. Ошибочной является точка зрения некоторых врачей, применяющих «стандартную премедикацию», так как не существует двух одинаковых больных и двух одинаковых анестезиологов.

6.4.1. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ПРЕМЕДИКАЦИИ

Для получения эффектов, являющихся целью премедикации (снятие психического напряжения, седативный эффект, предупреждение нежелательных нейровегетативных реакций, уменьшение саливации, брон-

хиальной секреции, а также усиление действия анестезирующих агентов) применяют комплекс фармакологических препаратов.

Премедикация при плановых стационарных вмешательствах чаще всего состоит из двух этапов. Вечером, накануне операции, назначают внутрь снотворные средства в сочетании с транквилизаторами и антигистаминными препаратами. Особо возбудимым больным эти препараты дают повторно за 2 ч до операции. Кроме того, обычно всем больным за 30-40 мин до операции вводят антихолинергические средства и анальгетики. Если в план анестезии не включены холинэргические препараты, то назначением атропина перед операцией можно пренебречь, так как у анестезиолога всегда есть возможность его введения во время анестезии. Необходимо помнить, что если планируется использование во время анестезии холинергических препаратов (сукцинилхолин, фторотан) или инструментальное раздражение дыхательных путей (интубация трахеи, бронхоскопия), то существует риск возникновения брадикардии с возможной последующей гипотензией и развитием более серьезных нарушений сердечного ритма. В этом случае назначение в составе премедикации антихолинергических препаратов (атропин, метацин, гликопирролат, гиосцин) для блокады вагусных рефлексов обязательно. У детей следует применять холинолитические препараты, обладающие более мягким действием - метацин, гликопирролат.

При амбулаторных вмешательствах премедикация осуществляется в один этап (за 30-40 мин до начала анестезии и операции), но в некоторых случаях она также может быть двухэтапной.

Как правило, применяют следующие лекарственные препараты: М-холиноблокаторы - Атропин. Для премедикации атропин вводят внутримышечно или внутривенно в дозе 0,01-0,02 мг/кг; обычная доза для взрослых составляет 0,4-0,6 мг. Антихолинергические свойства атропина позволяют эффективно блокировать вагусные рефлексы и снизить секрецию бронхиального древа (у атропина этот эффект менее выражен, чем у гликопирролата и скополамина). В экстренных случаях при отсутствии венозного доступа стандартная доза атропина, разведенная в 1 мл физиологического раствора, обеспечивает достижение быстрого эффекта при внутритрахеальном введении.

У детей атропин используется в тех же дозах. Для избежания отрицательного психоэмоционального влияния на ребенка внутримышечной инъекции, атропин в дозе 0,02 мг/кг может быть

дан внутрь за 90 мин до индукции. В комбинации с барбитуратами атропин можно ввести и ректально при использовании данного метода вводного наркоза. Необходимо помнить, что время начала действия атропина у детей 1-го года жизни при брадикардии более длительное, и им для достижения быстрого положительного хронотропного эффекта атропин необходимо вводить как можно раньше.

Противопоказаний для использования атропина мало. К ним относятся заболевания сердца, сопровождающиеся стойкой тахикардией, индивидуальная непереносимость, что бывает достаточно редко, а так же глаукома, обструктивные заболевания кишечника и мочевыводящих путей, паралитический илеус, язвенный колит.

- Метацин. На периферические холинорецепторы метацин действует сильнее, чем атропин; он так же более активно влияет на бронхиальные гладкие мышцы, сильнее подавляет секрецию слюнных и бронхиальных желез. По сравнению с атропином метацин обладает меньшим мидриатическим эффектом, так как хуже проходит через гематоофтальмический барьер, и при применении дает возможность следить в процессе операции за изменениями диаметра зрачка. Для премедикации метацин предпочтителен также потому, что он не действует на ЦНС, меньше учащает сердцебиение, а по бронхолитическому действию значительно превосходит атропин.

Препарат противопоказан при глаукоме, гипертрофии простаты, острых нарушениях функции печени и почек, снижении моторики желудочно-кишечного тракта.

- Гликопирролат - назначают в дозах, составляющих половину дозы атропина. Для премедикации детям вводят 0,005-0,01 мг/кг; обычная доза для взрослых 0,2-0,3 мг. Гликопирролат для инъекций выпускают в виде раствора, содержащего 0,2 мг/мл (0,02%). Из всех М-холиноблокаторов гликопирролат является самым мощным ингибитором секреции слюнных желез и желез слизистой оболочки дыхательных путей. Тахикардия возникает при введении препарата внутривенно, но не внутримышечно. Гликопирролат имеет большую продолжительность действия, чем атропин (2-4 ч после внутримышечного введения и 30 мин после внутривенного введения).

Наркотические анальгетики

В последнее время отношение к использованию наркотических анальгетиков в премедикации несколько изменилось. От них стали отказываться, если целью является достижение седативного эффекта. Это связано с тем, что при применении опиатов седативный эффект и эйфория возникает лишь у части больных, зато у других возможны дисфория, тошнота, рвота, гипотензия или угнетение дыхания различной степени. В связи с этим опиоиды включают в премедикацию только в тех случаях, когда их применение является бесспорно полезным. В первую очередь это относится к больным с выраженным болевым синдромом. Кроме того, использование опиатов позволяет усилить потенциирующий эффект премедикации.

Антигистаминные препараты

Применяются в премедикации с целью предупреждения гистаминовых эффектов в ответ на стрессовую ситуацию. Особенно это касается больных с отягощенным аллергическим анамнезом (бронхиальная астма, атопический дерматит и др.). Из препаратов, используемых в анестезиологии, значительным гистамин-высвобождающим действием обладают, например, некоторые мышечные релаксанты (d-тубокурарин, атракуриум, мивакуриум гидрохлорид и др.), морфин, йодсодержащие рентгенконтрастные препараты, крупномолекулярные соединения (полиглюкин и др.). Для премедикации антигистаминные средства первого поколения (дифенилгидрамин, прометазин) используются также благодаря седативным, снотворным, центральным и периферическим холинолитическим и противовоспалительным свойствам.

-Дифенгидрамин (димедрол) обладает выраженным антигистаминным, седативным и снотворным эффектами. Как компонент премедикации используется у детей в виде 1% раствора в разовой дозе 0,5-1,2 мг/кг внутривенно и внутримышечно.

- Хлоропирамин (супрастин) - производное этилендиамина, обладающее выраженной антигистаминной и периферической антихолинергической активностью, седативный эффект менее выражен. Разовая детская доза - 0,3-0,7 мг/кг в виде 2% раствора внутривенно и внутримышечно.

- Клемастин (тавегил) по сравнению с димедролом имеет более выраженный и длительный антигистаминный эффект, обладает

умеренным седативным действием. Доза - 0,03-0,05 мг/кг в виде 0,2% раствора внутримышечно и внутривенно.

Снотворные средства

Фенобарбитал (люминал, седонал, адонал). Барбитурат длительного действия (6-8 ч). Оказывает в зависимости от дозы седативное, снотворное и противосудорожное действие. В анестезиологической практике назначают как снотворное средство накануне операции на ночь в дозе 0,1-0,2 г внутрь; у детей разовая доза 0,005-0,01 г/кг.

Транквилизаторы

- Диазепам (валиум, седуксен, сибазон, реланиум). Форма выпуска: таблетки по 0,005 г и 0,5% раствор в ампулах по 2 мл (5,0 мг/ мл). Относится к группе бензодиазепинов. Доза для премедикации 0,2-0,5 мг/кг. Оказывает минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему и дыхание, обладает выраженным седативным, анксиолитическим и противосудорожным эффектами, однако в сочетании с другими депрессантами или опиоидами может угнетать дыхательный центр. Является одним из наиболее часто используемых средств для премедикации у детей. Назначают за 30 мин до операции в дозе 0,1-0,3 мг/кг внутримышечно; 0,1- 0,3 мг/кг перорально; 0,075 мг/кг ректально. Как вариант премедикации на операционном столе, возможно внутривенное введение непосредственно перед операцией в дозе 0,1-0,15 мг/кг вместе с атропином.

- Мидазолам (дормикум, флормидал). Форма выпуска: 0,5% раствор в ампулах по 3 мл и в ампулах по 1 мг в 1 мл; таблетки по 7,5 и 15 мг. Мидазолам - водорастворимый бензодиазепин с более быстрым началом и менее коротким периодом действия, чем диазепам. Для премедикации применяется в дозе 0,05-0,15 мг/кг. Для индукции в наркоз доза составляет 0,15-0,2 мг/кг. После внутримышечного введения концентрация в плазме достигает пика через 30 мин. Мидазолам широко применяется в педиатрической анестезиологии, так как позволяет быстро и эффективно успокоить ребенка и предотвратить психоэмоциональный стресс, связанный с отрывом от родителей. Пероральное назначение мидазолама в дозе 0,5-0,75 мг/кг (с вишневым сиропом) обеспечивает седацию и снимает тревожное состояние к 20-30-й мин. По истечении этого времени эффективность начинает снижать-

ся и уже через 1 ч его действие заканчивается. Внутривенная доза для премедикации составляет 0,02-0,06 мг/кг, при внутримышечном введении - 0,06-0,08 мг/кг. Возможно комбинированное введение мидазолама - 0,1 мг/кг внутривенно или внутримышечно и 0,3 мг/кг ректально. Более высокие дозы мидазолама могут вызвать дыхательную депрессию. Мидазолам применяют также интраназально в дозах 0,3-0,4 мг/кг; данный путь введения отличается быстрым наступлением седации (максимальный эффект между 8-15-й мин), продолжительность от 25 мин до 1 часа.

При применении премедикации никогда не надо забывать, что разные дети ее могут воспринимать и реагировать на нее по-разному в зависимости от индивидуального психоэмоционального состояния. У одного ребенка появляется равнодушие и сонливость, у другого ожидаемой реакции не возникает; иногда развиваются так называемые пародоксальные реакции, приводящие к ухудшению поведения, а не успокоению ребенка, особенно в поликлинике. В этих случаях необходима коррекция медикаментозного воздействия или выбор другого метода обезболивания. Премедикацию проводят под контролем врача или медицинской сестры-анестезистки; во время нее необходимо внимательно наблюдать за поведением ребенка.

Все лекарственные средства могут вызывать аллергические реакции общего или местного характера, поэтому их использование заранее в домашней обстановке нежелательно. Премедикация у детей со стоматологическими заболеваниями не отличается от обычно применяемой в педиатрической анестезиологии.

Множественное кариозное поражение зубов у детей с тяжелой сопутствующей патологией - одно из показаний для удаления и лечения зубов с применением общей анестезии.

Множественный кариес зубов у ребенка 3 лет. Контакт с пациентом затруднен - показано лечение под наркозом.

Лечение зубов под наркозом.

Анестезиологическое пособие у пожилых лиц сопряжено с рядом важнейших особенностей. Учет физиологических процессов старения организма, особенностей функционирования органов и их систем, наличие в анамнезе ряда сопутствующих заболеваний необходим для предотвращения порой фатальных анестезиологических ошибок.

Система органов дыхания

С возрастом легкие постепенно теряют свою способность к растяжению за счет дегенеративных процессов стенок альвеол. Снижение податливости последних приводит к снижению газообмена между легкими и кровью. Это, в свою очередь, обуславливает постоянно сниженное парциальное давление кислорода в крови, что может стать причиной развития интраоперационной гипоксии. Кроме того, повышенная ригидность грудной клетки вкупе со слабостью ее мышечного корсета способствует снижению эффективности кашлевых толчков, что затрудняет восстановление дыхательной функции после экстубации.

Такие крайне важные анестезиологические манипуляции, как интубация трахеи и вентиляция посредством маски могут быть затруднены проблемами со стороны ротовой полости. Масочная вентиляция ощутимо теряет свою эффективность (и даже может быть затруднительной) при отсутствии у пожилого пациента зубов. Артроз височно-нижнечелюстного сустава может создать серьезное препятствие для адекватного раскрытия рта при проведении интубации трахеи. Однако отсутствие зубов играет и позитивную роль, облегчая визуализацию голосовой щели.

Несмотря на то, что у пожилых лиц реакция на гипоксию и гиперкапнию понижена, необходимо самым пристальным образом следить за динамикой показателей сатурации и концентрации углекислоты в крови. Для повышения эффективности интраоперационной вентиляции рекомендуется увеличить FiO2, тщательно периодически проводить аспирацию слизи из верхних дыхательных путей, а также незначительно увеличить положительное давление конца выдоха (ПДКВ). Второе мероприятие является также эффективной профилактикой развития синдрома Мендельсона и аспирационной пневмонии. Последняя в пожилом возрасте представляет собой прямую угрозу жизни, всегда сопровождается выраженной дыхательной недостаточностью. Искусственная вентиляция легких должна быть продлена после операции в случае наличия в анамнезе тяжелой легочной патологии (рак легкого, легочной туберкулез), а также в случае проведения больших и продолжительных оперативных вмешательств.

Мочевыделительная система

С возрастом эффективность работы почек снижается , вследствие чего нарушается их способность к адекватной концентрации и разведению мочи. Изменяются показатели реабсорбции натрия и воды, замедляется элиминация через почки лекарственных препаратов. Все это у пожилых лиц еще больше ухудшается на фоне ряда сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы, с которыми во врачебной практике приходится сталкиваться весьма часто: а) диабетическая и/или гипертензивная нефропатия; б) аденома простаты; в) хроническая почечная недостаточность. Двумя важнейшими показателями изменения функции почек является постепенное увеличение с возрастом (на 1,5-2 мг/л в год) концентрации азота мочевины крови и относительный рост концентрации в плазме креатинина. Это все в сочетании с лекарственной нагрузкой во время анестезиологического пособия в разы повышает риск развития у пожилых лиц послеоперационной острой почечной недостаточности.

Сердечно-сосудистая система

Сердечно-сосудистая система с возрастом претерпевает большое количество физиологических изменений. За счет снижения эластичности сосудистых стенок происходит снижение общего периферического сопротивления сосудов, что влечет за собой увеличение нагрузки на сердечную мышцу. Компенсаторными реакциями на такие изменения являются повышение систолического давления и гипертрофия левого желудочка. В пожилом возрасте атеросклероз, артериальная гипертензия , нарушения сердечного ритма и др. наиболее сильно заявляют о себе, что еще больше усугубляет сердечную деятельность, часто приводя к клинической картине хронической сердечной недостаточности. Кроме того, у пожилых людей из-за сниженного адренэргического влияния на сердце имеется склонность к брадикардии. Декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность либо выраженная аритмия могут стать для анестезиолога веской причиной для недопущения такого больного к оперативному лечению.

Нервная система

Нервная система с возрастом постепенно претерпевает дегенеративные процессы. В головном мозге снижается число нейронов, уменьшается масса самого органа. Периферические нервы также подвергаются постепенной дегенерации. Пробуждение после действия общих анестетиков обычно замедляется.

Костно-мышечная система

С возрастом происходит постепенная атрофия мышечной ткани . В ней снижается кровоток, замедляются практически все метаболические процессы. Костная ткань у пожилых лиц характеризуется наличием остеопороза, чередующегося с участками повышенной минерализации. Окостеневшие межпозвоночные сочленения могут создать серьезные трудности для проведения спинномозговой или эпидуральной анестезии.

Фармакология

Отдельного внимания заслуживают особенности действия у пожилых людей основных групп лекарственных препаратов , коими пользуются анестезиологи в своей практике. С тем учетом, что с возрастом имеют место физиологическая дегидратация и относительное увеличение содержания жировой ткани, достаточно серьезным образом меняется фармакокинетика и фармакодинамика практически всех лекарственных препаратов. Жировая ткань является прекрасным аккумулятором для огромного числа лекарств, увеличивая тем самым объем распределения для них. Как следствие этого, в обратной пропорциональности снижается период полувыведения этих препаратов. Этому также способствуют возрастные изменения печени и мочевыделительной системы. Все это является главной причиной снижения потребности организма пожилого человека в анестетиках (как местных, так и общих). Ингаляционные анестетики в большинстве своем липофильны, в организме пожилого человека для них имеется большой объем распределения. Замедленная индукция наркоза сочетается с замедленным выходом из него. Из-за своей ярко выраженной липофильности такой же закономерности подчиняются и неингаляционные анестетики . Особенно нагляден в данном случае пример с тиопенталом натрия. При возрасте пациента 20-25 лет его требуется в среднем 5 мг/кг массы тела, в то время как 75-80-летнему пациенту для достижения должного эффекта тиопентала натрия требуется только 2,5 мг/кг массы тела.

Характер действия миорелаксантов у пожилых лиц также подвергается определенным изменениям. Из-за снижения кровотока в мышечной ткани и уменьшения интенсивности метаболических процессов в ней должный эффект при введении миорелаксантов наступает в 1,5, а то и в 2 раза медленнее, чем у лиц более молодого возраста. Продолжительность действия разных групп миорелаксантов у пожилых пациентов различна. Определяется она способом элиминации того или иного препарата. Недеполяризующие миорелаксанты выводятся печенью или почками. Сниженные почечный и печеночный клиренсы обусловливают более продолжительное действие этих препаратов. Что касается сукцинилхолина (деполяризующий миорелаксант), то он разрушается холинэстеразой плазмы, содержание которой в пожилом возрасте практически не отличается от такового у лиц более молодых возрастных групп. Поэтому из-за более позднего наступления эффекта и своевременного его прекращения общая продолжительность действия сукцинилхолина укорачивается, что также надо учитывать при проведении анестезиологического пособия пожилым пациентам.

Премедикация лицам пожилого возраста по вышеназванным причинам не требует больших доз транквилизаторов, атропина и антигистаминных препаратов. Из-за замедленного наступления эффекта целесообразно выполнить ее за больший промежуток времени перед операцией (например, не за полчаса, а за 40-50 минут перед операцией). При наличии в анамнезе болезни Паркинсона из премедикации и схем анестезии исключаются нейролептики для предотвращения усугубления клинических проявлений заболевания.

Следует помнить о том, что преклонный возраст как таковой не служит каким-либо противопоказанием к выбору методики анестезии. Определяющим фактором тут является совокупность сопутствующих заболеваний у того или иного пациента, которая может не позволить выполнить какой-либо способ анестезии. В данном случае анестезиологу следует пользоваться шкалой анестезиологического риска (ASA) , созданной в 1940 г. и доработанной в 1961 г. Согласно последней версии шкалы ASA все пациенты, нуждающиеся в анестезиологическом пособии, разделяются на 5 классов:

Класс 1: здоровый пациент, медицинские проблемы отсутствуют;
Класс 2: легкое системное заболевание;
Класс 3: серьезное системное заболевание, в стадии компенсации;
Класс 4: серьезное системное заболевание, постоянная угроза для жизни;
Класс 5: умирающий больной, не ожидается выживания в течение 24 часов после операции.

Пометка «с» добавляется к номеру класса, если операция срочная. Донор органа обычно обозначается как класс 6.

Каковы шансы пациента благополучно перенести хирургическую операцию? Ответ на этот вопрос крайне важен для всех участников предстоящего оперативного вмешательства - больного, хирурга и анестезиолога. Степень риска хирургического вмешательства в значительной степени определяет согласие пациента на операцию. Хирургу эти сведения необходимы для выбора объема и характера вмешательства. Анестезиолог, таким образом, прогнозирует возможность осложнений, определяет объем и выбирает адекватный метод обезболивания. Оценка операционного риска является обязательным элементом лечебно-диагностического процесса, настораживая анестезиолога и хирурга, и должна быть зарегистрирована в истории болезни.

Любое, даже небольшое, хирургическое вмешательство таит в себе определенные опасности, которые необходимо предвидеть и попытаться предотвратить. О возможности развития интра- и послеоперационных осложнений нужно думать еще до начала операции, тогда же начинают принимать необходимые профилактические меры.

Цель предоперационной подготовки - максимально возможное снижение риска хирургической операции, предотвращение послеоперационных осложнений и уменьшение психологического стресса у пациента.

Прогнозирование риска хирургического вмешательства

Для суждения о степени опасности операции введено понятие «операционный риск». Однако множество факторов, от которых зависит благополучный исход вмешательства, делают это понятие весьма расплывчатым. Эти факторы включают, как физическое состояние самого больного, так и целый ряд других условий, таких как опыт и знания хирурга, подготовка и квалификация анестезиолога, наличие или отсутствие специального инструментария и фармакологических средств, качество предоперационной подготовки и послеоперационного ухода. По понятным причинам объективный учет и анализ всех этих факторов для каждого пациента практически невозможен. В связи с этим целесообразно при решении вопроса о прогнозе операции исходить из понятия «физического состояния больного», в оценке которого врач опирается на всю совокупность данных, полученных при предоперационном обследовании.

На определении физического состояния пациента основана классификация Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA) широко используемая в мировой клинической практике.

Классификация физического состояния пациента по ASA :

I класс ∙ нормальный здоровый субъект;

II класс ∙ пациент с легкими системными расстройствами;

III класс ∙ пациент со значительными системными расстройствами,

ограничивающими активность, но не приводящими к

инвалидности;

IV класс ∙ пациент с выраженным инвалидизирующим заболеванием,

которое представляет угрозу жизни;

V класс ∙ умирающий больной, который может погибнуть в течение

ближайших суток даже без хирургического вмешательства.

_______________________________________________________________

Э кстренные операции обозначают дополнительным символом «Э» ,

добавляемым к соответствующему классу.

Риск экстренной операции намного выше, чем плановой. Это связано с тем, что состояние пациента при подготовке к плановой операции можно улучшить с помощью коррекции метаболических и электролитных сдвигов, устранения анемии и гипоксии, адекватного питания. Вместе с тем в острых ситуациях опасность промедления с хирургическим лечением нередко перевешивает преимущества предоперационной подготовки.

Вместе с тем при определении степени риска хирургического вмешательства нельзя не учитывать объем и характер предстоящей операции. Естественно, что прогноз будет лучше даже для больного, отнесенного к третьей или четвертой группе, если ему предстоит небольшое вмешательство на поверхности тела. С другой стороны, шансов на благополучный исход становится меньше, если больному, отнесенному к первой или второй группе, предполагается произвести тяжелую операцию на полостных органах. Поэтому классификацию «физического состояния больного» дополняют типом предстоящего хирургического вмешательства. В России для определения прогноза операции на органах брюшной полости используют классификацию В. А. Гологорского:

А. Малые операции (вскрытие поверхностных гнойников,

аппендэктомия, грыжесечение, перевязка и удаление

геморроидальных узлов).

Б. Операции средней тяжести на полостных органах (холецистэктомия,

вскрытие абсцесса брюшной полости).

В. Обширные хирургические вмешательства (резекция желудка и

кишечника).

Г. Радикальные операции на пищеводе и расширенные операции с

удалением нескольких органов брюшной полости.

Для уточнения состояния пациента и прогноза операции используют различные интегральные шкалы. На практике наиболее доступна упрощенная система оценки тяжести состояния и прогноза - SAPS (Simplified Acute Physiology Score) (табл. 3. 1-3. 3) . Сумма баллов по 14 основным клинико-лабораторным параметрам, ранжированным от 0 до 4 баллов, отражает общее состояние пациента и позволяет прогнозировать летальность.

Сумма баллов шкалы Глазго составляет 3-15. Конечную оценку получают путем сложения баллов по каждой из трех групп признаков; в каждой группе учитывают лучшую из выявленных реакций.

Профилактика осложнений

Возможности хирургии в лечении огромного числа заболеваний постоянно возрастают. Неизбежным спутником высокой хирургической активности являются различные послеоперационные осложнения. Возникающие осложнения значительно ухудшают результаты хирургического лечения, увеличивают летальность, приводят к существенному увеличению сроков госпитализации пациентов и общих затрат на лечение. В предоперационном периоде хирург и анестезиолог, иногда, несмотря на довольно жесткий цейтнот, обязаны детально ознакомиться с состоянием больного и провести его подготовку, направленную если не на полную нормализацию всех функций, то хотя бы на устранениё наиболее опасных нарушений деятельности жизненно важных органов и систем.

Всесторонняя подготовка пациента к хирургической операции включает физиологическую и психологическую поддержку и предусматривает развитие доверия, которое необходимо для оптимальных взаимоотношений между врачом и пациентом. Психологическая подготовка должна проходить одновременно с физиологической поддержкой, направленной на коррекцию имеющихся у пациента нарушений гомеостаза. Особые трудности возникают при подготовке к экстренной операции. Хотя и в этой ситуации необходимо стремиться к максимально возможной коррекции физиологических параметров и обсудить с пациентом пользу и риск предстоящей операции, возможности альтернативных методов лечения и прогнозируемый риск хирургического вмешательства. Кроме юридической обязанности хирурга предоставить эту информацию, процесс информированного согласия пациента на операцию позволяет уменьшить беспокойство пациента и получить его доверие.

При подготовке больных к операции, хирург и анестезиолог могут столкнуться главным образом с тремя видами расстройств — хроническими сопутствующими заболеваниями, нарушениями, связанными с основной хирургической патологией, и их сочетанием.

Сердечно-сосудистые осложнения

Сердечно-сосудистые заболевания - главная причина периоперационных осложнений и летальности. Риск периоперационного инфаркта миокарда или смерти, вызванной сердечно-сосудистыми осложнениями, у больных, которым предстоит экстракардиальная операция, значительно увеличивается при наличии факторов, приведенных в табл. 3. 4. Особенно высок риск послеоперационных осложнений в первые месяцы после перенесенного инфаркта миокарда. Сочетание любых трех из первых шести перечисленных факторов свидетельствует о 50% вероятности периоперационного инфаркта миокарда, отека легких, желудочковой тахикардии или смерти больного. Наличие одного из трех последних факторов увеличивает риск этих осложнений только на 1%, тогда как любое сочетание двух из трех последних признаков повышает риск до 5-15%.

Степень риска развития послеоперационных осложнений может быть определена по сумме баллов (табл. 3. 5). Риск таких угрожающих жизни осложнений, как периоперационный инфаркт миокарда, отек легких и желудочковая тахикардия, становится высоким у пациентов с третьей степенью риска, а у больных при четвертой степени риска оперативное вмешательство возможно лишь по жизненным показаниям. Особенно высок риск анестезии и операции у больных со свежим инфарктом миокарда. Лишь по прошествии не менее полугода этот риск снижается (табл. 3. 6). Риск развития угрожающих жизни послеоперационных кардиальных осложнений может быть оценен также по виду хирургического вмешательства (табл. 3. 7).

Плановые хирургические вмешательства не следует проводить в первые 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда. Больным с ИБС необходима адекватная премедикация, предотвращающая активацию симпатоадреналовой системы и повышение потребности миокарда в О2 (бензодиазепины, центральные a-адреностимуляторы). ЭКГ - мониторинг у этой категории больных обязателен. Признаки ишемии миокарда - отрицательный зубец Т или высокий остроконечный зубец Т. Прогрессирующая ишемия - косонисходящая и горизонтальная депрессия сегмента ST. Подъём сегмента ST над изолинией - спазм коронарных артерий (стенокардия) или инфаркт миокарда.

Инвазивный мониторинг гемодинамики во время хирургического вмешательства и в течение 48 часов после операции показан при тяжёлой ИБС (фракция выброса < 40-50%), наличии факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений и при длительных и сложных операциях, сопровождающихся выраженной кровопотерей. Большинство периоперационных инфарктов миокарда с патологическим зубцом Q развивается в течение трех суток после операции, без патологического зубца Q - в первые сутки (мониторинг ЭКГ). Следует отметить, что боль за грудиной испытывает менее 50% больных, поэтому наиболее частым признаком инфаркта является необъяснимая артериальная гипотензия, за которой идут сердечная недостаточность и изменения психического статуса. Наиболее чувствительным и специфичным методом выявления послеоперационного инфаркта миокарда является ежедневная регистрация ЭКГ и определение МВ - фракции КФК.

Стабильная артериальная гипертония с диастолическим АД менее 110 мм рт. ст. , контролируемая медикаментозно, не повышает риска сердечно-сосудистых осложнений. Пациенты с тяжёлой артериальной гипертонией (АД ³ 180/110 мм рт. ст.) имеют высокий риск развития периоперационных осложнений - инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, острой почечной недостаточности и недостаточности кровообращения.

Прием гипотензивных средств, особенно b-адреноблокаторов, следует продолжить вплоть до утра перед операцией. Резкая их отмена обычно не представляет опасности, если их прием может быть возобновлен вскоре после операции. Наиболее эффективные средства борьбы с артериальной гипертензией в периоперационном периоде - седативная терапия, анальгетики и кислород. При тяжелой артериальной гипертонии проводят внутривенную инфузию нитропруссида натрия или нитроглицерина. В связи с тем, что во время операции и сразу после нее происходит перераспределение жидкости и уменьшение ОЦК, в первые 24-48 часов после операции диуретики применять опасно.

Наличие признаков сердечной недостаточности (одышка, отеки, увеличение печени и др.) требует применения сердечных гликозидов, которые полезно назначать также больным с атеросклеротическим поражением сердца, особенно пожилого возраста. Такая тактика оправдана наличием у них скрытой сердечной недостаточности. Если время позволяет, необходимо прибегнуть к схеме быстрой дигитализации: 0, 007 мг/кг дигоксина в 15—20 мл 5% раствора глюкозы медленно вводят внутривенно дважды с перерывом в 30 мин с последующим введением по 0, 5 мг каждые 6 ч в первые сутки; затем переходят на поддерживающую терапию - 0, 25 - 0, 5 мг в день. При выраженной сердечной недостаточности весьма полезно одновременное назначение лазикса и препаратов калия.

Больные с нарушениями ритма сердца сравнительно редко требуют специальной терапии. Перед операцией они продолжают принимать ранее назначенные антиаритмические средства в подобранных дозах; последний прием - утром перед операцией. Для устранения желудочковой экстрасистолии прежде всего корректируют нарушения водно-солевого обмена. В случае наджелудочковой тахикардии устраняют такие провоцирующие факторы, как лихорадка, гипоксия, и электролитные нарушения, а также отменяют лекарственные средства, которые могут вызвать тахикардию. Мерцательная аритмия с дефицитом пульса является показанием к применению сердечных гликозидов. При частых желудочковых экстрасистолах (5 и более экстрасистол в 1 мин) назначают внутривенное введение 4—5 мл 2% раствора лидокаина. Пароксизмальная тахикардия поддается терапии внутривенным введением лидокаина в указанной дозировке, анаприлина (обзидан, индерал) — 1 мл 0, 1 % раствора. При необходимости введение препаратов повторяют до достижения эффекта. У больных с сердечной недостаточностью декомпенсацию вызывает избыточное введение жидкости, поэтому в подобной ситуации средствами выбора служат диуретики.

Острая хирургическая патология может вызвать существенные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы даже у прежде здоровых лиц. Эти сдвиги становятся особенно рельефными с возрастанием срока заболевания и еще более акцентированы у больных с предшествующей сопутствующей патологией органов кровообращения. Крайняя выраженность расстройств создает довольно четкую клиническую картину: кожные покровы бледно-серой окраски, покрыты холодным потом, акроцианоз, более или менее выраженная гипотензия, тахикардия с пульсом малого наполнения и напряжения. Более углубленные исследования обнаруживают у таких больных гиповолемию и уменьшение сердечного выброса. Клиническая картина соответствует синдрому гиподинамии, наблюдаемому при септическом шоке, обусловленном перитонитом. При наличии внутреннего кровотечения эти сдвиги сопровождаются снижением гемоглобина и гематокрита. Если внутреннего кровотечения нет, несмотря на уменьшение ОЦК и СВ, гемоглобин и гематокрит остаются на удовлетворительном уровне или даже повышаются. Чем длительнее продолжительность описанного синдрома, тем тяжелее нормализовать состояние больного.

Врачебная тактика в подобных случаях определяется причиной возникновения сердечно-сосудистых расстройств и существенно отличается в зависимости от характера патологии. При наличии перитонита, непроходимости кишечника крайне важно перед операцией попытаться стабилизировать гемодинамику. С этой целью, прежде всего, необходимо ликвидировать гиповолемию, для чего можно рекомендовать применение внутривенной инфузии коллоидных и солевых растворов. Если с помощью этих мер не удается нормализовать АД, то прибегают к внутривенной инфузии симпатомиметиков. Только после стабилизации или хотя бы улучшения показателей гемодинамики больной может быть взят в операционную.

Иначе обстоит дело при внутреннем кровотечении. В этом случае, если вопрос диагноза и необходимости оперативного вмешательства решен, больного следует направлять в операционную, не дожидаясь эффекта внутривенных инфузий. У такого рода больных поверхностный наркоз в сочетании с внутривенной инфузией являются лучшим способом реанимации. Как только в результате оперативного вмешательства остановлено кровотечение, массивная инфузионная терапия дает возможность окончательно стабилизировать гемодинамику. Отсрочка операции в таких случаях ничем не оправдана. Важную, а иногда решающую роль в стабилизации гемодинамики, как в предоперационном периоде, так и во время и после операции играет нормализация водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Следует иметь в виду, что на фоне некомпенсированных, главным образом ацидотических сдвигов применение аналептиков и вазопрессоров бессмысленно, так как в этих условиях их эффект не проявляется или резко ослаблен.

Легочные осложнения

Справится ли дыхательная система больного с нагрузкой, которую ей предстоит выдержать во время анестезии, операции и, особенно, в послеоперационном периоде? Что следует предпринять, чтобы помочь больному перенести операцию? Такова краткая формулировка задач, стоящих перед анестезиологом.

Риск легочных осложнений наиболее велик при острых и хронических заболеваниях легких, у курильщиков, больных с ожирением, при торакальных или абдоминальных операциях и при наркозе длительностью более 3 часов. Наркоз может вызвать бронхоспазм, поэтому больных бронхиальной астмой и другими заболеваниями, сопровождаемыми бронхоспазмом, перед операцией следует активно лечить бронходилататорами, чтобы максимально улучшить функцию легких. Пациентам рекомендуют прекратить курение за 3-4 недели до плановой операции. При рецидивирующем или хроническом бронхоспазме подобранную для больного схему лечения следует продолжать и в периоперационном периоде. При необходимости ее дополняют антибактериальной терапией. При длительном применении кортикостероидов, во избежание развития надпочечниковой недостаточности, следует назначить дополнительные дозы этих препаратов до-, во время- и после операции. Перед операцией необходима адекватная премедикация - бензодиазепины для снятия эмоционального компонента и атропин для блокирования вагусного бронхоспазма. Блокаторы Н2-рецепторов (ранитидин, циметедин) применять нежелательно, так как блокада Н2-рецепторов в случае активации Н1-рецепторов при выбросе гистамина может вызвать бронхоконстрикцию. Седативные и наркотические препараты следует использовать с осторожностью, чтобы не достигнуть угнетения дыхательного центра.

Пациентам с бронхиальной астмой в стадии обострения (остро протекающий бронхоспазм) нуждающимся в экстренном хирургическом вмешательстве, показана предоперационная интенсивная терапия. Следует применить b - адреностимуляторы в виде ингаляции, если больной их не получал. При статусе, возникшем на фоне бесконтрольного использования b - адреностимуляторов, следует прекратить их введение и назначить лечебные дозы кортикостероидов (более 500 мг преднизолона), при крайне тяжёлом состоянии - в виде пульс-терапии метилпреднизолоном (1000 мг). Эуфиллин вводят в дозе 5-7 мг/кг болюсно на физиологическом растворе в течение 10-15 мин, с последующей постоянной инфузией препарата со скоростью 0, 6 - 1, 0 мг/кг в час (2, 5 мл - 2, 4% раствора) до улучшения состояния. Затем в течение ещё 6-8 часов необходимо провести поддерживающую терапию в той же дозе (максимальная суточная доза - 2 г.).

В послеоперационном периоде у больных бронхиальной астмой и хроническими обструктивными заболеваниями легких необходимо часто контролировать насыщение гемоглобина кислородом и газы артериальной крови. Седативные и наркотические препараты следует использовать с осторожностью, чтобы не достигнуть угнетения дыхательного центра. Подавление кашля и нарушение восходящего тока слизи из бронхов приводит к застою мокроты в дыхательных путях, закупорке бронхов слизью и развитию ателектазов. В число лечебных мероприятий, применяемых при ателектазах, входит физиотерапия, изменение положения тела, способствующее отхождению мокроты, лечебная гимнастика со специальными упражнениями (глубокое дыхание, искусственный кашель).

Не следует считать, что внимания требуют только сопутствующие заболевания органов дыхания. Нередко на первый план выступают дыхательные расстройства, связанные с основным патологическим процессом. Это в особенности относится к больным с разлитым перитонитом, непроходимостью кишечника и панкреонекрозом. Причина дыхательной недостаточности у такого рода больных носит комплексный характер. Раздутый кишечник, приподнимая диафрагму, значительно ограничивает объем дыхательных движений. Этому же способствует болевой синдром. Серьезное, если не первостепенное значение, имеют расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, проявляющиеся в виде выраженного метаболического ацидоза. Стремление организма компенсировать эти сдвиги путем увеличения газообмена лишь вначале оказывается эффективным, сопровождаясь в последующем быстрым истощением компенсаторной реакции, возможности которой ограничены также уже упомянутыми механическими причинами. Наконец, в запущенных случаях уже на этом этапе может проявиться начальная стадия шокового легкого. В подобной ситуации у больного будет более или менее выраженная картина дыхательной недостаточности, проявляющаяся в виде цианоза и частого поверхностного дыхания. При исследовании газов крови обнаруживают главным образом существенное уменьшение оксигенации, хотя у некоторых больных можно найти и гиперкапнию.

Попытка ликвидировать этот синдром в предоперационном периоде, пока не устранена основная причина, приведшая к развитию дыхательной недостаточности, обречена на неудачу. Небольшое облегчение может принести опорожнение растянутого желудка, применение обезболивающих средств и кислородная терапия. Однако, эти меры сами по себе ни в коем случае не должны задерживать операции, так как только устранение патологического очага с последующей интенсивной терапией могут вывести больного из тяжелого состояния.

Почечная недостаточность и нарушения мочеиспускания

Диурез необходимо контролировать в раннем послеоперационном периоде у всех пациентов. Это легче выполнить при наличии катетера в мочевом пузыре. Поэтому больным, находящимся в тяжелом состоянии, выполняют катетеризацию. При отсутствии катетера тревожным симптомом является отсутствие в течение 8 часов после операции. Следует также обращать внимание на наличие жалоб на учащение мочеиспускания, боли и рези при мочеиспускании, недержание мочи, изменение цвета мочи. Появление перечисленных признаков может свидетельствовать о развитии осложнений со стороны мочевыделительной системы: острой задержки мочи, острой почечной недостаточности, инфекционных осложнений.

Острая задержка мочеиспускания обычно осложняет течение послеоперационного периода у мужчин старших возрастных групп. К группе риска развития послеоперационной задержки мочи относят пациентов:

с аденомой предстательной железы, стриктурой уретры

и больных ранее отмечавших нарушения мочеиспускания;

после операции в анальной области;
после операции пахового грыжесечения.

Предрасполагающими факторами послеоперационной задержки мочи служат:

пожилой и старческий возраст;
спинальная анестезия;
сильная боль;
растяжение мочевого пузыря.

При острой задержке мочи функция почек не нарушена и моча образуется в нормальном количестве, но нарушено опорожнение мочевого пузыря. Состояние может сопровождаться позывами к мочеиспусканию и дискомфортом в надлобковой области. Отсутствие позывов к мочеиспусканию не служит признаком анурии. У многих больных наполнение мочевого пузыря сверх 600 мл проходит бессимптомно. Определить переполнение мочевого пузыря можно с помощью перкуссии нижних отделов живота. Более надежным способом диагностики задержки мочи служат УЗИ или катетеризация мочевого пузыря.

Лечение острой задержки мочи консервативное - адекватное обезболивание, прозерин внутримышечно, при отсутствии эффекта - катетеризация мочевого пузыря. Ранняя катетеризация мочевого пузыря у пациентов, получающих значительные объемы инфузии, предотвращает растяжение мочевого пузыря и его атонию. При невозможности катетеризации мочевого пузыря прибегают к надлобковой пункции или наложению эпицистостомы.

При сниженном мочевыделении необходимо:

проверить наличие мочи в мочевом пузыре;
определить уровень АД;
определить уровень ЦВД;
определить уровни креатинина и калия в крови;
стимулировать диурез введением мочегонных препаратов.

Мочевыделение ниже 30 мл/час в послеоперационном периоде обычно связано с гиповолемией и снижением АД, в редких случаях - с почечной недостаточностью, обструкцией мочеточников или их повреждением во время операции. Если инфузионная терапия и вазоактивные препараты восстанавливают нормальный уровень АД и ЦВД, но не приводят к увеличению диуреза, это свидетельствует об истинной почечной недостаточности. На это указывают и высокие уровни креатинина и калия в крови.

Острая почечная недостаточность после операции обычно развивается на фоне исходных органических изменений паренхимы почек, которые наиболее часто наблюдаются у больных с гломерулонефритом и сахарным диабетом. Кроме того, причинами этого осложнения служат нефротоксические препараты, значительная кровопотеря, сепсис и синдром длительного раздавливания. К мерам профилактики этого осложнения относят контроль гемодинамики, ЦВД, диуреза, предупреждение гипотензии и адекватное возмещение кровопотери.

Единственным средством, доказавшим свою эффективность в предупреждении и раннем лечении острой почечной недостаточности, является адекватное восполнение жидкостных потерь, а также поддержание сердечного выброса (сердечный индекс - 4, 5 л/мин/м2) и среднего АД выше 80 мм рт. ст. Ценность других мер, таких, как использование осмодиуретиков (маннитол) или салуретиков (фуросемид) без адекватного восполнения ОЦК весьма сомнительна. Маннитол рекомендуют пациентам с желтухой и риском развития гепаторенального синдрома, а также пациентам с рабдомиолизом. В некоторых случаях олигурической острой почечной недостаточности, когда не удается добиться диуреза путем восполнения потерь жидкости, определенного эффекта можно достичь внутривенным введением фуросемида.

Инфузионную терапию при наличии почечной недостаточности следует проводить с большой осторожностью, поскольку можно быстро вызвать перегрузку организма жидкостью и отек легких. При почечной недостаточности необходимо избегать чрезмерного введения натрия, а растворы, содержащие калий, абсолютно противопоказаны. В этой ситуации водно-электролитный баланс и кислотно-щелочное равновесие следует поддерживать диуретиками или гемодиализом.

Следствием почечной патологии могут служить электролитные расстройства. Для почечной недостаточности типична гиперкалиемия, часто она наблюдается в сочетании с метаболическим ацидозом. В тех случаях, когда концентрация калия в сыворотке превышает 6 ммоль/л или наблюдаются изменения на ЭКГ, необходимо провести быструю коррекцию путем введения:

10 - 20 мл 10 % раствора хлорида кальция;
50 мл 50% раствора глюкозы и 12 ЕД инсулина с последующей

инфузией 20% раствора глюкозы с инсулином;

бикарбоната натрия для частичной коррекции метаболического

проведения гемодиализа или гемофильтрации (гемодиализ более

эффективен для быстрого понижения сывороточной концентрации

У пациентов, длительно получающих мочегонную терапию, может отмечаться гипокалиемия. Эти пациенты требуют предоперационной оценки уровня сывороточной концентрации калия и его возмещения.

При почечной недостаточности необходимо с осторожностью применять препараты, выделяемые преимущественно через почки. Многие препараты конъюгируются в печени перед экскрецией с мочой. Активный метаболит морфина - морфин-6-глюкукронид - накапливается при почечной недостаточности и может обусловливать увеличение длительности клинических эффектов после применения морфина.

Печеночная недостаточность

Печень особенно чувствительна к гипотензии и гипоксии. В периоперационном периоде необходимо поддерживать стабильный, насколько это возможно, сердечный выброс. Во время операции необходимо быстрое и адекватное возмещение кровопотери и поддержание общего баланса жидкости.

Больные с печёночной недостаточностью требуют лечения в условиях ОРИТ, с обязательным мониторингом гемодинамики, метаболизма, системы гемостаза, водного и электролитного обмена. В их лечении необходимо избегать применения аминокислот, жировых эмульсий, фруктозы. Функцию печеночной клетки поддерживают инфузия растворов глюкозы, витамины, гепатопротекторы и очищение кишечника. Дефицит факторов свертывания устраняют с помощью трансфузии свежезамороженной плазмы.

При подготовке к оперативному вмешательству больных с серьёзными нарушениями печёночной функции предпочтительна лишь лёгкая премедикация бензодиазепинами.

Подготовка кишечника к операции

Слизистая оболочка кишечника защищает пациента от огромного количества патогенных аэробных и анаэробных бактерий присутствующих в ободочной кишке и дистальном отделе тонкой кишки. Хирургическое разрушение этого барьера может приводить к инфицированию брюшной полости и нагноению операционной раны. Безопасные хирургические операции на кишечнике стали возможными только после разработки методов снижения содержания бактерий и их активности. Клинические исследования показали, что этого можно добиться механической очисткой кишечника и использованием антибиотиков, активных как против аэробных грамотрицательных, так и анаэробных бактерий.

Механическая подготовка

Механические способы подготовка кишечника к операции довольно разнообразны:

Диета:

Бесшлаковая,

Полностью жидкая.

Слабительные:

Сернокислая магнезия, 50% раствор

Сбалансированные растворы -

Фортранс, Колайт, Голитель

Очистительная клизма

Современным, более эффективным и удобным методом представляется полное антеградное промывание желудочно-кишечного тракта, так называемый лаваж. Прием внутрь 3-4 литров специальных сбалансированных растворов в качестве слабительного препарата накануне операции, приводит к полному очищению кишечника.

Механическую подготовку кишечника используют при подготовке ко всем плановым операциям на органах брюшной полости; особенно необходим этот метод при хирургических вмешательствах на ободочной и прямой кишке. Такая подготовка облегчает операционные манипуляции и ускоряет восстановление функции кишечника после операции. Механическая очистка уменьшает остаточную фекальную массу и увеличивает эффект антибиотиков, но будучи использована изолированно, не уменьшает содержания бактерий на слизистой оболочке кишки.

Прошли те времена, когда пациентов госпитализировали для полной подготовки кишечника, - теперь пациент поступает в хирургическое отделение накануне операции, и часть механической подготовки начинают до госпитализации. В течение двух - трех дней до хирургического вмешательства пациенты обычно соблюдают жидкую бесшлаковую диету, а накануне операции им очищают кишечник. В настоящее время для этой цели все чаще используют лаваж, который предпочтительно проводить в стационаре. Лишь у пациентов, не имеющих сердечной недостаточности, лаваж кишечника можно проводить в амбулаторных условиях.

Нередко адекватная механическая подготовка кишечника перед экстренной операцией невозможна, а при таких состояниях как перфорация, гангрена или травма кишки механическая подготовка противопоказана. В этой ситуации для профилактики септических осложнений используют парентеральное введение антибиотиков.

Селективная деконтаминация кишечника

Относительно лучшего пути введения антибиотика для подготовки кишечника нет единого мнения. Прием антибиотиков внутрь и парентеральное введение антибиотиков в равной степени снижают число бактерий в кишечнике и частоту послеоперационных инфекционных осложнений. Прием внутрь неомицина и эритромицина, предложенный в 1972 году, - наиболее общий режим, который продолжают использовать до настоящего времени. Перорально назначают по 1 г неомицина и эритромицина через рот в 13, 14 и 22 часа накануне операции, если операция назначена на 8 часов следующего дня. Если операция по расписанию назначена на более позднее время, изменяют график приема неомицина и эритромицина. После приема первой дозы антибиотиков до начала операции должно пройти 19-20 часов. Более трех доз антибиотиков не гарантируют лучшего профилактического эффекта, но способствуют образованию резистентной флоры. Более поздние исследования показали, что метронидазол заменяет эритромицин с равной эффективностью.

Парентеральные антибиотики, эффективные для подготовки ободочной кишки к резекции, включают цефокситин, цефотетан отдельно или в комбинации с метронидазолом или клиндамицином. Существенное преимущество внутривенной антибактериальной профилактики - возможность ее использования в экстренных ситуациях и точный расчет времени введения препарата, чего трудно достигнуть при использовании неомицина и эритромицина. Это особенно актуально в ситуациях, когда операцию задерживают или неожиданно откладывают. Одновременное использование оральных и парентеральных антибактериальных препаратов снижает содержание микроорганизмов на слизистой толстой кишки в наибольшей степени. Однако до сих пор нет доказательств, что такая схема профилактики существенно снижает частоту послеоперационных инфекционных осложнений.

Полная схема подготовки кишечника к операциях на ободочной и прямой кишке:

За 2 дня до операции:

Бесшлаковая или жидкая диета

Магнезии сульфат 30 мл 50% раствора внутрь 3 раза в день -

10. 00, 14. 00 и 18. 00 ч,

Очистительная клизма вечером.

Накануне операции:

Разрешен завтрак - жидкая диета,

Магния сульфат 30 мл 50% раствора внутрь 2 раза в день - 10. 00

и 14. 00 ч или Фортранс 3- 4 литра внутрь в течение 2 ч начиная с

Неомицин и эритромицин внутрь по 1 грамму 3 раза в день -

13. 00, 14. 00 и 22. 00 ч,

После полуночи пациенту запрещается пить.

В день операции:

- Опорожнение прямой кишки в 7. 00,

Цефокситин 1 г внутривенно за 1 ч до кожного разреза,

Метронидазол 100 мл 0, 5% раствора внутривенно за 1 ч до

кожного разреза.

Режимы подготовки кишечника к операции на ободочной и прямой кишке со временем изменяют. Подбор оптимальной схемы подготовки кишечника к хирургической операции зависит от клинической ситуации и возможностей лечебного учреждения. Схема подготовки с использованием лишь лаважа кишечника и предоперационного однократного внутривенного введения антибактериального препарата представляется удобной для пациента и медицинского персонала и в то же время достаточно эффективной и простой.

Парез кишечника

Основная функция кишки - всасывание питательных веществ - нарушается в тяжелых случаях пареза до полного отсутствия. В этих условиях энтеральное питание не только не приводит к поступлению в кровь необходимых веществ, но усугубляет перерастяжение кишечной стенки и ее гипоксию. Ишемия пищеварительного тракта ведет к повреждению энтероцитов и функциональной недостаточности кишечника. Следствием угнетения моторики служат нарушения эвакуации и скопление в просвете кишечника больших количеств жидкости и газов. Замедление пассажа химуса сопровождается резким изменением состава кишечной микрофлоры и интенсивным образованием токсических продуктов.

Перерастяжение кишечной стенки усугубляет нарушения, вызванные ишемией энтероцитов, и сопровождается повышением кишечной проницаемости, транслокацией бактерий и токсинов через гликокаликс мембраны в кровь и лимфу. Кроме того, депонирование жидкости в просвете кишечника ведет к снижению ОЦК, усугубляя нарушения гемодинамики. Вот почему серьезного внимания заслуживает профилактика и лечение нареза кишечника, который играет особо важную роль в патогенезе развития полиорганной дисфункции и несостоятельности швов анастомоза у больных после операции.

Основные принципы профилактики и лечения функциональной недостаточности кишечника:

нормализация водно-электролитного баланса;
декомпрессия желудочно-кишечного тракта;
устранение боли;
парентеральное питание;
медикаментозная стимуляция моторики кишечника

Фармакологическая стимуляция перистальтики кишечника предполагает применение прозерина или убретида; физиотерапевтическая - применение диадинамических токов Бернара. Эффективным средством борьбы с болью и послеоперационным парезом кишечника является длительная послеоперационная эпидуральная анестезия. Ее применение способствует более раннему восстановлению перистальтики кишечники даже после обширных абдоминальных операций. Это можно объяснить как повышением спланхнического кровотока на фоне симпатической блокады, вызванной эпидуральным введением местных анестетиков, так и снижением активности симпатической нервной системы, приводящей к повышению тонуса сфинктеров и снижению перистальтической активности ЖКТ.

При сохранении пареза более 48 часов необходимо исключать наличие таких осложнений, как перитонит, абсцесс брюшной полости, механическая кишечная непроходимость.

Послеоперационная тошнота и рвота

Послеоперационная тошнота и рвота являются частыми осложнениями любых хирургических вмешательств, выполненных в условиях общей, регионарной или местной анестезии. Эти явления особенно характерны для абдоминальной хирургии, где частота их колеблется от 8 до 92%, составляя в среднем 20-40%. Особенно высок риск возникновения послеоперационной тошноты и рвоты у женщин и лиц, страдающих укачиванием в транспорте («морская болезнь»).

Негативная психо-эмоциональная окраска этого осложнения формирует у больного отрицательное отношение к качеству оказания медицинской помощи. Кроме того, рвота может быть причиной серьёзных, вплоть до фатальных, осложнений: от аспирации рвотных масс в трахею, у больных с угнетённым сознанием или не восстановившимся кашлевым рефлексом, до расхождения краёв раны после лапаротомии и нарушений гемодинамики, вследствие повышения внутрибрюшного, внутригрудного и внутричерепного давлений. Длительная рвота может вызывать дегидратацию и дисбаланс электролитов. Это осложнение значительно увеличивает время пребывания больных в палате пробуждения, общую продолжительность стационарного лечения и, соответственно, увеличивает его стоимость, становясь, таким образом, и экономической проблемой.

Для предупреждения развития синдрома послеоперационной тошноты и рвоты используют как медикаментозные, так и другие средства. Премедикация - важное дополнение к местной и региональной анестезии и наркозу. Она подавляет страх и волнение пациента, повышает обезболивающий эффект анестезии, способствует снижению кислотности и объема желудка, уменьшает саливацию и слизеобразование в воздушных путях, снижает действие гистамина и уменьшает послеоперационную тошноту и рвоту. Для премедикации используют транквилизаторы (диазепам, мидазолам), антихолинергические (атропин), наркотические (фентанил, морфин) и противорвотные препараты, антациды и антагонисты гистамина.

Добавление холинолитиков, таких как, атропин, к наркотическим анальгетикам в премедикации снижает частоту развития послеоперационной рвоты. Широкое использование для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты антихолинергических и антигистаминных средств, фенотиазинов, бутерофенонов, бензодиазепинов не всегда возможно вследствие высокой вероятности развития побочных эффектов: экстрапирамидных нарушений, психосоматического дискомфорта, позднего восстановления нейропсихического статуса и увеличения времени пребывания в послеоперационной палате.

Препараты 5-HT3 антагонистов (трописетрон, ондансетрон, гранисетрон и доласетрон) успешно применяют с целью лечения рвоты, обусловленной химиотерапией у онкологических больных, а также для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты. В основном в клинической практике используются ондансетрон (зофран) и трописетрон (навобан).

Продолжительность действия трописетрона составляет 24 часа. Для лечения и профилактики послеоперационной тошноты и рвоты трописетрон назначают в дозе 2 мг внутривенно на этапе вводной анестезии. Ондансетрон для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты назначают в дозе 4 мг внутривенно на этапе вводной анестезии.

Метоклопрамид не обладает седативными свойствами, реализует свой противорвотный эффект частично через воздействие на 5-HT3 рецепторы, частично посредством увеличения тонуса пищеводного сфинктера и ускорения опорожнения желудка.

Эфедрин, симпатомиметик с непрямым действием, эффективен при лечении рвоты, возникающей вследствие гипотензии при проведении спинальной анестезии.

Регургитация

Одним из самых грозных, нередко фатальных осложнений у хирургических больных, является регургитация — пассивное затекание жидкого содержимого из желудка в пищевод, ротоглотку и дыхательные пути. Регургитация обычно развивается при переполнении желудка жидким содержимым у больных, находящихся по разным причинам в бессознательном состоянии. Особенно высок риск регургитации при вводном наркозе и интубации трахеи у больных с перитонитом, кишечной непроходимостью и желудочно-кишечным кровотечен6ием.

Следствием регургитации являются синдром Мендельсона, ателектазы и аспирационная пневмония. Синдром Мендельсона развивается при аспирации кислого желудочного содержимого с рН ниже 2, 5. Если аспирируемая жидкость имеет рН выше 2, 5 (например, желчь) последствия ее проникновения в дыхательные пути менее опасны. Клинически синдром напоминает острый приступ бронхиальной астмы и развивается немедленно, или спустя несколько часов после аспирации. У больного появляется цианоз, одышка экспираторного характера, тахикардия с гипотензией. При аускультации ясно прослушиваются громкие свистящие хрипы. Иногда возникает картина частичного или тотального бронхоспазма. Рентгенологически обнаруживают неравномерно расположенные участки повышенной плотности («пестрое легкое»). В тяжелых случаях наступает быстро прогрессирующее ухудшение состояния с развитием отека легких. При менее остром течении в последующем возникает аспирационная пневмония.

Лечение последствий аспирации желудочного содержимого отнюдь не всегда достаточно эффективно, в связи с чем особенно актуальны все меры, которые способны предупредить развитие осложнения. Прежде всего, для профилактики регургитации необходимо опорожнение желудка через желудочный зонд. Во время индукции анестезии и интубации трахеи - подъём головного конца операционного стола и применение приёма Селлика (энергичное давление тремя пальцами на щитовидный хрящ, при этом пищевод сдавливается между щитовидным хрящом и позвоночником, препятствуя поступлению жидкости в ротоглотку).

При уже произошедшей регургитации прежде всего, необходимо придать больному положение Тренделенбурга и максимально очистить ротовую полость с помощью отсоса и тупферов. Если регургитация произошла после введения релаксантов и больной в состоянии апноэ и релаксации, необходимо немедленно произвести интубацию и раздуть манжетку, после чего приступить к очищению дыхательных путей. Для этого после проведения искусственной вентиляции и насыщения больного кислородом через эндотрахеальную трубку вводят катетер и по возможности отсасывают из трахеи и обоих главных бронхов аспирированную жидкость. Далее в трахею заливают 5—10 мл изотонического раствора хлорида натрия и вновь производят аспирацию. Эту процедуру (лаваж), перемежая ее двумя — тремя минутными периодами искусственной вентиляции, повторяют до тех пор, пока из трахеи и бронхов не начнет поступать чистая неокрашенная жидкость. Одновременно больному вводят внутривенно 5 - 10 мл 2, 4% раствора эуфиллина, а после окончания лаважа в трахею заливают 5 мл изотонического раствора хлорида натрия с 500 000 Ед пенициллина (или другого антибиотика) и 100 мг гидрокортизона.

Контроль диабета

Сахарный диабет - одно из серьёзнейших и часто встречающихся сопутствующих эндокринологических заболеваний. Пятьдесят процентов всех больных страдающих от диабета в течение своей жизни подвергаются операциям. Периоперационная заболеваемость и смертность у пациентов с диабетом значительно больше, чем у пациентов без диабета. Проблемы ведения больных диабетом, подвергающихся операции, связаны с периодом голодания и метаболическими эффектами операции. В периоперационном периоде особенно необходим тщательный контроль гликемии для снижения протеолиза, липолиза, продукции лактата и кетонов.

Адекватное ведение пациента зависит от вида диабета (инсулинзависимый или инсулиннезависимый), объема и срочности оперативного вмешательства, и времени восстановления перорального питания.

Обширная операция у больного с инсулиннезависимым сахарным диабетом служит показанием к переводу на инсулин. В тех случаях, когда предстоит небольшая операция, а уровень глюкозы крови составляет менее 10 ммоль/л, то специфическая терапия не назначается. Пациент получает пероральные гипогликемические препараты при первом приёме пищи.

Наилучший контроль диабета достигается введением дважды в день инсулина короткого и среднего действия. Молодые пациенты могут иметь схему лечения с однократным фоновым введением инсулина ультрадлительного действия вместе с инсулином короткого действия, подаваемого малыми дозами при помощи карманного дозатора.

При необходимости экстренного оперативного вмешательства для быстрой нормализации уровня глюкозы в крови используют одновременное введение инсулина и глюкозы. Сочетание внутривенного введения раствора глюкозы с добавлением во флакон инсулина является безопасной предосторожностью; ни один из компонентов не может быть случайно введен без другого и поэтому опасность гипергликемии и, что более важно гипогликемии устраняется. Для обеспечения адекватного поступления углеводов и энергии без излишнего объема используют 10% раствор глюкозы. При концентрации калия в плазме крови пациента ниже 3 ммоль/л в раствор глюкозы помимо инсулина добавляют 20 ммоль хлористого калия. Расчет дозы инсулина при различных уровнях глюкозы в крови приведен в табл. 3. 8 .

В послеоперационном периоде продолжают 4 - 6 часовые инфузии 10% глюкозы вместе с 10 ЕД инсулина (Хумулин S) и 10 ммоль хлористого калия до начала приёма пищи через рот. При восстановлении перорального питания переходят на подкожное введение инсулина в дозировке используемой перед операцией. Контроль уровня глюкозы в послеоперационном периоде проводят каждые 2 - 6 час, а мочевины и электролитов - ежедневно.

Послеоперационный период при инсулиннезависимом диабете ведется так же, как при инсулинзависимом диабете. При возобновлении естественного приёма пищи назначают 8 - 12 ЕД растворимого инсулина перед каждым приёмом пищи. Пероральная терапия диабета после операции становится возможной тогда, когда для достижения нормального уровня глюкозы требуется менее 20 ЕД инсулина в сутки.

Инфекция операционной раны

При хирургических операциях, несмотря на тщательное соблюдение принципов асептики и антисептики, невозможно полностью избежать экзогенной и эндогенной бактериальной контаминации зоны оперативного вмешательства. Инфекция в области хирургического вмешательства - наиболее частый вид послеоперационных осложнений. Большинство современных профилактических режимов разработаны именно для снижения риска септических осложнений со стороны раны или инфицирования имплантированных материалов, таких как кардиостимуляторы, протезы сосудов и суставов. Раневые инфекционные осложнения встречаются достаточно часто, по статистике они развиваются в 2% случаев «чистых» и в 30-40% случаев «грязных» оперативных вмешательств. Бактериальная флора в рану попадает из воздуха, кожи и полых органов пациента, с током крови из отдаленных источников инфекции, но иногда может быть внесена руками хирурга с инструментами, операционным бельем или перевязочным материалом.

Для уменьшения возможности септических осложнений необходимо максимально устранить до операции все возможные факторы риска и повысить защитные силы организма пациента. Прежде всего, необходимо санировать все имеющиеся в организме пациента отдаленные очаги инфекции, устранить стафилококковую колонизацию носа и полностью очистить кишечник.

Существенно уменьшает риск обсеменения пациента возбудителями госпитальных инфекций сокращение срока предоперационного пребывания пациента в стационаре. Для этого необходимо большую часть обследования и подготовки провести в амбулаторных условиях. Самым простым и доступным способом является правильная подготовка и обработка операционного поля. Известно, что общепринятая методика бритья кожи перед операцией увеличивает частоту инфекции раны при чистых операциях на 100%. Рациональнее отказаться от бритья и проводить стрижку волос в зоне хирургического доступа.

У пациентов страдающими сопутствующими заболеваниями необходимо минимизировать дозу глюкокортикоидов, сократить дооперационную терапию антибиотиками и усилить контроль диабета. Однако, не все факторы риска инфекционных осложнений можно устранить и подготовить пациента к операции. Особенно сложно предупредить развитие гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде при выполнении экстренных хирургических операций. В подобных случаях методом выбора является использование антибактериальных препаратов.

Задачей антибактериальной профилактики служит создание бактерицидных концентраций антибиотиков в тканях, подвергающихся бактериальной контаминации во время операции, - «антисептика изнутри». Целью подобного метода профилактики является не полная эрадикация микроорганизмов из зоны вмешательства, а значительное снижение уровня контаминации, позволяющее предотвратить развитие инфекции. Исследования показали, что инфекция в ране развивается при ее контаминации, достигающей 10/ 5 степени микробных тел в 1 г ткани.

Рациональная антимикробная профилактика базируется на четырех основных принципах:

определение показаний к антибактериальной профилактике;
выбор адекватного антибиотика;
введение антибиотика до разреза кожи;
прекращение введения антибиотика после операции.

Оценка риска септических осложнений и определение

показаний к антибактериальной профилактике

Принимая во внимание большое число разнообразных факторов способствующих развитию инфекции в ране и различную их значимость в развитии септических осложнений определить степень риска у конкретного пациента крайне сложно. Антибактериальная профилактика без сомнения показана пациентам, у которых высока вероятность значительной бактериальной контаминации раны. Прежде всего, это касается пациентов, подвергающихся операциям на органах желудочно-кишечного тракта. Поэтому, наиболее просто оценить риск инфекционных осложнений при выполнении хирургических вмешательств, можно на основании классификации операционных ран, в которой выделяют «чистые», «чистые - контаминированные», «контаминированные» и «инфицированные или загрязненные» раны (табл. 3. 9).

При «чистых» операциях антибактериальная профилактика не показана. Лишь в случаях наличия дополнительных факторов риска, таких как имплантация сосудистых протезов, сердечных клапанов и кардиостумуляторов, применение искусственного кровообращения, протезирование суставов, вмешательства по поводу закрытых переломов, перед операцией профилактически вводят антибиотик. Пластика наружных брюшных грыж с использованием имплантатов и маммопластика - спорные показания для профилактического применения антибиотиков. Антибиотикопрофилактика показана при всех чистых-контаминированных, контаминированных и инфицированных ранах. При инфицированных ранах после интраоперационной профилактики проводится курс антибактериальной терапии.

Хотя предполагаемая степень контаминации раны служит решающим фактором в судьбе операционной раны, но она не учитывает целый ряд других значимых факторов риска развития инфекционных осложнений. Более точно определить степень риска септических осложнений можно по совокупности показателей. В клинической практике для оценки степени риска инфекционных осложнений после операции и определения показаний к профилактическому назначению антибиотиков целесообразно использовать комбинированную шкалу, которая учитывает не только степень контаминации операционной раны, но и тяжесть состояния пациента, и предполагаемые технические сложности хирургического вмешательства (табл. 3. 10).

Индекс риска инфекционных осложнений определяют по сумме балов по шкале риска. Данный индекс рассчитан для традиционных открытых хирургических вмешательств. При выполнении эндоскопических хирургических вмешательств риск инфекционных осложнений в области операции снижается на один балл. При индексе риска составляющего 2 балла и выше прогнозирует высокий риск развития инфекционных осложнений. Это служит показанием для профилактического назначения антибиотиков (табл. 3. 11).

Выбор антибактериального препарата для профилактики

Выбор препарата для профилактики инфекции у конкретного пациента зависит, прежде всего, предполагаемым составом микрофлоры, присутствующей в зоне операции, а также рядом других факторов. Наиболее частыми возбудителями послеоперационных инфекционных осложнений служат коагулазонегативный и золотистый стафилококки, энтерококки и кишечная палочка. Несколько реже заболевание вызывают клебсиелла, протей и некоторые другие грамотрицательные бактерии. При операциях на толстой кишке, органах малого таза и в области головы и шеи типичными возбудителями инфекционных осложнений являются анаэробные микроорганизмы, чаще всего бактероиды.

Антибактериальный препарат для профилактики инфекционных осложнений должен:

обладать бактерицидной активностью в отношении вероятных возбудителей инфекционных осложнений;
хорошо проникать в ткани - зоны риска инфицирования;
поддерживать бактерицидную концентрацию в тканях в течение всего периода операции;
обладать минимальной токсичностью;
не влиять на фармокинетические свойства средств, используемых для анестезии;
не вызывать быстрого развития резистентности патогенных микроорганизмов;
быть оптимальным с позиции стоимость/эффективность.

Цефалоспорины служат препаратами выбора для профилактики инфекционных осложнений при самых разнообразных хирургических вмешательствах (табл. 3. 12). Преимущества этих препаратов - их широкий антибактериальный спектр действия, безопасностью и низкая цена. Вследствие этих особенностей и относительного длительного бактерицидного действия цефазолин доминирует в ряду препаратов для профилактики хирургических инфекций. Второе поколение цефалоспоринов (цефуроксим, цефокситин) служит профилактическим средством преимущественно в колоректальной хирургии и при абдоминальной травме. Препараты третьего поколения (цефотаксим) дороги, не более эффективны и вызывают появление бактериальной резистентности. Их широкое использование в качестве профилактического средства не имеет под собой достаточных оснований. Они могут применяться в случаях риска полимикробного инфицирования - при операциях на толстой и прямой кишке, при проникающих ранениях брюшной полости и перфорации червеобразного отростка.

При большинстве чистых и чистых-контаминированных оперативных вмешательств наряду с использованием цефалоспоринов возможно применение и защищенных пенициллинов (амоксициллин+клавулановая кислота). В случаях высокого риска инфицирования метициллинрезистентными штаммами стафилококка и другими проблемными микроорганизмами, а также при наличии аллергии к цефалоспоринам оправдано применение в качестве профилактического средства антибиотиков резерва, в частности ванкомицина.

Ванкомицин - очень популярная альтернатива для профилактики хирургических инфекций, вызываемых грамположительными бактериями, однако следует избегать его широкого использования. Ванкомицин не очень удобен для профилактики, поскольку при его введении возможно снижение АД и даже остановка сердца. Во избежание подобных осложнений его надо вводить очень медленно: безопасная инфузия 1 г ванкомицина требует не менее одного часа. Расширение показаний к использованию ванкомицина привело к появлению ванкомицинрезистентных штаммов энтерококка. Подобные штаммы энтерококка очень трудно поддаются лечению, а их присутствие чревато опасностью появления ванкомицинрезистентного стафилококка.

Ванкомицин применяют для первичной профилактики при аллергии на цефалоспорины, при имплантации сосудистых протезов и клапанов сердца, протезировании суставов и особенно в тех случаях, когда есть риск инфицирования метициллинрезистентными штаммами золотистого или эпидермального стафилококка. В этих случаях одной дозы, введенной непосредственно перед операцией достаточно для профилактики, если операцию продолжают не более 6 часов. При более продолжительной операции необходимо дополнительное введение антибиотика. Профилактику завершают после введения двух доз препарата.

Рассмотренные рекомендации по антибактериальной профилактике являются в определенной степени ориентировочными и могут быть модифицированы в зависимости от конкретной клинической ситуации, «пейзажа» микрофлоры хирургического стационара и доступности лекарственных средств.

Режим профилактики антибиотиками

Взаимодействие между бактериями попавшими в рану и антибиотиками введенными для профилактики во многом определяет течение раневого процесса. Экспериментальные и клинические исследования показали, что профилактика наиболее эффективна тогда, когда антибиотик проникает в ткани прежде, чем туда попадают бактерии после разреза кожи. Эффективность профилактики значительно уменьшается при введении антибиотиков после начала операции, а их применение спустя 3 часа после начала операции совсем не дает эффекта. Оптимальным следует считать внутривенное введение средней терапевтической дозы антибиотика за 1 час до операции.

Современная тенденция - ограничить продолжительности профилактики. Режимы, состоящие только из единственной дооперационной дозы антибиотика так же эффективны, как и более длительные режимы. В большинстве ситуаций однократного введения антибактериального препарата непосредственно перед операцией обычно достаточно для предотвращения инфекционных осложнений. Однако если операция продолжается более 6 часов, то необходимо дополнительное введение антибиотика. Вторую дозу можно вводить через 3-4 часа (время, соответствующее периоду полувыведения используемого антибиотика) от начала профилактики. После двух инъекций антибиотика профилактику необходимо прекратить. Преимущества более продолжительного режима не доказаны, хотя многие хирурги все еще предпочитают вести профилактику в течение 24 часов и даже дольше, ссылаясь при этом на трудности операции или на загрязнение операционного поля. Режимы профилактики более 24 часов неприемлемы. Конечно, при интраоперационной идентификации инфекции, например, при неожиданном обнаружении на операции перфорации полого органа, режим профилактики может перейти в курс лечения.

Следует отметить, что рациональное использование антибиотиков - всего лишь один важный аспект в эффективной стратегии для профилактики инфекции, связанной с хирургической операцией. Раннее удаление зондов, дренажей, внутривенных катетеров и устройств для инвазивного мониторинга уменьшает риск инфицирования больничной микрофлорой. Тщательное соблюдение правил асептики, щадящая хирургическая техника в обращении с тканями, уменьшение зоны коагуляционных некрозов, промывание раны и строгий учет показаний к использованию дренажей и тампонов - лучший путь к снижению частоты инфекционных послеоперационных осложнений.

Э ндокардит и протезная инфекция

Хирургические и эндоскопические вмешательства на ротоглотке, дыхательных путях, органах брюшной полости и мочеполовом тракте могут сопровождаться транзиторной бактериемией. У пациентов ранее перенесших имплантацию клапанов сердца или протезирование сосудов транзиторная бактериемия может привести к развитию эндокардита или инфицированию сосудистого протеза. Для профилактики подобных осложнений необходимо перед операцией применять антибактериальные препараты. При операциях на ротоглотке и верхних дыхательных путях рекомендуется использовать оральный прием 3г амоксиклава за час до операции и 1, 5 г через 6 часов после первой дозы. При хирургических вмешательствах на ЖКТ, желчевыводящих путях и мочеполовом тракте следует за час до операции вводить внутривенно 3 г ампициллина и 80 мг гентамицина.

Геморрагические осложнения

Кровотечения, возникающие во время хирургической операции, часто представляют угрозу жизни пациента и всегда затрудняют действия хирурга. Для снижения риска массивных кровотечений необходимо, прежде всего, устранить имеющиеся у пациента нарушения в системе гемостаза. У пациентов имеющих исходные нарушения в системе гемостаза для безопасного проведения хирургической операции уровень недостающего фактора должен быть доведен до 100%. После операции в течение первых 4 дней его необходимо поддерживать не ниже 60%. Следующие 4 дня (до удаления швов, зондов и дренажей) он должен быть не ниже 40%.

С этой целью обычно используют трансфузию свежезамороженной плазмы или отдельных факторов свертывания.

В последнее время гораздо чаще приходится иметь дело с патологией системы гемостаза, вызванной приемом лекарственных препаратов угнетающих функцию тромбоцитов и действием непрямых антикоагулянтов. Препараты, влияющие на функцию тромбоцитов, очень широко используют в амбулаторной практике. Многие больные ежедневно принимают ацетилсалициловую кислоту, клопидогрел или тиклопидин по назначению врача для улучшения коронарного кровотока и лечения нарушений кровообращения в нижних конечностях. Пациенты самостоятельно используют дешевые и доступные нестероидные противовоспалительные средства при головной боли, артрите, спортивных травмах, дисменореи и других состояниях. Единственная доза любого из этих препаратов непременно снижает функцию тромбоцитов. Учитывая, что в норме период полужизни циркулирующих тромбоцитов составляет 7-10 дней, рекомендуют отмену этих препаратов по крайней мере за три дня до операции. Для пациентов с уменьшенным числом тромбоцитов желательна более ранняя отмена

Нередко встречают и пациенты, которые длительно принимают варфарин для профилактики тромбоэмболических осложнений после перенесенных острых венозных тромбозов, имплантации кава-фильтра или протезирования клапанов сердца. При необходимости выполнения любой операции таким больным непрямые антикоагулянты отменяют за 4 дня до операции в связи с высоким риском интраоперационного кровотечения. В этот период антитромботическую профилактику осуществляют гепарином натрия (рис. 3. 1). При необходимости неотложной операции для быстрой нормализации гемостаза вводят свежезамороженную плазму.

При прогнозировании большой кровопотери перед хирургической операцией используют также селективную эмболизацию артериальных сосудов, кровоснабжающих подлежащий удалению орган. Подобный метод профилактики массивного кровотечения чаще применяют при расширенных и комбинированных онкологических операциях, сопровождающихся удалением значительной массы обильно кровоснабжаемых тканей.

Вторичные желудочно-кишечные кровотечения

Перераспределение кровотока при различных заболеваниях и обширных операциях приводит к ишемии слизистой оболочки желудка и разрушению защитного барьера, предохраняющего ее от действия соляной кислоты. Обратная диффузия ионов водорода в слизистую оболочку желудка приводит к ее изъязвлению и часто сопровождается желудочным кровотечением. Наиболее высок риск развития желудочно-кишечного кровотечения у пациентов ранее принимавших нестероидные противовоспалительные средства, страдающих язвенной болезнью и эрозивным гастритом, а также находящихся в тяжелом состоянии, обусловленном различными причинами:

дыхательной недостаточностью, требующей ИВЛ;
ДВС-синдромом;
массивной кровопотерей;
сепсисом;
ожогами более 30% тела.

Сопутствующая печёночная и почечная недостаточности являются дополнительными факторами риска развития стресс-поражений ЖКТ и также учитываются при определении показаний к применению фармакологической профилактики кровотечений (табл. 3. 13 ).

Перед выполнением плановых хирургических вмешательств пациенты должны заранее прекратить прием нестероидных противовоспалительных средств, провести лечение заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки с последующим эндоскопическим контролем.

У пациентов с высоким риском кровотечений для профилактики снижают кислотность содержимого желудка или защищают слизистую цитопротекторами. Продолжительность профилактического применения этих препаратов зависит от длительности действия фактора риска.

Для снижения кислотности назначают блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы. Учитывая возрастные изменения сердечно-сосудистой системы, возраст старше 65 лет может служить противопоказанием для применения блокаторов Н2-рецепторов, которые обладают отрицательным инотропным и хронотропным действием на сердце. Энцефалопатия любого генеза также является относительным противопоказанием для применения блокаторов Н2-рецепторов, поскольку эти препараты могут влиять на ментальный статус в силу своего действия на гистаминоподобные рецепторы в центральной нервной системе. Учитывая побочные действия блокаторов Н2-рецепторов, следует признать, что оптимальным фармакологическим средством профилактики является применение ингибиторов протонной помпы. Обычно используют омепразол.

Дозировка данного препарата зависит от «повреждающей значимости» фактора риска. В частности при дыхательной недостаточности, коагулопатии и тяжёлом сепсисе доза омепразола должна составлять 40 мг 2 раза в сутки внутривенно. При наличии этиопатогенетических факторов меньшей значимости доза может быть уменьшена до 40 мг 1 раз в сутки. Для профилактики стресс-язв чаще используют болюсное внутривенное введение (40 мг в течение 10 мин), а для профилактики рецидива или лечения кровотечения - непрерывное внутривенное введение: 80 мг омепразола в течение 15 мин, затем 8 мг/ч в течение 72 часов, затем 20 мг per os до окончательного заживления.

Целостность слизистой оболочки поддерживают цитопротекторы. Суспензию сукральфата (1 г препарата растворяют в 10-20 мл стерильной воды) вводят в желудок через назогастральный зонд каждые 6-8 часов. Сукральфат сопоставим по эффективности с Н2-блокаторами и антацидами, в то же время препарат не влияет на бактерицидную активность желудочного сока. Большую роль в предотвращении образования стресс-язв в желудке играет раннее зондовое энтеральное питание, особенно при введении препаратов непосредственно в кишечник.

Венозные тромбоэмболические осложнения

В настоящее время ТЭЛА - одна из наиболее частых причин смерти после различных хирургических операций. Известно, что пятеро из каждых 1000 взрослых, подвергающихся хирургическим вмешательствам, умирают от массивной легочной эмболии. Установлено, что в подавляющем большинстве случаев легочной эмболии ее источник - вены нижних конечностей и таза. Частота тромбоза глубоких вен при отсутствии профилактики очень высока и у отдельных категорий пациентов достигает 50-60% (рис. 3. 2 ) . Значительно реже источники ТЭЛА локализуются в верхней полой вене и ее притоках, а также в правых отделах сердца. Адекватная профилактика позволяет значительно уменьшить риск тромбоэмболических осложнений, угрожающих жизни пациента.

Оценка степени риска тромбоэмболических осложнений

Гипотетическая опасность возникновения тромбоза глубоких вен и ТЭЛА существует у каждого пациента. Однако у отдельных категорий пациентов риск развития тромбоэмболических осложнений различен. Сегодня опасность тромбоэмболических осложнений оценивают с помощью общеизвестных факторов риска:

¨ тромбофилии;

¨ длительная иммобилизация;

¨ травма или хирургическая операция;

¨ злокачественная опухоль;

¨ перенесенные ранее ТГВ или ТЭЛА;

¨ наличие кава-фильтра или катетера в вене;

¨ варикозное расширение вен на ногах;

¨ хроническая сердечная недостаточность;

¨ возраст старше 60 лет;

¨ избыточная масса тела;

¨ беременность, роды;

¨ применение пероральных контрацептивов;

¨ гормональная заместительная терапия у женщин.

В ряду факторов риска развития тромбоза тромбофилии стоят на первом месте. Частота ее у больных с тромбозом глубоких вен достигает 10 %. Больные с врожденной гомозиготной тромбофилией, у которых риск тромбоза глубоких вен и ТЭЛА особенно высок, обязательно должны получать надлежащую профилактику в соответствии с клинической ситуацией. Помимо тромбофилий, сочетание у пациента двух и более факторов риска должно ориентировать врача на возможность возникновения тромбоза у конкретного больного и на необходимость соответствующей индивидуальной профилактики этого грозного осложнения.

Индивидуальная тактика профилактики венозного тромбоэмболизма зависит от степени риска возникновения тромбоза у конкретного пациента. Для практических целей обычно выделяют три степени риска венозных тромбоэмболических осложнений: низкую, умеренную и высокую. Степени риска послеоперационного тромбоза глубоких вен у хирургических больных, за исключением пациентов ортопедических и травматологических клиник, всегда относящихся к группе высокого риска, представлены в табл. 3. 14.

Методы профилактики острого венозного тромбоза

Надежных способов восстановления антитромбогенной активности стенки сосудов до сих пор нет. Поэтому профилактика венозного тромбоэмболизма основана на коррекции двух составляющих триады Вирхова - увеличении скорости венозного кровотока и снижении скорости свертывания крови.

Эффективность различных методов профилактики острого венозного тромбоза представлена на рис. 3. 3.

Ранняя послеоперационная активизация пациентов уменьшает венозный застой и риск тромбоэмболических осложнений. Больным, которым показан длительный постельный режим, надевают специальные эластические противотромботические чулки и проводят прерывистую пневматическую компрессию нижних конечностей. Для снижения скорости свертывания крови используют антиагреганты и антикоагулянты. Эффективность указанных способов профилактики тромбоза глубоких вен различна. Наиболее действенные способы профилактики венозного тромбоза - ускорение кровотока и антикоагулянтная терапия. Роль ацетилсалициловой кислоты в профилактике тромбоза глубоких вен остается противоречивой. Хотя результаты метаанализа исследований данного вопроса, представленные Комитетом по изучению дезагрегантов, показали способность ацетилсалициловой кислоты снижать частоту тромбоза глубоких вен, активность этого препарата все же представляется недостаточной.

Оценивая возможность использования прямых и непрямых антикоагулянтов в профилактике острых послеоперационных венозных тромбозов следует отметить, что частота массивных геморрагических осложнений во время и после нее значительно выше при применении оральных антикоагулянтов, чем при назначении гепаринов. Это не позволяет широко применять эту группу препаратов для профилактики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА у хирургических больных. Оптимальным способом специфической антикоагулянтной профилактики послеоперационного венозного тромбоза следует считать использование низкомолекулярных гепаринов: эноксапарина натрия, далтепарина натрия, надропарина кальция.

Выбор метода профилактики

Выбор метода профилактики зависит от степени риска развития острого тромбоза (табл. 3. 15). В группе низкого риска венозных тромбоэмболических осложнений следует использовать малозатратные профилактические меры, которые давно известные врачам: максимально раннюю активизацию пациентов и эластическую компрессию ног, для чего более предпочтительно использовать специальные противотромботические чулки, а не эластические бинты.

Умеренный риск развития тромбоэмболических осложнений диктует необходимость дополнительного профилактического назначения антикоагулянтов. Обычно используют малые дозы гепарина: по 5 000 ед. дважды или трижды в день под кожу живота. Профилактические подкожные низкие дозы стандартного гепарина не влияют на показатели свертывания, безопасны и эффективны у пациентов с умеренным риском. Первую дозу препарата вводят за 2 часа до операции, а затем каждые 12 часов после операции в течение 6 дней. В настоящее время в международной клинической практике предпочтение отдают низкомолекулярным гепаринам, поскольку применять их удобнее, а число геморрагических осложнений ниже. В профилактических целях вполне достаточно одной подкожной инъекции в сутки (первую инъекцию целесообразно делать за 12 часов до операции) такого препарата, например эноксапарина натрия в дозе 20 мг при умеренном риске или 40 мг при высоком риске тромбоэмболических осложнений. Принципиально важно профилактику начинать до операции, поскольку у большей части пациентов тромбоз начинает формироваться уже на операционном столе. Лишь в случаях опасности значительного интраоперационного кровотечения профилактика гепаринами может быть начата через несколько (обычно через 6) часов после завершения хирургического вмешательства.

Альтернативная рекомендация для пациентов этой группы - перемежающаяся пневматическая компрессия, которую необходимо начинать на операционном столе до начала хирургического вмешательства и продолжать до окончания постельного режима. Данный метод ускорения кровотока целесообразно использовать у пациентов с высоким риском кровотечения и опасностью геморрагий. Этот способ профилактики тромбоза глубоких вен - основной во время нейрохирургических и офтальмологических вмешательств, при которых даже минимальная геморрагия представляет колоссальный риск, а антикоагулянты этот риск существенно увеличивают.

При высоком риске тромботических осложнений профилактическое назначение антикоагулянтов целесообразно сочетать с методами ускорения венозного кровотока в нижних конечностях.

После операции прямые антикоагулянты необходимо назначать в течение не менее 7-10 дней. Их введение необходимо вплоть до полной мобилизации пациента. Необходимость длительной фармакологической профилактики может возникнуть при сохраняющихся факторах риска (невозможность полноценного восстановления физической активности, проведение химиотерапии, терапия эстрогенами и пр.). В этих случаях применяют низкомолекулярные гепарины либо используют оральные антикоагулянты. В ближайшем послеоперационном периоде назначение непрямых антикоагулянтов не рекомендуют в связи с большой частотой геморрагических осложнений, в то же время подобные препараты с успехом применяют в отдаленном послеоперационном периоде, а также у пациентов, не подвергающихся хирургическим вмешательствам.

В особых случаях (хирургическое вмешательство у больных с тромбозом илеокавального сегмента или на фоне эмболии легочной артерии), помимо назначения вышеперечисленных средств, следует рассмотреть вопрос об имплантации съемного кава-фильтра или пликации нижней полой вены.

При определении показаний к операции у каждого пациента всегда необходимо учитывать риск хирургического вмешательства, включая вероятность развития осложнений. Необходимость предоперационной профилактики осложнений в настоящее время не вызывает сомнений: она сохраняет жизнь и здоровье многим пациентам. Предотвращение вероятных осложнений может казаться очень трудоемким и весьма дорогим «удовольствием», поскольку требует определенных затрат. Однако лечение развившихся осложнений обходится значительно дороже и не всегда бывает эффективным. Именно поэтом их профилактика должна быть включена в стандарты лечения всех без исключения пациентов хирургической клиники.

Упрощенная система оценки тяжести состояния и прогноза (SAPS )

(J. -R. Le Gall et al. , 1984). Таблица 3. 1.

Баллы
Возраст, годы
ЧСС в минуту
АД сист. мм рт. ст.
Температура тела, Со
ЧДД в минуту
Искусственная вентиляция легких
Количество мочи, л/сут
Мочевина крови, ммоль/л
Гематокрит, %
Лейкоциты х 109/л
Глюкоза крови, ммоль/л
Калий крови, мэкв/л
Натрий крови, мэкв/л
НСО3, мэкв/л
Шкала Глазго, баллы

Шкала комы Глазго* Таблица3. 2 .

Открывание глаз	Баллы
Спонтанное


Не открывает глаз
Двигательные реакции
Выполняет инструкции
Защищает рукой область болевого раздражения
Отдергивает конечность в ответ на боль
Декортикационная ригидность (тройное сгибание рук и разгибание ног)
Децеребрационная ригидность (разгибание и пронация рук и разгибание ног)
Движения отсутствуют
Речевые реакции
Участвует в беседе, речь нормальная, ориентация не нарушена
Участвует в беседе, но речь спутанная
Бессвязные слова
Нечленораздельные звуки
Реакция отсутствует
*Сумма баллов составляет 3-15. Общая оценка получается путем сложения баллов по
каждой из трех групп признаков; в каждой группе учитывают лучшую из выявленных

Прогнозирование вероятности летального исхода по системе SAPS .

Таблица 3 . 3.

Баллы SAPS	Прогнозируемая летальность (%)

Факторы риска сердечно-сосудистых осложнений

Таблица 3. 4.

Фактор риска		Баллы
	Возраст >70 лет Инфаркт миокарда в предшествующие 6 месяцев
Физикальное иследование	Ритм галопа (3й тон) или набухание яремных вен Гемодинамически значимый аортальный стеноз
	Эктопический ритм или предсердная экстрасистолия на ЭКГ пред операцией Желудочковая экстрасистолия с частотой >5 в мин, зарегистрированная когда- либо до операции
состояние	рО2< 60 или рCO2 > 50 мм рт. ст. K+ < 3, 0 или HCO3 < 20 мэкв/л Азот мочевины > 50 мг% или креатинин > 3 мг% Повышение активности АСТ Хроническое заболевание печени Тяжелое состояние, обусловленное экстракардиальными заболеваниями
Предстоящая операция	Абдоминальная, торакальная, на аорте Экстренная операция

Степень риска сердечно-сосудистых осложнений

(H. H. Weitz and L. Goldman, 1987) Таблица 3. 5.

Риск развития кардиальных осложнений при различных

видах хирургического вмешательства

(Eagle K. A. et al, 1996) Таблица 3. 7.

Доза инсулина в 500 мл 10% раствора глюкозы

при различных уровнях глюкозы в крови Таблица 3. 8.

Степень контаминации зоны операции

при различных типах хирургических вмешательств Таблица 3. 9.

Зона операции	Частота инфекции	Тип хирургического вмешательства
		Хирургические вмешательства без вскрытия просвета дыхательных, пищеварительных, мочевыводящих и половых путей. Непродолжительные операции без значительного разрушения тканей при невоспалительных заболеваниях.
контаминированная		Хирургические вмешательства, сопровождающиеся вскрытием просвета дыхательных, пищеварительных, мочевыводящих и половых путей без истечения содержимого полых органов в операционное поле
III Контаминирванная		Хирургические вмешательства, сопровождающиеся вскрытием просвета полых органов и истечением желудочного и кишечного содержимого, инфицированной желчи и мочи в операционное поле. Продолжительные операции, сопровождающиеся значительным разрушением тканей. Операции, сопровождающиеся удалением воспаленных органов. Разрезы через воспаленные, но не содержащие гной ткани. Хирургическая обработка свежих травматических ран.
Инфицированная (загрязненная)		Хирургические вмешательства по поводу перитонита при перфорации или повреждении желудочно-кишечного тракта. Разрезы через «чистые» ткани для отведения гноя из глублежащих тканей, органов и полостей. Хирургическая обработка гнойных ран. Хирургическая обработка поздних травматических ран и ран, содержащих девитализированные ткани и инородные тела.

Шкала риска инфекционных осложнений в области операции

Таблица 3. 10.

Индекс риска инфекционных осложнений в области операции

и показания к профилактическому назначению антибиотиков

Таблица 3 . 12.

Область хирургического вмешательства

Цефалоспорины

Альтернатива

Сердечно-сосудистая хирургия

Торакальная хирургия

Ортопедия и травматология

Нейрохирургия

Пластическая хирургия

Операции на желудке, желчевыводящих путях

и тонком кишечнике

Цефазолин

Цефуроксим

Ванкомицин

Операции на ободочной и прямой кишке

Челюстно-лицевая хирургия

Операции на органах малого таза

Цефуроксим или

Цефокситин

плюс

Метронидазол или

Клиндамицин

Тобрамицин или Гентамицин

плюс

Метронидазол или

Клиндамицин

Факторы риска желудочно-кишечных кровотечений

(Cook D. J. , 1994) Таблица 3. 13 .

Степени риска развития острого венозного тромбоза

у хирургических больных Таблица 3 . 14.

* Малые операции: не абдоминальные продолжительностью менее 45 мин.

Большие операции: абдоминальные операции и все другие

продолжительностью более 45 мин.

** Риск увеличивается при: инфекции, варикозном расширении вен, общей

обездвиженности.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

при различных степенях риска Таблица 3. 15.

*Указанные мероприятия следует проводить у всех без исключения пациентов.

КЛАСС 1 : нормальные здоровые пациенты;

КЛАСС 2 : пациенты с умеренно выраженной системной патологией;

КЛАСС 3 : пациенты с выраженной системной патологией, ограничением активности,

но без потери трудоспособности;

КЛАСС 4 : пациенты с выраженной системной патологией, потерей трудоспособности,

требующие постоянного лечения;

КЛАСС 5 : умирающие больные, которые без хирургической операции погибнут в

ближайшие 24 часа.

Классификация анестезиологического риска по ААА

1. пациенты, не имеющие заболеваний или имеющие только легкое заболевание, которое не приводит к нарушению общего состояния;

2. пациенты, имеющие легкие или умеренные нарушения общего состояния, связанные с хирургическим заболеванием, которые только умеренно нарушают нормальные функции и физиологическое равновесие (легкая анемия, начинающаяся эмфизема, легкая гипертензия);

3. пациенты с тяжелыми нарушениями общего состояния, которые связаны с хирургическими заболеваниями и могут значительно ухудшить нормальные функции (например, сердечная недостаточность или нарушение дыхательной функции в связи с эмфиземой легких или инфильтративными процессами);

4. пациенты с очень тяжелыми нарушениями общего состояния, которое может быть связано хирургическими страданиями и приносит ущерб жизненно важным функциям или угрожают жизни (сердечная декомпенсация, непроходимость и т.д. - если пациент не относится к группе N7);

5. пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и принадлежат к группе 1 или 2 по нарушению функций;

6. пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и принадлежат к 3 или 4 группам;

7. пациенты, умирающие в ближайшие 24 часа как при проведении оперативного вмешательства и анестезии, так и без них.

В зависимости от способа введения препаратов выделяют ингаляционный и неингаляционный наркоз. В первом случае препараты для наркоза вводятся через дыхательные пути (жидкие дыхательные анестетики - эфир, хлороформ, фторотан , трихлорэтилен; газообразные - закись азота , циклопропан). В случае применения одного препарата наркоз носит название моно-(чистого) наркоза ; в случае использования двух и более препаратов - смешанный наркоз . Комбинированный наркоз - использование на разных этапах операции различных наркотических веществ или сочетание наркотических веществ с препаратами, избирательно действующими на некоторые функции организма (миорелаксанты, анальгетики, ганглиоблокаторы). В последнем случае говорят о многокомпонентной анестезии. В ряде случаев о комбинированном обезболивании говорят при сочетании местной анестезии и элементов общей (седативные, транквилизаторы, нейролептики, наркотические анальгетики).

В зависимости от этапов наркоза выделяют:

вводный - кратковременный начальный этап, при котором используются препараты, обеспечивающие быстрое наступление без фазы возбуждения основного этапа наркоза,

основной - (поддерживающий, главный) -наркоз, который применяется на протяжении всей операции. При добавлении к основному наркозу действия другого вещества такой наркоз называют дополнительным .

Базис-наркоз - поверхностный наркоз, при котором до или одновременно со средством главного наркоза вводят анестетическое средство для уменьшения дозы основного наркотического препарата.

В случае ингаляционного наркоза, если наркозную смесь подают при помощи маски - наркоз носит название масочного, в этом случае нет необходимости в применении миорелаксантов и аппарата ИВЛ. При интубации трахеи (введения интубационной трубки в трахею с помощью ларингоскопа) на фоне применения миорелаксантов и обеспечении искусственной вентиляции легких - носит название итубационного эндотрахеального, а при интубации одного из главных бронхов - эндобронхиального, и в этом случае возможно выполнение операции на противоположной плевральной полости интубации (т.к. легкое в этом случае выключается из дыхания и позволяет свободно манипулировать в плевральной полости и на органах средостения).

В зависимости от устройства и работы дыхательного блока возможно использование различных дыхательных контуров:

открытый контур : вдох (атмосферный воздух->испаритель) -> пациент -> выдох в атмосферу операционной (на улицу);

полуоткрытый контур : вдох (из аппарата наркозную смесь) -> пациент -> выдох во внешнюю среду;

Наиболее лучший вариант для пациента,

Большой расход наркозного вещества,

Загрязнение воздуха операционной наркозным веществом;

полузакрытый контур : вдох (из наркозного аппарата наркозную смесь) -> пациент->выдох частично в аппарат (через абсорбер СО 2 - потом снова в дыхательный контур наркозного аппарата), частично в атмосферу;

закрытый контур : вдох (аппарат) -> пациент -> выдох (аппарат через абсорбер СО 2).

Наиболее экономичный и экологически чистый,

Угроза развития гиперкапнии (при нарушении работы адсорбера).

В своем течении наркоз проходит определенные стадии (по Гведелу):

1) стадия - анальгезии : продолжительность 3-8 минут, (рауш-наркоз)

по Артрузио (1954) выделяют:

а) первая фаза - начала усыпления, нет полной анальгезии и амнезии,

б) вторая фаза - полной анальгезии и амнезии;

Сознание + -

Тактильная и температурная чувствительность - +

Болевая - (резко)

2) стадия - возбуждения : продолжительность 1-5 минут, связано с активацией подкорковых структур;

Речевое возбуждение,

Двигательное возбуждение,

Мышечный тонус повышен,

Тахикардия, повышение АД,

Сознание -

3) стадия - хирургическая (наркозного сна): продолжается на протяжении дальнейшего наркоза до выхода из него пациента;

Потеря всех видов чувствительности, рефлексов, снижение мышечного тонуса, урежение пульса, гипотония

1 уровень хирургической стадии - первый уровень хирургической стадии (движения глазных яблок):

· глазные яблоки подвижны,

· мышечный тонус сохранен,

· рефлексы сохранены,

· пульс и АД на исходном уровне,

· дыхание ровное;

2 уровень хирургической стадии - уровень роговичного рефлекса:

· глазные яблоки неподвижны, зрачки сужены, реакция на свет +,

· тонус мышц снижен,

· роговичный рефлекс и другие отсутствуют,

· пульс и АД на исходном уровне, стабильные,

· дыхание ровное;

3 уровень хирургической стадии - уровень расширения зрачков:

зрачки расширяются, реакция на свет +/- - ослабевает,

тонус мышц резко снижен,

тахикардия, тенденция к гипотонии,

ослабевает реберное дыхание с преобладанием диафрагмального, тахипноэ;

4 уровень хирургической стадии - уровень диафрагмального дыхания: является признаком

передозировки наркозного препарата и предвестником критического состояния с возможным летальным исходом - не должен допускаться в ходе наркоза!

зрачки резко расширены,

тонус мышц резко снижен,

тахикардия, пульс нитевидный, выраженная гипотония,

дыхание диафрагмальное, поверхностное, аритмичное;

При дальнейшей подаче наркозного вещества происходит паралич сосудистого и дыхательного центров и развивается агональная стадия с клиническими признаками остановки дыхания и кровообращения.

Диапазон от III1- III2,(кратковременно начало III3) получил название анестезиологического коридора. Для каждого препарата (его дозы) данный анестезиологический коридор различный, и чем он шире, тем безопаснее проведение наркоза.

4) стадия - пробуждения : наступает после прекращения подачи наркозного вещества и отражает в обратном порядке ход стадий общей анестезии.

Таким образом, хирургические операции выполняются в третьей стадии наркоза (уровень III1- III2), а кратковременные вмешательства, возможно, проводить и в первой стадии - анальгезии.

Клиническими критериями адекватности анестезии являются:

кожные покровы сухие, обычной окраски,

отсутствие тахикардии и артериальной гипотензии,

диурез более 30-50 мл в час,

данные мониторинга:

стабильная гемодинамика,

нормальный уровень насыщения крови О 2 и СО 2

нормальные объемные показатели вентиляции легких,

отсутствие изменений кривой ЭКГ.

В настоящее время наиболее надежным, управляемым и универсальным способом общей анестезии является комбинированный интубационный наркоз. При этом осуществляется комбинация действия различных общих анестетиков, миорелаксантов и средств нейролептанальгезии. Перед операцией больному выполняют премедикацию. После укладки больного на операционный стол больному подключают систему для внутривенной инфузии, систему мониторинга. На фоне инфузионной терапии начинается вводный наркоз, который выполняют с помощью барбитуратов. В конце вводного наркоза может наступить угнетение дыхания, что требует начала ИВЛ с помощью маски. Перед интубацией трахеи вводят миорелаксанты короткого действия. При этом продолжается адекватная ИВЛ через маску, прекращаемая лишь при начале самой процедуры интубации, на которую отводится 30-40 секунд (в это время дыхание отсутствует).

Выполняют интубацию. После интубации и фиксации интубационной трубки в трахее, присоединяют систему шлангов-проводников наркозной смеси от наркозного аппарата, работающего по одному из контуров, осуществляется ИВЛ. Контролем правильности постановки интубационной эндотрахиальной трубки является - проведение дыхания над обоими легочными полями, отсутствие вздутия живота в эпигастрии (желудка), уровень сатурации и другие мониторинговые показатели. Основной наркоз осуществляется ингаляционными анестетиками (смесь закиси азота и кислорода, фторотан, и др.). Для уменьшения токсичности общего анестетика дополнительно используют препараты из других групп (нейролептики, миорелаксанты). Миорелаксанты (курареподобные вещества) -препараты, изолированно выключающие напряжение мускулатуры за счет блокады нервно-мышечной передачи. Миорелаксанты применяют со следующими целями: 1) расслабление мускулатуры при наркозе, что способствует уменьшению дозы анестетика и глубину наркоза; 2) как следствие блокады нервно-мышечной передачи импульса - использование ИВЛ; 3) для снятия судорог, мышечного гипертонуса и др. Отсутствие или резкое снижение мышечного тонуса - обязательный компонент для обеспечения обезболивания при полостных операциях. Следует помнить о том, что введение миорелаксантов обязательно ведет к прекращению работы дыхательной мускулатуры и прекращению спонтанного дыхания, что требует проведения ИВЛ. По механизму действия выделяют антидеполяризующие (павулон, тубокурарин, диплацин) и деполяризующие (дитилин, листенон, миорелаксин) миорелаксанты, по длительности действия - короткие (дитилин, листенон) и длительные (павулон, тубокурарин). После окончания операции для ликвидации действия миорелаксантов вводят прозерин, являющийся антихолинэстеразным препаратом (декураризация).

Кроме ингаляционного наркоза существует неингаляционный, при котором препараты вводятся не через дыхательные пути. Наибольшее применение нашел внутривенный наркоз, для которого используется также несколько групп препаратов.

Потенцированный наркоз - выполняется при введении основного вещества на фоне препарата, который прерывает импульсы в различных отделах ЦНС, что ведет к уменьшению вводимого вещества.

Свое особое место занимает и нейролептаналгезия (НЛА) - метод внутривенной анальгезии, основанный на комбинированном применении мощного нейролептика дроперидола и наркотического аналгетика фентанила. Преимуществом метода является своеобразное действие на ЦНС, характеризующееся быстрым наступлением безразличия к окружающему, отсутствием двигательного беспокойства, снижением выраженности вегетативных и метаболических реакций на хирургическую агрессию. НЛА обычно выступает в качестве компонента комбинированного наркоза или в сочетании с местной анестезией. Наиболее часто НЛА проводится на фоне ИВЛ закисью азота.

Осложнением наркоза и посленаркозного периода могут являться:

асфиксия,

отек головного мозга,

гипотензия,

рвота-аспирация,

регургитация,

остановка сердца,

осложнения легочной системы,

повреждение периферических нервов,

острое нарушение мозгового кровообращения,

гнойно-воспалительные заболевания,

пневмо(гемо)торакс,

почечно-почечная недостаточность,

аллергические реакции

Местное обезболивание - неотъемлемая часть современной анестезиологии. Местное обезболивание в различных его видах является одним из лучших средств лечения синдрома боли, оно входит в комплексную терапию шока, обеспечивает достижение одного из главных компонентов общей анестезии - анальгезин.

Местная анестезия - искусственно вызванное обратимое устранение болевой чувствительности в определённой части человеческого организма с сохранением сознания.

Анреп В.Н. - в 1879 г. обнаружил анестезирующие свойства кокаина и рекомендовал его использовать в практической медицине для местного обезболивания.

Развитие местной анестезии связано с именем А. Эйнгорна, который в 1905 г. синтезировал новокаин. В нашей стране развитие местной анестезии связано с именем А.В. Вишневского, которым детально разработаны и внедрены методы инфильтрационной анестезии, различные виды новокаиновых блокад. Кроме А.В. Вишневского большой вклад в развитие местной анестезии внесли А. Бир, Г. Браун, А. И. Лукашевич, М. Оберст, Я.Б. Зельдович и другие.

В настоящее время около 50% операций в хирургии выполняются под местной анестезией.

Местная анестезия показана в случаях, когда противопоказан наркоз, или предстоит «небольшая» операция, манипуляция в условиях поликлиники («поликлиническая хирургия»).

Противопоказания:

1) непереносимость больным анестезирующих средств вследствие повышенной индивидуальной чувствительности;

2) возраст менее 10 лет;

3) наличие у больных нарушение психики, повышенной нервной возбудимости;

4) наличие воспалительных или рубцовых изменений в тканях, препятствующих выполнению инфильтрационной анестезии;

5) продолжающееся внутреннее кровотечение, требующее срочной операции для его остановки.

Перед выполнением местной анестезии, больному проводиться психологическая подготовка, больному объясняют, что во время операции будут сохранены сознание, тактильная и глубокая чувствительность, но не будет ощущение боли. Назначается премедикация.

Различают следующие периоды течения местной анестезии:

1. введение анестетика.

2. начала действия анестетика.

3. полной местной анестезии.

4. восстановление болевой чувствительности.

5. полного восстановления болевой чувствительности.

Наиболее применение из препаратов для местной анестезии нашёл новокаин (Procaini, Hydrochloridum, Procaine, Hudrochloride, …)

Бесцветные кристаллы или белый порошок - кристаллический без запаха. Очень легко растворим в воде (1:1), легко растворим в спирте (1:8). Вводные растворы стерилизуют при + 100°С в течение 30 минут. Растворы новокаина легко гидролизуются в щелочной среде. Для стабилизации прибавляют 0.1 н. в раствор хлористоводородной кислоты до рН 3.8-4.5, положительным его моментом является широта терапевтического действия, отсутствие явлений наркомании (свойственных кокаину).

Новокаин широко применяют для местной анестезии: главным образом для инфильтрационной и спинномозговой анестезии; для поверхностной анестезии он мало пригоден, так как медленно проникает через поврежденные слизистые оболочки. Широко применяют новокаин для лечебных блокад.