Эпидуральная анестезия при кесаревом сечении уровень. Головные боли после эпидуральной анестезии при кесаревом. Кому нельзя делать спинальную анестезию при кесаревом сечении

Кесарево сечение – это родоразрешение хирургическим путем, при котором ребенка извлекают посредством разреза матки роженицы. Различают плановое кесарево сечение и экстренное. Я пережила две такие операции, в результате которых имею двух замечательных дочек. У меня было плановое кесарево сечение в связи с миопией высокой степени. Если близорукость влечет за собой изменения сетчатки глаза, то кесарево сечение — это единственный способ родоразрешения. Первые мои роды прошли под общим наркозом, вторые под спинной анестезией. Расскажу подробно про свои ощущения.

Общий наркоз при кесаревом сечении

Положили меня в больницу за неделю до родов. Здесь мне капали капельницы, давали витамины, следили за анализами. В общем готовили к операции. Рожала я в сельской местности, поэтому выбор наркоза был невелик, а точнее его не было вообще. За день до операции меня вызвал на беседу анестезиолог и предупредил, что в данной больнице делают только общий наркоз. Грубо говоря, меня усыпят, а проснусь я уже в палате, став мамочкой. Перед операцией я сдала контрольные анализы, прошла неприятную процедуру с клизмой. И вот я в операционной. К одной руке мне прицепили датчики, следящие за мои пульсом и давлением, а в другую руку вставили катетер. Чувствовала себя распластанной препарированной лягушкой. Было очень страшно. Боялась не заснуть и все чувствовать, боялась не проснуться вообще. Страх неизвестности пугал! Перед началом дали подышать кислородом при помощи маски, а потом в вену через катетер ввели наркоз. Спустя пару минут потолок стал расплываться надо мной. Ощущения очень неприятные и странные. Как будто я лечу в какой-то тоннель, а вокруг меня давит непонятной белой липкой массой. Я слышу какой-то нарастающий гул и очень хочу вырваться отсюда, но не могу.

А затем я открыла глаза. В сознание я приходила плохо. Чувствовалась сильная слабость, кружилась голова, давление упало до 70/40. Очень хотелось пить. Боли я не чувствовала, так как мне кололи обезболивающее. А еще хотелось знать, что с ребенком, как он. Полностью отошла я от наркоза лишь к вечеру.

Ребенок родился здоровым. Ближе к ночи мне принесли и показали. Сутки я не вставала с кровати. Боль в районе шва была вполне терпимой. На вторые сутки я полностью отказалась от обезболивающих препаратов. Встала я лишь на третьи сутки. А зря! Чем раньше встанешь, тем быстрее все заживет. Ходила медленно, в полусогнутом состоянии. Ребенка мне отдали на четвертые сутки. К этому времени она привыкла есть смесь и грудь не брала. Приучала ее долго и мучительно на протяжении трех месяцев. Что касается моего шва, то на седьмые сутки, в день выписки, я уже и не вспоминала о нем. Все зажило очень быстро.

Мои вторые роды под эпидуральной анестезией

Моя вторая операция произошла спустя семь лет. На этот раз мне советовали местную анестезию, так как она более щадящая. Начало было такое же как в первый раз: анализы, клизма, операционная. Сделали укол в нижнюю часть позвоночника. Это не больно. Передо мной повесили шторку, чтобы я не видела действия врачей. Я почувствовала, как у меня онемела нижняя часть тела. Как меня разрезали, я не чувствовала. Лишь когда доставали ребенка, возникло ощущение, что из меня что-то тянут, но боли не было. И тут я услышала крик моей малышки. Это такое счастье! Все мамочки меня поймут. Это незабываемый момент. Я плакала от великой радости. Доченьку мне тут же показали. Вся операция заняла 40 мин. В конце мне сделали успокаивающий укол и отвезли в палату. Я тут же позвонила всем родным и сообщила радостную новость. После операции меня очень знобило, но это терпимо. Ко шву приложили лед и вкололи обезболивающее. Чувствовать нижнюю часть тела я стала через три часа. К вечеру меня подняли с кровати, и я пыталась расходиться. На вторые сутки мне отдали ребенка, и я без проблем кормила грудным молоком. Шов болел пять дней. Дольше чем в первый раз. Но спустя неделю я благополучно о нем забыла.

Подводя краткий итог, хочу сказать, что если вам предоставляется выбор наркоза, то выбирайте только спинальную анестезию. Переносится гораздо легче, все время операции вы находитесь в сознании. У вас есть возможность увидеть ребенка и быть в курсе всего происходящего. Данный наркоз абсолютно безвреден для малыша.

Восстановление после кесарева

После кесарева сечения самое главное – это как можно раньше встать с кровати. Пусть больно, тяжело, голова кружиться, но надо преодолеть, заставить себя. Иначе шов будет заживать медленно, а еще образуются спайки. Вам это надо? Как только пришли в себя, старайтесь не лежать все время на спине, а поворачивайтесь то на один бок, то на другой. А спустя шесть часов медленно поднимайтесь. Не спешите! Посидите пять минут на кровати, а потом при помощи кого-то из родственников делайте пару шагов. Походите немного, прилягте, отдохните. Знаю по себе, что очень хочется лежать, но надо перебороть себя. Это очень важно — расходиться в первые дни. Благодаря этому, вы без проблем будете ходить уже на третьи сутки после операции. Когда будете кормить грудью, то будете чувствовать боль в районе матки и усиленное кровотечение. Это нормально! При сосании груди ребенком, возникает сокращение матки. Обязательно носите бандаж. С его помощью не будет возникать давления на шов, и он заживет быстрее. После выписки обрабатывайте шов зеленкой в течение пяти дней. Купалась я на вторые сутки после операции. Через шесть месяцев можно заняться спортом.

Восстановление формы после кесарева сечения происходит медленнее, так как разрезаются мышцы живота. У меня на это ушло два года. Зато благодаря этим операциям я имею двух чудных дочек, у меня нет ухудшений со зрением, а об операциях уже и не вспоминаю. Шов давно зажил и побледнел. Под нижним бельем его абсолютно не видно. Рожать при помощи операции не страшно. Главное думать о своем малыше. Здоровья вам и вашим деткам!

Метод обезболивания при кесаревом сечении определяется анестезиологом индивидуально для каждой роженицы и зависит от причины, приведшей к операции, от состояние самой беременной и плода, а также от вида операции: плановая или экстренная операции кесарева сечения.

Эпидуральная анестезия

При операции кесарева сечения возможно использование следующих методик анестезии:

. При таком методе обезболивается только нижняя половина туловища, включая место операции.
Общая анестезия (эндотрахеальный наркоз).

Эпидуральная анестезия при кесаревом сечении

Эпидуральная анестезия в родах является одним из эффективных методов, однако технически сложнее, чем спинальная и требует наличия специального оборудования и определенной квалификации анестезиолога. Эпидуральную анестезию выполняют для обезболивания как при обычных родах , так и при кесаревом сечении.

Эпидуральную анестезию обычно выполняют, когда роженица сидит прямо или лежит на боку, свернувшись калачиком, чтобы анестезиолог получил оптимальный доступ к позвоночнику. Если пробная доза проходит успешно, то в перидуральном пространстве, обычно, оставляют катетер, через который по мере необходимости добавляется лекарство, доза которого варьируется по мере необходимости.

Показания для эпидуральной анестезии : гестоз - улучшает почечный и плацентарный кровоток; при патологии сердечно-сосудистой системы (снижает нагрузку на сердце и снижает риск осложнений), экстренное кесарево сечение с полным желудком и др.

Противопоказания для эпидуральной анестезии в родах не отличаются от общих противопоказаний : низкое артериальное давление, риск кровопотери, применение антикоагулянтов, воспалительные реакции в месте пункции, отказ пациентки, тяжелые деформации позвоночника, поражения центральной нервной системы.

Возможны осложнения при эпидуральной анестезии : головная боль, боль в спине, артериальная гипотензия, дыхательная недостаточность, нарушение функции мочевого пузыря, аллергия и др.

Спинальная (спинномозговая) анестезия при кесаревом сечении

В большинстве случаев при проведении планового кесарева сечения анестезиологи выбирают спинальную анестезию. При этом роженица находится в бодрствующем состоянии, что обеспечивает безопасность со стороны дыхательных путей, ребенок рождается в хорошем состоянии. Спинальная анестезия также показана при экстренной необходимости осуществления кесарева сечения.

Методика может использоваться даже при небольшом опыте со стороны анестезиолога; анестезия наступает быстро и обеспечивает хорошие условия для оперирующего хирурга.

Спинальная анестезия выполняется в том же месте, что и эпидуральная, но с некоторыми отличиями: используется более тонкая игла, доза анестетика для спинального блока значительно меньше и вводится он ниже уровня спинного мозга в пространство, содержащее спинномозговую жидкость.

Спинальный блок осуществляют в положении женщины сидя или на боку. Если женщина сидит на краю операционного стола, то ее ступни ног располагаются на подставке, а тело наклоняется вперед и она опирается локтями на колени. Процедура может выполняться и когда женщина лежит на левом боку с максимально согнутыми бедрами и коленями. В любом случае необходимо добиться максимального сгибания спины.

Небольшой участок спины обрабатывают раствором антисептика, затем в пространство между двумя позвонками вводится игла для спинальной анестезии. Через несколько минут после введения препарата наступает блокада нервных волокон в нижней части тела, роженица начинает ощущать тепло, постепенно возникает онемение, снижается чувствительность, расслабляются мышцы нижних конечностей, и хирург может начать операцию уже через 5-7 минут.

После окончания введения местного анестетка на место пункции накладывается стерильная марлевая салфетка, которая фиксируется лейкопластырем. Роженице никогда не позволяют лежать на спине, так как в таком положении матка сдавливает полую вену, вызывая гипотонию (снижение артериального давления). Поэтому женщина лежит на боку, это достигается или наклоном операционного стола или вставкой валика под правый бок. Матка смещается немного влево и полая вена не сдавливается. Во время операции под спинальной анестезией роженицы дают маску с кислородом.

Как правило, при спинальной анестезии качество обезболивание настолько высокое, что женщина даже не понимает, что ее оперируют, но при возникновении неприятных ощущений, что случается редко, анестезия немедленно будет дополнена введением мощных внутривенных аналгетиков или женщину переведут на общий наркоз.

В зависимости от выбранного препарата блокада может длиться от одного до трёх часов. После отхождения от наркоза возможны не очень приятные ощущения – сильный озноб.

Преимущества спинальной анестезии перед эпидуральной анестезией при кесаревом сечении.

Эффект развивается в течение нескольких минут: пригодна для обеспечения большинства срочных операций.
Качество обезболивания выше, чем при эпидуральной анестезии, реже возникает неполное обезболивание.
Спинальная анестезия технически проще, следовательно, снижает количество неудачных попыток и осложнений.
Меньшие дозы местных анестетиков в несколько раз сводит к нулю риск токсических реакций.
Отсутствует такое грозное осложнение при эпидуральной анестезии, как тотальный спинальный блок при непреднамеренном проколе твердой мозговой оболочки.
Значительно дешевле общей и эпидуральной анестезии.

Преимущества спинальной анестезии перед общей анестезией при кесаревом сечении

Роженица находится в сознании при появлении на свет ребенка, может услышать первый крик малыша, взять его на руки, в некоторых роддомах разрешают приложить к груди сразу после обработки пуповины, что способствует более раннему появлению лактации и эффективному сокращению матки.
После общего наркоза первичный восстановительный период длится несколько часов, в течение которых женщина может находиться в заторможенном (полусонном) состоянии, а после спинальной анестезии женщина остается активной и по прибытии в послеоперационную палату, например, может сообщить по телефону радостное известие или заняться ребенком.
Смертность при спинальной анестезии в несколько раз ниже, чем при общем наркозе, так как нет проблем трудной интубации (введения в гортань через рот специальной трубки с целью устранения нарушения дыхания), полного желудка и т.п.

Противопоказания к спинальной анестезии

Отказ пациента.
Отсутствие условий, если нет под рукой средств для реанимации (нет мониторинга, необходимых медикаментов, недостаточная квалификация персонала).
Кровопотеря, обезвоживание.
Нарушение свертывания крови, в противном случае может развиться тяжелая гипотония.
Лечение антикоагулянтами (гепарин, варфарин).
Сепсис.
Инфекция кожи в месте пункции.
Повышенное внутричерепное давление.
Аллергическая реакция на местные анестетики.
Брадикардия, нарушения сердечного ритма.
Дистресс, гипоксия плода.
Обострение герпетической инфекции.
Заболевания центральной нервной системы

Экстренность, отсутствие времени.
Пороки развития плода, гибель плода.
Пороки сердца, декомпенсация сердечной деятельности.

Возможные осложнения при спинальной анестезии

После спинальной анестезии может возникать характерная головная боль, которая может усиливаться при вставании или при подъеме головы и уменьшаться при горизонтальном положении. Может появиться как в день операции, так и на второй или на третий день. Локализация боли может быть любой. В типичных случаях боль возникает в лобной области, переносице, над глазницами и в висках, реже - в других областях.

Боль в спине (в поясничном отделе позвоночника) после анестезии; проходит самостоятельно через несколько дней. Обычно не требуется даже аналгетиков.

Общая анестезия при кесаревом сечении

При кесаревом сечении общая анестезия проводится при наличии противопоказаний к региональной анестезии, а также в тех случаях, когда женщина или оперирующий хирург не хотят, чтобы у роженицы сохранялось сознание во время операции: когда есть угроза для жизни и требуется немедленная операция, поскольку общий наркоз действует быстрее, при подозрении на плотное прикрепление плаценты (если плаценту не удастся отделить вручную производят экстренное удаление матки, а удаление любого органа проводят только под общим наркозом), если местная анестезия не удается.

Основной риск общей анестезии связан с контролем проходимости дыхательных путей. Одно из наиболее грозных осложнений общей анестезии в акушерстве - аспирация желудочного содержимого (всего лишь 30 мл кислого желудочного сока может привести к фатальному пневмониту).

Если предстоит операция под общей анестезией, то препарат для обезболивания введут женщине внутривенно, и через несколько секунд она уснет. Как только ее мышцы расслабятся, анестезиолог введет в трахею трубку, чтобы обеспечить безопасность легких и контролировать дыхание. При этом женщина находится в бессознательном состоянии и подключена к аппарату для искусственного дыхания. Во время операции контролируется проходимость дыхательных путей и состояние жизненно важных систем организма: измеряется артериальное давление и пульс.

Общий наркоз – метод обезболивания, который на сегодняшний день применяется только в самых экстренных случаях.

Когда беременной проводят экстренную операцию, особенно выбирать не приходится. Но если назначено плановое вмешательство, то пациентка может самостоятельно выбрать для себя тип анестезии.

Кесарево назначается женщинам по наличию абсолютных либо относительных показаний. К абсолютным показаниям относят такие клинические ситуации, при которых естественное родоразрешение невозможно физически. В подобных случаях роды обязательно нужно проводить только с помощью операции, даже если к ней и будут какие-либо противопоказания. Подобным образом младенцам помогают родиться, если мамочка отличается слишком узким тазом, через который не сможет пройти даже головка новорожденного.

Кроме того, кесарево сечение с анестезией проводится при наличии механических препятствий, в роли которых могут выступать миомы матки, яичниковые образования и пр. Эти опухоли выявляются при ультразвуковой диагностике, на основании результатов которой назначается плановое КС. Также кесарят беременных при наличии угрозы разрыва матки. Подобный риск имеет место при наличии послеоперационного рубца на матке после уже проводимого кесарева или прочих операций на маточном теле. КС может проводиться с использованием различных видов анестезии.

Разновидности наркоза при кесарево

С помощью операции кесарева сечения (КС) сегодня рождается множество детей. Техника проведения КС на сегодня настолько усовершенствована, что является самым надежным и безопасным методом рождения полноценного и здорового малыша в тех случаях, когда естественное родоразрешение невозможно. У многих беременных перспектива лечь под хирургический скальпель не вызывает восторга, но здоровье ребенка превыше всего.

Еще несколько лет назад виды обезболивания при кесаревом сечении не отличались особым многообразием, потому как использовался только общий тип наркоза, как и при остальных полостных оперативных вмешательствах. Но сегодня разновидностей наркоза несколько больше: общий, эндотрахеальный наркоз и региональная анестезия, которая представлена эпидуральным и спинальным обезболиванием.

Чтобы беременная смогла выбрать предпочтительную анестезию, нужно предварительно ознакомиться со всеми разновидностями наркозов, изучить их недостатки и неблагоприятные последствия.

Общий наркоз при кесаревом сечении предполагает обезболивание, при котором пациентка погружается в искусственный медикаментозный сон. Сегодня применение такого обезболивания обычно обусловлено экстренными ситуациями, потому как подобное обезболивание отличается достаточно высоким риском, но не занимает много времени.

Общая анестезия при кесаревом сечении предполагает внутривенное введение анестетика. Когда он начинает действовать, женщине надевают маску, по которой подается наркозный газ и кислород. Затем вводится препарат миорелаксантного действия, который расслабляет все мышечные ткани. Только после все этих манипуляций начинается непосредственно сама операция.

Плюсы и недостатки

Операция с общим наркозом имеет свои положительные и отрицательные моменты.

Среди плюсов общего обезболивания можно выделить:

При таком наркозе достигается максимальная расслабленность всех мышечных групп, что дает врачу широкий спектр хирургических манипуляций;
Правильно проведенное кесарево сечение под общим наркозом обеспечивает абсолютное обезболивание;
Общий наркоз начинает действовать достаточно быстро, уже сразу после введения можно приступать к хирургическим манипуляциям, что очень удобно при необходимости экстренного кесарева;
При таком обезболивании отсутствует такой негативный фактор, как снижение показателей АД у беременной;
Подобная анестезия не вызывает угнетения сердечной деятельности;
Простая техника выполнения, не требующая дополнительных приспособлений или квалифицированных навыков;
Анестезиолог может держать длительность и степень наркозного сна под контролем и при необходимости увеличить его продолжительность.

Недостатки общего наркоза сводятся к таким факторам:

Показания к общей анестезии

Существуют особые ситуации, когда КС с общей анестезией должно проводиться по медикаментозным и жизненным показаниям. Сюда можно отнести случаи, требующие экстренного проведения хирургического вмешательства, когда угрожающее состояние наблюдается и у плода, и у матери. Также общий наркоз при КС применяется, если женщина отказалась от прочих форм анестезии или их невозможно провести (такое характерно при сильном ожирении, аномалиях или повреждениях позвоночника и пр.).

Если у пациентки имеются противопоказания к регионарной анестезии вроде кровотечений, то ей также рекомендовано проводить КС с общим типом обезболивания. Общий наркоз используется при кесаревом родоразрешении все реже, потому как имеет немало нежелательных побочных реакций, но все же при экстренном вмешательстве его польза неоценима.

Эндотрахеальный наркоз

Одной из разновидностей общего обезболивания является эндотрахеальный наркоз. Он осуществляется посредством введения в трахейную полость специальной трубки, сообщающейся с аппаратом для искусственной легочной вентиляции. Через эту трубку женщине подается ингаляционный анестетик и кислород. В результате беременная впадает в длительный медикаментозный сон, при котором не чувствует никакой боли. Эндотрахеальные виды наркоза позволяют тщательно контролировать длительность пребывания пациентки в анестетическом сне, поэтому вероятность проснуться в момент проведения операции абсолютно исключена.

Довольно часто подобное обезболивание используют совместно с внутривенным наркозом при кесаревом сечении с целью увеличения длительности анестетического сна и для контроля за дыхательной деятельностью беременной.

Плюсы и минусы

Несомненным плюсом эндотрахеальной анестезии при кесаревом сечении является скорость введения в наркозный сон, для чего требуется лишь несколько минут. Когда необходимо провести экстренную операцию, подобная скорость очень важна для спасения жизни малыша. Кроме того, эндотрахеальный наркоз работает на 100%, вводя пациентку в сон и обеспечивая полное отсутствие болезненной чувствительности.

В сравнении с внутривенным общим обезболиванием эндотрахеальный переносится дамами значительно легче, он легко контролируется анестезиологом и в любой момент может быть продлен. Кроме того, состояние сердечного ритма и показателей давления у пациентки при выбранном эндотрахеальном обезболивании остается в норме.

Среди минусов подобного обезболивания можно отметить риск угнетения дыхательных функций младенца и вероятность заброса содержимого из желудочной полости в трахею. Кроме того, в ходе введения трубки существует реальный риск резкого ответного повышения давления у роженицы. Несомненным минусом общей и эндотрахеальной анестезии является невозможность контакта мамы с новорожденным после его извлечения. Да и лекарственные препараты, которые вводятся матери, проникают и в кровоток малыша.

Когда показано, противопоказания

Проведение эндотрахеальной анестезии показано, если намечается экстренное вмешательство, при наличии противопоказаний к прочим видам обезболивания, при ухудшении состояния плода и самочувствия роженицы, а также при технически сложном и длительно текущем оперативном вмешательстве, включающем большие объемы манипуляций хирурга.

Эпидуральная анестезия

Эпидуральное обезболивание считается популярным видом анестезии, каким сегодня все чаще пользуются при КС. Подобное обезболивание относится к местным или региональным разновидностям анестезии. Применяется эпидуральная анестезия при проведении плановых КС, потому как эффект наступает по прошествии 20-25 минут с момента введения препарата.

Проводится эпидуральное обезболивание посредством введения анестезирующего медикамента в позвоночное эпидуральное пространство с целью устранения чувствительности входящих в него корешковых нервных отростков. Для этого между твердой спинномозговой оболочкой и стенкой спинномозгового канала водится игла, по которой проходит тончайший катетер, обеспечивающий доставку анестетика непосредственно в эпидуральное пространство.

Затем иглу убирают, а катетер оставляют до конца оперативного вмешательства, чтобы при необходимости можно было провести дополнительное введение анестезирующего препарата.

Преимущества и минусы

Какая анестезия лучше, сказать сложно, но у эпидурального обезболивания имеются свои несомненные преимущества:

Отлично подходит для проведения планового кесарева сечения, потому как по сравнению с остальными видами наркозов оказывает на младенца минимальное влияние;
В ходе операции пациентка все время пребывает в сознании, а когда ребенка извлекут из матки, мама сможет его тут же увидеть. Младенца даже могут приложить к груди роженицы;
Эпидуральное обезболивание вызывает некоторое понижение АД, что дает возможность инфузионного введения большего объема препаратов. Это обеспечивает отличную профилактику значительных кровопотерь в ходе вмешательства;
Эпидуральное обезболивание значительно сокращает длительность реабилитационно-восстановительного послеоперационного периода;
Поскольку катетер остается в позвоночнике на протяжение всей операции, то в любой момент анестезиолог может ввести дополнительную дозу анестетика, если возникнет подобная необходимость.

Но при всех достоинствах «эпидуралки» не стоит ее выбирать, не ознакомившись с недостатками метода. Их немного, но они весьма существенны. Например, проведение эпидуральной анестезии требует от анестезиолога высокой квалификации, которой обладают далеко не все специалисты данного профиля. Кроме того, подобное обезболивание не подходит для экстренных случаев, когда на кону стоит вопрос о спасении жизни ребенка либо роженицы.

Анестетический препарат все равно влияет на ребенка, хоть и вводится эпидурально. Поскольку при подобном обезболивании происходит падение показателей АД, то пока препарат не начнет полноценно действовать, ребенок будет испытывать некоторую внутриутробную гипоксию. Иногда в ходе обезболивания анестезиологи делают неправильный прокол, тогда препарат может не сработать полноценно, обезболив лишь половину тела.

При недостаточной квалификации врача после эпидуральной анестезии могут возникнуть осложнения вроде токсического отравления пациентки либо ее инфицирования. Среди опасных осложнений специалисты выделяют судорожные припадки, остановку дыхательной деятельности и смертельный исход.

Когда проводят, а когда противопоказано

Проведение КС с эпидуральным введением анестетика показано, если женщина страдает гестозом или почечными патологиями, диабетом либо гипертонией и сердечными пороками. Также «эпидуралка» показана при необходимости в щадящем методе обезболивания в процессе оперативных манипуляций.

Если же в роддоме отсутствует анестезиолог, владеющей практикой эпидурального обезболивания, либо нет соответствующего оборудования и материалов, то проведение подобной анестезии противопоказано. Не проводят ее и при желании женщины. Кроме того, если имеет место плодная гипоксия и кровотечение у роженицы, пониженное АД или нарушения кровесвертываемости, общее заражение в крови либо воспалительно-инфекционные поражения в месте прокола, то эпидуральная анестезия также не проводится.

Если беременная имеет патологию позвоночника, разного рода искривления либо повреждения, то подобная разновидность обезболивания также не используется. Не применяется «эпидуралка» при наличии гиперчувствительности к вводимому препарату и пр. После процедуры могут иметь место осложнения вроде головных и спинных болей, мочеиспускательные нарушения и пр.

Спинальная анестезия

Хорошей альтернативой эпидуральному обезболиванию является спинальная анестезия, но в отличие от него при спинальном введении игла помещается несколько глубже, прокалывая толстую спинномозговую оболочку. Поэтому такую анестезию еще называют спинномозговой. Обычно прокол осуществляется между 3-4 или 2-3 позвонком поясничного отдела. Препарат вводится непосредственно в спинномозговую массу.

Если эпидуральное обезболивание проводится в сидячем положении, то спинномозговая инъекция вводится, когда роженица лежит на боку, максимально притянув к животу ноги.

За и против

Положительными характеристиками спинальной анестезии являются все преимущества «эпидуралки», но помимо них имеются и специфические плюсы:

Совпадают у спинальной и эпидуральной анестезии и минусы, но только после спинальной зачастую возникают осложнения вроде болей в спине и мигрени, которые со временем проходят самостоятельно.

Показания, противопоказания

Показания у спинномозгового введения анестетика аналогичные эпидуральному обезболиванию. Дополнительным показанием является необходимость экстренного вмешательства, когда общий наркоз противопоказан. Кроме того, спинальная анестезия применяется, когда беременная не имеет проблем со здоровьем и с беременностью, поскольку такой наркоз действует ограниченное количество времени, лишая врача возможности проведения дополнительных хирургических манипуляций.

Проведение кесарева под местным наркозом спинального типа не всегда возможно и имеет специфические противопоказания. Спинномозговое обезболивание не применяется, если пациентка потеряла много крови или страдает от сильного обезвоживания, имеет нарушения кровесвертываемости и аллергические реакции на применение медикаментов. Нельзя использовать подобный наркоз при высоком ВЧД и плодной гипоксии, нервносистемных нарушениях и обострении герпесвирусной инфекции, проблемах с сердцем и воспалительных инфекциях. Также перед операцией категорически запрещено принимать антикоагулянты, разжижающие кровь.

Какую анестезию лучше выбрать

При кесаревом сечении какой наркоз предпочесть? Вопрос сложный, потому как не существует абсолютно безопасных видов обезболивания. У каждого метода имеются специфические противопоказания и риск побочных реакций. Общие методы обезболивания отличаются сложной переносимостью медикаментозных препаратов и тяжелой реабилитацией. Что касается минимального вреда, то подобное можно сказать лишь про спинальный тип наркоза, который практически безопасен для роженицы и новорожденного.

Кесарево сечение - это специальная операция во время которой при помощи хирургического вмешательства из брюшной полости матери достают ребенка. Такая операция допустима в том случае, когда родить самостоятельно женщина не может. Если о кесаревом сечении было предупреждено заранее, то у женщины есть время выбрать каким именно способом она может обезболивать свой организм.

Какой наркоз лучше при кесаревом сечении?

На сегодняшний день врачи применяют несколько способов анестезии: общая, эпидуральная и спинальная. Для того, чтобы правильно подобрать подходящую женщине анестезию, надо решить следующий вопрос: хочет она быть в сознании или нет? Конечно для ребенка анестезия в любом виде не сильно приятная, но наиболее опасной есть общая. Ведь во время применения такой анестезии в организм матери вводят два, а то и больше препаратов.

Эпидуральная анестезия при кесаревом сечении

Во время применения данного типа анестезии в поясничную область спины врач вводит анестетик. Основным плюсом данной анестезии есть то, что женщина постоянно находится в сознании. К тому же анестетик действует не сразу, а постепенно и этим он сводит к минимуму отрицательное воздействие на нервную систему и сердце. Также есть возможность делать некоторые движения. В большинстве случаев эпидуральная анестезия используется тогда, когда при родах возникают осложнения или они затягиваются. Но она противопоказана женщинам у которых наблюдается такая болезнь, как астма. Так, как эпидуральная анестезия не самым лучшим способом влияет на дыхательные пути.

Также стоит отметить, что эпидуральная анестезия должна делаться только специалистом, ведь в ином случае возможен вариант, когда из-за большой дозы анестетика возникают судорги. Также иногда может возникнуть сильная головная боль, от которой будет не так легко избавиться. В врачебной практике замечены случаи, которые заканчиваются сложными неврологическими расстройствами. Эпидуральную анестезию нельзя применять при проблемах с артериальном давлении.

Спинальная анестезия заключается в введении анестетика в спиной мозг на уровне поясницы и во время этой процедуры прокалывается оболочка, которая защищает спинной мозг. При данном типе анестезии игла вводится несколько глубже, нежели при эпидуральной анестезии. Врачи считают, что она более безопасна и имеет целый ряд преимуществ.

Например, она намного лучше обезболивает и за все время применения спинальной анестезии еще не было ни единого сбоя. Также не было замечено и системной токсичности. Ее намного легче вводить и уже через несколько минут можно начинать операцию. Но при всех ее положительных качествах не обошлось и без минусов. Например, она начинает действовать очень резко, что не очень хорошо влияет на нервную систему и значительное снижает артериальное давление. Иногда осложнения возникают из-за того, что доза была недостаточной. В таком случае надо применить или другой вид анестезии, или же заново ввести катетор.

Общий наркоз при кесаревом сечении

Такой тип анестезии применяется в том случае если нельзя применить эпидуральную или спинальную анестезию. А именно, когда повышено артериальное давление или есть патологии. Когда врач вводит антисептик у женщины полностью отключается сознание и чувствительность. Значительный ее плюс в том, что она относительно безопасна, если правильно применить и женщина после того, как действие анестезии закончится не чувствует сильной головной боли.

Общая анестезия очень быстро действует и позволяет мышцам полностью расслабится, что будет влиять на качество работы хирурга. Поэтому большинство врачей только за эту анестезию. Но несмотря на положительные стороны у общего наркоза есть и отрицательные качества, которых к тому же немало. Во время ее действия возможно возникновение гипоксии женщины и есть значительный риск, что нельзя применить интубацию трахеи, а если этого не сделать, женщина может задохнуться без помощи дыхательного аппарата. Также могут возникнуть проблемы с нервной системой и данная анестезия не очень хорошо влияет на самого ребенка, ведь к нему через плаценту попадает определенное количество наркотических элементов.

Показатели для общей анестезии

Нестабильное состояние плода;
Необходимость быстрого родоразрешения;
Противопоказания к региональной анестезии;
По желанию женщины и отказе от региональной анестезии;
Большой вес женщины, переходящий в патологию.

Но стоит помнить, что общая анестезия намного хуже влияет на ребенка.

При всех кесаревых сечениях жизненно важно, чтобы акушер четко довел до сведения всего персонала степень ургентности. Предлагается следующая классификация:

Немедленное: есть непосредственная угроза жизни матери и плода.
Экстренное: ухудшение состояния матери и плода, не представляющее непосредственной угрозы их жизни.
Срочное: состояние матери и плода стабильное, но необходимо срочное родоразрешение.
Плановое: родоразрешение назначается на время, устраивающее и женщину, и персонал.

При любом экстренном кесаревом сечении пациентка должна быть переведена в операционную как можно быстрее. Мониторинг плода следует продолжать до начала обработки кожи живота. В большинстве центров общая анестезия применяется, когда необходимо «немедленное» кесарево сечение, но уже «экстренное» кесарево сечение выполняется под региональной анестезией.

При дистрессе плода ожидается, что решение о времени родоразрешения буде принято менее чем за 30 мин. Однако родоразрешение до этого лимита времени не гарантирует успешного исхода, равно как и выход за этот лимит не означает непременной катастрофы. Каждый случай требует индивидуального подхода, и классификация ургентности постоянно пересматривается.

Региональная анестезия при кесаревом сечении

Региональная анестезия при кесаревом сечении вначале поддерживалась предпочтениями женщин. Однако и в самом деле региональная анестезия почти в 16 раз безопаснее общей.

К преимуществам региональной анестезии относят:

При родах могут присутствовать и мать, и отец.
Повышенная безопасность матери с минимальным риском аспирации и низким риском анафилаксии.
Новорожденный бодрее, быстрее крепнет и берет грудь.
Применяется меньше медикаментов, чем после общей анестезии.
Лучше послеоперационная анальгезия, более ранняя мобилизация.

Существуют три методики - эпидуральная, спинальная и комбинированная спинально-эпидуральная. Эпидуральная чаще всего применяется женщинам, уже получавшим этот вид анальгезии родов. Спинальная методика наиболее популярна для планового кесарева сечения, хотя в некоторых центрах предпочитают комбинированную спинальную/эпидуральную.

Независимо от избранной методики, тщательно собирают анамнез и обследуют пациентку. Следует проверить:

Группу крови и наличие антител. Рутинно заблаговременное совмещение крови не требуется, если не ожидается кровотечения или не обнаружены антитела, влияющие на совместимость.
Ультразвуковое исследование для уточнения положения плаценты. Низколежащая передняя плацента создает угрозу кровотечения, особенно если сочетается с рубцом от кесарева сечения в прошлом.

Необходимо разъяснить выбранные методики. Хотя для анестезиологов кесарево сечение под региональной анестезией становится рутиной, оно редко бывает рутиной для женщины - очень важно успокоить и поддержать ее. Необходимо упомянуть и о вероятных осложнениях, в частности о возможности дискомфорта во время операции и его коррекции. Боль во время региональной анестезии в настоящее время стала ведущей причиной судебных исков в акушерской анестезиологии. Все разъяснения о возможных осложнениях, данных пациентке, необходимо документировать.

Новорожденный после региональной анестезии обычно бодрее, чем после общей. Тем не менее скорость развития симпатэктомии, имеющей место во время спинальной анестезии (в противоположность эпидуральной анестезии) приводит к более выраженному снижению сердечного выброса и АД роженицы, что может ассоциироваться с более выраженным ацидозом плода при рождении.

В ситуациях, когда внезапные изменения постнагрузки могут быть опасны (например, при стенозирующих заболеваниях клапанов сердца), скорость развития действия спинального блока может быть замедлена следующими действиями:

Тщательной укладкой пациентки во время развития блока.
Применением интратекального катетера и получением блока дробными болюсами.
Применением комбинированного спинально-эпидурального подхода с введением интратекально малых доз местного анестетика. Соответственно эпидуральный катетер обеспечит длительное применение.

В то время как медленное развитие блока может быть желательным при плановом кесаревом сечении, для экстренного необходимо, чтобы блок наступил быстро. Спинальная анестезия обеспечивает лучшее качество анальгезии, ее действие развивается быстрее, чем при эпидуральной.

Эпидуральная анестезия при кесаревом сечении

Преимущества

Можно обеспечить анальгезию в родах болюсным введением в эпидуральный катетер
Стабильное АД
Можно использовать для послеоперационной анальгезии

Недостатки

Медленное развитие действия
Большие доза МА
Качество блока ниже, чем при спинальной

Показания к кесареву сечению под эпидуральной анестезией:

Женщины, которым эпидуральный катетер уже был установлен для анальгезии родов.
Тяжелая преэклампсия.
Специфические заболевания матери (например, болезни сердца), при которых быстрые изменения системного сосудистого сопротивления могут быть проблемой.

Методика

Анамнез/обследование/разъяснения и согласие.
Устанавливают эпидуральный катетер в межпозвонковом промежутке L3/4 или L2/3.

Затем дробно болюсно вводят тест-дозу местного анестетика и опиоида:

5-8 мл болюсно 2% лидокаина с 1:200 000 адреналина каждые 2-3 мин до максимума 20 мл (смесь 19 мл 2% лидокаина с 1 мл 1:10 000 адреналина предпочтительнее заранее приготовленных смесей, содержащих консерванты и имеющих более низкие показатели pH и, таким образом, замедленное развитие блока) или
5 мл 0,5% бупивакаина или левобупивакаина или ропивакаина каждые 4-5 мин максимум до 2 мг/кг в течение 4 ч (одиночные энантиомеры местных анестетиков предлагают преимущество большей безопасности; тем не менее лидокаин все же безопаснее и ропивакаина и левобупивакаина).

Опиоиды (например, 100 мкг фентанила или 2,5 мг диаморфина) улучшают качество анальгезии, и низкий уровень блока может быть эффективен, если добавлен опиоид.

Устанавливают блок от S4 до Т4 (уровень сосков), измеряемый легкими прикосновениями. Всегда проверяют крестцовые дерматомы, так как эпидурально введенные местные анестетики иногда не достигают каудальных отделов. Потеря ощущения легкого прикосновения - более надежный индикатор блока, чем потеря ощущения холода. Уровень полученного блока и адекватность периоперационной анальгезии документируют.

Пациентку укладывают с наклоном на левый бок или подложив под правый бок валик - «клин». Вспомогательная оксигенация маской (очень важно у тучных пациенток, у которых в положении на спине может развиться гипоксия, а также полезно для плода, имеющего признаки дистресса).

Гипотензию лечат:

инфузией жидкостей;
6 мг эфедрина в/в болюсно (если необходимо избегать тахикардию, можно ввести 50 мкг фенилэфрина, но весьма вероятна рефлекторная брадикардия);
увеличением смещения матки влево.

Сразу после родоразрешения вводят 5- 10 ЕД синтоцинона в/в болюсно. Если необходимо избегать тахикардию, приемлема медленная инфузия 30-50 ЕД синтоцинона в 500 мл кристаллоидов.
В конце операции дают НПВС, если нет противопоказаний (100 мг диклофенака ректально).

Спинальная анестезия при кесаревом сечении

Преимущества

Быстрое развитие действия
Хорошее качество анальгезии
Проста в исполнении

Недостатки

Одномоментное введение
Ограниченная длительность
Трудно что-то сделать, если не адекватна
Возможны быстрые изменения АД и сердечного выброса

Спинальная анестезия - наиболее часто применяемая методика при плановом кесаревом сечении. Ее действие развивается быстро, продуцируется плотный блок, и, при введенных интратекально опиоидах, возможна длительно действующая послеоперационная анальгезия. Тем не менее гипотензия встречается значительно чаще, чем при эпидуральной анестезии.

Методика

Анамнез/обследование/разъяснение и согласие.
Обеспечить выполнение антацидной профилактики.
Обеспечить в/в доступ 16 G или крупнее. Дать преднагрузку 10-15 мл/кг кристаллоидов.

Иглой 25 G или меньше с «карандашным кончиком» выполняют спинальную анестезию в промежутке L3/4. Сориентировав отверстие иглы краниально, вводят раствор анестетика (например, 2,5 мл 0,5 гипербарического бупивакаина с 250 мкг диаморфина, 15 мкг или 100 мкг морфина). Применение морфина имеет незначительные преимущества во время операции, но продуцирует продленную анальгезию после операции. Однако его применение сопряжено с более частыми случаями тошноты и рвоты, плюс теоретически повышающийся риск угнетения дыхания.

Быстрое развитие блока может сопровождаться ацидемией плода. Замедление скорости развития блока может быть желательно для неургентных кесаревых сечений. Оно может быть достигнуто применением «оксфордского положения» и гипербарического местного анестетика. При этой методике спинальную инъекцию выполняется женщине, лежащей полностью на боку со слегка опущенным головным концом стола, но с подушками, подложенными ей под голову и плечо так, чтобы верхняя часть грудной клетки и шейный отдел позвоночника были приподняты.

Это обеспечивает горизонтальное положение позвоночника, по которому и будет распространяться гипербарический местный анестетик. Распределение выше Т4-Т6 предупреждается изгибом позвоночника в этом месте вверх. После субарахноидальной инъекции женщину поворачивают в положение полностью на правом боку с выполнением такой же методики подкладывания под бок клина, до тех пор, пока блок не станет достаточно адекватным для выполнения операции.

«Оксфордское положение» минимизирует аортокавальную окклюзию и делает развитие блока более медленным, чем при методиках «укладывание из положения на бок» и «укладывания из положения сидя».

Комбинированная спинальная/эпидуральная анестезия при кесаревом сечении (КСЭА)

Преимущества

Быстрое развитие действия
Хорошее качество анальгезии
Возможны интраоперационные манипуляции
Эпидуральный катетер можно использовать для послеоперационной анальгезии

Недостатки

Быстрые изменения АД и сердечного выброса
Технически труднее, с повышенной частотой неудач спинального введения
Нетестированный эпидуральный катетер

В некоторых центрах КСЭА стала методикой выбора. К показаниям относят:

Длительные операции.
Возможность оставить эпидуральный катетер для послеоперационной анальгезии.
Ситуации, когда лимитирование скорости развития действия особенно важно. Небольшие интратекальные дозы местного анестетика можно затем добавлять через эпидуральный катетер по потребности.

Методика

Анамнез / обследование / разъяснение и согласие.
Обеспечить выполнение антацидной профилактики.
Обеспечить в/в доступ 16G или крупнее. Дать преднагрузку 10-15 мл/кг кристаллоидов.

Интратекальное введение можно выполнить, проведя спинальную иглу через иглу эпидуральную (методика «игла через иглу») или через полностью отдельную от эпидуральной спинальную пункцию, либо в другом, либо в том же промежутке.

Методика «игла-через- иглу» ассоциируется с повышенной частотой неудач в достижении СМЖ спинальной иглой, но зато выполняется только одна пункция. Если применяется «раздельная методика», сначала устанавливают эпидуральный катетер в связи с возможными задержками при локализации эпидурального пространства иглой Туохи после спинальной пункции. Риск повреждения эпидурального катетера спинальной иглой скорее теоретический.

При любой методике необходима повышенная осторожность при спинальной пункции выше L3/4, так как описаны случаи повреждения при этом спинного мозга.

Методика игла-через-иглу

Укладывают пациентку и локализуют эпидуральное пространство иглой Туохи. Длинную (12 см) иглу с карандашным кончиком 25 G или мельче проводят по игле Туохи в интратекальное пространство. Раствор анестетика вводят, сориентировав отверстие иглы краниально (например, 2,5 мл 0,5% гипербарического бупивакаина с 250 мкг диаморфина или 15 мкг фентанила или 100 мкг морфина).

Вводят эпидуральный катетер. Тщательно аспирируют на наличие СМЖ. Тестирование катетера местным анестетиком до того, как прекратит свое действие интратекальная доза, может быть ненадежным. Тем не менее интраоперационное применение катетера выглядит оправданным, так как анестезиолог постоянно имеет дело с последствиями интратекального введения. Это может быть не так, если для послеоперационной анальгезии в катетер, в конце процедуры, но до окончания действия блока, введен опиоид.

Раздельная методика

Укладывают пациентку и выполняют эпидуральную катетеризацию. После этого выполняют спинальное введение в L3/4 или ниже иглой 25G или менее с карандашным кончиком.
Если блок неадекватен, в эпидуральный катетер вводят местный анестетик или 10 мл физиологического раствора. Последний действует, сдавливая дуральный мешок, вызывая каудальное распространение интратекально введенного местного анестетика.
Далее - как при проведении эпидуральной анестезии кесарева сечения.

Неадекватная анестезия

Каждую пациентку необходимо предупредить о возможном дискомфорте во время операции, и это должно быть задокументировано. От 1 до 5% попыток региональной анестезии неадекватны для операции. Большинство должны быть распознаны еще до ее начала. Необходимо тщательное документирование всех действий, особенно если боль возникла после начала операции, Этих пациенток следует обязательно наблюдать в послеоперационном периоде, успокоить и дать дополнительные разъяснения, если нужно.

Неадекватный блок перед операцией

Эпидуральный

Если блока нет - неправильно установлен катетер. Его переустанавливают либо переходят на спинальную анестезию.
Если развивается частичный, но неадекватный блок, эпидуральный катетер можно сместить или слегка подтянуть. Если достигнут токсический лимит местного анестетика, плановую операцию можно отменить, но для экстренной потребуется общая анестезия либо спинальная. Если выбрана спинальная, необходима исключительная осторожность при ее выполнении и наблюдение за уровнем блока, так как он может оказаться высоким или даже тотальным. Применяют нормальную спинальную дозу гипербарического местного анестетика - она обеспечит адекватную анестезию, но распределение контролируют тщательным позиционированием.

Спинальный

Если блока нет, то спинальную пункцию можно повторить.
Если развился частичный, но неадекватный блок, то можно установить эпидуральный катетер и добиваться развития блока медленными болюсными инъекциями.
При необходимости - ОА.

Неадекватный блок во время операции

В этой ситуации жизненно важен хороший контакт матери и хирурга. Если возможно - операцию надо остановить. Идентифицируют вероятную причину болей, (например, неадекватно блокированные крестцовые нервные корешки, боль с брюшины и т. д.). Стараются дать матери реалистичное представление о длительности и тяжести боли. Лечат, как изложено далее. Если пациентка требует ОА, ей идут навстречу всегда, за очень редким исключением. Если анестезиолог чувствует, что выраженность боли неприемлема, он сам должен убедить пациентку в необходимости ОА.

Спинальный

Пациентку соответствующим образом успокаивают. Лечат:

Ингаляцией закиси азота.
Внутривенно опиоид (например, 25-50 мкг фентанила, при необходимости - повторно). О введении опиоида необходимо информировать педиатра, хотя такие дозы последствий для плода обычно не влекут.
Применение местных анестетиков хирургом (следить за общей дозой).

Эпидуральный/КСЭА

Лечат, как и при спинальной, но в эпидуральный катетер вводят опиоид (например, 100 мкг фентанила) и/или увеличивают дозу местного анестетика эпидурального.

Жидкостная преднагрузка - традиционный компонент региональной анестезии. Выполняет две функции:

Поддерживает внутрисосудистый объем пациентки, вероятная кровопотеря которой может составить 500-1000 мл.
Уменьшает частоту случаев гипотензии, ассоциирующихся с региональной анестезией.

Тем не менее эффективность профилактики гипотензии остается дискутабельной. Объемы растворов кристаллоидов в 30 мл/кг и более предотвращают гипотензию ненадежно. У некоторых женщин, в частности с тяжелой преэклампсией, объемная преднагрузка вредна, так как увеличивает давление наполнения и снижает коллоидно-осмотическое давление, что предрасполагает к отеку легких. Неэффективность преднагрузки может быть отчасти следствием быстрого перераспределения жидкости во внесосудистое пространство.

Есть свидетельства того, что коллоиды, такие как крахмал, могут быть более эффективными, хотя они дороги, несут некоторый риск анафилактических реакций и могут вторгаться в механизмы свертывания. Таким образом для рутинного применения они не рекомендованы.

Своевременной (т. е. введенной непосредственно перед или в процессе выполнения региональной методики для минимизации перераспределения).
Ограниченной 10-15 мл/кг кристаллоидов Превышения следует избегать, так как они дают вреда больше, чем пользы.
Более 10-15 мл/кг - только по клиническим показателям.
Если избыточная жидкостная нагрузка может оказаться вредной, стоит подумать о применении коллоидов.

Экстренное кесарево сечение нельзя задерживать ради проведения преднагрузки.

Общая анестезия при кесаревом сечении

Общая анестезия при плановом кесаревом сечении в настоящее время редкость, что оставляет мало возможности для обучения. Большая часть осложнений связана с ведением дыхательных путей, так как неудачная интубация в акушерской анестезиологии случается значительно чаще, чем в неакушерской (1:250 против 1:2000 соответственно). Все акушерские операционные должны быть оснащены всем необходимым на случай трудной интубации, и все акушерские анестезиологи должны быть знакомы с алгоритмом действий при этом.

Показания к общей анестезии

Просьба роженицы.
Неотложность операции. (В опытных руках, и при наличии бригады, владеющей навыками действий для быстрого выполнения региональной анестезии, спинальная или эпидуральная болюсная могут быть выполнены так же быстро, как и общая.)
Региональная анестезия противопоказана (коагулопатия, гиповолемия роженицы и т. д.).
Неудача при выполнении региональной анестезии.
Дополнительная операция, планируемая одновременно с кесаревым сечением.

Методика

Анамнез и обследование. Особенно дыхательные пути - шкала Маллампати, тироментальное расстояние.
Антацидная профилактика.
Установить соответствующий мониторинг.
Положение на спине с левым боковым наклоном либо клин под правый бок.

Преоксигенируют 3-5 мин или, в экстренных случаях, четыре максимальных вдоха с высоким потоком кислорода через контур респиратора. Лицевая маска должна обеспечивать герметичность. В конце беременности ФОЕЛ снижается, повышается частота дыхания и потребление кислорода. Это уменьшает время, необходимое для денитрогенизации (вымывание азота), но также снижает время от апноэ до артериальной десатурации.

Выполняют быструю последовательную индукцию. Доза препарата для индукции должна быть достаточной (5-7 мг/кг тиопентала). Методика изолированного предплечья предполагает, что сохранение сознания с ретроградной амнезией может быть не редким, если доза препарата для индукции снижена. Эндотрахеальная трубка 7,0 мм адекватна для вентиляции и может облегчить интубацию.

Вентилируют смесью 50% кислорода в закиси азота. При подозрении на дистресс плода - 75% кислорода или больше. ЕТСО2 поддерживают на уровне 4,0-4,5 кПа.

При помощи «избыточного давления» ингаляционного анестетика пытаются повысить его концентрацию во вдыхаемом объеме, по крайней мере, до 0,75 МАК (например, 2% изофлюрана в течение 5 мин, затем уменьшить до 1,5%, еще 5 мин).

После родов:

В/в болюсно вводят 5-10 ЕД синтоцинона. Если необходимо остерегаться тахикардии, применяют медленную в/в инфузию 30-50 ЕД синтоцинона в 500 мл кристаллоида.
Назначают опиоид (например, 15 мг морфина).
Вентилируют смесью, содержащей 35% кислорода в закиси азота. Для уменьшения релаксации матки концентрацию ингаляционного анестетика можно снизить до 0,75 МАК.

В конце операции вводят НПВС (например, 100 мг диклофенака ректально). Двусторонняя блокада пахового нерва также эффективна для послеоперационной анальгезии.
Экстубируют по пробуждении в положении с опущенным головным концом стола на левом боку.
При необходимости дополнительную анальгезию обеспечивают внутривенно.

Влияние общей анестезии на плод

Большинство препаратов для анестезии, за исключением мышечных релаксантов, быстро проходят через плаценту. Тиопентал обнаруживается в крови плода через 30 с после введения его матери, а пик концентрации в пупочной вене наступает приблизительно через минуту. Концентрации в пупочной артерии и пупочной вене сравниваются за 8 мин.

Опиоиды. введенные до родоразрешения, могут вызвать депрессию плода, которую, впрочем, можно быстро нивелировать налоксоном (например 200 мкг в/м). Если к введению опиоидов до родоразрешения есть специфические показания, следует предупредить педиатра. Гипотензия, гипоксия, гипокапния и избыточная материнская секреция катехоламинов могут быть вредны для плода.

Неудачная интубация

Если интубация не удалась, но масочная вентиляция возможна, то необходимо принимать решение, продолжать ли попытку выполнить кесарево сечение. Предлагается следующая классификация:

Класс 1: от операции зависит жизнь матери.
Класс 2: региональная анестезия невозможна (коагулопатия, кровотечение и т. д.).
Класс 3: тяжелый дистресс плода (например, выпадение пуповины).
Класс 4: различная выраженность дистресса плода с восстановлением.
Класс 5: плановая операция.

В случаях, относящихся к 1 классу, операция должна быть выполнена, к классу 5 - мать следует разбудить. Решение по случаям внутри этих двух экстремальных точек должно принимать в расчет дополнительные факторы, такие как степень контроля за дыхательными путями, ожидаемые трудности при выполнении региональной анестезии и опытность анестезиолога.

Антацидная профилактика

Опыты на лабораторных животных дают основания полагать, что для минимизации риска аспирации содержимое желудка должно быть объемом менее 25 мл, оно не должно содержать частиц и иметь pH выше 2,5. Для достижения этого существуют следующие способы:

Плановая операция

150 мг ранитидина орально за 2 и 12 ч перед операцией.
10 мг метоклопрамида орально за 2 часа перед операцией.
30 мл 0,3 М натрия цитрата орально непосредственно перед операцией. (pH >2,5 после 30 мл 0,3 М натрия цитрата держится немногим более 30 мин. Если общая анестезия будет начата позднее, дозу следует повторить.)

Экстренная операция

Если профилактика не была выполнена ранее:

50 мг ранитидина медленно в/в непосредственно перед операцией.
10 мг метоклопрамида в/в непосредственно перед операцией.
30 мл 0,3 М натрия цитрата орально непосредственно перед операцией.

Послеоперационная анальгезия

Большинство женщин после родов имеют хорошую мотивацию и быстро активизируются. Тем не менее эффективная анальгезия позволяет еще более ускорить активизацию. Послеоперационная анальгезия базируется на двух основных группах препаратов - опиоидах и НПВС. Способ их введения зависит от интраоперационной анестезиологической методики.

Опиоиды

Можно использовать в/в АКП или в/м опиоиды, хотя они и не столь эффективны, как нейроаксиальная анальгезия. Небольшое количество опиоида может попасть новорожденному с молоком матери, но, как правило, этот эффект пренебрежим. Опиоиды интратекально/эпидурально:

Действие фентанила, введенного в начале операции, длится немного дольше, чем действие местного анестетика, и практически не распространяется на послеоперационный период. Если эпидуральный катетер оставлен на месте, введение в него фентанила может быть назначено в виде инфузии или дробно после операции болюсно (50-100 мкг каждые 2 ч в две — три дозы).

Можно ожидать, что интратекально введенный диаморфин (250 мкг) обеспечит анальгезию в течение 6-18 ч. Более 40% женщин после операции никаких более опиоидов не потребуют. Зуд вполне типичен (60-80%), хотя тяжело протекают только 1-2% случаев. Лечить можно налоксоном 200 мкг в/м или однасетрон 4 мг в/в или в/м.

Эпидурально введенная однократная доза диаморфина (2,5 мг в 10 мл физиологического раствора) обеспечит 6- 10 ч анальгезии. Если эпидуральный катетер оставлен на месте можно вводить дробно.

Интратекально введенный морфин 100 мкг без консервантов, обеспечивает длительно действующую анальгезию (12- 18 ч). Дозы, превышающие 150 мкг, ассоциируются с учащением побочных эффектов без усиления анальгезии. Низкая липофильность морфина может повышать опасность отсроченной депрессии дыхания. Эпидурально введенный морфин (2-3 мг) обеспечивает анальгезию на 6-24 ч, но зуд также характерен, и рвота бывает в 20-40% случаев.

НПВС

Очень эффективны для послеоперационной анальгезии, снижают потребность в опиоидах. Насколько возможно, их следует назначать на регулярной основе.

Клонидин

Альфа2-адренэргический агонист клонидин, введенный интратекально (75-150 мкг) или эпидурально (150-600 мкг), действует пресинаптически в задних рогах спинного мозга и, возможно, центрально в стволе мозга, продуцируя анальгезию. Возможные побочные эффекты - седация и гипотензия.

Задержка плаценты

Обеспечить венозный доступ канюлей 16G или крупнее.
Оценить общий объем и темп кровопотери, стабильность сердечно-сосудистой системы. Точно оценить кровопотерю трудно. При высоком темпе продолжающейся кровопотери необходимо срочно совмещать донорскую эритромассу и, если необходимо, удалять плаценту под общей анестезией.

Если кровопотеря менее 1 л и пациентка гемодинамически стабильна, то возможно применение как общей, так и региональной анестезии. В целом региональная анестезия предпочтительнее, но при подозрении на гиповолемию ее лучше не применять.

Не забыть об антацидной профилактике.
Для общей анестезии будет необходима быстрая последовательная индукция и интубация трубкой с манжетой для защиты дыхательных путей от возможной регургитации.

Региональная анестезия может быть достигнута как болюсными введениями в уже установленный эпидуральный катетер, так и выполнением спинальной анестезии (например, 2 мл 0,5% гипербарического бупивакаина интратекально). Традиционно крестцовый блок до Тh10 рассматривался как достаточный, но последние данные показывают, что уровень Тh7 более надежно обеспечивает анальгезию.

Иногда бывает необходима релаксация матки. Под общей анестезией это может быть достигнуто повышением концентрации галогенизированных ингаляционных анестетиков, под региональной анестезией эффективно в/в введение 0,1 мг глицерила тринитрата (разводят 1 мг в 10 мл физиологического раствора и вводят 1 мл болюсно по потребности). При обеих методиках возможна преходящая гипотензия.

После рождения плаценты вводят 10ЕД синтоцинона ± инфузия синтоцинона.
В конце операции вводят НПВС, если к ним нет противопоказаний.

Сводная таблица режимов дозирования

Роды

Эпидуральная нагрузочная доза – 20 мл 0,1% бупивакаин + 2 мкг/кг фентанила
Эпидуральная инфузия – 10 мл/час 0,1% бупивакаин + 2 мкг/кг фентанила
Болюс – 10-20 мл 0.1 % бупивакаин + 2 мкг/кг фентанила
КСЭА – Интратекально: 1 мл 0,25% бупивакаина с 5-25 мкг/мл фентанила Эпидурально: болюсы или инфузия как описано выше
ЭАКП – 5 мл 0,1% бупивакаина + 2 мкг/мл фентанила с запертым интервалом 10-15 мин

Кесарево сечение

Спинальная – 2,5 мл 0,5% бупивакаина в 8% декстрозе («тяжелый») + 250 мкг диаморфина
Эпидуральная – 20 мл 2% лидокаина с 1:200 000 адреналина (1 мл 1:10 000)
КСЭА – Обычная спинальная доза (уменьшают, если нужно замедлить развитие блока). По потребности эпидурально болюсно вводят 5 мл 2% лидокаина

Анальгезия после кесарева сечения

Общая анестезия – Двусторонняя блокада пахового нерва в конце операции. В/в дробно морфин до достижения комфорта. Опиоид парэнтерально (в/м или АКП, если доступно)
Общая или региональная – 100 мг диклофенака ректально в конце операции, позднее еще 75 мг диклофенака орально каждые 12 ч. Простые анальгетики по потребности (кокодамол, кодидрамол и др.)
Региональная – Эпидурально диаморфин (2:5 мг) в 10 мл физраствора через 4 ч по потребности