Персистирующая форма гепатита встречается наиболее часто у людей, которые уже имеют заболевание хронической формы гепатита, около 70% всех больных. Биохимические и иммунохимические обследования, которые проводятся последние десятилетия, показывают, что более половины хронической формы заболевания гепатит – бессимптомные, либо с минимальной клинической картиной симптоматики.

Хронический персистирующий гепатит характеризуется расширением портальных трактов и воспалительных процессов. Дольки клеток печени, как правило, сохраняются, фиброз тканей печени слабо выражен, или вовсе отсутствует.

Причины хронического песистирующего гепатита, его этиология

Хронический персистирующий гепатит относится к хроническим гепатитам, которые длятся не менее полу года. С 1978 экспертами всемирного здравоохранения (ВОЗ) была введена классификация ХГ (хронических гепатитов). Хроническая форма гепатита чаще поражает мужчин и носит вирусную этиологию.

Почему заболевание является в большей степени мужским? Персистирующий хронический гепатит, у которого одной из сопутствующих причин является злоупотребление алкоголем. При нарушении норм, более чем двух раз в неделю, является «хорошим» подспорьем для возникновения заболевания.

ХПГ (хронический портальный, персистирующий гепатит) – относится к доброкачественному хроническому заболеванию печени, в большинстве случаев не приводит к тенденции спонтанности прогрессии.

Заболевание имеет тенденцию угасания, происходит затихание патологических процессов.

Симптомы хронического песистирующего гепатита, обследования

При хронической форме песистрирующего гепатита в стадии рецидива могут, проявляться симптомы вирусного гепатита. Врач обращает внимание на плотную оболочку печени, при острой форме вирусного гепатита оболочка печени мягкая. Это можно проследить при осмотре методом пальпации. Наблюдаются сосудистые сеточки в виде звёздочек, чаще на верхних частях тела, может наблюдаться ладонная эритема.

В лабораторных условиях, опытным путём исследования анализов наблюдают повышенную активность АСТ и АЛТ более чем в два, три раза. Повышение гаммаглобулинов в 35-37%, такая же клиническая картина с иммуноглобулинами основных 3-х классов.

Пробы альбуминов, сулемовой пробы, протромбинов умеренно понижены.

Сулемовые пробы – 1,4-1,5 мл;

Альбумины – 35045%;

Протромбиновый индекс – 75-80%.

При процедуре сканирования наблюдается увеличение печени, диффузные процессы снижения накопления изотопа, неравномерное его распределение, раздражение краевой зоны печени.

УЗИ исследование подтверждает увеличение размера печени, эхогенность органа повышена. Ультразвуковое исследование проводится методом 3х мерного изображения (3D эффект)

Проявления резкого сброса веса, лихорадка, повышение температуры, резкое увеличение печени её левой доли, тремор кистей рук, пальцев, а также языка может быть показателем хронического персистирующего гепатита у людей злоупотребляющим алкоголем. Помимо этих симптомов могу наблюдаться изменения сосудистой сетке на лице (глубокие сетки в виде красно-синих звёздочек, переплетений). Повышается активность АСТ преимущественно над АЛТ, повышение бета-липопротеидов, иммуноглобулина А (IgA).

Аланинаминотрансфераза – АЛТ (АлАТ). АЛТ является особым эндогенным ферментом клетки крови.

Аспартатаминотрансфераза – АСТ (АсАТ). АСТ – является внутриклеточным фермент содержащийся в клетке крови.

Бета-липопротеиды – частицы богатые на содержание холестерина.

Иммуноглобулин А (IgA) – сывороточный иммуноглобулин синтезируется зрелыми В-лимфоцитами и составляет 10-15% от общего количества иммуноглобулинов.

Интоксикация в стадии ремиссии у больных персистрирующим гепатитом отсутствует, состояние ближе к удовлетворительному, нормальному. Достаточно быстро восстанавливается трудоспособность. Единственно, что может сохраняться достаточно долго, возможно и на всегда, это плотная и увеличенная печень в состоянии гипоальбуминемии.

Переболев хроническим персистирующим гепатитом, пациент ещё долго находится на диспансерном учёте, в течении 3-5 лет и более. Хроническая форма гепатита часто приводит к неалкогольному циррозу печени. Постоянный контроль с помощью своевременной диагностики печени, наблюдение за пациентом в течение всего времени ремиссии.

Лечение хронического персистирующего гепатита

Как и у каждого заболевания в той или иной форме, лечение зависит от стадии заболевания. В стадии ремиссии (выздоровления), когда показатели АЛТ и АЛСТ приходят в норму по своей активности, лечение сводится к минимуму, с соблюдением диеты и режима дня без активных физических нагрузок. Отказаться от употребления алкоголя, сильных физических нагрузок. Опасными являются употребления дешёвых, сомнительных напитков неполного брожения, в том числе пиво, вино.

Рацион еды должен быть разнообразным, калорийным с обязательным содержанием белка в повышенном фоне. Уровень углеводов в нормальных позициях. Ограничение животных жиров, консервантов, маринадов.

В случае, если возник рецидив заболевания, нужна обязательная госпитализация в стационар. Для увеличения печёночного кровотока рекомендуется постельный режим. При хождении, физических нагрузках, работа мышц приводит к метаболизации в печени молочной кислоты, отрицательное действие ниверирования, усиление репаративных процессов. Обязательным в лечении любого из форм гепатита является назначение диеты – стол №5.

Дезинтоксикационная терапия включает постановку капельниц с введением физиологических растворов, гемодеза, глюкозы, хлорида натрия.

Больным со сниженным иммунорегулятоным индексом показана коррекция Т-звена иммунитета. Тималин вкалывают внутримышечно в течении 10 дней, один раз в сутки. Неукоснительное соблюдение схемы инъекции тималина в течении 10 дней в 70% случаях приводит в состояние выздоровления (ремиссии).

При снижении функции фагоцитарных клеток печени добавляют Метилурацил в таблетках. Принимают один раз в день после еды, курс составляет 5 дней. Чтобы не оказывать раздражающее действие на желудок, таблетки рекомендуется растворять в воде.

При хронических воспалительных процессах печени, активность В-лимфоцитов характерно снижена, наблюдается нормальный уровень иммуноглобулинов,показатели могут быть и занижены. Реакция СОЭ наоборот ускоряется. Проводится иммунокоррекция при помощи препаратов спленин и миелопид.

Нередко при хроническом персистирующем гепатите нужно воздействие на подавление развития вируса гепатита В, С. В случае профилактики для подавления, угнетения возможных вспышек проявления этих форм, используется препарат альфа-интерферон. Альфа-интерферон хорошо влияет на благоприятный исход, прогноз заболевания. Применение этого препарата нормализует показания АЛТ, АСТ. Показатели серокнверсии в НВЕАд в anti-HBE. Приводит к полному выведению из крови anti-HBC1дМ.

Эффективным интерферонгеном является препарат Неовир. Препарат вводится внутримышечно инъекцией 250г препарата. Неовир препарат с минимальными побочными эффектами, в том числе, и по содержанию токсических веществ. Как любой из активно действующих препаратов, неовир может спровоцировать кратковременную активность трансамиаз в первые дни действия препарата. Возможно краткосрочное повышение уровня билирубина, так как усиливается цитолиз пораженных вирусом клеток печени. Курс лечения составляет три раза в неделю не менее 3,5 месяцев. Дозировку препарата назначает лечащий врач.

Препараты, способствующие активному антителообразованию, усиливают Т-клеточную активность, стимулируют эндогенный гамма-интерферон и оказывают мощный иммуномодулирующий эффект, являются – глицирризиновая кислота, нео-минофаген форте. Препарат применяется схемой: первый месяц по 40 мл, три раза в неделю внутривенно, далее два раза в неделю.

Если применение препаратов интерферона, или его индукторов больной не реагирует по клинической картине выздоровления, может быть включён противовирусный препарат – Ламивудин. Его применяют курсами – один, три, и шесть месяцев в дозировке от 25-300 мг.

В случае злоупотребления больным алкоголя часто происходит реакция не воздействия только одной группы назначения интерферона, для этого проводится параллельное лечение интерфероном с липостабилом (эссенциале).

Эссенциале оказывает очень хорошее воздействие на удаление жира из паренхимы (ткани) печени. Жировое преобразование, замещение ткани печени зачастую происходит при злоупотреблении этанола (алкоголь). , холино-фосфатидами, линоленовой и олеиновой ненасыщенными жирными кислотами. Витаминами В, Витамином Е, никотиновой кислотой. В более поздних сроках людям употребляющим алкоголь в результате чего и наступала массивная алкогольная нагрузка и следствие хронический персистирующий гепатит, эссенциале как правило не назначают. Препарат в данном случае малоэффективен, так как уровень фосфатидилхолина в крови значительно превышен.

Приём эссенциале эффективен в ранних назначениях, после рецидива в результате алкогольного синдрома. Проводится стационарно. Внутривенно, по 10-20 мл в течение 5-6 недель. При амбулаторных назначениях, вне стационара – одна, две капсулы перед едой. Курс месяц.

Средства метаболической терапии, гепатопротекторы:

• Декамевит;
• Пангексавит;
• Гексавит;
• Юникап;
• Гепатвит;
• Центрум;
• Рибоксин;
• Цитохром С;
• Калия оротат;
• Сирепар;
• Лепротек;
• Катерген;
• Легалон;
• Гепабене;
• Лив – 52;
• Лив плюс;
• Гепалив.

Лечебный эффект назначаемых препаратов

Рассмотрим аспекты оздоровительного характера некоторых из перечисленных препаратов, который оказывают на печень и весь организм в целом при заболевании хронический персистирующий гепатит.

Лив-52 : Комплексный препарат из трав растущих в районах Индии. Препарат направлен на усиление обмена веществ, способствует улучшению аппетита, улучшает работу желудочно-кишечного тракта. Активирует репаративные процессы печени, оказывает липотропное действие. Показан при жировом гепатозе, хронических формах гепатита. Назначаются: 3 раза в день по 1-2 таблетке.

– смесь трав дымянки лекарственной и расторопши. Дымянка способствует процессам восстановления желчеотделения, нормализует тонус сфинктера Одди, а расторопша близка по действию к флавоноидам.

Флавоноиды (силимарин силибора, карсил, лепротека, легалон, карсил, катерген). Силимарин — основное действующее вещество. Мощное оксидантное воздействие, активность стимулирования синтез белка. Происходит нормализация обмена фосфолипидов при стабилизации мембран гепатоцитов. Создают хороший барьер в образовании отложения жира на ткани печени. Применяются в драже, три раза в день, по одному драже, не менее 20 дней.

Сирепар – один из самых первых гепатопротекторов. Действующим началом является содержащийся в гидролизатах печени, а также в экстрактах комплексов витаминов. Главной из которых при хронических заболеваниях является группа В. Витамины группы В, больной получает полностью в чистом виде, без примесей. (Препарат относится к первому поколению, на данный момент пользуется невысокой популярностью в медицинских назначениях).

Кали оротат – оказывает активное участие в биосинтезе нуклеиновых кислот, благодаря содержанию оротатовой кислоты. При персистурующем, хроническом гепатите, также и при других группах вирусных хронических гепатитах корригирует белковый обмен, восстанавливает белково-синтетические функции печени. Курс 2-4 недели, внутрь по 0,5 за один час до еды, 3-4 раза в день.

Цитохром – активно стимулирует окислительно-восстановительные процессы.

Рибоксин – нестероидные анаболические вещества, активно повышает энергетический потенциал клеток, принимает существенное участие в синтезе нуклеотидов.

Диета №5

Диета, разработанная для больных имеющих заболевания – гепатит в любой из форм, холецистит, желчекаменная болезнь, острые формы гепатита, в период ремиссии (выздоровления).

Диета сбалансирована по белково-жировой и углеводной потребности человека, определяемая физиологическими потребностями. Исключением являются:

• Сильные стимуляторы желудочной секреции, поджелудочной железы (продукты богатые эфирными маслами, экстракты);
• Жареные блюда;
• Тугоплавкие жиры;
• Продукты, содержащие холестерин, пурин.

Повышенное содержание:

Фрукты и овощи способствуют усилению желчегонное воздействие на другие пищевые вещества, обеспечивают максимальное выведение холестерина, улучшает перистальтику кишечника.

Блюда приготавливаются в запечённом и отварном виде.

Питание дробное – 5-6 раз в сутки не большим количеством.

Энергетическая ценность высокая от 2500ккал-3000ккал.

Состав: жиры – 80-90 г, белки — 80- 90 г, углеводы – 300-350 г.

Пища должна употребляться только в тёплом виде, холодные напитки и блюда исключаются.

Запрещаются:

• Алкоголь;
• Кофе черный, крепкий;
• Крепкий чай;
• Какао;
• Крем, изделия с кремом;
• Шоколад;
• Кислые фрукты и ягоды;
• Клюква;
• Перец;
• Хрен;
• Горчица;
• Варёные яйца;
• Жареные яйца;
• Консервы;
• Маринованные овощи;
• Копчёности;
• Икра в банке;
• Осетрина;
• Белуга;
• Севрюга;
• Баранина;
• Свинина;
• Утятина;
• Курятина;
• Свинина;
• Лук зелёный;
• Редис;
• Щавель;
• Шпинат;
• Мясные бульоны;
• Рыбные бульоны;
• Сало;
• Жареные пирожки;
• Свежая выпечка;
• Блины дрожжевые.

Разрешено:

• Сельдь вымоченная;
• Паюсная икра;
• Заливная рыба;
• Винегреты;
• Салат;
• Варенье;
• Сахар;
• Лимон в чае;
• Желток один в день;
• Консервированный зелёный горошек;
• Некислая квашеная капуста;
• Рассыпчаты и полувязкие каши;
• Овсяная каша;
• Гречневая каша;
• Нежирная говядина;
• Курятина;
• Телятина;
• Отварные молочные соситки;
• Треска;
• Судак;
• Навага;
• Сазан;
• Серебристый хек;
• 50 г сливочного или растительного масла;
• Супы на овощном отваре;
• Молочные супы;
• Фруктовые супы, кисель;
• Обезжиренный творог;
• Сметана не жирная;
• Российский и голландский сыр;
• Пшеничный хлеб;
• Ржаной хлеб;
• Вчерашняя несдобная выпечка;
• Галетное печенье;
• Отвар шиповника;
• Чай некрепкий;
• Кофе с молоком;
• Компот;
• Томатный сок;
• Морковь, в том числе фреш.

Во всех случаях проявления возможного хронического песистирующего гепатита, других форм острого, воспалительного процесса заболевания, обратитесь к врачу. Самолечение приводит к различным осложнениям заболевания.

Профессор Амбалов Юрий Михайлович — Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой инфекционных болезней РостГМУ, Член РАЕ, Председатель ассоциации инфекционистов Ростовской области, Руководитель Ростовского отделения РАЕ, Главный консультант Гепатологического центра г. Ростова-на-Дону, Врач-гепатолог высшей квалификационной категории

Хоменко Ирина Юрьевна — Кандидат медицинских наук, Заведующая инфекционным отделением №4 МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко г. Ростова-на-Дону», Главный внештатный специалист-гепатолог Министерства здравоохранения Ростовской области, Член Российского Общества по изучению печени (РОПИП), Врач инфекционист, гепатолог высшей квалификационной категории

Хрящиков Алексей Александрович — Кандидат медицинских наук, Врач-инфекционист 4-го инфекционного отделения МБУЗ «Городская больница № 1 им. Семашко Н.А.», Врач высшей квалификационной категории

Книга: «Болезни печени» (С.Д. Подымова; 1981г.)

Название «персистирующий гепатит» впервые введено Н. F. Smetana (1957) для острого гепатита. По современным представлениям, персистирующий гепатит можно рассматривать как форму острого гепатита, длительно протекающего, клинически доброкачественного, без желтухи, с морфологическими признаками обратного развития [Блюгер А. Ф., 1970]. Е. М. Тареев, Е. Л. Назаретян, М. Е. Семендяева и соавт. (1970), М. Schmid (1959) считают, что острый персистирующий гепатит заканчивается полным выздоровлением.

Перенесение термина на хронический гепатит, возможно, обязано тому, что с понятием «персистирующий гепатит» связано представление о доброкачественности процесса.

В Международной классификации болезней печени хронический персистирующий гепатит определяется как неспецифическое морфологическое поражение печени, нечасто переходящее в хронический активный гепатит. Отмечается, что хронический персистирующий гепатит может представлять собой неактивную фазу более активных заболеваний печени.

Этиологическими факторами являются вирусы гепатита А, В или ни А, ни В (С). Характерных клинических и функциональных критериев нет.

Морфологическим критерием является воспалительная круглоклеточная инфильтрация портальных трактов с минимальным количеством ступенчатых некрозов в пограничной пластинке или их отсутствием.

Морфологическая характеристика. При гистологическом исследовании печени отмечается умеренная или небольшая инфильтрация портальных полей. Клеточные элементы инфильтрата располагаются в виде очагов, не распространяющихся на все портальное поле (рис. 61).

Некоторые портальные поля вообще свободны от инфильтратов. Клеточный состав инфильтратов остается таким же, как при хроническом активном гепатите: преобладают гистиоцитарные и лимфоидные элементы, в небольшом количестве видны также плазматические клетки и сегментоядерные лейкоциты.

Наблюдаются некоторое утолщение и склероз портальных трактов, появление в них тяжей фибробластов и фиброцитов, умеренное разрастание ложных желчных ходов. По ходу синусоидов иногда встречаются сегментоядерные лейкоциты, моноциты, коллагеновые волокна.

В некоторых участках заметны мелкоочаговые пролифераты купферовских клеток. Внутри долек между печеночными балками у ряда больных располагаются толстые коллагеновые волокна, а также неширокие фиброзные прослойки с тяжами фибробластов и мелкими сосудами, небольшие участки склероза.

В отдельных местах вместо синусоидов видны кровеносные капилляры обычного типа, в их стенках заметны тонкие коллагеновые волокна.

Дистрофические изменения гепатоцитов выражены умеренно. Небольшое набухание печеночных клеток с появлением в их цитоплазме мелкой зернистости, т. е. зернистая дистрофия, обнаружена в трети пунктатов. Ядра различны по величине (от сравнительно небольших до очень крупных).

Крупные ядра иногда вакуолизированы, вакуоли содержат гликоген. Наряду с этим встречаются клетки с признаками кариолиза и группы клеток с пикнотичными ядрами. Жировая дистрофия печеночных клеток обнаруживается во многих наблюдениях. В большинстве случаев она очаговая, чаще всего ожирение захватывает центр долек, преобладают мелкие и средние капельки жира.

В отдельных пунктатах отмечается нерезкий холестаз: скопление в гепатоцитах желтоватых гранул желчного пигмента, в отдельных капиллярах желчные тромбы, дистрофия и слущивание эпителия желчных ходов. Признаки регенерации выявлены в половине пунктатов: встречаются гепатоциты с крупными ядрами и ядрышками, часто видны двуядерные клетки.

Варианты гистологических изменений. Наряду с классическим гистологическим вариантом хронического персистирующего гепатита «портальным гепатитом» выделен еще и «хронический септальный гепатит». Он сопровождается значительным расширением и фиброзированием портальных полей, часто с образованием фиброзных септ и очаговой деструкцией пограничной пластинки, единичными мелкоочаговыми некрозами в области отдельных портальных полей и в печеночных дольках, очаговой пролиферацией купферовых клеток .

Мы изучали гистологические изменения у больных хроническим персистирующим гепатитом и обратили внимание на то, что у 6 больных из 70 воспалительной инфильтрации портальных полей и паренхимы печени практически не было. Лишь в 2 пунктатах в отдельных портальных полях найдены незначительные скопления гистиоцитарных и лимфоидных элементов. В 5 пунктатах обнаружены склероз и утолщение некоторых портальных трактов, пролиферация в них фибробластов (рис. 62,а).

Тонкие фиброзные прослойки, участки склероза внутри долек обнаружены лишь в одном наблюдении. Жировая дистрофия, в основном мелкокапельная, обнаружена во всех 6 наблюдениях. Среди клеток паренхимы нередко видны крупные гепатоциты с большими ядрами и ядрышками (рис. 62,6). Описанные изменения условно можно обозначить как остаточные после острого гепатита.

При оценке этих пунктатов нельзя не считаться с тем, что у больных персистирующим гепатитом гистологическая картина наиболее мозаична и, следовательно, в пунктат могут попасть наименее измененные участки. Эти явления нельзя расценить как остаточный фиброз после острого [Семендяева М. Е., 1970] или хронического гепатита [Блюгер А. Ф. и др., 1967; Mincou J., 1962].

Отличие заключается в том, что при остаточном фиброзе есть пучки или поля коллагеновых врлокон без изменений паренхимы, а в описанных случаях наряду со склеротическими изменениями отмечены дистрофия и регенерация гепатоцитов.

Заслуживает внимания выделенная нами группа с остаточными морфологическими изменениями после гепатита. Ни у одного из 6 больных не наблюдалось обострений; функциональные пробы не были изменены. Следовательно, можно думать, что в этих случаях речь идет о выздоровлении или стабилизации хронического гепатита. Однако ограниченность самого метода слепой

пункции печени заставляет воздержаться от каких-либо окончательных выводов.

Электронно-микроскопическое исследование выявляет изменения цитоплазмы различной степени. В ряде случаев имеется резкое изменение цитоплазмы - тотальная вакуолизация с обилием мелких вакуолей, образованных гладкой мембраной.

Обращает на себя внимание полное отсутствие элементов шероховатого ретикулума. Тяжелая дистрофия цитоплазмы сочетается с резким уменьшением количества митохондрий. Небезынтересно отметить, что в отдельных наблюдениях наряду с деструкцией цитоплазмы отмечается образование гликогеноподобных гранул

(рис. 63), местами имеющих вид крупных скоплений или глыбок диаметром 3-4 мкм. В цитоплазме некоторых гепатоцитов содержится довольно много жировых вакуолей. При этом в ряде гепатоцитов (подобно холестатическому гепатиту) выявляется много сегросом.

В других наблюдениях дистрофические изменения в цитоплазме выражены значительно меньше: ее вакуолизация очаговая, в отдельных участках хорошо сохранен шероховатый ретикулум.

Митохондрии крупные, округлого профиля, содержат небольшое количество крист. Здесь же в значительном количестве встречаются сегросомы. По-видимому, они необходимы для очищения клетки от гибнущих органелл или активного поглощения непереваренных остатков и включений.

Как и при хроническом активном гепатите, важно отметить изменения, которые касаются наличия в дольке коллагена. Наиболее выраженные скопления коллагена при персистирующей форме гепатита располагаются в пространстве Диссе. Фибрилл зрелого коллагена в межклеточных пространствах меньше, чем при и рессивном гепатите. В отдельных наблюдениях в межклеточных пространства выявлялись лишь отдельные волокна коллагена.

Описание электронно-микроскопических изменений персистирующей формы хронического гепатита было бы неполным без переходных явлений между персистирующим и агрессивным гепатитом у отдельных больных. Как и у больных агрессивным гепатитом, наблюдается глыбчатый распад цитоплазмы и, самое существенное, на синусоидальном полюсе гепатоцита происходит образование базальной мембраны.

Клиническая картина. Симптоматика персистирующей формы хронического гепатита гораздо менее яркая, чем хронического активного гепатита, поэтому у многих пациентов заболевание диагностируется много лет спустя после появления первых симптомов.

На собственном материале, охватывающем 100 больных, мы установили, что у 42% больных хронический персистирующий гепатит диагностирован через 5-15 лет после первых проявлений болезни. Только у 28% пациентов хронический гепатит установлен до 1 года, а у 30% - в сроки от 2 до 3 лет со времени появления симптомов заболевания.

Начало хронического персистирующего гепатита. Острый вирусный гепатит перенесли 54 больных, причем у большинства хронический гепатит был диагностирован через 10- 20 лет после острого. У 10 больных хроническому гепатиту предшествовали многолетние заболевания желудочно-кишечного тракта и желчного пузыря.

У 8 больных в прошлом установлена хроническая интоксикация формалином, бензолом, тринитротолуолом, противотуберкулезными препаратами. Алкоголизм диагностирован у 12 больных.

У 18 пациентов хронический гепатит развился без видимых предшествовавших поражений печени. Боли в правом подреберье являются самой частой жалобой больных персистирующим гепатитом (68%). Значительная интенсивность болевого синдрома создает известное противоречие между весьма скромными объективными данными и субъективными ощущениями.

Для выяснения причин болевого синдрома тщательно обследовали желчный пузырь и желчные ходы: проводилось дуоденальное зондирование с последующим изучением желчи, оральная и внутривенная холецистография. Выявлены скопления имбибированных лейкоцитов на слизи в порциях желчи В и С, слущенный эпителий, кристаллы холестерина. Сократительный ответ желчного пузыря на рефлекторный раздражитель достигался с трудом.

При холецистографии в стадии покоя обнаруживали гипотоничный желчный пузырь со снижением сократительной функции и его резкое сокращение при болевом синдроме. Тени конкрементов видны у 4% больных. Эти изменения моторной функции желчного пузыря соответствуют данным А. М. Ногаллера, Г. М. Крашеница (1956), 3. Г. Апросиной, С. С. Шифрина (1958), 3. А. Бондарь (1965), А. Я. Губергрица, В. С. Дмитровой (1969), А. Ф. Блюгера (1970) и др.

Таким образом, можно предполагать основную роль инфекции и дискинезии желчных путей в возникновении болевого синдрома у больных персистирующей формой хронического гепатита. Эти же нарушения, по-видимому, стали причиной периодически возникающего у ряда больных нерезкого кожного зуда и повышения температуры до субфебрильных цифр.

Диспепсические расстройства (тошнота, горечь во рту, отрыжка) отмечены у 44% больных; их можно отнести на счет сопутствующих поражений желудочно-кишечного тракта и желчных путей.

Больная М., 36 лет, поступила в клинику 20.11.64 г. с диагнозом: хронический холецистит, хронический гастрит. В детстве перенесла болезнь Боткина, малярию; 9 лет назад отметила появление болей в правом подреберье после приема жирной пищи, иногда рвоту. Диагностировали холецистит, хотя уже тогда отмечали увеличение печени.

Все последующие годы беспокоили слабость, постоянные ноющие боли в правом подреберье, не зависящие от приема пищи. Лечилась амбулаторно желчегонными средствами.

Больная пониженного питания, кожа смуглая. Печень выступала на 2-3 см из-под реберной дуги, плотновата, край закругленный, безболезненный. Резкая болезненность в области желчного пузыря. Селезенка пальпировалась у края реберной дуги.

В крови: лейкоцитов 4,2-109/л, формула без особенностей; СОЭ 11 мм/ч. Билирубин 5,64 мкмоль/л (0,33 мг%), реакция непрямая, холестерин 5,77 ммоль/л (222 мг%), тимоловая проба 3,8 ед., йодная 2+, фибриноген плазмы 14,17 мкмоль/л (4,82 г/л); общий белок 82,8 г/л, альбумины 43,7%, глобулины: он-7,8%, 2-10,9%, Э-15,6%, у-21,9%. Активность АЛТ 32 ед., ACT 41 ед., ЩФ 3,2 ед. Боданского.

При исследовании с бенгальской розовой, меченной 1311, сегмент васкуляризации 1000 имп/с, полупериод клиренса 38 мин, время максимального поглощения 46 мин, полупериод экскреции. На сканограмме увеличение печени, соответствующее клиническим данным, диффузное снижение поглощения изотопа. В анализе желчи: большое количество имбибированных лейкоцитов в порциях В и С.

Холецистография: тени конкрементов не обнаружено, сократительная функция желчного пузыря снижена в стадии покоя. Пункционная биопсия печени: в препарате несколько долек печени. Печеночные клетки довольно крупные, с мелкозернистой цитоплазмой, жировые включения в них не выявляются. Купферовские клетки с небольшими ядрами, удлиненной и овальной формы. Видны небольшие участки пролиферации купферовских клёток с их превращением в эндотелиальные клетки.

Портальные тракты заметно утонены, склерозированы, содержат немногочисленные фибробласты, в них видны деформированные сосуды и небольшое число мелких желчных ходов. Очаговая гистиолимфоидная инфильтрация.

В 1965-1969 гг. периодически возникали приступообразные боли в правом подреберье, тошнота, слабость. Улучшение наступало после дуоденальных зондирований, коротких курсов лечения антибиотиками и приема веществ, действующих на обмен печеночных клеток-липоевой кислоты, холина хлорида. В январе 1970 г. появились «голодные» боли в эпигастральной области, периодически нерезкий кожный зуд, слабость.

Печень выступала из подреберья на 3 см, плотная, безболезненная. Селезенка не увеличена. Резкая болезненность при пальпации в эпигастральной области. При обследовании выявлена язвенная ниша в двенадцатиперстной кишке. В желчи скопление имбибированных лейкоцитов на слизи в порциях В и С. Холестерин повышен до 8,11 ммоль/л (312 мг%), все другие функциональные пробы не изменены.

Повторная биопсия печени обнаружила мелко- и среднекапельное диффузное ожирение гепатоцитов. Электронно-микроскопическое исследование выявило черты, присущие хроническому гепатиту.

У больной, перенесшей в детстве вирусный гепатит, за 9 лет до первого поступления в клинику выявлено увеличение печени. Однако ввиду резкой болезненности в области желчного пузыря и изменений желчи диагностировали только холецистит.

Изменение характера болей, резко усилившаяся слабость, увеличение селезенки могли говорить о формировании гепатита, хотя функциональные пробы печени и оставались нормальными. Достоверная диагностика гепатита стала возможной только после пункции печени.

В последующие 7 лет наблюдения в клинической картине преобладали симптомы холецистита, а затем язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Повторная биопсия подтвердила стабилизацию процесса в печени, но не выздоровление от гепатита.

Астеновегетативный синдром. Слабость и утомляемость, едва ли не самые характерные жалобы для хронического активного гепатита, при персистирующей форме отмечены только у 22% больных, похудание-у отдельных больных. Интенсивность астеновегетативных жалоб была значительно меньше, чем у больных активным гепатитом. Проявления геморрагического синдрома отмечены лишь у 5% больных.

Гепатомегалия обнаружена у 86% больных. У 14% больных хроническим персистирующим гепатитом печень пальпировалась у края реберной дуги, перкуторно ее размеры не были увеличены. Болезненность при пальпации печени наблюдалась лишь в отдельных случаях. Увеличение селезенки выявлено у 9% пациентов. Внепеченочные знаки наблюдались лишь у отдельных больных- сосудистые звездочки у 10%, печеночные ладони у 6%.

Желтуха отмечена у 9% больных, истеричность склер у 21%. Группа больных персистирующим гепатитом с желтухой заслуживает специального рассмотрения, так как все эти пациенты в течение ряда лет считались больными доброкачественной гипербилирубинемией. Основанием к этому послужило прежде всего преобладание непрямой фракции билирубина в сыворотке крови при неизмененных функциональных пробах печени.

Больной И.. 18 лет, в 7-летнем возрасте перенес острый вирусный гепатит в легкой форме. Через 2 года появилась нерезко выраженная желтуха, печень и селезенка не были увеличены. В последующие годы рецидивы желтухи наблюдались 2-3 раза в год, сопровождались повышенной утомляемостью.

В 1965 г. билирубин повышался до 79,0 мкмоль/л (4,62 мг%), реакция непрямая, в связи с чем проводили терапию преднизолоном без какого-либо эффекта.

При осмотре кожные покровы и склеры желтушны, внепеченочных знаков нет, печень пальпируется у края реберной дуги, селезенка не увеличена. В анализе крови эритроциты 4,34-1012/л, гемоглобин 130 г/л, лейкоцитов 5,4-109/л, формула без особенностей; СОЭ 7 мм/ч.

Билирубин 56,43 мкмоль/л (3,3 мг%): прямой 12,3 мкмоль/л (0,72 мг%), непрямой 44,13 мкмоль/л (2,58 мг%). Все функциональные пробы печени и активность ферментов в сыворотке крови не изменены. Бромсульфалеиновая проба 2,2%. Осмотическая резистентность и диаметр эритроцитов не изменены. Количество уробилина в моче и стеркобилина в кале нормальное.

В пунктате печени цитоплазма гепатоцитов часто в состоянии вакуольной дистрофии, бедна гликогеном, встречаются двуядерные клетки; пролиферация купферовских клеток, в портальных трактах и в паренхиме небольшие очаговые скопления лимфогистиоцитарных элементов.

По ходу синусоидов видны коллагеновые волокна, т. е. картина хронического персистирующего гепатита. При исследовании желчи и холецистографии патологии не выявлено. После курса лечения липоевой кислотой и желчегонными средствами билирубин понизился до 39,33 мкмоль/л (2,3 мг%), реакция непрямая.

В приведенном наблюдении клиническое течение и функциональные пробы давали все основания для диагностики доброкачественной гипербилирубинемии. Повышение билирубина было стойким и сохранялось многие годы.

Правильная диагностика оказалась возможной лишь после пункционной биопсии. W. Siede (1958), J. Schlicht (1961), R. A. Levine, G. Klatskin (1964) описывают случаи сочетания синдрома Жильбера (доброкачественной гипербилирубинемии) с другими заболеваниями печени. Э. З. Крупникова (1970) рассматривает в данных случаях доброкачественную гипербилирубинемию как неспецифический синдром, проявление различных поражений печени.

Действительно, можно представить, что формирование персистирующего гепатита привело к нарушению связывания и экскреции билирубина. Еще более показательны наблюдения, в которых нарушение пигментной функции сочеталось с изменениями других функциональных проб печени.

У больного С., 23 лет, 2 года назад после значительной физической нагрузки появились боли в правом подреберье, слабость; больной похудел.

Больной пониженного питания, склеры и кожные покровы желтушны. Внепеченочных знаков нет. Печень выступает на 3 см из-под реберной дуги, мягкая, умеренно болезненная. Селезенка не увеличена. Билирубин сыворотки, крови 54,72 мкмоль/л (3,2 мг%): прямой 2,56 мкмоль/л (0,15 мг%), непрямой 52,16 мкмоль/л (3,05 мг%).

Холестерин 5,87 ммоль/л (226 мг%), общий белок 95,5 г/л, альбумины 53,6%, глобулины; а, - 5,9%, ct2-9,5%, (i-13,1%, у-17,9%. Активность АЛТ в сыворотке крови 78 ед., ACT-81 ед., ЩФ 2,2 ед. Бромсульфалеиновая ретенция 13,3%. Количество ретикулоцитов, диаметр и осмотическая резистентность эритроцитов нормальны.

В пунктате печени среди гепатоцитов большое количество крупных, с большим ядром и двуядерных. Цитоплазма гепатоцитов содержит мелкие и средние капли жира во всех отделах дольки. Портальные тракты расширены, склерозированы, инфильтрированы лимфогистиоцитарными элементами с примесью сегментоядерных лейкоцитов.

Желчные ходы часто неразличимы в инфильтратах, их эпителий С дистрофическими изменениями, слущен, местами видны его регенераторные формы. По ходу синусоидов встречаются сегментоядерные лейкоциты, в их стенках местами видны коллагеновые волокна.

При повторной госпитализации в клинику через 6 лет динамики клинических и лабораторных показателей не наблюдалось, в сыворотке крови выявлен антиген гепатита В.

В приведенном наблюдении нарушение функции связывания билирубина сочетается с выраженным нарушением бромсульфалеиновой ретенции, а гистологическая картина свойственна хроническому гепатиту.

Особенности течения. Течение хронического персистирующего гепатита доброкачественное, заболевание не прогрессирует много лет. Среди обследованных 100 больных хроническим персистирующим гепатитом у 30 давность заболевания не превышала
14 лет и 20 человек болели больше 15 лет.

Больная Л., 23 лет, поступила в клинику 15.01.65 г. с жалобами на периодически возникающие ноющие боли в правом подреберье. В 1951 г. в возрасте 9 лет перенесла болезнь Боткина, после чего иногда беспокоили боли в правом подреберье.

Ставили диагноз «холецистит» и уже тогда говорили об увеличении печени. Стационарно начала лечиться только 5 лет назад в связи с учащением приступов холецистита. Печень оставалась прежних размеров.

При осмотре кожные покровы обычной окраски. Печень выступает на 1-2 см из-под реберной дуги, мягкая, край закруглен, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Общий анализ крови без особенностей. Функциональные пробы печени не изменены: билирубин 8,2 мкмоль/л (0,48%), реакция непрямая, холестерин 4,34 ммоль/л (167 мг%), тимоловая проба 1,9 ед., йодная 2+, фибриноген плазмы 12,28 мкмоль/л (4,18 г/л), общий белок 78,5 г/л, альбумины 54,9%, глобулины: сц-7,2%, а2- 8,6%, 3-9,6%, у-19,7%. Активность АЛТ-25 ед., ACT-31 ед., щелочной фосфатазы-1,6 ед. Боданского.

При исследовании желчи в порции С в большом количестве имбибированные лейкоциты. При исследовании функции печени с бенгальской розовой, меченной 1311: сегмент васкуляризации-1400 ют/с, полупериод клиренса 30 мин, время максимального поглощения 39 мин, полупериод экскреции 3 ч. На сканограмме отмечается умеренное снижение поглощения краски в периферических отделах печени.

В пунктате печени во многих печеночных клетках ядра небольшие, в некоторых клетках ядра крупные, жировые включения в цитоплазме не выявляются. Купферовские клетки с темными удлиненными ядрами, в некоторых местах отмечается их пролиферация. Портальные тракты несколько утолщены, в них пролиферация мелких сосудов и желчных ходов, небольшая гистиолимфоидная инфильтрация.

Повторное обследование больной в 1976 и 1982 гг.: печень выступает на 3 см из-под реберной дуги, умеренной плотности, безболезненная; нерезкое повышение глобулинов.

У больной, имеющей стойкое увеличение печени в течение 30 лет и страдающий хроническим персистирующим гепатитом, по-видимому, более 20 лет, клинические проявления заболевания очень умеренные и обусловлены скорее холециститом, чем гепатитом.

Обычные функциональные пробы не изменены, только исследование с бенгальской розовой указывает на снижение поглотительно-экскреторной функции печени. Спустя 11 лет незначительно повысились глобулины.

Персистирующей форме, как и хроническому активному гепатиту, свойственны периоды обострений и ремиссий. В периоды ремиссий клинические симптомы часто отсутствуют или выражены нерезко. Кроме того, у больных персистирующим гепатитом обострения бывают значительно реже и намного короче, чем при хроническом активном гепатите.

У половины больных, наблюдающихся диспансерно, повторные обострения были связаны с активацией Инфекции в желчных путях, в других случаях с простудными заболеваниями и с интоксикацией химическими веществами.

Функциональное состояние печени. Функциональные пробы у больных хроническим персистирующим гепатитом изменяются незначительно.

Наиболее часто в стадии обострения нарушаются пигментная и белковообразовательная функции печени. У 62% больных имелась гипербилирубинемия, достигавшая максимально 61,05 мкмоль/л (3,57 мг%). В 73 случаев гипербилирубинемия была обусловлена повышенным содержанием свободного пигмента (непрямого билирубина) без признаков гемолиза.

Повышение общего белка сыворотки крови отмечено у 67% больных, гиперпротеинемия была незначительной: только у ‘/5 пациентов общий белок превышал 90 г/л. Для обострения персистирующего гепатита характерна легкая диспротеинемия: незначительное снижение альбуминов и нерезкое повышение глобулинов.

Аминотрансферазная активность оказалась повышенной менее чем у /3 больных в стадии обострения. Повышение ACT было более значительным, чем АЛТ, коэффициент Де Ритиса больше единицы (1,2±0,11). Активность щелочной фосфатазы даже в стадии обострения оставалась в пределах нормальных цифр.

Наиболее чувствительная функциональная проба, бромсульфалеиновая, отклонялась от нормы лишь у 47% исследуемых больных. Ретенция бромсульфалеина превышала 10% у больных, ее средние значения 6,5±1,4%. Полученные отклонения билирубина, общего белка, альбуминов, глобулинов, активности аминотрансфераз в стадии обострения хронического персисгирующего гепатита статистически достоверно отличались от стадии ремиссии и поэтому пригодны для суждения об активности процесса.

Прогноз. По данным литературы, исход хронического персистирующего гепатита остается неясным, прогноз определяется индивидуально, с учетом нескольких признаков .

J. Vido и соавт. (1969) изучали прогноз хронического персистирующего гепатита у 50 больных с использованием морфологического критерия в сроки от 2 до 5 лет. Процесс стабилизировался у 66% больных, выздоровление с исходом в интактный фиброз было у 24% больных, переход в активный гепатит у 10% больных.

Функциональные и морфологические показатели воспалительных и склеротических изменений у больных хроническим персистирующим гепатитом так мало колеблются, что не удается выделить раннюю и позднюю стадии болезни. Для оценки прогноза мы использовали 4 критерия: продолжающуюся активность процесса, стабилизацию процесса, переход в хронический активный гепатит, переход в цирроз.

Стабилизация процесса предполагалась тогда, когда при отдельных астеновегетативных или диспепсических жалобах активность аминотрансфераз сыворотки крови и тимоловая проба оставались неизмененными, аретенция бромсульфалеина- нормальной или слегка замедленной. J. Vido и соавт. (1969) считают, что для определения «выздоровления» требуется не только нормализация печеночных функций, но и морфологические доказательства.

Полностью разделяя эту точку зрения, мы не сочли возможным включать «выздоровление» в критерии прогноза, так как повторная пункция печени произведена только у 9 больных персистирующим гепатитом.

Мы провели диспансерное наблюдение за 44 больными Персистирующим гепатитом в сроки от 5 до 15 лет. Все больные получали повторные курсы лечения препаратами, улучшающими обмен печеночных клеток: прогепаром парентеральнр, липоевой кислотой, витаминами.

Незначительная активность воспалительного процесса сохранялась у 12 больных, стабилизация отмечена у 32 больных; ни в одном случае не выявлено перехода персистирующего гепатита в хронический активный гепатит или цирроз печени. Правомерность введенного нами критерия «стабилизация процесса» подтверждается повторными биопсиями у 9 больных персистирующим гепатитом.

Пункции производились через 1-7 лет. Во всех повторных пунктатах выявлена картина хронического гепатита: в 4 случаях-с умеренными, а в 5- с незначительными воспалительными изменениями. Вероятно, среди больных со стабилизацией процесса по клиническим и биохимическим показателям имелись случаи выздоровления.

Лечение. Больным хроническим персистирующим гепатитом следует рекомендовать облегченный режим с ограничением физических и нервных нагрузок. Важно обеспечить хороший 8-9- часовой сон и спокойную обстановку. При обострении процесса показан постельный режим.

Диета. Правильное, рациональное питание больных занимает одно из важных мест в лечении. При обострении процесса назначается диета 5, а также 5а при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта. При неактивном течении гепатита без сопутствующих заболеваний допустим общий стол - диета 15.

В этих случаях необходимо исключить алкоголь, жирные сорта мяса (свинина, сало, утки, гуси, баранина) и строго соблюдать 4-6-разовый режим приема пищи.

Лекарственная терапия. При стойком повышении активности аминотрансфераз, тимоловой пробы в сочетании с гистологическими признаками активности показан делагил в дозе 0,25- 0, 5 г/сут в течение 20-40 дней.

Группа препаратов, улучшающих обмен печеночных клеток, включает в себя витамины группы В, В6, В12, аскорбиновую, липоевую, глютаминовую кислоты, кокарбоксилазу, легалон. Дозировка препаратов та же, что и при хроническом активном гепатите. Длительность курсов лечения-по 20-30 дней до 1-2 раз в год.

Легалон (legaloni) содержит силимарин-растительное вещество, укрепляющее мембраны печеночных клеток. Показан при хроническом персистирующем гепатите в стадии обострения и ремиссии для профилактических курсов лечения, а также при приеме гепатотропных лекарств. Суточная доза 1 драже 3 раза в день после еды (1 драже содержит 35 мг силимарина). Длительность курса лечения 1-3 мес.

Осложнения. Мы наблюдали аллергические явления (зуд, крапивница) при приеме препарата. Лив-52 (Liv-52) содержит растительные вещества, стимулирующие желчную и кишечную секрецию. Показанием служат сопутствующие заболевания желчного пузыря, выраженный диспепсический синдром, применение гепатотоксических препаратов.

Дозировка-1-2 таблетки З раза в день. Курс лечения 30-40 дней. С благоприятным эффектом при хроническом персистирующем гепатите применяются гидролизаты печени крупного рогатого скота-рипазон, прогепар, сирепар. Гидролизаты содержат цианокобаламин по 10 мкг/мл и продукты, освобождающиеся при ферментном гидролизе ткани печени (пуриновые тела, аминокислоты, углеводы).

Автор располагает опытом лечения прогепаром и сирепаром 60 больных хроническим персистирующим гепатитом. Во всех случаях отмечалось субъективное улучшение: исчезновение слабости, повышение аппетита и работоспособности. У 45 больных уменьшалась печень, у половины больных повышалась масса тела.

Препараты выпускают во флаконах по 5 и 10 мл; вводят внутримышечно по 5 мл/сут. Курс лечения состоит из 20-30 инъекций. До начала лечения проверяют чувствительность больного к препарату, для чего вводят внутримышечно вначале 1 мл, затем ежедневно повышают дозу до 5 мл.

Противопоказанием к назначению гидролизатов служит активное или декомпенсированное заболевание печени. При лечении хронического персистирующего гепатита осложнений не наблюдалось.

Диспансеризация больных хроническим персистирующим гепатитом включает главным образом профилактические мероприятия: ограничение физических нагрузок, удлиненный сон, прогулки, рациональное трудоустройство. Ежегодно проводится курс лечения витаминами группы В парентерально в течение 20- 30 дней.

При сопутствующем холецистите и дискинезии желчных путей назначаются желчегонные препараты, тюбажи с минеральной водой, спазмолитики.

Контрольные осмотры проводят один раз в 4-6 мес в течение первых 2 лет наблюдения, а при достижении стойкой ремиссии - 1- 2 раза в год. В периоды ремиссии при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта и желчного пузыря показано лечение на бальнеологических курортах.

Хронический гепатит - это заболевание, которое характеризуется воспалением и некрозом печеночной паренхимы, сохраняющиеся шесть и более месяцев. В самых легких случаях болезнь не прогрессирует либо прогрессирует, но медленно. Что касается тяжелых случаев, хронический вид приводит к фиброзу и циррозу печени.

Выделяют следующие виды данного заболевания:

хронический вирусный; хронический аутоиммунный; хронический токсический; идиопатический хронический.

Кроме этого, гепатит может развиться и при нарушении обмена веществ. Все их клинические проявления очень похожи между собой.

Так называемый хронический персистирующий гепатит в международной классификации характеризуется как неспецифическое поражение печени, которое имеет в последствии благоприятный прогноз. Эта разновидность болезни может являться неактивной фазой более активных заболеваний печени.

Заразен ли хронический гепатит?

Гепатиты В и С заразны и передаются другому человеку через кровь и половым путём. Токсический и аутоимунные для окружающих не опасны.

Хронический аутоиммунный гепатит

Чаще всего заболевание встречается у женщин. Ассоциируется с гипергаммаглобулинемией, антигенами главного комплекса гистосовместимости и следующими аутоиммунными синдромами: язвенный колит, тиреоидит, синдром Шегрена. При этом определяются характерные для данного заболевания сывороточные антитела: анти-LKM, ANA, антитела к гладкой мускулатуре, растворимым печеночно-панкреатическим и печеночным антигенам. Антимитохондриальные антитела и серологические маркеры гепатотропных вирусов отсутствуют.

Как таковых реальных факторов, которые запускают аутоиммунный процесс, еще не установлено. К ним можно отнести факторы окружающей среды и инфекционные агенты. По серологическим и клиническим проявлениям аутоиммунный гепатит гетерогенен. В отличие от вирусных видов, лечение иммуносупрессорами и препаратами кортикостероидов дают быстрый положительный эффект.

Хронический интегративный гепатит

Как и персистирующий, интегративный хронический гепатит имеет благоприятное течение. Этот вид обычно протекает без явных проявлений. В отдельных случаях некоторые больные жалуются на слабость, снижение аппетита, несильную боль в области печени. При объективном исследовании у больных существенных изменений в их состоянии не обнаруживается. Но практически всегда имеется гепатомегалия и в очень редких случаях незначительная спленомегалия. Селезенка при этом не увеличена. Обычно лабораторные показатели остаются в норме или же на верхней границе нормы, не увеличен уровень аланиновой аминотрансферазы или же повышен незначительно. Как таковых изменений в показателях иммунологических не имеется.

Хронический гепатит: причины

До сих пор причин хронических аутоиммунных гепатитов до конца не выявлено. По результатам клинических исследований крови, обнаруживаются аутоантитела к разным белкам печени.

Основные причины:

наследственная предрасположенность; злоупотребление спиртными напитками (токсический вид); длительный прием лекарственных средств (токсический вид) и другие.

К провоцирующим лекарственным средствам относятся в основном противотуберкулезные препараты. Кроме этого, известны более тысячи медицинских препаратов, которые способны вызвать лекарственный гепатит. Время от начала употребления лекарств до развития лекарственного вида варьируется от нескольких дней до нескольких лет.

Хронический гепатит: симптомы

Основные симптомы хронического вида зависят от того, насколько нарушена печеночная функция. В самом начале заболевания могут измениться лишь лабораторные показатели - повышение ферментов печени (АЛТ, АСТ). Уже на более поздних стадиях, когда проявляется печеночная недостаточность, отмечается тошнота, общая слабость, тяжесть в правом подреберье, увеличение печени и желтуха с кожным зудом.

Диагностика. Лечение. Профилактика

При подозрении на поражение печени, врач проведет тщательный осмотр, определяя размеры печени и селезенки с помощью пальпации живота. Перед посещением врача, должен быть составлен список лекарств, который принимал больной за последнее время. Далее проводятся клинические анализы на выявление вирусного гепатита, развернутый биохимический анализ крови, а также определяются показатели печеночной функции (билирубин, АСТ, АЛТ, Гамма-ГГТ, белок, щелочная фосфатаза, альбумин и другие) и анализ на аутоантитела. Также проводят УЗИ всей брюшной полости, биопсию печени и в некоторых случаях компьютерную томографию.

Способ лечения зависит от варианта хронического гепатита. В процессе лечения применяют альфа-интерфероны, цитостатики, глюкокортикостероиды, проводят симптоматическую терапию. Что касается аутоиммунного вида, лечение требует гормональной и цитостатической терапии. В особо тяжелых случаях даже проводят трансплантацию печени.

В лечении токсического вида основной целью является устранение воздействия токсического фактора. Печень сама по себе - уникальный орган, так как она способна восстанавливать свои функции даже после сравнительно тяжелых поражений. В связи с этим прекращение воздействия токсических агентов совместно с приемом гепатопротекторов, зачастую позволяет вылечить пациента.

Профилактика осуществляется только под наблюдением врача. Основные ее пути - соблюдение режима и диетического питания, а также питье подогретых минераль­ных вод, таких как Ессентуки-4, Смирновская, Славяновская и др.). Курсы повторяют 2 раза в год. В профилактических целях используют желчегонные препараты, гепатопротекторы, энтеросорбенты, проводится санаторно-курортное лечение.

На сегодняшний день разработана профилактика гепа­тита В. Вакцин против гепатитов С и D еще не создано. Предупреж­дение лекарственного и токсического гепатитов заключается в соблю­дении общих правил хранения гепатотропных ядов, а также назначении лекар­ственных средств, учитывая их фармакокинетику. Профилактика гепатита аутоиммунного еще не разработана.

Хронический гепатит – это заболевание, которое может развиваться, как самостоятельно, так и быть следствием перенесенного острого гепатита. В любом случае больной хроническим гепатитом должен постоянно находиться под наблюдением врача и четко выполнять все его рекомендации.

Причины хронического гепатита и его виды

Хронический гепатит - это воспалительный процесс в печени, который длится не менее полугода. Причиной хронического гепатита чаще всего является вирусная инфекция – вирусы гепатита В, С, D. Эти вирусы обладают прямым повреждающим действием на клетки печени (гепатоциты). Заразен ли хронический гепатит? Хронический вирусный гепатит заразен, инфекция передается от больного человека к здоровому при половых контактах и через кровь при ее переливании, пересадке органов, а также при использовании недостаточно простерилизованного медицинского инструментария.

Хронический гепатит печени может развиваться при токсических поражениях гепатоцитов лекарственными препаратами, алкоголем (хронический алкогольный гепатит) или различными химическими веществами. Все эти агенты оказывают непосредственное разрушительное действие на клетки печени. Хронический лекарственный гепатитЛекарственный гепатит – не такое редкое заболевание может развиваться при приеме таких лекарственных препаратов, как галотан, метилдопа, изониазид, рифампицин, пиразинамид, фенитоин, зидовудин, кетоконазол, тетрациклины, кларитромицин, нифедипин, ибупрофен, индометацин, а также гормональных контрацептивов. Хронический токсический гепатитТоксический гепатит – воздействие вредных веществ на печень не заразен.

Хронический гепатит может также развиваться на фоне аутоиммунных процессов, при этом иммунная система «не узнает» клетки печени и вырабатывает к ним антитела, разрушающие их. Сегодня установлено, что хронический аутоиммунный гепатит развивается при некоторых врожденных нарушениях.

Хронический криптогенный гепатит – это заболевание печени с характерными для хронического гепатита изменениями печени при исключении вирусной, аутоиммунной и лекарственной причины его развития. То есть фактически это гепатит неуточненного происхождения.

Хронический реактивный гепатитГепатит - бич нашего времени развивается на фоне тяжелых длительно протекающих заболеваний других органов и систем. Его часто называют неспецифическим, вторичным гепатитом.

Классификация хронических гепатитов по особенностям течения заболевания:

хронический персистирующий гепатит (ХПГ)- доброкачественно протекающий, как правило, без осложнений, иногда его называют неактивным, но это не совсем соответствует истине; хронический активный гепатит (ХАГ) - агрессивно протекающий с большими участками некроза и прогрессирующим разрушением клеток печени, часто переходит в цирроз печени с частичной утратой ее функции.

Выделяют также хронический холестатический гепатит – заболевание, которое протекает с нарушением оттока желчи по мелким желчным протокам.

Признаки хронического гепатита

Острый и хронический гепатит имеют похожие признаки, но признаки хронического гепатита обычно менее выражены. Они могут быть разными, все зависит причины заболевания, особенностей и длительности его течения и степени повреждения клеток печени. Общими симптомами заболевания являются слабость, утомляемость, тяжесть или боли в правом подреберье, отсутствие аппетита, тошнота, непереносимость жирной пищи, повышенная кровоточивость, периодически появляющийся зуд кожи, боли в суставахБоли в суставах - как разобраться что происходит? и мышцах, повышение температуры.

Обострение хронического гепатита сопровождается усилением зуда кожи, появлением желтушного окрашивания кожи и слизистых оболочек (особенно отчетливо желтеют склеры – это наиболее ранний признак обострения), темной мочи и обесцвеченного кала. Признаком обострения является также увеличение печени и усиление ее болезненности.

Хронический гепатит у детей чаще всего имеет персистирующий характер, периоды обострения сменяются клинико-лабораторной ремиссией. Обострения чаще бывают 1-2 раза в год, реже - более двух раз в год. Но возможно и непрерывно-рецидивирующее течение (хронический активный гепатит), он чаще встречается при остром начале заболевания. Но чаще хронические гепатиты у детей развиваются постепенно, с медленным нарастанием проявлений и обострениями, связанными с острыми респираторными заболеваниями.

Диагностика хронического гепатита

Несмотря на характерные признаки заболевания, диагноз «Хронический гепатит» должен быть подтвержден данными дополнительных исследований. Обязательно проводится ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, при необходимости под контролем УЗИ делается чрескожная биопсия печени с последующим гистологическим исследованием взятой ткани.

Из лабораторных анализов проводятся: общие анализы крови и мочи, исследование крови на печеночные ферменты и на билирубин, анализ на аутоантитела.

Как лечить хронический гепатит

При обострении лечение хронического гепатита начинают с назначения постельного режима и правильного питания. Диета при хроническом гепатите должна исключать продукты, оказывающие отрицательное воздействие на печень. Медикаментозная терапия зависит от вида гепатита и степени его активности, поэтому подбирается врачом индивидуально.

Профилактика хронического гепатита – это профилактика вирусных инфекций и исключение любых токсических воздействий на печень. Если больному жизненно необходимы лекарства с гепатотоксическим действием, их назначение должно сопровождаться регулярными исследованиями функции печени.

Галина Романенко

Хронический гепатит – заболевание, характеризующееся вяло текущим воспалением печени и чаще всего возникающее на фоне невылеченного острого гепатита различной этиологии.

Воспалительный процесс может быть обусловлен попаданием в организм определенных вирусов, наличием некоторых патологий печени и соседних органов, глистных инвазий, отравлением или бесконтрольным приемом некоторых лекарственных препаратов.

В зависимости от причины возникновения хронический гепатит может рассматриваться в качестве самостоятельного заболевания либо как проявление какого-либо заболевания брюшной полости (кишечника, желудка).

Причины хронического гепатита

Хронический гепатит может быть: вирусным, токсическим или аутоиммунным. Вирусные гепатиты A, B, C и т.д., возникают на фоне инфицирования организма человека специфическим вирусом, передающимся преимущественно через кровь. Гепатит C часто называют «ласковым убийцей» за его совершенно бессимптомное течение, данное заболевание может передаваться половым путем. Развивается болезнь медленными темпами в течение 10-20 лет, в конечном счете приводит к фиброзу (разрастание соединительной ткани), циррозу (необратимому изменению структуры тканей), злокачественным новообразованиям печени.

Труднее всех поддается лечению гепатит B, защитить себя от опасного недуга можно, регулярно проходя вакцинацию. Ускорению процессов разрушения печени при гепатите способствует употребление спиртных напитков, даже в незначительном количестве, неправильное питание.

Основная причина аутоиммунного хронического гепатита не установлена. Предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям передается по наследству.

Как передается хронический гепатит

Отдельные виды хронического гепатита, например, аутоиммунный и токсический, не передаются от одного человека другому.

Иначе дело обстоит с заболеванием, имеющим инфекционное происхождение. Заразиться гепатитом A, B, C, F и другими можно при взаимодействии с кровью инфицированного больного (переливание, гемодиализ, при повторном использовании шприцев и других медицинских инструментов). Возможна передача вируса гепатита при незащищенном половом контакте и от матери ребенку в момент родов.

Симптомы хронического гепатита

На начальной стадии развития хронический гепатит не проявляется. О наличии заболевания в организме могут свидетельствовать такие симптомы, как чрезмерная утомляемость, снижение трудоспособности, бледность кожных покровов, нарушение сна, снижение веса. При этом изменяется состав мочи и крови больного, однако данные проявления могут быть зафиксированы только в ходе лабораторного исследования анализов.

Выраженность признаков хронического гепатита полностью зависит от стадии развития болезни и от степени разрушения тканей печени. Это могут быть:

тяжесть, тянущая, ноющая боль в правом боку; частая тошнота, изжога, связанные с нарушением пищеварительной функции печени; субфебрильная температура тела (часто сопровождает любой протекающий в организме воспалительный процесс); желтуха. Симптом обусловлен выходом в кровь пигмента билирубина, выводимого из организма печенью, сопровождается изменение цвета кожи, слизистых и мочи; чешущиеся кожные высыпания; общая слабость, снижение аппетита.

Хронический гепатит у детей младшего возраста обычно сопровождается желтухой, нарушением пищеварения, снижением активности ребенка, его отказом от пищи. Заболевание, имеющее вирусное происхождение, может быть передано младенцу от больной матери. На течение самой беременности гепатит, как правило, не влияет.

Хроническая форма заболевания в большинстве случаев ведет к развитию печеночной недостаточности, то есть снижению основных функций печени, проявляющейся тошнотой, повышенной чувствительностью к различным запахам, непереносимостью той или иной пищи. Печень больного, как правило, увеличена в размерах и уплотнена.

Лечение хронического гепатита

При назначении основной терапии учитывается причина возникновения заболевания. При вирусных гепатитах показаны противовирусные препараты, схема лечения гепатита C предполагает регулярный прием Рибавирина и внутривенное введение в организм больного Интерферона. Один терапевтический курс длится от нескольких недель до нескольких месяцев, в зависимости от симптомов и стадии развития заболевания.

В случае токсического гепатита в первую очередь необходимо предотвратить дальнейшее воздействие на организм больного основной причины заболевания (перестать употреблять алкоголь, принимать лекарственные средства, вылечиться от глистной инвазии и т.д.). Клетки печени восстанавливаются в течение нескольких месяцев с момента прекращения на них токсического воздействия. При аутоиммунном гепатите назначаются гормоны и цитостатики внутривенно.

В случае сильного разрушения и прекращения деятельности печени человек погибает в течение 24 часов. При наличии состояний, угрожающих жизни пациента необходимо проведение трансплантации органа. Пересадка печени сопряжена с большим риском для здоровья и жизни пациента, это весьма трудоемкая и долгая по времени процедура. Чтобы ее избежать, необходимо обращаться за медицинской помощью вовремя и не заниматься самолечением.

Хронический гепатит (ХГ) - это воспалительное заболевание печени, продолжающееся более 6 мес. ХГ -- диффузное поражение печени и постоянный воспалительный процесс. ХГ чаще всего бывает с вирусом гепатита В, С и Д, но сюда включаются и другие формы (аутоиммунные, лекарственные и др.).

2 основных этиологических фактора:

• Инфекционный (вирусный);

Из всех острых вирусных гепатитов наиболее часто переходят в хронический гепатит и цирроз печени гепатит типа В. Наиболее опасные у детей.
Наиболее часто переходят в хроническую форму у лиц среднего и пожилого возраста.

1. Алкогольный фактор в 55% случаев переходят из острого в хронический.
2 . Вирусный фактор на 2-месте
3. Холестатический фактор, поражается желчный проток (холедох).
4 . Лекарственная форма -- холестатический гепатит
5. Токсическая форма, токсический холестаз (неалкогольная форма)

Классификация Топнера и Шафнера .
Самая четкая классификация по клинико-морфологическим формам.
Различают:

1. Персистирующий, доброкачественный.
2. Агрессивный, злокачественный.
3. Холестатический.

Каждый из этих имеет 2 стадии: обострения и ремиссии, а агрессивный и холестатический --- обострение и внеобострение или стадия неполной ремиссии.

ПЕРСИСТИРУЮЩИЙ ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ .

Клиника и диагностика .
Этот вид гепатита характеризуется тем, что в печени имеет место обычный воспалительный процесс в перипортальных и портальных частях, небольшой умеренный воспалительный инфильтрат, который то тлеет, то активируется. Прогрессирует очень медленно, продолжается до 30 лет, иногда при снятии этиологического фактора происходит полное излечение.
Характеризуется длительными периодами ремиссии и короткими обострениями. Для персистирующего гепатита характерен только воспалительный процесс, некроз и фиброз не характерны.

Жалобы.
Быстрая утомляемость, головные боли, диспепсический синдром, распирание, давление, склонность к поносам. Все печеночные больные чувствительны к жирной пище, алкоголю, никотину. Бывают болевые ощущения в правом подреберье, тяжесть. Желтуха (повышение билирубина) не характерна, только у 25 % встречается при обострении.
При пальпации печень слегка болезненна, уплотненной консистенции.

Лабораторные данные.
Гипоальбуминемия, гипопротеинемия, положительные осадочные пробы и повышение билирубина у 20-25% больных.
Ультразвук: небольшие диффузные изменения, умеренное увеличение размеров печени, закругленные края.

ЛЕЧЕНИЕ .

• Глюкоза 5% с Эссенциале и с витамином С ,
• При алкогольном гепатите - Фолиевая кислота 2,0 в день.
• Если есть повышение липидов, назначают Липостабил, Липоевая кислота и др.
• Пища должна быть белковой, витаминной.
• Также применяется симптоматическое лечение, дезинтоксикация.

ХРОНИЧЕСКИЙ АКТИВНЫЙ ГЕПАТИТ (ХАГ).

Этиологический фактор : причиной является вирусный гепатит. Тяжелая форма гепатита, которая часто переходит в агрессивную форму.

Морфологически:
1. Бурное течение: гиперергическая воспалительная инфильтрация печени, экссудат проникает в дольки печени, но не разрушает дольки, а смазывает его контуры.
2. Элементы некроза: отдельные клетки, группы клеток некротизируются.
3. Фиброз.

Клиника.
Активная, бурная.
1. Лихорадка, повышение температуры в период обострения у 80-90%.
2. В период обострения у 80-90% интенсивная желтуха (повышение билирубина; чем больше желтуха, тем тяжелее прогноз).
3. У большинства больных приступообразные боли, напоминающие колики, за счет гиперергии и некроза. Растягивается глиссоновая капсула, напрягаются мышцы. Такие больные часто попадают на операционный стол с диагнозом «острый живот».
4. Аллергические проявления -- сыпь, полиартралгия, лимфаденопатия.
5. Геморрагический синдром -- кровоточивость.
6. Общие диспептические и астеновегетативные симптомы, адинамия.

Течение:
Короткие ремиссии и частые рецидивы тяжелого течения. Быстро прогрессирует и быстро переходит в цирроз.

Лабораторная диагностика :
Идет повышение трансаминаз . При острых нарушениях идет повышение АлТ, а если повышается АсТ , то процесс более глубокий.
АсТ может повышаться с момента желтухи.
Щелочная фосфотаза (ЩФ) повышается в основном при механической желтухе. Альдолаза повышается при паренхиматозной желтухе.
ГГТ –гамма-глютамилтрансфераза, небольшая патология дает повышение, он повышается и при всех гепатитах. При острых повыш. в 2-3-5 раз, а если в 20-30 раз, то это хронический гепатит, может цирроз. При механической желтухе в 50-60 раз, при раке печени - в 50-60 раз.
Холинэстераза - при заболеваниях печени снижается, так как не синтезируется в печени.
Общий билирубин повышается за счет прямого (связанного) билирубина, то есть он концентрируется в печени, а так как прямой билирубин водорастворимый, то реакция мочи положительная на билирубин после желтухи. А реакция мочи на уробилиноген в моче положительна с 1-го дня гепатита.

ЛЕЧЕНИЕ.
Если это вирусный гепатит, то применяют:

• Интерферон, Пегасис.
• Преднизолон (при высоких титрах антител). После улучшения раз в 7 дней снимают по 1 таб.
  Нельзя назначать: при язвенной болезни, сахарном диабете, гипотиреозе.
• Гепатопротекторы -- Эссенциале сначала в/в , затем капсулы, Гептрал, Карсил и др.
• Мочегонные, Препараты Са, Витамины.

Может развиваться печеночная энцефалопатия, тогда продукты распада белков накапливаются в организме, происходит интоксикация организма, отравление мозга.

• Гепамерц -- детоксикационный преперат.
• Слабительные , если есть запоры -- Препараты сенны, Лактулоза, Форлакс.
  Дюспаталин назначают при метеоризме, вздутии.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ПЕЧЕНИ (Гепатитов, Циррозов).

Общая схема.
Общие принципы: комплексное лечение, лечебный режим питания, санаторно-куруртное лечение в дальнейшем.
Лечебный режим - постельный режим, в период ремиссии облегченный труд, 1-1,5 часа отдых.

Диета .
Необходима высококалорийная пища, разнообразная, вкусная.
Ограничить соль до 4-5 г в день, должно быть достаточно липотропных факторов (вит В6, В12, метионин, холин).
Содержание белков в пределах нормы, до 130-140 г (при жировом гепатозе), при обычных гепатитах до 100-120 г.
Если есть энцефалопатия, прекома, количество белков нужно снизить до 50 г, если уже печеночная кома, до 20 г (чтобы из белков не образовался аммиак).
Углеводы также в пределах физиологической нормы, до 400 г.
Жиры : сливочное масло - 60-80г, растительное масло - 30-40 г в натуральном виде. Жиры резко ограничить при билиарном циррозе, жировом гепатозе.

Лекарственная терапия .

Базисная терапия --- Глюкоза 5-15% капельно с вит. С, витаминотерапия, инсулин в некоторых случаях.
Печеночные экстракты или гидролизаты .
Гепатопротекторы - -- Гептрал, Карсил, Эссенциале, Лив-52
Гормональные, анаболические стероиды, Иммунодепрессанты , Группу белковых препаратов, Желчегонные,
Препараты, связывающие желчные кислоты, Препараты, улучшающие коньюгацию билирубина,
Липотропные, Антибиотики.

• Печеночные экстракты или гидролизаты - -- стимулируют регенерацию, улучшают все метаболические процессы, гликогенизацию, улучшают кровоснабжение: Сирепар, Гепалон и др.

Ставится проба - в/м 0,2-0,3 мл, 30-40 мин.
Сирепар -- 3-5 мл в день в/в, в/м. Несколько курсов, в зависимости от состояния. Очень эффективны при липотропных гепатитах.

• Гепатотропные

Эссенциале - можно при любом виде поражений печени, стадии. Повышают гепатотропный барьер, очень эффективны.
Дают по схеме:
Первые 1-2 нед , минимум 20 мл, максимум 80 мл в день, разделить на 2-3 раза, в/в кап. с физ. раствором или Глюкозой.
Следующую неделю дозу уменьшить в 2 раза, per os(внутрь) по 1-2 таб. 3 раза в день. Курс 5-6 недель.

Легалон (Карсил, Силебор) – действует также на мембрану клеток, улучшает обмен веществ.. В день по 4 таб. Курс 2 месяца.
Лив-52 - улучшает также кровообращение, желчегонное, уменьшает метеоризм, улучшает аппетит, биостимулятор. Назначать по 2 таб. 3-4 раз в день после еды 30-40 мин.спустя. Если есть дискинезия, давать с Но-шпой. Курс 2 месяца.

• Гормональные препараты .

Имеют противовоспалительное, десенсибилизирующее, противофибробластическое действие..
Назначают, если есть отечно-астецический синдром, где перестали действовать диуретики. Нужно соответственно давать калиевые препараты.

• Антибиотики:

1) При гепатитах с холециститом (температура, боли, активный воспалительный процесс).
2) Если длительно дают гормоны, то в первые 10 дней дают антибиотики, так как при гормональной терапии снижается резистентность организма.
3) При прекоме, чтобы подавлять патогенную кишечную микрофлору. Дают в течение 6-10 дней.
4) Если есть интерурентная инфекция.

• Холестерамин --- если есть зуд, при холестазе.
• Диксорин --- для коньюгации билирубина, улучшения обмена билирубина.

Хронические гепатиты относятся к распространенным заболеваниям. Массовые биохимические и иммунохимические обследования населения, проведенные в последнее десятилетие, показали, что почти половина хронических гепатитов клинически бессимптомны или имеют минимальную клиническую симптоматику.

К хроническим гепатитам эксперты ВОЗ (1978) относят воспаления печени, продолжающиеся не менее 6 мес. Они чаще поражают мужчин и в основном имеют вирусную этиологию. Не очень редко хронический гепатит следует сразу за острым вирусным гепатитом, и тогда связь этих заболеваний наглядна. У других больных становятся заметны признаки хронического заболевания печени через 1-3 года после острого гепатита. Наконец, третья, не менее многочисленная группа не знает о перенесенном остром вирусном гепатите, но у них определяются в различных комбинациях маркеры вируса гепатита В. Значительно реже встречаются хронические гепатиты лекарственного происхождения.

Определенная часть хронических гепатитов этиологически не расшифрована - они относятся к "криптогенным" формам. Расширение возможностей этиологической диагностики вирусного гепатита В пролило дополнительный свет на эту проблему. У многих больных, страдающих хроническими гепатитами, прежде относимыми к криптогенным, в сыворотке крови были обнаружены различные маркеры вируса гепатита В. Таким образом, их можно отнести к случаям хронического вирусного гепатита.

В 1967 - 1968 гг. группа гепатологов (J. L. De Groot и соавт.) обособили хронические гепатиты в основном с поражением портальных трактов, обозначая их как хронический персистирующий и хронические активные гепатиты с поражением как портальных трактов, так и самой дольки. Конечно, морфологические различия между персистирующим и активным гепатитом не ограничиваются только преимущественной локализацией процесса (детальное описание морфологических изменений см. Логинов А. С., Аруин Л. И. Клиническая морфология печени - М.: Медицина, 1985).

В 70-х годах Н. Popper и сотр. к двум основным формам хронического гепатита добавили лобулярный гепатит, при котором патологический процесс локализуется главным образом в печеночной дольке. Хотя эта форма пока не внесена в общепринятую классификацию хронических гепатитов (последнее уточнение производилось в 1977-1978 гг.), большинство гепатологов согласны с предложением Н. Popper. У нас в стране на таких позициях стоят А. Ф. Блюгер, А. С. Логинов, Л. И. Аруин, 3. Г. Апросина и др. В настоящее время выделяются хронический персистирующий гепатит, хронический лобулярный гепатит и хронический активный гепатит (рис. 8).

Хронический персистирующий (портальный) гепатит - относительно доброкачественное хроническое воспалительное заболевание печени без выраженной тенденции к спонтанному прогрессированию. У большинства больных при многолетнем наблюдении выявляется тенденция к стиханию патологического процесса.

Наиболее частая причина - вирусный гепатит В, а также вирусный гепатит ни А ни В. При гистологическом исследовании печени патологический процесс сосредоточен главным образом в портальных трактах, где определяются инфильтраты, состоящие из плазмоцитов и лимфоцитов, а также огрубение стромы. В самой дольке иногда встречаются редкие мелкофокусные некрозы, хотя чаще они отсутствуют. Пограничная пластинка не повреждена.

У 60% наблюдавшихся нами больных заболевание было обнаружено при массовых обследованиях практически здоровых людей, а также обследованиях по поводу заболеваний других органов. У остальных 40% имелась соответствующая симптоматика, и главной задачей обследования было исключение хронического активного гепатита и малоактивного цирроза печени.

Вне обострения заболевания больные жалоб обычно не предъявляют. В период обострения беспокоит умеренная тупая боль в правом подреберье, повышенная утомляемость. Из печеночных знаков приблизительно у 1/3 больных выявляется пальмарная эритема. Печень умеренно увеличена и незначительно уплотнена, ее край гладкий.

Таблица 42. Биохимическая характеристика хронического персистирующего и активного гепатитов (в период обострения)
Тест	Персистирующий			Активный
	всего обследовано больных	патологические результаты, %		всего обследовано больных	патологические результаты, %
		всего	резко выражены		всего	резко выражены
Аминотрансферазы:
аланиновая	53	67,8	3,8	56	87,5	43
аспарагиновая	53	64,1	3,8	56	93	53,4
Бромсульфалеиновая проба	29	55,2	-	39	89,7	18,0
Индоциановая (вофавердиновая) проба	16	62,5	6,2	19	84,2	31,5
Протромбиновый индекс	53	26,4	-	56	42,9	7,2
Альбумин	50	22	-	53	68,0	24,5
Холинэстераза	32	28,1	6,2	37	56,4	18,8
γ-Глобулин	46	34,8	2,1	51	90,2	66,6
Билирубин общий	53	54,7	7,5	56	80,3	16,3
Аммиак	46	8,7	-	47	72,4	31,9
α-Фетопротеин	47	3,6	-	50	6,0	-

Селезенка чаще не увеличена, у 1/4 больных увеличена очень незначительно. При функциональном обследовании (табл.42) цитолитический синдром выражен умеренно: несколько менее чем у 2/3 больных определяется умеренная гипераминотрансфераземия. Чувствительные индикаторы гепатодепрессии (бромсульфалеиновая и индоциановая пробы и др.) изменены более чем у половины обследованных, умеренно чувствительные (альбумин и холинэстераза) - менее чем у 1/3 больных.

Повышение γ-глобулина отмечено у 1/3, тимоловой пробы - приблизительно у 2/3 больных. Билирубин сыворотки крови был умеренно повышен у половины и значительно - лишь у 7,5% больных. Значительные повышения неконъюгированной формы пигмента наблюдались при так называемой гипербилирубинемической форме заболевания.

В связи с непостоянством и недостаточной выраженностью нарушений функции эти тесты часто не могут служить решающим аргументом в дифференциальной диагностике. В частности, они далеко не всегда помогают отличить хронический персистирующий гепатит от жировой дистрофии с мезенхимальной реакцией.

Решающая роль в дифференциальной диагностике отводится результатам гистологических исследований. Прежде всего следует исключить малоактивный цирроз печени. В подобной ситуации против хронического персистирующего гепатита говорят сосудистые звездочки, значительное уплотнение печени, отчетливое увеличение селезенки. В частности, 3. Г. Апросина и А. С. Мухин (1980) у больных, поступивших в клинику с диагнозом "хронический персистирующий гепатит", при лапароскопии нередко выявляли картину малоактивного крупноузлового цирроза печени. Гипербилирубинемические формы сходны по клинической симптоматике с болезнью Жильбера. Дефференциальная диагностика представлена в гл.14 .

В специальном медикаментозном лечении больные хроническим персистирующим гепатитом не нуждаются. Необходимо обеспечить защиту печени от повторных повреждений.

Хронический лобулярный гепатит - относительно доброкачественное хроническое заболевание печени с определенной тенденцией к спонтанному стиханию, в патогенетическом плане представляет собой как бы застывший острый гепатит. Наиболее частая этиология - вирусный гепатит, особенно вирусный гепатит В и, по-видимому, С.

При гистологическом исследовании печени выявляется картина белковой дистрофии с рассеянными по различным отделам дольки преимущественно мелкофокусными некрозами - так называемый пятнистый некроз. Там же, т. е. в различных отделах дольки, определяются клеточные инфильтраты.

Как и хронический персистирующий гепатит, большинство случаев заболевания выявляется относительно случайно среди перенесших острый вирусный гепатит, у практически здоровых людей - носителей поверхностного антигена В, а также у лиц, страдающих различными внепеченочными заболеваниями, при детальном обследовании.

При изложении клинико-функциональной характеристики мы использовали как собственные наблюдения, так и данные А. Ф. Блюгера и сотр. (1981) и V. Liaw и сотр. (1982).

Клиническая симптоматика очень скудна. Лишь небольшая часть больных жалуются на незначительную тупую боль в правом подреберье и повышенную утомляемость.

Печеночные знаки у большинства больных отсутствуют. Печень обычно умеренно увеличена, незначительно уплотнена, ее край гладкий. Селезенка увеличена у 20% больных. Значительное изменение размеров и уплотнение селезенки ставит под сомнение диагноз лобулярного гепатита.

Результаты исследования билирубина сыворотки крови, а также индикаторов гепатодепрессивного и мезенхимально-воспалительного синдромов очень близки к таковым при хроническом персистирующем гепатите. Существенно отличаются лишь показатели цитолитического синдрома.

Главным, а иногда и единственным отчетливо выраженным признаком заболевания является значительное - пятикратное и больше - повышение активности аминотрансфераз. Активность аминотрансфераз сыворотки крови у одних повышена стабильно, у других наблюдаются ее волнообразные колебания. Таким образом, диагноз базируется на стойком (или волнообразном) повышении активности аминотрансфераз сыворотки крови и характерной морфологической картине печени. Дифференцируют с острым вирусным гепатитом в основном по временным показателям (гипераминотрансфераземия более 6 мес), отсутствию выраженных изменений тимоловой пробы и тенденции к нарастанию гипергаммаглобулинемии. Дифференциальная диагностика с хроническим активным гепатитом приведена ниже.

Течение заболевания благоприятное. Обычно через 6-36 мес от начала наблюдения патологический процесс стихает. Эти благоприятные изменения видны в первую очередь по снижению активности аминотрансфераз. Улучшение наступает без медикаментозного лечения, при защите печени от повторных повреждений.

Хронический активный гепатит

Хронический активный гепатит (хронический агрессивный гепатит, хронический перипортальный гепатит, люпоидный гепатит, аутоиммунный гепатит) - сравнительно нечастое системное воспалительное заболевание с преимущественным поражением печени, выраженными иммунными нарушениями и часто со спонтанно не затихающей активностью патологического процесса в печени; нередко трансформируется в цирроз печени. Является основным этапом на пути развития неалкогольных циррозов печени, в первую очередь вирусных. В понятие хронического активного гепатита включают не только чистые формы этого заболевания, но и активные варианты цирроза печени, представляющие собой исход хронического активного гепатита.

Этиология: возбудители вирусного гепатита В и ни А ни В, существенно реже лекарства. Обсуждается возможность алкогольного хронического активного гепатита. В ряде случаев этиологию заболевания установить не удается. При гистологическом исследовании печени определяются ступенчатые, мостовидные и мультилобулярные некрозы. Плазматически-лимфоцитарные инфильтраты захватывают в первую очередь портальные тракты, распространяясь на собственно дольку и между дольками. Пограничная пластинка разрушена.

Общеклиническая симптоматика полиморфна - при высокоактивных формах на первый план нередко выступают лихорадочный, желтушный, артралгический, панцитопенический синдромы. В части случаев преобладает боль в животе, тяжесть в правом подреберье, волнообразная, обычно неяркая желтуха, повышенная кровоточивость.

При объективном обследовании у большинства больных выявляются печеночные знаки, из которых диагностически важны "сосудистые звездочки" - телеангиэктазии кожи. Печень увеличена и уплотнена. Нередко край ее становится неровным, фестончатым. Спленомегалия наблюдается у 90% больных, из них у 65% увеличение селезенки выявляется пальпацией и перкуссией, у остальных 25% - методом радионуклидной сцинтиграфии и целиакографии.

В периферической крови часто регистрируются увеличение СОЭ, тенденция к лейкоцито-, а нередко и тромбоцитопении. При функциональном исследовании печени выявляется ряд изменений. Уровень билирубина (общего) у 80% больных повышен, но в большинстве случаев относительно незначительно - в l,5-2,5 раза по сравнению с нормой. Повышение в 4 раза и более наблюдается редко. Закономерно и значительно повышена активность аминотрансфераз сыворотки крови. Обычно это повышение колеблется от 2,5 до 10 раз по сравнению с нормой. Повышение активности более чем в 10 раз встречается редко и в том заключается одно из основных отличий хронического активного гепатита от острого вирусного гепатита.

Частота изменений индикаторов гепатодепрессии связана с чувствительностью тестов: средней чувствительности (холинэстераза, альбумин и др.) - примерно у 60%, высокочувствительные (бромсульфалеиновая, индоциановая пробы и др.) - примерно у 75-85%.

Индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома изменены отчетливо: тимоловая и сулемовая пробы - в среднем у 80% больных, γ-глобулин - у 90%. Резко повышенное содержание углобулина относится к очень характерным признакам хронического активного гепатита, у ряда больных оно столь значительно, что приводит к гиперпротеинемии.

Важное значение имеет повышение содержания иммуноглобулинов сыворотки. Оно наблюдается более чем у 90% больных и проявляется поликлоновой гипериммуноглобулинемией, т. е. повышением всех основных клонов иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG. Один из них может быть повышен особенно значительно. У больных гемобластозами наблюдается моноклоновая гипериммуноглобулинемия, т. е. резкое повышение одного клона иммуноглобулинов и нормальное или сниженное содержание двух других.

Дифференциальная диагностика хронического активного гепатита и начальной стадии гемобластозов представляет нередко большие трудности. В этих случаях характер гипериммуноглобулинемии играет очень важную роль (детальнее см. гл. 6).

Индикаторы шунтирования и регенерации см. в гл. и .

Наиболее важные признаки на этом этапе обследования: сосудистые звездочки, фестончатость нижнего края печени, спленомегалия, повышение активности аминотрансфераз, содержания γ-глобулина и иммуноглобулинов сыворотки крови.

Этот симптомокомплекс практически не оставляет сомнений в том, что больной страдает либо хроническим активным гепатитом, либо активным циррозом печени. Отчетливые изменения сцинтиграммы печени регистрируются у 80% больных.

Несмотря на весомость клинико-функциональных характеристик, решающее значение в диагностике хронического активного гепатита обычно имеют результаты пункционной биопсии печени. Гистологическое подтверждение диагноза совершенно необходимо, если планируется иммунодепрессивная терапия (кортикостероиды, азатиоприн), противовирусная терапия (интерферон, аденинара-бинозид и др.), а также при трудовой или военно-врачебной экспертизе.

Выделяют (3. Г. Апросина, С. Д. Подымова и др.) хронический активный гепатит с выраженной и умеренной активностью. Выше приводилась симптоматика форм с выраженной активностью.

Хронический активный гепатит с умеренной активностью обычно клинически малосимптомный. Больных беспокоят незначительная общая слабость, иногда легкий кожный зуд и слабовыраженная артралгия. Значительная часть больных вообще жалоб не предъявляют.

Такие симптомы, как лихорадка, желтуха, повышенная кровоточивость, отсутствуют. Печеночные знаки наблюдаются у 50-70% больных, но сосудистые звездочки отмечаются лишь у 1/3 больных (при высокоактивных формах - у 2/3).

Увеличение печени и селезенки умеренное. Общие закономерности изменений функциональных проб изложены выше. При малоактивном варианте гипербилирубинемия в большинстве наблюдений отсутствует, повышение активности аминотрансфераз, причем не более чем в 3-4 раза выше нормы, определяется у 80-85% обследованных, содержание γ-глобулина повышено у 80% обследованных, оно не превышает 26,5 г/л, а у большинства оказывается менее 24 г/л.

Сравнительно редкую клиническую форму хронического активного гепатита представляют заболевания с холестатическим синдромом. По нашим наблюдениям, это приблизительно 10% больных хроническим активным гепатитом. Основная симптоматика близка к высокоактивным формам заболевания и сочетается с выраженным и стойким холестазом. У больных отмечаются желтуха, кожный зуд и повышение индикаторов холестаза - активности щелочной фосфатазы, γ-глутамилтрансферазы, а также холестерина и β-липопротеинов. Билирубин сыворотки повышен в 3-10 раз по сравнению с нормой. Гипербилирубинемия стабильная.

При холестатической форме хронического активного гепатита больные подлежат инструментальному обследованию (ультразвуковая томография желчного пузыря и протоков, а также печени и ретроградная холангиография) для исключения подпеченочного холестаза. Большие трудности представляет нередко дифференцировка этого варианта хронического активного гепатита и первичного билиарного цирроза (подробнее см. 3. Г. Апросина, 1981).

Дифференциальная диагностика проводится прежде всего с хроническим лобулярным гепатитом. Против этого заболевания обычно говорят артралгии, упорная желтуха, повышенная кровоточивость, а также значительное уплотнение печени, увеличение селезенки и яркие сосудистые звездочки. При функциональном обследовании для хронического лобулярного гепатита не характерны резко патологические результаты сулемовой пробы и выраженная гипергаммаглобулинемия, а также гипериммуноглобулинемия.

При несоответствии клинико-функциональных характеристик и данных пункционной биопсии печени приходится направлять гистологические препараты морфологам-гепатологам. При остающихся сомнениях необходима лапароскопия. В дифференциальной диагностике с гемобластозами учитываются данные костномозговой пункции (менее 10% плазматических клеток), наличие поликлоновой гипериммуноглобулинемии, меньшее увеличение печени и селезенки.

Больной с доказанным хроническим активным гепатитом должен наблюдаться гепатологом или гастроэнтерологом не менее 3 лет. В течение первых 6 мес после выписки из стационара обычно исследуют билирубин, аминотрансферазы, γ-глобулин и холинэстеразу 1 раз в месяц. Желательно исследование поверхностного антигена гепатита В, а при возможности - антигена е гепатита В и антител к нему. В течение первого года наблюдения желательна госпитализация на 6-м и 12-м месяцах наблюдения для внесения коррекции в лечение.

Лечение

Лечение больных хроническим активным гепатитом в значительной мере зависит от клинико-функциональных характеристик, на основании которых мы выделяем 3 группы больных хроническим активным гепатитом. Конечно, при выработке показаний к иммунодепрессивной терапии учитываются данные морфологических исследований. Мостовидные и мультилобулярные некрозы становятся дополнительными показаниями к этому лечению.

• К I группе относятся больные с наиболее активной формой болезни. У этих больных определяются общеклинические признаки активности процесса в печени (желтуха, лихорадка, серозиты и др.), повышение активности аминотрансфераз сыворотки крови в 5 раз и более, а также содержания γ-глобулинов выше 35% (28 г/л и более). Эту группу составили около 30% больных. Почти половина из них - женщины, страдавшие люпоидным гепатитом. Больным безотлагательно показана иммунодепрессивная терапия (кортикостероиды, азатиоприн).
• Ко II группе относятся больные с менее активной формой заболевания. У этих больных общеклинические признаки активности процесса в печени отсутствуют или выражены очень слабо. Определяется повышение активности аминотрансфераз, близкое к 5-кратному, а γ-глобулинов до 32% (24-28 г/л). Во II группу входят также около 30% больных хроническим активным гепатитом. Показания к иммунодепрессивной терапии (кортикостероиды, азатиоприн) у них относительные и во время первой госпитализации ее обычно не начинают. После выписки из стационара ежемесячно исследуют аминотрансферазы, билирубин, холинэстеразу и γ-глобулин. При отсутствии резких изменений в общем состоянии и перечисленных лабораторных параметрах наблюдение продолжается 6 мес. Далее этих больных госпитализируют и углубленно обследуют. Приблизительно у половины больных активность процесса в той или иной мере стихает, и вопрос об иммунодепрессивной терапии, как правило, откладывается еще на полгода. У другой половины больных положительных сдвигов нет, и им начинают иммунодепрессивную терапию.
• В III группу отнесены больные с наименее активной формой заболевания. Общеклинических признаков активности процесса в печени у этих больных нет. Активность аминотрансфераз сыворотки крови повышена в 2-4 раза, а уровень углобулинов менее чем до 28% (ниже 24 г/л). В III группу входят около 40% больных хроническим активным гепатитом. Безотлагательная иммунодепрессивная терапия им не показана. Однако они нуждаются точно в таком же наблюдении, как и больные I и II групп. Активность процесса повышается приблизительно у 1/4 больных этой группы, им и начинают отсроченное иммунодепрессивное лечение.

Таким образом, при предлагаемом выделении форм хронического активного гепатита иммунодепрессивная терапия (при отсутствии явных противопоказаний) проводится всем больным I группы, половине больных II группы и четверти больных III группы.

Постоянное наблюдение за больным хроническим активным гепатитом проводится 3-5 лет и более. Таким образом, хронические гепатиты относятся к распространенным заболеваниям, причем наиболее грозное из них - хронический активный гепатит - часто ведет к неалкогольному циррозу печени. Это обстоятельство определяет значимость своевременной диагностики, а в последующем также и контроля за активностью заболевания. Возможности функциональной диагностики печени в значительной мере определяются активностью патологического процесса. При наименее выраженном цитолитическом и мезенхимально-воспалительном синдромах, как у больных хроническим персистирующим гепатитом, диагностические возможности ограничены, при лобулярном и активном гепатитах они существенно больше.