Мерцательная аритмия и трепетание предсердий

Одна из форм наджелудочковых нарушений ритма – трепетание предсердий. По клиническим проявлениям оно напоминает мерцательную аритмию и считается одним из ее вариантов. Важно своевременно диагностировать заболевание и получить квалифицированную помощь врача.

Читайте в этой статье

Причины

Такое нарушение ритма составляет десятую часть всех суправентрикулярных тахиаритмий. Мужчины заболевают в 5 раз чаще, чем женщины, причем с возрастом риск трепетания предсердий (ТП) возрастает. Эта аритмия возникает на фоне других заболеваний сердца:

миокардит;

порок сердца;

гипертония и другие.

Факторы, способствующие развитию ТП:

хронические болезни бронхов и легких;

тиреотоксикоз;

опухоль надпочечника – ;

лишний вес;

апноэ сна;

нарушение водно-солевого равновесия в крови.

Патогенез

Заболевания сердца вызывают изменение его тканей, в частности, проводящих путей предсердий. Создаются условия для течения электрического сигнала по аномальному пути – не от синусового узла к атриовентрикулярному, а по большой петле, охватывающей все предсердие. Этот механизм называется «макро-риентри».

В отличие от фибрилляции, при трепетании имеется большое препятствие для нормального течения импульса. Кроме того, в ходе циркуляции сигнала он периодически замедляется. В результате этого возбуждение не попадает на участки миокарда, временно потерявшие способность к возбуждению после предыдущего «тура» кругового импульса. Поэтому волна возбуждения циркулирует по предсердиям без остановки.

Схема механизма развития атипичной формы трепетания предсердий: на рисунке А левое предсердие (ЛП) изображено сзади. В ЛП возможно существование цикла re-entry вокруг так называемого электрически мертвого пространства (МП) на задней стенке ЛП, устья легочной вены (ЛВ) и мембранозной части межпредсердной перегородки. На рисунке Б — схематичное изображение ЛП спереди с возможными циклами ТП по периметру митрального клапана (МК) и внутри ушка ЛП

Классификация

В зависимости от расположения петли возбуждения, различают 2 формы трепетания предсердий: типичное и атипичное. При типичном варианте электрический импульс «кружится» вокруг трехстворчатого клапана, разделяющего правые предсердие и желудочек. При атипичном варианте циркуляция сигнала идет вокруг митрального клапана, устьев легочных вен или рубцовой ткани в миокарде предсердий. Это имеет значение для аритмологов, проводящих операции при ТП.

Фибрилляция и трепетание предсердий сопровождаются высокой частотой сокращений миокарда этих камер сердца. Организм защищает от перегрузки основные сердечные камеры – желудочки, проводя к ним не все патологические сигналы. Возникает физиологическая атриовентрикулярная блокада II степени.

Если блокада предсердного импульса происходит регулярно, желудочки сокращаются ритмично. Это правильная или согласованная форма ТП. Ее иногда трудно отличить по ЭКГ от синусового ритма. Если степень атриовентрикулярной проводимости меняется, развивается неправильная форма ТП с нерегулярным сокращением желудочков.

ЭКГ при трепетании предсердий:
а: правильная форма с функциональной АВ-блокадой (2: 1);
б: правильная форма (3: 1);
в: правильная форма (4: 1);
г: неправильная форма с изменением степени АВ-блокады (3:1,4:1,5:1)

В зависимости от количества проведенных на желудочки импульсов, они сокращаются с разной частотой. Обычно она практически не меняется в течение суток у одного больного. Это позволяет заподозрить ТП при стойкой «синусовой тахикардии». Различают такие формы патологии:

нормосистолический (желудочки сокращаются 60 — 100 раз в минуту);

тахисистолический (частота сокращений желудочков превышает 100 в минуту);

Правильная форма ТП с частотой предсердной импульсации (волн F) 280 в минуту и проведением на желудочки 2:1

брадисистолический (частота меньше 60 в минуту).

Эти формы имеют разные клинические признаки и тактику лечения.

Различают постоянное и пароксизмальное трепетание предсердий. При пароксизмах приступы аритмии возникают от нескольких раз в год до многих раз в течение суток. Бывает, что ТП сменяется на фибрилляцию предсердий, и наоборот.

Симптомы

Пациент может не предъявлять никаких жалоб. В других случаях появляются такие признаки трепетания предсердий:

учащенное сердцебиение, иногда неритмичное;

ощущение перебоев в работе сердца;

одышка при небольшой нагрузке;

быстрая утомляемость, потливость.

При постоянной тахисистолической форме ТП, которая встречается нечасто, возможны боли за грудиной, напоминающие стенокардию. При редком сокращении желудочков больные жалуются на головокружение и обмороки, сопровождающиеся падением.

Патология может осложниться тромбозом сосудов мозга или внутренних органов. Так развивается мозговой инсульт, мезентериальный тромбоз, инфаркт почки или другого органа.

Осложнения при трепетании предсердий

Диагностика

Распознавание ТП на ЭКГ не представляет особых трудностей для опытного врача функциональной диагностики. Врачи других специальностей иногда могут неправильно трактовать изменения ЭКГ, что приводит к неверному диагнозу.

На ЭКГ в одном или нескольких отведениях наблюдается регулярный ритм предсердий с высокой амплитудой и частотой от 250 до 400 в минуту. Предсердные комплексы FF напоминают по форме зубья пилы, изолиния между ними не определяется.

При типичной форме ТП волны FF отрицательные или положительные в отведениях II, III, aVF. Атипичные варианты могут иметь разнообразные ЭКГ проявления – пилообразная кривая, волнообразная активность и даже практически незаметные волны, что затрудняет диагностику. В этих случаях используют чреспищеводное электрофизиологическое исследование.

При ТП показано суточное мониторирование ЭКГ для определения средней частоты сокращений желудочков, пауз и других нарушений ритма. Нередко именно по результатам мониторирования диагноз можно заподозрить или подтвердить. На суточном графике частоты сокращений сердца видно, что она не меняется со временем, тогда как при синусовом ритме во время сна сердцебиение замедляется, при нагрузке сердце бьется чаще.

Для выяснения причин аритмии назначают ЭхоКГ и другие методы кардиологической диагностики. ЭКГ-пробы с физической нагрузкой ( и велоэргометрия) при постоянной форме ТП противопоказаны.

Лечение

У многих пациентов с трепетанием предсердий лечение заключается в постоянном приеме лекарств.

Первая помощь

При развитии приступа больному нужно придать положение полусидя, проветрить помещение, расстегнуть тесную одежду и срочно вызвать «Скорую помощь».

Для купирования приступа медработники применяют:

прокаинамид;

пропафенон;

соталол;

При высоком давлении, острой сердечной недостаточности необходимо восстановление ритма с помощью электростимуляции – электрическая кардиоверсия. Ее проводят в стационаре.

Медикаментозное лечение

Если нарушение ритма сохраняется более 2 суток – начинают профилактику тромбообразования с помощью варфарина либо препаратов нового поколения антикоагулянтов – дабигатрана этексилад (Прадакса), ривароксабан (Ксарелто), апиксабан (Эликвис).

Хирургическое лечение

Метод выбора при трепетании предсердий – операция, которая проводится при частых приступах или постоянной форме патологии. Проводят малоинвазивное кардиохирургическое вмешательство – катетерную аблацию области предсердия, по которой циркулирует патологическая волна возбуждения вокруг трехстворчатого клапана. Операция проводится под местной анестезией и длится не более часа. Больные полностью избавляются от аритмии в 95% случаев.

Катетерная аблация

Прогноз

Само по себе ТП для жизни не опасно. Его неблагоприятные последствия связаны с развитием осложнений.

Частота развития осложнений зависит от правильности лечения. В среднем у 5% больных за год возникает инсульт. Смертность среди таких больных в 2 раза выше, чем у такой же возрастной группы здоровых людей. ТП может приводить к развитию кардиомиопатии и сердечной недостаточности.

Профилактика

При развитии ТП требуется обследование у кардиолога для выявления причин аритмии.

Важно изменение образа жизни:

отказ от курения и употребления алкогольных напитков;

умеренная физическая активность (ходьба, занятия в бассейне);

лечение ;

поддержание нормального веса;

лечение храпа и апноэ сна;

терапия эндокринных заболеваний, коррекция нарушений водно-солевого баланса с помощью врача.

Все больные с ТП, в том числе и после оперативного лечения, должны пожизненно наблюдаться у кардиолога 1 — 2 раза в год при удовлетворительном самочувствии. Проводится ЭКГ, общий и биохимический анализы крови. Ежегодно назначается суточное мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ и анализ на уровень гормонов щитовидной железы.

При ухудшении состояния нужно сразу обратиться к врачу. Возможно, потребуется госпитализация в кардиологическое отделение. Это необходимо для профилактики осложнений аритмии.

Трепетание предсердий – одна из форм наджелудочковой аритмии, которая сопровождается частым, но регулярным сокращением предсердий и более редким сокращением желудочков. Симптомы включают сердцебиение, одышку, головокружение, боли в груди. Приступ ТП снимается медикаментозно или с помощью электростимуляции. В дальнейшем назначается либо медикаментозная терапия, либо малоинвазивная операция – катетерная аблация.

О том, что собой представляет трепетание предсердий и основных методах лечения, смотрите в этом видео:

Что происходит при трепетании предсердий

Данная аритмия возникает из-за нарушения проведения импульса в сердце.

В норме импульс распространяется по сердцу таким образом:

Формируется в синусовом узле, который находится вверху правого предсердия.
Оттуда он одновременно проводится на: кардиомиоциты (мышечные клетки – когда импульс достигает их, они сокращаются) правого предсердия, через пучок Бахмана к кардиомиоцитам левого предсердия и по межузловым проводящим трактам к атриовентрикулярному узлу, который находится внизу правого предсердия. То есть на этом этапе сокращаются правое предсердие и левое предсердие, а также импульс достигает атриовентрикулярного узла.
Через атриовентрикулярный узел импульс передается в проводящую систему желудочков: в пучок Гиса, его ножки, далее – в волокна Пуркинье и потом – к кардиомиоцитам желудочков. Атриовентрикулярный узел не способен проводить импульс с высокой скоростью. Это нужно для задержки импульса, чтобы систола (сокращение) желудочков наступала только после окончания систолы предсердий.

При трепетании предсердий нарушается ход импульса по предсердной проводящей системе. Он начинает циркулировать в правом предсердии по кругу. Из-за этого происходит многократное повторное возбуждение миокарда предсердий, и они сокращаются с частотой от 250 до 350 ударов в минуту.

Ритм желудочков может оставаться в норме или быть учащенным, но не настолько, как ритм предсердий. Объясняется это тем, что атриовентрикулярный узел не способен проводить импульс настолько часто и начинает проводить только каждый второй импульс из предсердий (иногда – каждый третий, четвертый или даже пятый). Поэтому, если предсердия сокращаются с частотой 300 уд/мин, частота сокращений желудочков может составлять 150, 100, 75 или 60 уд/мин.

Исключением являются больные WPW-синдромом. В их сердце содержится дополнительный, аномальный пучок (пучок Кента), который может проводить импульс от предсердия к желудочку быстрее, чем атриовентрикулярный узел. Поэтому трепетание предсердий у таких пациентов часто влечет за собой и трепетание желудочков.

Причины трепетания предсердий

Возникает аритмия на фоне или как послеоперационное осложнение (обычно в первую неделю после хирургического вмешательства на сердце).

Что может спровоцировать приступ у людей, склонных к трепетанию предсердий:

жара;

стресс;

употребление алкоголя или наркотических веществ.

Иногда пароксизмы появляются под воздействием перечисленных негативных факторов, а иногда и спонтанно.

Симптомы

Приступ развивается внезапно. Во время него пациент чувствует сильное сердцебиение или дискомфорт в области сердца. Часто больные описывают свои ощущения как «перебои» в работе сердца, сердце «тарахтит», «выпрыгивает из груди».

Также пароксизм сопровождается слабостью, головокружением, пониженным давлением, иногда – одышкой.

Иногда трепетание предсердий протекает бессимптомно (особенно если частота сокращений желудочков в норме). Но лечение все равно необходимо, так как эта аритмия может привести к опасным осложнениям.

Возможные осложнения

Наиболее распространенные:

Две последние аритмии очень опасны и могут закончиться летально.

Трепетание предсердий ухудшает кровообращение (гемодинамику) в коронарных сосудах, что влечет за собой недостаточное кровоснабжение миокарда. Это может вызвать микроинфаркт, инфаркт или внезапную остановку сердца.

Частые приступы приводят к развитию хронической сердечной недостаточности.

Также многократные пароксизмы трепетания предсердий повышают риск образования тромбов, что может привести к:

закупорке легочной артерии;
закупорке сосудов брюшной полости;
закупорке сосудов конечностей;
инсульту.

Диагностика

Она состоит из 3 этапов:

Первичный осмотр пациента: врач фиксирует жалобы пациента, собирает анамнез, измеряет ЧСС и давление.
ЭКГ: с его помощью можно выявить патологию. Иногда назначают (суточное ЭКГ).
Дальнейшее обследование и определение причин аритмии. На этом этапе пациенту могут назначить (УЗИ сердца), биохимический анализ крови, чреспищеводную эхокардиографию, чреспищеводную электрокардиографию.

Первичный осмотр

Во время приступа пульс на руках может быть в норме (60–90 уд/мин) либо учащен (до 150 уд/мин). Пульсация шейных вен обычно ускорена и соответствует частоте сокращения предсердий. Давление может быть пониженным.

ЭКГ

На кардиограмме отсутствуют зубцы P. Вместо них присутствуют волны F пилообразной формы, предшествующие желудочковым комплексам. Последние не изменены и не имеют отклонений от нормы. Перед каждым желудочковым комплексом находится одинаковое количество волн F (2, 3, 4 или 5).

Трепетание предсердий на ЭКГ

Изменения на кардиограмме видны только во время приступа. Но так как пароксизм может длиться долгое время, зафиксировать его с помощью обычной ЭКГ вполне реально.

Если трепетание предсердий возникает часто, но приступы непродолжительные, назначают холтеровское мониторирование – ЭКГ с помощью портативного аппарата в течение суток, чтобы «поймать» время пароксизма.

Дальнейшее обследование

Чтобы назначить адекватное лечение, необходимо выявить причину аритмии.

Для этого применяют ЭхоКГ. С помощью этого метода можно диагностировать пороки сердца.

Также делают анализ крови:

на тиреоидные гормоны – для выявления повышенного уровня гормонов щитовидной железы (гипертиреоза);
на электролиты – для диагностики недостатка калия в организме (гипокалиемии);
на ревматоидный фактор – для выявления ревматизма (он часто становится причиной ).

Чреспищеводная эхокардиография показана больным с частыми приступами, чтобы проверить, нет ли в сердце тромбов.

Чреспищеводная электрокардиография помогает установить точный механизм развития аритмии (каким именно образом импульс циркулирует по предсердию).

Как избавиться от заболевания

В настоящее время разработана эффективная терапия для снятия приступов трепетания предсердий, однако эту аритмию тяжело вылечить полностью – у многих больных пароксизмы появляются снова. В таких случаях применяют радикальное лечение, которое помогает устранить заболевание навсегда в 95 % случаев.

Также стоит отметить, что помимо лечения самой аритмии лечат и основное заболевание, которое способствовало ее появлению.

Подробнее о медикаментозном и немедикаментозном лечении самого трепетания предсердий читайте далее.

Медикаментозное снятие пароксизма

Осуществляют его в 2 этапа:

Сначала снижают частоту сердечных сокращений с помощью бета-блокаторов (Метопролол и др.) или блокаторов кальциевых каналов (Дилтиазем, Верапамил).
Далее вводят другие (Амиодарон, Соталол, Ибутилид) для полного устранения нарушения ритма.

Другие методы купирования приступа

К ним относятся:

Чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС) – устранение аритмии с помощью специального электрокардиостимулятора, который вводится через пищевод.
Электрическая кардиоверсия – восстановление правильного ритма посредством нанесения на область сердца электрического разряда.

Долгосрочное лечение медикаментами

Для предупреждения повторного приступа могут назначить бета-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов.

Чтобы избежать образования тромбов, применяют Варфарин или Аспирин.

Радикальные методы

Если медикаментозное лечение не помогает, и аритмия все равно рецидивирует, назначают (разрушение радиочастотами) или криоабляцию (разрушение-замораживание) проводящих путей, по которым циркулирует импульс во время приступа.

Криоабляция

Также устанавливают электрокардиостимулятор, который задает сердцу правильный ритм.

Профилактика

Если вы находитесь в группе риска (см. таблицу «Заболевания сердца, провоцирующие трепетание предсердий» и «Факторы, повышающие риск развития этой аритмии» в разделе «Причины»), обязательно придерживайтесь следующих правил:

Откажитесь от вредных привычек, а также употребления кофе, крепкого чая и энергетических напитков.
Посоветуйтесь с врачом и подберите схему лечебной физкультуры, учитывая состояние сердечно-сосудистой системы. Вам могут посоветовать больше ходить пешком или выполнять специальные упражнения.
Не допускайте дефицита калия в организме. Ешьте больше продуктов, богатых этим макроэлементом. Калий содержится в кураге, черносливе, орехах, изюме, морской капусте, бобовых, помидорах, овсянке, морковке, бананах, киви, винограде, свекле, авокадо, молоке, говядине, нежирной рыбе.

Если у вас сердечная недостаточность, и вам назначили диуретики, обратите особое внимание на этот пункт, так как диуретики выводят из организма калий. Но и не переусердствуйте, так как избыток этого элемента тоже может спровоцировать проблемы с сердечно-сосудистой системой и с почками. Перед коррекцией своего рациона проконсультируйтесь со специалистом и по возможности сдайте анализ крови на калий.

Эти же правила касаются и тех, у кого уже возникало такое неприятное явление, как трепетание предсердий. Если приступ был успешно купирован, принимайте все назначенные врачом лекарства и придерживайтесь профилактических мер, чтобы не допустить рецидива заболевания.

О трепетании предсердий говорят, когда наблюдается учащенное сокращение предсердий в диапазоне 200-400 раз в минуту, при этом сохраняется их правильный ритм. По МКБ-10 предсердной тахиаритмии присвоен код I48.

Чаще патология протекает в виде пароксизмальных состояний, длительность которых может колебаться от пары секунд до 2-3 дней. Больной может ощущать головокружение, терять сознание, артериальное давление при такой патологии имеет тенденцию к снижению.

Трепетание предсердий и фибрилляция называют подвидами мерцательной аритмии, однако мерцание в кардиологической практике встречается чаще, чем трепетание, примерно в 2-4 раза.

Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
Здоровья Вам и Вашим близким!

Частота развития подобных патологий увеличивается с возрастом. Чаще трепетание наблюдается у мужчин после 60 лет, женщины страдают от этого недуга в 4,5 раза реже.

Причины

Факторами развития трепетания предсердий в большинстве случаев являются органические нарушения сердечной деятельности.

Такое состояние могут спровоцировать заболевания:

ишемия;
WРW-синдром;
слабость синусового узла;
миокардиодистрофия;

Нередко болезнь развивается после аортокоронарного шунтирования или кардиохирургических операций. Если патология возникает в результате проведенного хирургического вмешательства, то это происходит в течение первой недели после проведенных манипуляций.

Медики утверждают, что существует риск наследственной предрасположенности к возникновению этой болезни, когда она может развиться даже у здорового человека. Такие случаи единичны, но их относят к идиопатической предсердной тахиаритмии.

Симптомы

Клиническая картина трепетания предсердий зависит от характера сердечной патологии и частоты сердечных сокращений.

Основная характеристика этого состояния – это внезапный приступ учащенного сердцебиения, на фоне которого могут возникать следующие симптомы:

одышка;
понижение артериального давления;
слабость;
дискомфорт за грудиной;
головокружение;
обмороки;
снижение физической активности.

Усиление симптоматики может наблюдаться при малейшем физическом или эмоциональном напряжении, смене положения тела с горизонтального на вертикальное, в жаркую погоду, после употребления спиртосодержащих напитков или большого количества обычной жидкости.

В целом, предсердная тахиаритмия переносится больными легче, чем мерцание. Частота возникновения таких приступов индивидуальна: от одного в год до нескольких раз в день.

Патогенез

Патология развивается и окончательно формируется в нижней части правого предсердия, где осуществляется механизм повторения возбуждения миокарда. Там расположен правопредсердный круг и мостик правого предсердия, который соединяет устье нижней полой вены с кольцом трехстворчатого клапана.

Утяжеляющими процесс циркуляции могут выступать такие факторы, как предсердные экстрасистолы или короткие эпизоды фибрилляции. Именно они способны запустить механизм аритмии. На фоне такого состояния повышается частота деполяризации предсердия до 300 ударов в минуту.

АB-узел не способен справиться с такой нагрузкой, поэтому в желудочек поступает только половина предсердных импульсов. При каждом изменении коэффициента проведения наблюдается скачкообразное изменение желудочкового ритма, из-за чего частота сердечных сокращений также резко изменяется.

При коэффициенте предсердно-желудочкового проведения 2:1 наблюдается ритм 150 ударов в минуту, не так часто появляются блоки 3:1, 5:1 или 4:1.

Наиболее опасным для здоровья человека отмечают блок 1:1, когда ритм увеличивается до 300 ударов в минуту. Такое состояние сопровождается снижением сердечного выброса, что влечет за собой потерю сознания.

Диагностика

Диагностические мероприятия позволяют определить учащенный пульс, характеризующийся постоянной ритмичностью. Но только этот параметр не позволит полноценно выявить болезнь, так как при коэффициенте предсердно-желудочкового проведения 4 к 1 пульс может находиться в пределах нормы – 75-85 ударов в минуту. Стоит отметить, что при частом изменении коэффициента проведения сердечный ритм теряет свое постоянство.

Причиной для постановки диагноза становится диагностированная частая и ритмичная пульсация шейных вен, сокращение которых идентично ритму предсердий, но выше артериального пульса более чем в два раза.

Трепетание предсердий на ЭКГ выявляется по следующим признакам:

При регистрации в 12-ти отведениях наблюдаются частые и регулярные предсердные волны. Частота может находиться в диапазоне 200-450 ударов в минуту. Волны F характеризуются как пилообразные.
Зубцы P отсутствуют.
Регистрируются неизменные желудочковые комплексы, возникающие в результате наличия предсердных волн с коэффициентами 4:1, 3:1 и т. д.
Отмечается правильный ритм сокращения желудочков.

При проведении пробы с массажем каротидного синуса наблюдается усиление АB-блокады. Такое состояние провоцирует усиление выраженности предсердных волн.

Для уточнения диагноза проводят следующие исследования:

Суточное мониторирование ЭКГ	Позволяет зафиксировать приступы предсердной тахиаритмии и дать общую оценку частоте пульса на протяжении суток, проследить его динамику.
УЗИ сердца	Предоставляет информацию о размерах сердечных полостей, состоянии клапанов, позволяет оценить сократительную функцию миокарда.
Чреспищеводная ЭхоКГ	Дает возможность визуализировать имеющиеся тромбы в предсердиях.
Биохимический анализ крови	Позволяет уточнить причины развития предсердной тахиаритмии.
Электрофизиологическое исследование сердца	Необходимо для дифференциации трепетания предсердий с другими разновидностями тахиаритмий.

Совокупность данных диагностических исследований позволяет не только точно поставить диагноз, но и выявить спровоцировавшую патологию причину.

Терапевтическая коррекция данного состояния в первую очередь направлена на устранение приступа, а также на восстановление нормального синусового ритма. Второстепенной, но не менее важной задачей проводимого лечения является предотвращение пароксизмальных состояний в будущем, на что направлена постоянная медикаментозная терапия.

Неотложная помощь

Ее тактика полностью зависит от клиники предсердной тахиаритмии, поэтому в каждом случае она подбирается индивидуально. Если у пациента наблюдается ишемия мозга, острый сосудистый коллапс, нарастающая динамика сердечной недостаточности или стенокардия, необходимо проведение экстренной синхронизированной кардиоверсии.

Восстановить синусовый ритм до оптимальных показателей позволяет разряд мощностью 50 Дж и менее. Если используются бифазные токи, то добиться восстановления ритма позволит и меньшая энергия.

В целях восстановления синусового ритма наиболее оптимальной называют частую предсердную стимуляцию. Ее эффективность наиболее высока (примерно 82%), поэтому она является методом первоочередного выбора для названных целей.

При возникновении трепетания предсердий после хирургических манипуляций на сердце проводят сверхчастую стимуляцию, так как у прооперированных в этот период сохраняют эпикардиальные электроды в предсердиях.

Электрокардиостимуляцию (ЭКС) рекомендуют проводить, начиная с мощности на 10 импульсов выше спонтанной электроактивности предсердий при рассматриваемом виде тахиаритмии. Повышать частоту ЭКС рекомендуют с постепенным увеличением на 10 импульсов.

Если на поверхностной ЭКГ наблюдается резкое изменение предсердных волн, это говорит о переключении трепетания предсердий. Завершение электрокардиостимуляции в этот момент обычно приводит к восстановлению синусового ритма. Критической частотой, необходимой для завершения предсердной тахиаритмии 1-го типа, называют показатель, превышающий частоту трепетания в среднем на 20%.

Для повышения результативности проводимой сверхчастой стимуляции терапию дополняют введением следующих препаратов:

Дизопирамид;
Ибутилид;
Новокаинамид;
Хинидин;
Пропафенон.

Прекращение трепетания предсердий иногда провоцирует индукцию фибрилляции предсердий, но такое состояние часто становится предшественником резкого восстановления синусового ритма.

Последние исследования показали, что некоторые медикаменты (Флекаинид, Ибутилид) для быстрого восстановления синусового ритма не должны применяться в этих целях, так как они становятся факторами развития веретенообразной желудочковой тахикардии.

Если коэффициент проводимости 2:1 и выше, то у пациента может не наблюдаться гемодинамических нарушений. В этом случае первостепенной терапией может быть выбрана медикаментозная с использованием препаратов, тормозящих АB-проводимость.

Особенно важен терапевтический контроль за частотой ритма в том случае, когда восстановление синусового ритма было проведено несвоевременно. Перед запланированной медикаментозной кардиоверсией пациенту проводят мониторинг тахисистолии, так как некоторые препараты, применяемые для этих целей, способны уменьшать частоту предсердных сокращений.

В случае, когда предсердная тахиаритмия длится более 2 суток, перед электро- или медикаментозной кардиоверсией пациенту проводят антикоагулянтную терапию.

Медикаментозная терапия

Поддерживающе-профилактическая терапия, проводимая на постоянной основе, сегодня имеет больше имперический характер, так как подходящее лечение для каждого пациента подбирается методом проб и ошибок.

Первостепенно назначается двойная терапия, применяя средства для блокировки проведения в атриовентрикулярном соединении и мембранно-активные препараты.

Для комплексной медикаментозной терапии могут быть подобраны следующие препараты:

Фармакологическая группа	Препараты
Блокаторы кальциевых каналов	Дилтиазем, Верапамил.
β -адреноблокаторы	Пиндолол, Атенолол, Эсмолол, Метопролол, Талинолол.
Сердечные гликозиды, негликозидные кардиотонические препараты	Строфантин-K, Дигоксин, Уабаин.
Антиоксиданты и антигипоксанты	Дигидрокверцетин
Антиаритмические препараты	Нибентан, Фенитоин, Лаппаконитина гидробромид, Этацизин, калия и магния аспарагинат, Прокаинамид.
Микро- и макроэлементы	Калия хлорид, калия и магния аспарагинат.

Медикаментозная поддерживающая терапия должна строго контролироваться врачом, так как возможна необходимость ее частой коррекции.

Катетерная абляция

Наиболее эффективной и полностью безопасной сегодня признана методика (РЧА). Она подразумевает создание полной блокады двунаправленного движения на участке между трикуспидальным клапаном и нижней полой веной. Эта методика является лидирующей среди многих способов терапии предсердной тахиаритмии и подобных .

РЧА может выполняться в период трепетания предсердий или во время синусового ритма. Сегодня есть четкие критерии, позволяющие оценить эффективность проведения подобных манипуляций. Они построены на достижении стойкого двунаправленного блока проведения в нижнем перешейке.

По наблюдениям медиков, положительная результативность радиочастотной катетерной абляции без поддерживающей антиаритмической терапии (ААТ) составляет примерно 88% от всех проведенных манипуляций.

Более высокие результаты терапии показало комбинированное ведение больных, которое включает:

имплантацию системы для регулярной электрокардиостимуляции;
повторное проведение операции в области легочных вен;
повторение антиаритмической терапии.

Такой комплексный подход позволяет поддерживать синусовый ритм на оптимальном уровне в течение 1 года в 96% случаев. К тому же отмечается положительное изменение насосной функции предсердий, что, несомненно, сказывается на положительной клинической картине после проведенной РЧА.

Медиками проводилось исследование, в котором сравнивали эффективность постоянной медикаментозной терапии с РЧА. В первом случае синусовый ритм поддерживался на оптимальном уровне только у 36% пациентов, а после проведенной радиочастотной абляции — почти у 80% пациентов.

Было отмечено, что 63% пациентов, проходивших постоянную пероральную ААТ, за время наблюдений были госпитализированы один и более раз. Только 22% людей после радиочастотной абляции потребовалась госпитализация.

В случаях, когда у пациента развивается устойчивость или непереносимость проводимой медикаментозной терапии, показано проведение РЧА. Медики сходятся во мнении, что длительная ААТ нецелесообразна по многим причинам, среди которых есть и финансовая составляющая.

Абсолютным показанием к проведению радиочастотной абляции называют затяжное пароксизмальное состояние при трепетании предсердий. Большинство врачей считают, что РЧА нужно делать каждому пациенту с предсердной тахиаритмией, который согласен на эту операцию.

В лечении трепетания предсердий могут использоваться народные средства, но целесообразность их применения обязательно нужно обсудить с лечащим врачом. Чаще применяют рецепты на основе меда, боярышника и лимона.

Прогноз

Течение болезни характеризуется постепенным развитием устойчивости к проводимой противоаритмической терапии при помощи лекарственных препаратов, стойкостью пароксизмальных состояний и рецидивирующему возобновлению приступов.

Рецидивы трепетания способны перерастать в мерцание. Продолжительное течение такой патологии может стать причиной развития сердечной недостаточности и тромбоэмболических осложнений.

Больные с предсердной тахиаритмией должны постоянно наблюдаться у кардиолога-аритмолога. Необходима и консультация кардиохирурга, который может назначить хирургическое устранение аритмогенного очага.

Медики советуют полностью исключить из жизни алкоголь, никотин, кофеин, иногда требуется отмена некоторых медикаментов. Для улучшения качества жизни нужно заниматься спортом и снизить уровень стресса.

Осложнения

В единичных случаях трепетание предсердий может спровоцировать летальный исход, но в большинстве своем патология сказывается только на качестве жизни пациента. Из-за дискоординации сокращений желудочков и предсердий возникает ухудшение работоспособности сердечного насоса примерно на 20%.

В результате этого объем крови, перекачиваемый сердцем за единицу времени, значительно уменьшается. Такое состояние может по-разному переноситься пациентами: высокая изношенность сердечно-сосудистой системы до проявления трепетания предсердий гарантированно вызовет тяжелую переносимость патологии.

Если до развития предсердной тахиаритмии пациент имел ишемическую болезнь сердца или порок его клапанов, то трепетание может спровоцировать выраженную сердечную недостаточность вплоть до изменения миокарда, что способно привести к летальному исходу.

Длительное течение болезни или стойкие приступы могут вызывать возникновение тромбов. При их отрыве происходит перемещение сгустков с током крови, что чревато тяжелейшими осложнениями – , и многие другие.

Наиболее опасными для жизни пациентов являются инсульты, которые ежегодно становятся причиной смерти десятков тысяч людей. Сотни тысяч пациентов с такими осложнениями остаются инвалидами. Подсчитано, что почти 15% инсультов становятся результатом невыявленной аритмии.

Трепетание предсердий представляет собой серьезное состояние, которое может негативно отразиться на качестве жизни пациента и значительно ухудшить его здоровье. По этим причинам при первых же симптомах стоит обратиться к врачу за помощью и в будущем неукоснительно соблюдать все его рекомендации.

Описание:

Трепетание предсердий - это значительное учащение сокращений предсердий (до 200-400 в минуту) при сохранении правильного регулярного предсердного ритма.

В связи с большой частотой предсердных импульсов она обычно сопровождается неполной предсердно-желудочковой блокадой, что обеспечивает более редкий ритм желудочков.

Лечение трепетания предсердий:

Лечение и вторичную профилактику трепетания предсердий проводят в целом так же, как и при их мерцании. При этом следует отметить значительно большую резистентность трепетания предсердий к медикаментозной терапии как при купировании пароксизмов, так и при их предупреждении, что создает иногда большие проблемы. Значительные сложности могут возникать и при фармакологическом контроле частоты желудочкового ритма. В то же время, в связи с нестабильностью предсердно-желудочкового проведения при трепетании дсердий, его сколько-нибудь длительное сохранение нежелательно, и следует приложить максимум усилий для скорейшего восстановления синусового ритма либо перевода трепетания в мерцание.

Для купирования пароксизмов трепетания предсердий используют медикаментозную терапию, электрическую кардиоверсию и частую предсердную ЭКС.

Как и при мерцательной аритмии, для восстановления синусового ритма применяют антиаритмические препараты IA, 1С и III классов, которые назначают внутривенно или внутрь. Последние две группы препаратов более эффективны и менее токсичны, чем первая. Следует особо отметить, что относительно новый препарат ибутилид при внутривенном введении позволяет восстанавливать синусовый ритм примерно у 70 % больных.

Необходимо подчеркнуть, что во избежание резкого увеличения ЧСС в результате улучшения предсердно-желудочкового проведения, вплоть до 1:1, попытку медикаментозной кардиоверсии препаратами IA и 1С классов можно проводить только после блокирования предсердно-желудочкового узла с помощью дигоксина, верапамила, дилтиазема или ß-адреноблокаторов.

Препаратом выбора для медикаментозного контроля частоты желудочкового ритма при трепетании предсердий является верапамил. Менее постоянный эффект обеспечивают ß-адреноблокаторы и дигоксин. Ввиду резистентности трепетания к дигоксину часто требуются сравнительно большие дозы препарата. В целом контроль ЧСС с помощью медикаментозных препаратов, замедляющих предсердно-желудочковую проводимость, при этом нарушении ритма значительно менее надежен, чем при мерцательной аритмии. При его неэффективности с успехом используют немедикаментозные методы - катетерную абляцию и модификацию предсердно-желудочкового узла.

Нарушение ритма сердца, при котором число предсердных сокращений составляет в среднем 300 раз минуту, называется трепетанием предсердий. Важное отличие патологии от других аритмий - сохраняется синусовый ритм. В связи с растущим распространением сердечно-сосудистых заболеваний, их “омоложением” (то есть увеличении количества проявлений в молодом возрасте) стоит знать, чем опасно трепетание предсердий и какую помощь больному человеку оказывает современная медицина.

Трепетание предсердий относится к вторичным патологиям, то есть заболеваниям, развившимся на фоне других нарушений. Чаще всего проявляется в пароксизмальной форме, когда человек может не ощущать приступа или предъявляет жалобы на дискомфортное состояние. Существуют затяжные пароксизмы, длящиеся сутками и даже неделями. Трепетание может чередоваться с мерцанием предсердий, что усложняет клиническое течение болезни.

Увеличение числа сердечных сокращений влияет на выраженность симптоматики, которая зачастую связана с гемодинамическими расстройствами.

При легкой степени тяжести болезни восстановление нормального ритма происходит самостоятельно. В тяжелых случаях сопровождающая расстройство патология не позволяет сердцу справиться со своими задачами, что становится причиной оказания медицинской помощи. Важно отметить, что если при других нарушениях ритма антиаритмические препараты помогают, то при трепетании предсердий нередко показано кардиохирургическое вмешательство.

Видео: Мерцательная аритмия. Фибрилляция предсердий и трепетание предсердий - близнецы братья. Кошкина Е В

Описание трепетания предсердий

Трепетание предсердий (ТП) относится к наджелудочковым тахикардиям, при которых патологическое возбуждение происходит из очага, расположенного в предсердиях. В результате ритм остается правильный, но увеличивается его частота от 200 до 400 ударов в минуту. Желудочки сокращаются не так часто, как предсердия, поскольку к ним не всегда доходит импульсная волна возбуждения.

Здоровое сердце в норме возбуждается регулярно и упорядочено. Сигнал поступает из синусового узла, расположенного в правом предсердии, сначала в левое предсердие, а после через атриовентрикулярный узел в желудочки. Проводимость АВ-узла в несколько раз ниже, по сравнению с синусовым, что необходимо для поочередного сокращения сначала предсердий, а затем желудочков. Таким образом кровь наполняет сначала верхние отделы сердца (предсердия), а затем при их расслаблении переходит в нижние (желудочки) и поступает в малый и большой круг кровообращения.

Развитие трепетания предсердий связано с нарушением проведения электрического импульса, что отражается на количестве сокращений верхних отделов сердца. Если в норме оно составляет 60-90 раз в минуту, то при трепетании - 200-400 раз в минуту. При этом АВ-узел не способен пропустить столько импульсов, поэтому их количество, достигших желудочки, в два, три и более раз меньше. Соответственно желудочки сокращаются 75-150 раз в минуту.

Больные WPW-синдромом (врожденная патология сердца) несколько сложнее переносят ТП, которое часто переходит в трепетание желудочков из-за присутствия патологического пучка Кента. По нему проводится импульс быстрее, чем по АВ-узлу, что грозит фибрилляцией желудочков.

Симптомы трепетания предсердий

Для заболевания характерны общие признаки, возникающие при многих сердечно-сосудистых заболеваниях:

сердцебиение учащено;
“перебои” сердечной деятельности, ощущения “замирания” и “переворачивания” сердца;
сердечная недостаточность проявляется слабостью, одышкой, частым мочеиспусканием.

При трепетании предсердий сохраняется синусовый ритм, который является правильным и ритмичным, что отличает данную патологию от фибрилляции предсердий.

Пульсация вен - еще один характерный признак трепетания предсердий. При ее определении видна разница с сердечными сокращениями, которая заключается в преувеличении частоты пульсации вен в два-три раза.

Клинически неблагоприятным считается трепетание предсердий в случае соотношения частоты сокращений предсердий и желудочков 1:1. Такой вариант очень опасный из-за высокого риска развития фибрилляции желудочков.

Причины появления трепетания предсердий

В основном связаны с органической патологией сердца, выражающаяся в следующих заболеваниях:

инфекционные процессы, приводящие к воспалению миокарда (эндо- и миокардиты);
ишемические болезни, сопровождающиеся склерозированием участков миокарда или образованием рубцовой ткани (инфаркт миокарда, кардиосклероз, кардиомиопатии);
дистрофические патологии, при которых нарушается трофика миокарда (миокардиодистрофии),
гипертоническая болезнь, негативно сказывающаяся на работе левого желудочка.

Некардиальные причины также могут становиться причиной ТП. Легочные заболевания, выраженные в обструктивной хронически протекающей форме, приводят к склерозированию ткани легких и увеличению давления в малом кругу кровообращения. Поэтому ТП может являться осложнением эмфиземы, хронического бронхита, бронхиальной астмы. Также хирургические операции могут осложняться ТП в случае проведения аортокоронарного шунтирования, пластики на клапанах сердца.

Для уменьшения вероятности развития трепетания предсердий следует знать факторы риска:

мужской пол;
возраст после 60 лет;
наличие вредных привычек;
недостаток калия в организме;
идиопатическая предсердная экстрасистолия;
усиленное продуцирование гормонов щитовидной железой.

Если ранее наблюдалось ТП, нужно знать провоцирующие факторы, способные вызвать новый приступ:

прием алкогольных или наркотических веществ;
повышенная температура окружающей среды;
психоэмоциональные переживания;
физическое напряжение.

Виды трепетания предсердий

По классификации H.Wells, 1979 года трепетание предсердий разделяется на два типа: типичное и атипичное. Также по клиническому течению выделяют ТП пароксизмальные, постоянные, персистирующие и впервые выявленные.

Типы трепетания предсердий

I тип, или типичное ТП , развивается в 90% случаев в виде распространяемой против часовой стрелки возбуждающей волны. После генерации электрический импульс проходит по очереди межпредсердную перегородку, заднюю стенку правого предсердия, огибает верхнюю полую вену и опускается вниз по передней и боковой стенке к трикуспидальному кольцу. Далее через перешеек снова проходит межпредсердную перегородку. В остальных 10% случаев сигнал движется за часовой стрелкой.

Для проведения хирургического лечения ТП этот тип более благоприятен, поскольку в зоне перешейка делается прерывание патологической циркуляции импульса, для чего используется радиочастотная абляция.

II тип, или атипичное ТП , создается путем возвратного прохождения импульса в районе различных анатомических структур (легочных вен, митрального кольца, коронарного синуса, рубцов и прочее). Этот тип ТП в основном возникает из-за обширных поражений предсердий, перенесенных хирургических вмешательствах и катетерной абляции. Проведение кардиостимуляции при II типе ТП малоэффективно.

Видео: ЭКГ при синусовой тахикардии, фибрилляции и трепетании предсердий

Клинические формы трепетания предсердий

В зависимости от выраженности процесса и продолжительности ТП выделяют следующие формы заболевания:

Впервые возникшее ТП - ранее приступы у больного не определялись. Клиническая форма выставляется вне зависимости от выраженности и продолжительности патологического процесса.
Пароксизмальное трепетание предсердий - имеет приступообразное течение, продолжительность каждого приступа составляет не более 7 дней. Возможно его самостоятельное завершение.
Персистирующая форма - является неблагоприятной в своем развитии, поскольку самостоятельно не заканчивается, для купирования приступа требуется медицинское вмешательство.
Постоянно протекающее ТП - нарушение ритма наблюдается на протяжении года и в динамике заболевания не видно улучшений.

Осложнения трепетания предсердий

Развиваются в основном у больных с сердечно-сосудистой патологией:

возможно развитие фибрилляции желудочков или предсердий, а также трепетания желудочков;
длительные приступы грозят возникновением инсульта, закупорки тромбом легочной артерии, недостаточностью работы почек;
при возникновении аритмии на фоне сердечных заболеваний ТП может усложниться сердечной недостаточностью и аритмогенной кардиомиопатией, которая приводит к смерти.

Диагностика трепетаний предсердий

В первую очередь пациентам с подозрением на трепетание предсердий назначается электрокардиография.

Типичное трепетание проявляется на ЭКГ ритмичными F-волнами, которые появляются вместо характерного в норме зубца Р. Частота сокращений составляет 240-340 раз в мин. Для определения прохождения импульса “за” или “против” часовой стрелки смотрят нижние и II, III отведения. Признаки движения сигнала “против” часовой стрелки: пилообразные волны F имеют отрицательную фазу во II, III отведениях, а в V1 зубцы F находятся сверху (положительные). При движении импульса “за” часовой стрелкой на ЭКГ видны признаки с точностью наоборот.

Атипичное трепетание характеризуется появлением волны F с частотой 340-430 раз в минуту. Иногда на электрокардиограмме не видны предсердные волны, тогда их получается определить с помощью чреспищеводного исследования (Эхо-КГ) на соответствующем отведении VE.

Из других методов диагностики в определении трепетания предсердий эффективны следующие:

УЗИ - позволяет оценить состояние сердца, выявить органические и структурные изменения, уточнить размеры сердечных полостей.

Лабораторная диагностика - проводится при наличии гормональных расстройств, связанных со щитовидной железой или поджелудочной железой, определяется концентрация электролитов (особенно, калия) делается анализ на ревматоидный фактор.
Эхо-КГ - назначается с целью уточнить направление циркуляции импульса, а также посмотреть, нет ли в предсердиях тромботических образований.

Лечение трепетания предсердий

Приступы трепетания предсердий с применением современных способов лечения эффективно купируются в большинстве случаев. Используются такие направления медицины, как медикаментозная терапия и хирургическое лечение. Также важное значение имеет неотложная помощь в виде восстановления синусового ритма, используемая для прекращения тяжело протекающих приступов.

Восстановление синусового ритма

Представляет собой неотложную помощь, которая проводится при трепетании предсердий медицинским персоналом. Существует несколько способов восстановления синусового ритма: медикаментозная и немедикаментозная кардиоверсия.

Медикаментозная кардиоверсия редко применяется при ТП, поскольку она не столь эффективна как при фибрилляции предсердий. Кардиоверсию начинают из внутривенного введения ибутилида, который оказывает нужное действие в среднем в 60% случаев. При наличии противопоказаний к применению ибутилида (повышенная к нему чувствительность) вводят амиодарон, соталол. Если результата от медикаментозной кардиоверсии нет, тогда прибегают к контролю ЧСС, при котором используются антагонисты кальция и дигоксин.

Немедикаментозная кардиоверсия основывается на электроимпульсной терапии. С помощью дефибриллятора создается разряд в 100 Дж, который эффективен в 85% случаев. Для сравнения, если делать кардиоверсию разрядом в 50 Дж, то эффективность достигается в 75%. В некоторых случаях, при ТП первого типа, лучше проводить кардиостимуляцию с помощью электрода, поданного через пищевод. Иногда дополнительно вводится дигоксин или антиаритмическое средство, что повышает общую результативность процедуры.

При любом виде кардиоверсии нужно проводить профилактику тромбоэмболии, особенно в случае сохранения ТП на протяжении 48 часов.

Медикаментозная терапия

Показаниями к медикаментозному лечению служит плохая переносимость больным приступа, а также наличие риска развития осложнений.

Основывается на использовании бета-блокаторов (метопролол) под прикрытием антиаритмических средств (ибутилида, амиодарона). Введение последних препаратов необходимо для предупреждения возникновения фибрилляции желудочков.

При развитии синдрома WPW бета-блокаторы, сердечные гликозиды и другие подобные препараты использовать нельзя, чтобы не спровоцировать осложнение состояния. Единственное, можно применять антикоагулянты и антиаритмические лекарства.

Катетерная абляция

Показана при трепетании предсердий первого типа, когда циркуляция импульса осуществляется против часовой стрелки. В районе перешейка проводится радиочастотная катетерная абляция, эффективность которой проявляется в 95% случаев.

Другой вид катетерной абляции, криотермальный, также доказал свою эффективность, при этом процедура не столь болезненна, как радиочастотная абляция. Единственное, любые подобные вмешательства сопровождаются последующим рецидивом тахикардии. Кроме того после процедуры повышается риск развития фибрилляции предсердий. Это связано со структурными изменениями в сердечных камерах. Поэтому оперативное лечение следует проводить лишь в крайних случаях, когда другие методы, в частности, медикаментозное лечение, не помогают.

Вторичная профилактика трепетания предсердий

Связана с предупреждением развития осложнений в виде сердечной недостаточности, тромбоэмболии, тахикардии, особенно при нахождении больного в группе риска. Также следует обратить внимание на следующие рекомендации:

Вовремя принимать антиаритмические препараты и следить за режимом дня, правильным чередованием работы и отдыха.
Во избежание развития тахикардии и аритмии нужно пить успокаивающие лекарства, помогающие также в стрессовых и эмоционально напряженных ситуациях.
Уровень калия должен быть в норме (3,5-5,5 ммоль/л в крови), чтобы не нарушалась работа сердца, для этого можно принимать соответствующие препараты или употреблять продукты богатые калием (изюм, бананы, киви, свёкла, морковь, говядина, нежирная рыба).

Видео: Трепетание предсердий. Нарушение ритма сердца