Профилактика контрактуры — важный раздел послеоперационного ведения больных. Недооценка его значимости в последующем может существенно усложнить и без того непростой и длительный процесс восстановления функции движения.

Начинать мероприятия, направленные на профилактику контрактуры суставов, следует как можно раньше, уже в 1-2-е сутки после . Применение специальных укладок в большинстве случаев не требуется, и основную роль играют методы , обеспечивающие выполнение активных и пассивных движений в суставах. У части больных, в силу тех или иных причин, например вынужденного, «щадящего» положения культи, вследствие болевого синдрома в дооперационном периоде, контрактура сустава может оказаться уже сформированной. В этом случае речь пойдет не о профилактике, а о лечении.

Естественно, в условиях палаты интенсивной терапии у пациента в ближайшем периоде после перенесенной операции достаточно сложно обеспечить проведение всего комплекса необходимых мероприятий, однако методы ручной разработки контрактуры вполне применимы и в этой ситуации. Определенные сложности могут возникнуть в работе с больными, перенесшими хирургическое вмешательство по поводу ишемии культи конечности IV степени, ввиду усиления болевого синдрома при физических упражнениях. Применение методов ЛФК придется отложить и вернуться к ним после уменьшения интенсивности болей в области торца культи.

У больных с культей бедра в положении лежа на спине вряд ли можно ожидать возникновения в течение нескольких дней тяжелой контрактуры в тазобедренном суставе. Не следует лишь искусственно потенцировать ее формирование — подкладывать под культю валики, подушки. Тем не менее, при интенсивном болевом синдроме, наличии обширных язв или некрозов в области торца культи ее целесообразно поместить в гипсовую лонгету, как это делается после транс-феморальной . При болях в области торца культи голени вынужденным, «щадящим» положением обычно бывает положение сгибания в колене под углом 45-65°. В этих условиях без специальных мер, направленных на профилактику контрактуры, она может сформироваться достаточно быстро. Поэтому при невозможности, в силу тех или иных причин, проведения мероприятий по профилактике контрактуры и ЛФК культя голени должна быть помещена в заднюю гипсовую лонгету в положении максимального разгибания в коленном суставе.

Наиболее эффективным методом профилактики контрактуры и разработки незначительных (до 20°) сгибательных контрактур суставов является раннее освоение ходьбы на протезе. Означает ли это необходимость проведения мероприятий по типу «экспресс-протезирования»? Имеются в виду ближайшие часы после операции на артериях, поскольку в «классическом» понимании данный термин означает протезирование непосредственно после ампутации конечности.

Полагаем, это нецелесообразно. Освоение протезно-ортопедического изделия — непростой и весьма трудоемкий процесс, требующий неплохих физических кондиций самого пациента, что вряд ли возможно в ближайшие сроки после операции. Более рациональный путь профилактики контрактуры — поэтапно начинать проведение лечебно-тренировочного протезирования настолько рано, насколько позволит состояние больного. Это возможно практически всегда, за исключением случаев, в которых хирургическое вмешательство выполнялось по поводу ишемии культи бедра IV степени, когда имеются относительные противопоказания к протезированию конечности.

Иногда, в результате различных суставных, мышечных, рефлекторных, неврогенных и иных патологий, сустав невозможно полностью согнуть (разогнуть, отвести, привести), либо осуществлять им полноценную ротацию: супинацию — вращение наружу, пронацию — вращение внутрь. Такое ограничение пассивных движений в суставе называется контрактурой.

Контрактура не является независимой болезнью, которая может развиваться сама по себе — это скорее всего последствие, у которого есть причины:

воспалительные и дегенеративные патологии суставов;
травмы (переломы, вывихи и подвывихи);
ожоги;
центральные и периферические нервные нарушения;
длительная обездвиженность конечности;
огнестрельное ранение.

Виды контрактур

Контрактуры подразделяются на две большие группы:

активные К. — они вызываются различными неврогенными расстройствами;
пассивные К. — вызваны структурными изменениями в суставах, мышцах, фасциях, коже, сухожилиях и других мягких тканях.

Оба вида контрактуры могут быть приобретенными и врожденными.

Каждая из этих групп имеет свою дополнительную классификацию по своей этиологии, разновидности, направленности и ограничительным симптомам.

Чаще всего ортопеды, ревматологи, травматологи и неврологи сталкиваются с пассивной контрактурой.

Что такое пассивная контрактура

Движение конечностей становится возможным, благодаря силам мышц, сухожилий и связок, а также нормальному состоянию суставов, капсулы, подкожной клетчатки, при которых не должно возникать никаких механических препятствий. Как только они появляются, в суставе развивается пассивная контрактура.

Причинами, приводящими к пассивной контрактуре, являются:

укорочение мышц и сухожилий, в результате появления в них твердых фиброзных волокон;
образование рубцов в связках, коже и подкожном слое;
деформация или полное сращение суставов;
гипертрофия суставной капсулы и др. причины.

Разновидности пассивной контрактуры

Условно можно выделить шесть видов пассивной К, хотя они редко бывают единичными и могут развиваться одновременно, либо последовательно друг за другом:

Суставная К. (артрогенная): является последствием артроза или артрита поздней стадии, при которой происходит сращение суставных поверхностей (анкилоз).
Мышечная К. (миогенная): к ней приводят инфекционные патологии, миозит, травмы, артропатии, рефлекторный синдром, ожоги.
Десмогенная К.: связаны с патологическим рубцеванием соединительных тканей (подкожных фасций, сухожилий, апоневрозов, синовиальных сумок, сухожилий) из-за травм, ревматоидного артрита, хронических воспалений, врожденных вывихов и смещений; наследственных факторов, диабета и других, подчас неизвестных причин. Примером десмогенной К является .
Дерматогенная К: проявляется в утолщении кожи, образовании на ней коллоидных рубцов (причинами могут быть глубокие раны и ожоги).
Ишемическая К. (известна также как ишемическая контрактура Фолькмана) — патология, связанная со сдавлением или повреждением артерии, приводящим к туннельному синдрому — возникновению в костях и фасциях ограниченной замкнутой зоны (футляра) с избыточным давлением тканевой жидкости и плохим кровоснабжением, конечным итогом которой являются атрофия мышц и нервов и развитие гангрены. Причинами развития ишемической К. Фолькмана может быть пережатие артерии конечности гипсовой повязкой; фиксация предплечья на угол менее 90; длительное сдавливание конечности после ДТП, землетрясения и др. происшествия.
Иммобилизационная К. — развивается после снятия гипса с травмированной или прооперированной конечности. Причина ее — длительное фиксированное положение руки или ноги в первичный период заживления.

Что такое активная контрактура

Как известно, движение конечностью не может происходить само по себе: оно осуществляется, благодаря передаче импульса от головного мозга через двигательные нейроны спинного мозга к периферической нервной системе. Любое нарушение в одном из трех отделов (двигательный центр головного мозга, нисходящие проводниковые пути спинного мозга, периферические нервы) может привести к ограничению движения, то есть контрактуре. При этом на участке возникновения К. изначально не наблюдается никаких механических препятствий в виде артроза, рубцевания мышц и других соединительных тканей

Активная первичная контрактура — это ограничение движения неврогенного характера, при котором отсутствуют местные факторы механического воздействия: суставные деформации или периартикулярные мягкотканные патологии.

Такая контрактура еще неустойчива и обратима, и при удачной терапии неврологических нарушений может устраниться.

Однако со временем из-за хронического неврогенного гипертонуса отдельных мышц нарушается мышечный баланс, и к активной К. добавляются симптомы пассивной.

Может встречаться также и комбинированная контрактура, где трудно определить сразу, является она последствием местных структурных изменений, или неврогенных нарушений, так как патология сочетает и пассивные, и активные компоненты.

Виды активной неврогенной контрактуры

Неврогенная контрактура может быть центральной, периферической или психогенной.

К центральным контрактурам относятся:

Церебральные: их причинами являются черепно-мозговые травмы, инсульты, детский церебральный паралич, энцефалит и другие поражения головного мозга.
Спинальные : развиваются из-за осложненных травм позвоночника и миелопатий спинного мозга, возникающих из-за компрессии его грыжей, опухолью, либо из-за стеноза позвоночного канала.

Периферические контрактуры возникают из-за повреждений и патологий периферических нервных волокон. Они, в зависимости от причины, бывают следующих типов:

на почве нарушения иннервации тканей из-за расстройства вегетативной системы;
болевые (хроническая боль приводит к принятию вынужденного положения и образованию мышечного спазма);
рефлекторные (раздражение нерва вызывает рефлекторный гипертонус одной или нескольких мышц);
ирритационно-паретические (постоянное раздражение нерва приводит к его поражению и парезам в мышцах, то есть к вялым параличам).

Психогенная контрактура имеет второе определение — истерическая, явно указывающее на то, что она связана с проблемами психики.

Симптомы контрактуры

Главный признак контрактур — ограничение движения в каком-то из направлений или сразу в нескольких.

По направленности различают такие виды К:

сгибательная;
разгибательная;
отводящая;
ротационная.

Контрактура суставов

Проявляется контрактура сустава в его тугоподвижности, деформации, нарушении соосности сочлененных костей.

Например, при сгибательной контрактуре коленного сустава появляются симптомы:

боль при сгибании колена;
возникновение ограничения, не позволяющего согнуть ногу на 45 и разогнуть на 180 — амплитуда движения здорового колена;
нога находится в вынужденном, согнутом положении, поэтому кажется короче.

Контрактура мышц

При этой патологии возникает очень болезненное состояние, вызванное укорочением мышцы.

При нагрузке на мышцу и попытке ее принудительно растянуть происходит усиление боли.
Мышца становится твердокаменной и плотной.
Нарушаются функции сгибания и разгибания.

Мышечной контрактуре подвержены не только скелетные мышцы, но и жевательные, лицевые, а также шейные.

Сухожильная (десмогенная) контрактура

Причиной десмогенной контрактуры является фиброматоз сухожилий, кожи, фасций и других мягких тканей.

Например, при контрактуре Дюпюитрена возникают такие симптомы:

в апоневрозах сухожилий и в коже появляются сперва небольшие узлы, затем они растут, сливаясь в один рубец, приводя к укорочению сухожилия и нарушению сгибания и разгибания пальцев;
некоторые из пальцев (чаще всего мизинец и соседние с ним пальцы) находятся в вынужденном согнутом положении;
кожа ладони сморщивается, на ней образуются складки.

Ишемическая контрактура Фолькмана

Чаще всего ей подвержены нижние конечности, а именно передние части голени. Картина при ишемической К. возникает как при туннельном синдроме:

отечность, покраснение, глянцевая поверхность кожи над пораженной областью;
болезненность пассивных движений;
на тыльной части стопы теряется чувствительность между большим и соседним пальцем;
далее происходит развитие мышечного паралича и невозможность согнуть стопу (свисание стопы);
если отсутствует нормальный кровоток в коллатеральных артериях, возможно развитие гангрены.

Методы диагностики контрактуры

Диагностика ставит своей целью определить угол контрактуры, ограничение объема движений, состояние мышц и нервом.

С этими целями проводится:

функциональное тестирование (сгибание, разгибание и другие движения); рентгенография сустава (при пассивной К. возможно КТ или МРТ);
замер угла контрактуры;
электронейромиография и др. обследования.

Лечение пассивных контрактур

Лечение пассивной контрактуры ведется на основании ее типа, локализации, степени, наличия неврогенных компонентов.

Лечение мышечной контрактуры

При мышечной (рефлекторной или болевой) контрактуре необходимо проводить:

противовоспалительную терапию нестероидными и стероидными средствами;
лечебную гимнастику на растяжение мышц;
полный комплекс физиотерапии (лечение сухим теплом, токами Бернара, УВЧ, электрофорез);
пассивное растяжение при помощи упражнений в теплой воде.

Насильственное растяжение мышц через преодоление боли не приветствуется.

Лечение суставной контрактуры

Суставная К. лечится при помощи ЛФК, массажа, физиотерапии, внутримышечного введения стекловидного тела, лидазы для рассасывания спаек и др. методов.

При пассивных стойких контрактурах применяют также следующие методики:

поэтапное наложение гипса (угол контрактуры при фиксации конечности на каждом этапе уменьшают);
растяжение эластичной тягой;
механотерапию.

Хирургическое лечение пассивных контрактур

При артрогенных суставных К. применяют:
- артролиз (удаление спаек);
- артропластику — моделирование поверхности суставов и пространства между ними при помощи прокладок и пластинок из кожи и фасций самого больного или донора, а также искусственных имплантатов;
- капсулотомию — рассечение суставной капсулы;
- остеотомию — коррекцию суставных поверхностей.
Мышечная К устраняется при помощи рассечения фиброзных твердых участков мышц.
Дерматогенные и десмогенные К.: основное лечение — это кожная пластическая операция и удаление рубцов.
Также применяют фасциотомию и тенотомию при контрактурах фасций и сухожилий, заключающиеся в их рассечение и удлинении.

Лечение неврогенных контрактур

Церебральная контрактура лечится в комплексе с основным заболеванием. Вспомогательные методики:
- лечение паралича мышц гальваническими токами;
- пассивная и активная гимнастика;
- массаж;
- наложение гипса (изредка).
Спинальные контрактуры весьма распространены и также требуют первоочередного комплексного лечения главного заболевания. Дополнительные меры:
- вытяжение при помощи манжеты;
- приспособление с грузом для выпрямления сустава;
- гипсовые шины;
- пассивные движения в теплой ванне;
- массаж,
- ЛФК и т. д.
При застарелых, трудно поддающихся лечению контрактурах применяют поэтапные повязки, дистракционные аппараты или хирургические операции:
- артродез;
- корригирующая остеотомия;
- операция по удлинению сухожилия.
Лечение периферических контрактур в первую очередь направлено на устранение повреждение нерва, для чего используются оперативные, медикаментозные и физиотерапевтические методы. Помимо этого, проводится также:
- электростимуляция нерва ритмичной гальванизацией;
- лечебная гимнастика, восстанавливающая активные движения;
- массаж;
- грязелечение, бальнеолечение.

Профилактика контрактур

Главное условие того, чтобы не развились контрактуры — необходимо разрабатывать сустав после травмы, при артропатиях, после операции, проводя ЛФК для увеличения объема движений. Для этого нужно четко соблюдать реабилитационную программу.

При детском церебральном параличе нарушается деятельность коры головного мозга, что ведет к изменению функции всей центральной нервной системы. Процессы возбуждения преобладают над процессами торможения, что становится причиной постоянных мышечных спазмов и развития структурных изменений в нервно-мышечном аппарате - контрактур.

Контрактура представляет собой ограничение подвижности сустава, вследствие патологического изменения околосуставных мягких тканей. При детском церебральном параличе нагрузка на некоторые суставы изменяется, а мышечный тонус в отдельных участках значительно возрастает. Из-за постоянного напряжения происходит снижение эластичности мышц и околосуставных тканей, замедляется процесс их нормального роста. Например, недостаточный рост ахиллова сухожилия ведет к тому, что ребенок не может поставить стопу ровно и не имеет возможности нормально передвигаться. Нарушение двигательной функции в сочетании с ограниченной подвижностью приводят к деформациям конечностей.

Локализация и степень выраженности контрактур при ДЦП зависит от многих факторов, но чаще всего они возникают в нижних конечностях и позвоночнике. Из-за высокого тонуса мышц голени невозможно ровное положение стоп, таким образом, ребенок испытывает трудности не только с ходьбой, но и с пребыванием в спокойном положении стоя.

Методы лечения контрактур при ДЦП

Лечение носит вспомогательный характер, так как устранить причину заболевания, связанную с изменениями в головном мозге, невозможно. Следует направить усилия на устранение тугоподвижности и максимально возможное восстановление двигательной активности.

При помощи комплексного воздействия на проблему можно в той или иной мере восстановить двигательную функцию пораженных суставов. Методика лечения зависит от возраста и степени выраженности патологического процесса, а в планировании лечебных мероприятий участвуют ортопед-травматолог и невролог. Консервативная терапия контрактур направлена на нормализацию питания и тонуса околосуставных мышц, а также устранение болевого синдрома.

Огромный опыт работы по комплексному воздействию на контрактуры накоплен в реабилитационном центре «Огонек», специалисты которого применяют следующие методы:

Мануальный массаж. Метод активизирует кровообращение и лимфоотток, способствует достаточному кровенаполнению мышц, предотвращая их атрофию.
Ударно-волновая терапия - восстанавливает подвижность в суставах, способствует повышению двигательной активности, устраняет гипертонус мышц. За счет активизации местного кровообращения происходит профилактика мышечной атрофии.
Физиотерапия - электрофорез, парафинотерапия, УВЧ, грязелечение, светотерапия.
Ношение ортопедических приспособлений (туторов, ортезов, корсетов и аппаратов).
Медикаментозная терапия. Хороший эффект дает применение препаратов, снижающих тонус мышц, стимуляторов обменных процессов, а также средств, активизирующих мозговое кровообращение.

Если произошло рубцовое перерождение сухожилий, применяют хирургический способ лечения. Целью оперативного вмешательства является частичное восстановление двигательной функции пораженных суставов за счет воздействия на сухожилия мышц и изменения угла их прикрепления.

Профилактика развития контрактур

Для того чтобы приостановить развитие контрактур и деформаций необходимо с раннего возраста проводить коррекцию патологических поз, так как неправильное распределение мышечного тонуса ведет к усугублению уже имеющихся деформаций. Для контроля правильного положения тела ребенка используют шины, воротники, лонгеты - они пассивно фиксируют части тела, снижая тоническую активность. Для коррекции патологического положения стоп используют специальные ортопедические ботинки с высоким задником.

Ранняя профилактика контрактур очень важна, так как нормализация двигательной активности становится мощным стимулом для умственного развития и социализации ребенка: улучшается координация движений и мелкая моторика, открываются новые возможности познавать окружающий мир. Именно поэтому при данном состоянии необходимо как можно скорее обратиться к специалисту для диагностики актуального состояния и выбора оптимальных мер профилактики.

Контрактуры

Контрактуры - ограничение активных и пассивных движений в суставах в результате длительного неподвижного состояния конечности. Такое ограничение движений приводит к тяжелым функциональным расстройствам, выражающимся в том, что больной не может передвигаться (если у него поражены коленные или тазобедренные суставы), обслуживать себя и работать (если у него поражены суставы кисти и локтя). Потеря мышечной активности влечет ограничение подвижности суставов, что называется контрактурой. Так, стопа лежачего больного довольно быстро опускается вперед (положение лежачего человека как бы на "цыпочках") под тяжестью одеяла и возникает контрактура голеностопного сустава, которая носит название конская стопа. Сжатая в кулак кисть больного со временем принимает вид птичьей лапы, коленный сустав плохо сгибается и разгибается и т.д.

Профилактика контрактур

Контрактуру легче предупредить, чем вылечить. Для предупреждения развития контрактур необходимо:

как можно раньше начинать проводить гимнастику в виде активных и пассивных упражнений, затрагивающих, по возможности, все суставы, особенно те, которые находятся в малоподвижном состоянии. При этом следует избегать грубых насильственных пассивных движений, вызывающих боль и рефлекторный мышечный спазм.

обеспечить правильное положение конечности (в положении, соответствующем среднему физиологическому) при параличе мышц или в случае иммобилизации конечности гипсовой повязкой;

проводить мероприятия, направленные на уменьшение боли в суставах и прилегающих частях конечности.

Анкилозы

Если больной лежит неподвижно очень длительное время и профилактика контрактур не проводится, то не исключена полная потеря подвижности суставов в результате костного сращения суставных концов костей. Такая полная потеря возможности осуществлять движение в суставе называется анкилоз.

Боли в суставах

Туго подвижность суставов порождает болевой синдром при попытке использовать сустав. Больной начинает дополнительно щадить больной сустав и тем самым усиливает его обездвиженность. Необходимо сочетание физических упражнений с приемом обезболивающих препаратов.

Основная роль в решении различных проблем пациента принадлежит лечебному питанию и лекарственной терапии, способствующих нормализации обменных процессов в костной ткани, прекращению или замедлению потери костной массы, повышению прочности кости, предотвращению переломов, расширению физической активности и улучшению качества жизни. Правильное питание является важнейшим фактором предупреждения и комплексного лечения остеопороза у пожилых. Оно должно удовлетворять энергетические потребности организма, быть разнообразным и сбалансированным по содержанию питательных основных веществ, обеспечивать достаточное поступление кальция, фосфора и некоторых других микроэлементов, витамина D.

Суточная потребность пожилого человека в кальции составляет в среднем 1500 мг. Она обеспечивается за счет увеличения содержания в рационе богатых этим веществом молока и молочных продуктов (сыр, йогурт, творог), рыбы, печени, некоторых овощей (сельдерей, капуста брокколи, соя, фасоль, горох, репа и др.), фруктов (курага, инжир, яблоки, чернослив и др.) и орехов (кунжут, миндаль, грецкие орехи и др.). Необходимая суточная доза кальция содержится в 1 литре молока или кисломолочных продуктов, либо в 400-500 г сардин с костями, либо в 200 г твердого сыра. Молоко и молочные продукты богаты фосфором, а рыба и печень -- витамином D, который способствует всасыванию кальция и фосфора в кишечнике.

Пищевые продукты, содержащие оксалаты (овощная зелень, чай, шоколад) и большое количество растительной клетчатки (корнеплоды, бахчевые овощи) снижают усвоение кальция. Не стоит перегружать ими рацион. Не следует злоупотреблять солью, кофе и алкогольными напитками, способствующими выведению кальция из организма. Рекомендуется разумно ограничить употребление блюд из красного мяса (телятина, говядина).

У пожилых людей, особенно малообеспеченных, нередко развивается дефицит витамина D. Причинами этого явления могут быть недостаточное поступление его с пищей (рыба, рыбий жир и печень), уменьшение всасывания в кишечнике и образования в коже под действием ультрафиолетовых лучей (дефицит инсоляции). В этих случаях по назначению врача пожилые принимают лекарственные препараты витамина D в суточной дозе 600-800 ME. Напомним, что этот витамин усиливает усвоение кальция из пищи и восстановление костной ткани, его применение способствует снижению частоты перелома шейки бедра у женщин.

При недостаточном содержании кальция в рационе питания, обусловленном индивидуальной непереносимостью молочных продуктов или нежеланием их использовать, для предупреждения развития остеопороза или его прогрессирования дополнительно применяют лекарственные препараты кальция.

Контрактура - врожденное или приобретенное ограничение подвижности сустава. Примером врожденной контрактуры может служить косолапость. Приобретается же контрактура в результате повреждения самого сустава или перенесенного заболевания. Так самые стойкие контрактуры возникают в результате переломов и вывихов конечностей, когда больной вынужден долгое время находиться в гипсе. Причинами возникновения контрактуры также можно назвать: заболевания центральной нервной системы, например, перенесенный инсульт, в результате которого наступает паралич мышц, а также стойкое нежелание пациента регулярно изменять положение конечностей.

Контрактура лечение которой затягивается, приводит к частичной или даже полной утрате подвижности сустава, что, в свою очередь, означает потерю способности обслуживать себя самостоятельно. Так, если у больного практически не сгибается локоть, он не в состоянии застегнуть пуговицы или донести ложку до рта.

В настоящее время в медицинской практике предусмотрено комплексное лечение контрактур . Оно включает в себя массаж, физиотерапию, лечебную гимнастику и проводится врачом-ортопедом. В процессе лечения контрактуры используются различные ортопедические аппараты, гипсовые повязки, корригирующие шины. В тяжелых случаях прибегают к операционному вмешательству.

Появление стойкой контрактуры можно предупредить, проводя ряд профилактических процедур. Одним из главных условий является - вовремя начатые манипуляции. Профилактика контрактуры заключается, по большей части, в проведении лечебной гимнастики. Комплекс упражнений прописывается врачом после осмотра и выполняется, сначала под руководством врача, затем с помощью сиделки , которая отслеживает количество и качество занятий, мотивирует больного на их выполнение.

Для того чтобы была действенной очень важно обеспечивать удобное и правильное положение конечностей. Например, длительное нахождение больного в лежачем положении, когда одеяло давит на стопы, частенько приводит к тому, что его стопа опускается вперед и возникает контрактура, получившая название «конская стопа» . Больной как бы стоит на цыпочках. Для профилактики контрактуры хорошо использовать подставку, которая не позволит одеялу давить на стопу. Либо надо придать стопе положение под углом 90 0 и положить подушку под ногу.

Очень п олезно использовать ортезы - специальные ортопедические приспособления, фиксирующие сустав в прави льном положении. Выбор ортеза осуществляется врачом и зависит от его назначения, функци и, конструкции и мате риала.