Язва желудка у собак встречается всё чаще. Болезни желудка у собак: описание основных патологий

Язва желудка представляет собой локальный дефект слизистой оболочки желудка, который образуется под действием разных факторов и вызывающий в месте образования трофические изменения. Язвенная болезнь характеризуется рецидивирующим течением, которое подразделяется на периоды обострений и периоды ремиссий.

В отличие от эрозии, которая оставляет поверхностный дефект, язва заживает с образованием рубца.

Причины, вызывающие образование язвы желудка у собак:

Негативное воздействие лекарств – применение стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов;

Гипотензия – шок, сепсис;

Идиопатические – стресс, нарушения, вызванные физической нагрузкой (например, ездовые собаки);

Метаболические/заболевания эндокринной системы – гипоадренокортицизм, заболевания печени, ДВС синдром, и т.д.;

Опухолевые – лейомиома, аденокарцинома, .

Клинические признаки

Патогенез

Поражение происходит в основном за счет ухудшения барьерной функции слизистой оболочки желудка, из-за нарушения функции простагландинов, в норме выполняющих защитную роль, а также вследствие нарушения кровообращения в тканях и гиперсекреции желудочного сока.

После курса терапии необходима повторная для оценки результата лечебных мероприятий и дальнейшей коррекции лечения.

Данная патология является тяжелой с возможной угрозой для жизни животного. При обнаружении у вашего питомца вышеперечисленных клинических признаков необходимо обратиться за помощью в ветеринарную клинику. Только своевременное обращение и вовремя назначенное лечение позволит сохранить и улучшить качество жизни вашего четвероногого друга.

Язва желудка у собак - заболевание, характеризующееся травмированием слизистой оболочки желудка с захватом мышечного слоя стенки желудка. На мышечном слое образуется язва как осложнение при хронических или острых гастритах.

Причины язвы желудка у собак

Причинами язвы желудка у собак могут служить как прямое воздействие внешних причин, так и косвенное воздействие внутренних причин.

Косвенные внутренние причины язвы желудка:

Шок, септический процесс, при которых происходит нарушение кровообращения желудка. Причиной этого может стать сильный стресс или травма.
Болезни внутренних органов: заболевания поджелудочной железы, печени, почечная недостаточность (из-за накопления токсических веществ), болезнь Кушинга (гиперадренокортицизм) (из-за большого выброса глюкокортикоидов).
Опухоли тучных клеток кожи (мастоцитома) и опухоли желудка стимулируют выделение желудочного сока и способствуют развитию язвы.
К язве желудка и хроническому гастриту также может привести отсутствие терапии при таких инфекционных заболеваниях, как лептоспироз, чума, парвовироз.

Обобщая сказанное, язвенная болезнь желудка возникает как следствие нарушения функций защиты слизистой желудка и активного действия агрессивных факторов, а также снижения регенеративных функций слизистой, те есть неспособности восстанавливаться из-за расстройства кровообращения в желудке.

Симптомы язвы желудка у собак

Самым главным симптомом при язве желудка будет рвота. Рвота может возникнуть даже на голодный желудок, может содержать кровь свежую (алого цвета) или переваренную («кофейная гуща»).

Фекалии могут содержать переваренную кровь - дегтеобразный стул или мелена.

Могут отмечаться такие признаки, как отсутствие аппетита, слюнотечение, апатия, снижение массы тела.

Бледные слизистые оболочки (анемия) в связи с потерей крови.

При пальпации болевые ощущения в районе желудка.

В осложненных случаях животному может стать внезапно совсем плохо: сильная слабость, состояние шока. Такие симптомы указывают на прободение язвы желудка и развитие перитонита.

Диагностика язвы желудка у собак

Первый этап диагностики язвы желудка - это сбор анамнеза. Иногда из беседы с владельцем можно сразу выяснить причину возникновения симптомов язвы желудка. От точного выяснения причин зависит дальнейший ход диагностики.

Осмотр животного. Врач проводит осмотр слизистых оболочек, пальпацию (прощупывание всех частей тела, кожи и лимфатических узлов), измерение температуры тела, возможно, измерение давления и глюкозы в крови.

Рентгеновский снимок необходим при подозрении на поедание инородных тел или костей. Может понадобиться сделать рентген снимок с рентгеноконтрастным веществом для исключения нарушений опорожнения желудка или прободения стенки желудка и развития перитонита.

Ультразвуковое исследование. С помощью этого метода диагностики можно идентифицировать инородные предметы, которых не видно на рентгеновском снимке. Также можно увидеть изменение стенок желудка, увеличение или уменьшение толщины стенки. Такие находки помогут заподозрить новообразование или язву желудка.

При подозрении на внутренние причины возникновения язвы желудка, необходимо сдать:

Точно подтвердить наличие язвы желудка возможно на основании гастроскопии. С её помощью можно визуально осмотреть весь желудок и саму язву. При наличии новообразования и для точного определения вида гастрита можно взять и отправить образец материала на гистологическое исследование.

При острых симптомах язвы и выявлении прямых воздействий внешних причин, таких как прием медикаментов, поедание токсичных веществ, неправильное кормление, при отсутствии общих симптомов точное подтверждение диагноза чаще всего не требуется.

Лечение язвы желудка у собак

Консервативное лечение язвы желудка

1. Устранить провоцировавшие факторы:

2. Медикаментозное лечение:

Применяются блокаторы гистаминовых рецепторов (Н2 блокаторы), ингибиторы протонных помп;
Восполнение потерь жидкости (инфузионная терапия);
При выраженной анемии вероятно переливание донорской крови;
При выраженном снижении белков крови возможно переливание плазмы крови;
При сильной рвоте назначаются противорвотные препараты;
При сильном кровотечении возможно назначение кровоостанавливающих препаратов или ледяную воду внутрь с сосудосуживающими препаратами.

Хирургическое лечение

Лапаротомия проводится при прободении язвы желудка, наличии новообразования или неконтролируемого кровотечения.

Уход за собакой с язвой желудка

Обеспечить животному покой. Свести к минимуму уровень стресса.

Кормить собаку необходимо легкоперевариваемым кормом как можно чаще и меленькими порциями.

Проводить лечение по схеме, которую выписал врач.

Контролировать анализы крови.

Профилактика язвы желудка у собак

Контроль приема медикаментов: обязательно вместе с кормом, соблюдение дозировок и курса лечения.

При необходимости назначать НПВС или кортикостероиды ослабленным животным для профилактики назначать Н2-блокаторы.

Соблюдение режима кормления и выбор качественного корма.

Профилактика глистных инвазий и инфекционных заболеваний.

Профилактика поедания собакой инородных предметов и токсических веществ.

Избегание стрессовых для собаки ситуаций.

Язва желудка – это эрозивное воспаление, возникающие вследствие воздействия пепсина и соляной кислоты на поврежденный участок слизистой оболочки желудка. Именно поэтомуязвы часто называютпептическими.

Острые поражения слизистой выглядят как множественные эрозивные участки, хронические изменения представляют собой очаговые глубокие язвы с приподнятыми краями.

Любые факторы, провоцирующие гастрит (острый или хронический) в совокупности с повышением выработки соляной кислоты, могут стать причиной образования язв.

Причины образования язв
Выделяют несколько причин, вследствие которых в желудке образуются эрозивные воспаления желудка. Спровоцировать появление язвы могут:

1. Медикаменты:
а.Нестероидные противовоспалительные препараты (римадил, кетофен).
б. Салицилаты (Аспирин Кардио).
в. Глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон).

2. Шоковые состояния, гипотензия (понижение давления).

3. Стресс .Вызывает выделение кортизола и катехоламинов, которые являются ульцерогенными веществами, то есть способствуют образованию язв.

4. Желчный рефлюкс .Желчные кислоты способствуют избыточному выделению соляной кислоты и пепсина, что вызывает повреждения слизистого барьера желудка.

5. Почечная недостаточность. Вследствие повышения в крови мочевины происходит задержка выделения гастрина, что стимулирует выработку соляной кислоты и, как следствие, способствует развитию уремического гастрита и образованию язв.

6. Новообразования (неоплазии) в желудке. При поражении опухолью слизистой оболочки желудка происходит разрушение слизистого барьера и создаются условия для образования язв.

7.Отравления ядами.

Клиническая картина:
Язва желудка у собак сопровождается следующими симптомами:

1. Рвота, часто с кровью или цвета «кофейной гущи».
2. Боль в эпигастрии (при пальпации в области желудка).
3. Анорексия (отказ от еды).
4. Полидипсия (повышенная жажда).
5. Потеря кондиций.
6. Вынужденная поза «молящегося» у животного.
7. Анемия(при желудочных кровотечениях).

Диагностика
Точно диагностировать язву позволяет проведение комплекса исследований.

1.Гастроскопия. Является золотым стандартом диагностики язвы желудка.
2. Рентгенография с контрастом (йодид бария или омнипак). Животному выпаивают контраст, после чего по снимкам смотрят его распределение в желудке.
3. Ультразвуковое исследование брюшной полости.

Результаты анализов крови могут показать воспалительный процесс со сдвигом лейкоцитарной формулы «влево», что предопределит дальнейшие «визуальные» (УЗИ, рентгенография, гастроскопия) обследования животного.

Лечение
При прободной (проникающей) язве желудка (или риске перфорации)требуется незамедлительное хирургическое вмешательство, представляющее собой иссечение язвы с пластикой стенки желудка.

Терапевтическое лечение:
1. Блокаторы H2 рецепторов, снижающие выработку солянойкислоты и пепсина:
а. циметидин
б. ранитидин
в. фамотидин

2. Ингибиторы протонного насоса - омепразол (омез, париет, нексиум, лосек).

3. Средства, защищающие слизистую оболочку желудка(выполняют роль «пластыря»):
а. сукралфат
б. вентер

4. М-холиноблокаторы, снижающие секрецию всех пищеварительных желез:
а. атропин
б. гастроцепин
в. бускопан (в таблетках или суппозиториях).

5. Противорвотные препараты:
а. Серения
б. Церукал (противорвотное и стимулирующее моторику ЖКТ)
в. мотилиум

6. Антибактериальная терапия:
а. амоксиклав
б. Метронидазол

7. Кровоостанавливающие средства:
а. дицинон (или этамзилат).
б. конакион (витамин К1), который является еще антидотом при отравлении «крысиным» ядом.

8. Парентеральное питание(внутривенные инфузии аминокислот) при длительной анорексии или хирургическом лечении язвы.

9. Диетическое кормление животных с сохраненным аппетитом или находящихся на стадии выздоровления. Применяются жидкие легко усваиваемые корма.

10. Еюностома-один из новых современных методов лечения (питания пациента). Основан на установке стомы непосредственно в тонкую кишку при длительной терапии язвенной болезни желудка.

Профилактика
1. Кормление диетическими кормами животных, склонных к заболеваниям желудочно-кишечного тракта.
2. Избегание проглатывания инородных предметов.
3. Профилактика стресса животного.
4. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикоидов только с h2-блокаторами.
5. Своевременное лечение гастритов, панкреатитов, выявление новообразований в желудке.
6. Своевременное лечение всех болезней, сопровождающихся рвотой и желчным рефлюксом.

А.В. Цацулин, ветеринарная клиника «Балу», г. Ростов-на-Дону

По данным отечественной статистики, зоболевония желудочно-кишечного трокта (ЖКТ) собак составлют примерно 1/3 от всех внутренних незаразных болезней. Здоровье ЖКТ питомца зависит от многих факторов: перенесенных инфекционных заболеваний, правильно или неправильно сформированного пищевого поведения питомца, условий проживания, интенсивности физических нагрузок, типа нервной системы, а главное, от корма.
В настоящее время при выборе типа кормления владельцы собак все чаще отдают предпочтение готовым рационам. К сожалению, выбрав тот или иной готовый рацион и давая его животному, большинство владельцев все же продолжают докармливать питомца натуральной пищей или «со стола». Так называемое смешанное кормление часто приводит к ожирению животных, сбою в работе пищеварительной и эндокринной систем, развитию хронических патологий поджелудочной железы, печени и желудка.
В данной статье рассматривается случай лечения собаки с язвой двенадцатиперстной кишки (ДПК).

Цель исследований
Разработка эффективного метода консервативного лечения, основанного на диетотерапии.
Исследования проводились в двух ветеринарных клиниках г. Ростов-на-Дону - «Общество защиты животных» и «Балу».

Клинический случай
Эрдельтерьер по кличке Берт, кобель, 5 лет. При поступлении в ветеринарную клинику владелец жаловался на запоры у животного, продолжавшиеся больше месяца (стул 3 раза в неделю), потерю массы тела, плохой аппетит, беспокойство по ночам и рвоту, возникавшую через 20 минут после приема корма, а также на выраженно кислый запах из ротовой полости.
Животное проживает в городской квартире совместно с 3 взрослыми людьми и 3 кошками. Вакцинировался вовремя. Дважды перенес пироплазмоз (в возрасте 7 месяцев и 1,5 лет).
Кормление собаки смешанное: корм премиум, иногда супер-премиум - класса, по утрам овсяная каша с фаршем птицы. Кроме того, в рационе Берта присутствовали сырые яйца, куриные головы, сыр, творог, сухари и фрукты (яблоки, иногда цитрусовые).
Аллергологический анамнез не отягощен. При осмотре и пальпации животного наблюдалась выраженная боль в эпигастральной области. Для постановки диагноза были назначены клинический и биохимический анализы крови, мочи, кала и фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), которая вьшолнялась в больнице скорой медицинекой помощи г. Ростов-на-Дону.
Клинический анализ крови: незначительная нормоцитарная анемия, повышенная СОЭ. Результат анализа на бабезиоз отрицательный.
Биохимический анализ крови: повышение уровня альфа-амилазы, не значительное снижение уровня натрия и значительное - хлоридов.
Клинический анализ мочи: патологических изменений не выявлено.
Анализ кала: яйца гельминтов - отрицательно, скрытая кровь - отрицательно.
ФГДС: выявлена хроническая язва по задней стенке ДПК размером 0,3 х 0,6 см. Дно покрыто фибрином, активный бульбит, поверхностный пангастрит, косвенные признаки дискинезии ЖКТ.

Обоснование диагноза и дифференциальный анализ
Повышение уровня СОЭ может быть связано с воспалительным процессом и анорексией. Повышение активности альфа-амилазы косвенно свидетельствует о возможном воспалительном процессе в поджелудочной железе или о пролиферации в одном из отделов ЖКТ. Уровень хлоридов ниже уровня натрия, возможно, из-за рвоты и потери НС1. Панкреатит исключается, т. к. отсутствуют нейтрофилия со сдвигом влево, характерная для собак при этом заболевании, и повышенная активность щелочной фосфатазы.
В результате проведенных исследований поставлен диагноз «обострение язвы ДПК».

Лечение
Диетотерапия: для собак с гастритом, язвой желудка и ДПК необходим рацион с низким содержанием жира. Корм с высоким содержанием жиров находится в кишечнике более длительное время, и жир в ДПК стимулирует высвобождение холецистокинина, который раздражает поверхность слизистой оболочки, что в условиях ее повреждения крайне нежелательно. Для снижения воспаления в ЖКТ необходим корм, содержащий полиненасыщенные жирные кислоты омега-3. Полиненасыщенные жирные кислоты омега-б, особенно арахидоновая кислота, стимулируют выработку простагландинов и лейкотриенов, являющихся предвестниками воспаления. Омега-б жирные кислоты могут быть замещены пищевыми жирными кислотами омега-3. Цитокины, синтезируемые из жирных кислот омега-3, провоцируют воспаление в меньшей степени и, таким образом, помогают снизить воспалительный процесс. Предпочтительно использовать влажный корм, т. к. он усваивается лучше сухого и охотнее поедается животным. Таким образом, в качестве диетотерапии для Берта был выбран влажный диетический корм Purina Veterinary Diets® EN.
Медикаментозное лечение: мезотидин (антисекреторный препарат 4 поколения), омепразол (блокатор протонной помпы), первые 5 суток - атропин подкожно (для купирования болевого синдрома и снижения секреции), эритромицин (для воздействия на этиологический фактор Н. pylori canis), трихопол (усиливает регенерацию слизистой оболочки и обладает антибактериальными свойствами), сукральфат (цитопротектор, способствует затягиванию язвы).
Прогноз заболевания - относительно благоприятный. Эффективность лечения зависит от выполнения требований по диетотерапии, а именно: рацион собаки должен состоять только из влажного диетического корма Purina Veterinary Diets® EN.

Результат лечения
Улучшение состояния отмечено на 3 сутки, восстановление аппетита - на 5 сутки. Общая продолжительность медикаментозного лечения составила 10 дней, диетотерапии - 60 дней. Через 30 дней половина дневной нормы корма была заменена на сухой диетический корм Purina Veterinary Diets® EN. С 30 дня в схему дополнительно включили пробиотический препарат «Ветом 1» для восстановления микрофлоры кишечника собаки. Через 2 месяца диетотерапии клинические признаки заболевания отсутствовали, масса тела Берта увеличилась на 2 кг.
Рекомендации: ФГДС через 1 месяц, диетотерапия в течение 6 месяцев. Исключить кормление «со стола».

Заключение
Диетотерапия при язвах желудка и ДПК - основа любой схемы лечения данного заболевания у собак. Кормовой продукт должен быть нежирным, легкоусвояемым, хорошо поедаться питомцем, не раздражать слизистую оболочку желудка, а значит, не провоцировать дополнительную секрецию. Диетический корм Purina Veterinary Diets® EN полностью соответствует перечисленным требованиям. Кроме того, высокое содержание среднецепочечных триглицеридов и ограниченное длинноцепочечных (менее 10% сухого вещества) обеспечивают функциональную разгрузку поджелудочной железы. Количество ферментов, прежде всего липазы, выделяемых в просвет кишки уменьшается, следовательно, снижается интенсивность агрессивного химического воздействия на слизистую оболочку. Корм Purina Veterinary Diets® EN способствует восстановлению слизистой оболочки кишечника, его моторики и секреторной функции. Берт прекрасно поедал корм, у него быстро восстановился аппетит, за два месяца диетотерапии улучшилось состояние шерсти, со слов владельца, собака стала более активной на прогулках.
Исследования диетического корма Purina Veterinary Diets® EN как компонента лечения различных заболеваний ЖКТ собак будут активно про водиться в клинике «Балу» и в будущем.

Журнал июнь 2012
разрешение на публикацию получено у гл. редактора журнала
Соловьевой Анны Юрьевны
у директора ООО "Интеграл"
Поспелова Олега Владимировича
копирование запрещено

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта основным проявлением которого формирование достаточно стойкого язвенного дефекта в желудке и/или двенадцатиперстной кишке.

Язвенная болезнь желудка имеет две разновидности. Пептические язвы округлой формы с утолщенными краями плохо гранулируют. Простые язвы (непептические, вторичные) неправильной формы относительно хорошо заживают. Пептические язвы встречаются реже непептических.

Непептические язвы возникают при повреждении слизистой оболочки желудка, вовлечении в воспалительный процесс глубоких слоев, кровоизлияния в стенку желудка; развитию болезни способствуют длительное кормление сухими, трудноперевариваемыми, однообразными кормами, а также стрессы, нарушения нейрогуморальной регуляции; животные нередко проглатывают травмирующие предметы (гвозди, значки, обломки костей).

Язвенная болезнь может также возникнуть после длительного применения препаратов резерпина, при хроническом панкреатите, гемоциркулярных нарушениях, интоксикациях. В свете последних данных в развитии болезни важную роль играют персистирующие бактерии Campylobacter piloridis, внедряющиеся в апикальный слой клеток эпителия желудка.

Развитие непептической язвы начинается нарушением слизистого барьера, когда пепсин и соляная кислота оказывают местное самопереваривающее воздействие на стенку желудка

1. Обзор литературы

1.1 Этиология

Язвенная болезнь желудка чаще встречается среди собак, нежели у кошек, могут иметь острую или хроническую форму и образовываться в результате воздействия различных факторов. Образование язвы типично в основном для собак старшего возраста. Острая форма характеризуется быстрым возникновением, бурным развитием и, если язва не заканчивается перфорацией в брюшную полость, такой же быстрой инволюцией. Хроническая форма язвы характеризуется медленным, постепенным развитием и длительным сохранением язвенного дефекта без тенденции его к заживлению и сопровождается уплотнением краев язвы.

Нормальное функционирование слизистой оболочки желудка протекает в условиях воздействия на слизистую двух групп факторов:

1) защитных факторов;

2) агрессивных, разрушающих факторов.

К факторам 1-й группы относятся: слизь, вырабатываемая слизистой оболочкой желудка, данная слизь препятствует обратной диффузии протонов к слизистой.

К факторам 2-й группы относятся: желудочный сок (содержащий соляную кислоту пепсин-- фермент, осуществляющий переваривание белковых соединений), являющийся агрессивным агентом для клеток и инфекционный фактор -- микроб Хеликобактер -- Helicobacter pylori (в случае инфицирования им). Возникновение язвенного дефекта происходит, когда разрушительное действие на слизистую желудка агрессивных факторов начинает преобладать над действием защитных факторов. Заметное количество язвенных поражений желудка связаны с инфицированием микроорганизмом Helicobacter pylori, спиралевидной ацидофильной бактерией, живущей в кислом содержимом желудка и в его слизистой оболочке. Однако лишь небольшое число инфицированных носителей Helicobacter pylori заболевают клинически выраженной язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки повышенной кислотностью. Причины того, что заболевает меньшая часть инфицированных этим микроорганизмом, не ясны: по-видимому, имеет значение состояние общего и местного иммунитета, неспецифические защитные факторы слизистой желудка, исходная (до заражения) кислотность и ферментативная активность желудочного содержимого.

По последним уточнённым данным 38 % язв желудка во всем мире связанны с инфекцией Helicobacter pylori . Второй частной причиной образования язв желудка является приём нестероидных противовоспалительных препаратов.

1.2 Патогенез

Существует много причин повреждения барьера слизистой оболочки желудка и предрасположенности к образованию язв. Поражение происходит в основном за счет ухудшения барьерной функции слизистой оболочки желудка, из-за нарушения функции простагландинов, в норме выполняющих защитную роль, а также вследствие нарушения кровообращения в тканях и гиперсекреции желудочного сока

Под действием комплекса этиологических факторов снижается защитная функция слизистого барьера. Слизь, покрывающая слизистую оболочку, не может противостоять действию соляной кислоты и пепсина желудка. Участки оболочки, не защищенные слизью, начинают перевариваться под действием соляной кислоты и пепсина, и на их месте образуются язвы. Наиболее распространенные факторы риска: -применение нестероидных противовоспалительных препаратов

Применение глюкортикоидов

Хронический гастрит или воспалительное заболевание кишечника, так как хронический гастрит характеризуется устойчивыми, нерегулярными приступами рвоты, иногда с рецидивирующими приступами

Проглатывание раздражающих химических веществ

Стресс или шок

Предрасполагают к заболеванию нарушения режима кормления (длительные перерывы в кормлении, пропуски очередного кормления и пр.), скармливание проголодавшимся животным мороженой рыбы, мяса, горячего корма, костей, мороженого, пищи с примесью большого количества соли, горчицы, перца и других раздражающих веществ. Наряду с этим причиной заболевания могут быть стрессы, инфицирование, побочное действие лекарственных препаратов, бытовые травмы: животные нередко проглатывают различные острые предметы -- гвозди, кнопки, значки и пр.

Осложнения язвенной болезни желудка (кровотечения) могут угрожать жизни животного.

1.3 Клинические признаки

Клинические признаки различаются по продолжительности и выраженности - от острых до хронических, от умеренных до угрожающих жизни животного. Наиболее часто встречающиеся симптомы язвы желудка у собак включают в себя рвоту с примесью крови, каловые массы с кровью, бледность слизистых оболочек, абдоминальные боли, анорексию, гиперсаливацию. Язвенная болезнь желудка чаще регистрируется у собак старше 7 лет в осенне-весенний период. Симптомы язвенной болезни малоспецифичны. Отмечают общее угнетение животного, боль в желудке, снижение аппетита, прогрессирует исхудание. Отмечается бледность слизистых оболочек. Шерстный покров взъерошен. Кислотность желудочного сока часто выше нормы. В фекалиях -- кровь. В случае перфорации язвы -- септический перитонит. Температура тела животного в пределах физиологической нормы и составляет в среднем 39,1 °С. При глубокой пальпации в области желудка отмечается выраженная болезненность. У некоторых животных данная манипуляция может спровоцировать рвоту с кислым содержимым. Так же заболевание проявляется, диспепсическими явлениями. При желудочно-кишечном кровотечении открывается рвота, иногда с кровью, «кофейной гущей». При рентгенологическом исследовании с контрастным веществом выявляются «ниши», замедляется эвакуация контрастной массы из желудка.

1.4 Патологоанатомические изменения

В желудке находят простые, реже пептические язвы. Пептические язвы кратерообразные, имеют обычно овальную или круглую форму с резко очерченными краями. Простые язвы различной формы и величины, с небольшим поражением ткани с плохо очерченными краями. В желудке может быть кровь, а на стенке желудка -- рубцы.

Пептические язвы чаще локализуются на малой кривизне в виде кратерообразных, округлых поражений с четко выраженными валикообразными краями. Простые язвы различны по величине и форме, легче гранулируют, чем пептические. Иногда глубокие поражения могут приводить к адгезивному перитониту, а при их перфорации возникает септический перитонит. Возможны желудочные кровоизлияния.

1.5 Диагноз и дифференциальная диагностика

Диагноз основан на клинических симптомах заболевания, анамнезе, результатах эндоскопии или лапаротомии. Обследования с помощью контрастного рентгена и УЗИ демонстрирует наличие нарушений. Изменения лабораторных показателей не типичны для этого заболевания.

Лабораторные исследования направлены на выявление заболеваний, связанных с эрозиями и язвами желудка у собак, и включают в себя:

* общий клинический анализ крови - позволяет выявить анемию, эозинофилию, которая может быть признаком аллергии на компоненты пищи, эозинофильного гастроэнтерита и пр., нейтрофильный лейкоцитоз может указывать на воспаление или возможную перфорацию;

* биохимия крови - помогает выявить хроническую почечную недостаточность, заболевания печени, электролитные и кислотно-щелочные нарушения;

* коагулограмма - показывает нарушение в показателях гемостаза.

* визуальные методы диагностики - обзорное рентгенографическое исследование малоинформативно для диагностики эрозий и язв, но может помочь исключить такие причины рвоты, как инородное тело, перитонит, перфорацию желудка. На контрастной рентгенограмме можно обнаружить дефекты наполнения желудка, но точно осуществить исследование слизистой оболочки невозможно. По УЗИ можно увидеть утолщение стенки желудка. Основным методом диагностики заболевания является эндоскопическое обследование. Эндоскопия позволяет непосредственно оценить повреждения желудка и произвести взятие образцов слизистой оболочки.

1.6 Лечение

Лечение язвы желудка у собаки направлено на устранение основной причины заболевания с обеспечением адекватной гидратации и перфузии, усиление барьерной функции слизистой оболочки желудка и защитных функций слизистой и секретирующих клеток, а также уменьшение кислоты в желудке. При наличии рвоты назначают противорвотные средства, которые помогают уменьшить потерю жидкости, дискомфорт и снизить риск возникновения эзофагита. Так же требуется назначение специфической диеты. При возникновении крупных незаживающих язв либо язв в предперфоративном состоянии может потребоваться хирургическое вмешательство. После курса терапии необходима повторная эндоскопическая диагностика для оценки результата лечебных мероприятий и дальнейшей коррекции лечения.

Тщательный поиск причины заболевания очень важен, она должна быть немедленно устранена после ее обнаружения. Симптоматическая и поддерживающая терапия должна быть направлена на восстановление кислотно-щелочного, электролитного и жидкостного баланса Специфическая терапия против язвы включает: контролирование образования кислоты, применение противорвотных средств, удаление хирургическим путем: применяется при подозрении на перфорацию.

После проведенного лечения необходимо назначить диетотерапию.

Лучше всего при нарушениях функций желудочно-кишечного тракта использовать корма Hills Prescription Diet i/d. Комбинация лекарственной терапии и диетотерапии зачастую дает оптимальные результаты: лекарства купируют рвоту, спазмы и инфекционный процесс, а правильное питание создает идеальные условия для восстановления организма.

Правильный рацион способствует заживлению и восстановлению:

Замещение потерянных нутриентов

Минимизация повреждения желудочно-кишечного тракта

Обеспечение поступления умеренных количеств легко усваиваемых жиров.

1.7 Профилактика

Для профилактики рекомендовано использовать кормление диетическими кормами животных, склонных к заболеваниям желудочно-кишечного тракта. Избегание проглатывания инородных предметов. Профилактика стресса животного. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикоидов только с h2-блокаторами. Своевременное лечение гастритов, панкреатитов, выявление новообразований в желудке. Своевременное лечение всех болезней, сопровождающихся рвотой и желчным рефлюксом.

2. Собственные исследования

2.1 Регистрация животного. Анамнестические данные

Вид- собака

Пол- сука

Возраст- 3 года

Масть- черно- белая

Порода- б/п

Кличка- Маркиза

Масса- 7 кг

Владелец- Горенково Н.Т.

Адрес- г.Брянск ул.Бежицкая д.125 кв. 86

Куратор- Королькевич С.

Анамнез жизни(Anamnesis vitae)

Доморощенное животное, содержится в домашних условиях с посещением улицы три раза в день. Возраст 3 года. Питание животного осуществляется специальным сухим кормом «Purina One» с витаминными и минеральными подкормками в количестве 100-150 г в день. Включающими злаки, мясо и субпродукты, продукты переработки овощей, минеральные вещества.

курица 17%

цельная пшеница 12%

белок 41.0 %

сырая зола 8.0%

сырая клетчатка 2.5 %

Витамины : МЕ/кг витамин А: 33 000; витамин D3: 1 000; витамин E: 700; витамин С: 170; таурин: 750, железо 290 мг/кг

Животное вакцинировано:

Нобивак DHPPI (Nobivac DHPPI)

Вакцина против чумы плотоядных, инфекционного гепатита, парвовирусного энтерита и парагриппа собак.

Нобивак RL (Nobivac RL)

Вакцина предназначена для профилактики бешенства, лептоспироза и лептоспироносительства у собак.

Анамнез болезни (Anamnesis morbi)

1.09.2014г владельцы собаки обратились в ветеринарную лечебницу. По словам владельцев состояние животного ухудшилось в течении нескольких дней. На момент осмотра животного отмечалось угнетение, отказ от корма и воды, частая рвота и диарея с примесями крови. После пальпации отмечается сильная болезненность в области живота.

Животное ранее не болело. Лечебные мероприятия не проводились.

2.2 Общее исследование. Исследование по системам

Клиническое состояние животного в момент исследования:

температура 39,2 С, пульс 120, дыхание 35

При исследовании отмечаем естественное положение тела в пространстве, среднее телосложение. Собака с уравновешенным темпераментом и средней упитанностью.

При исследовании внешних покровов волосяной покров тусклый.

Влажность кожи умеренная, температура умеренно- теплая одинаковая на симметричных участках тела. Специфический запах от кожи и при дыхании животного. На поверхности кожи патологические изменения отсутствуют. Слизистые оболочки бледного цвета, целостность слизистых оболочек не нарушена.

Лимфатические узлы вытянутой формы, подвижные, упругой консистенции. Температура кожи умеренно- теплая, гладкая. Болезненность при пальпации отсутствует.

Исследование сердечно-сосудистой системы

При пальпации отмечается боковой сердечный толчок умеренной силы. При перкуссии отмечаются границы относительной средней тупости: передняя- по переднему краю шестого ребра, верхняя- на линии лопатко-плечевого сустава, задняя- до седьмого ребра. Абсолютная тупость сердца обнаруживается в четвертом межреберье.

При аускультации отмечаются приглушенные тоны сердца, ритмичные

Исследование дыхательной системы

При исследовании верхнего отдела дыхательных путей носовые пазухи безболезненны, истечения отсутствуют, целостность не нарушена. Ноздри располагаются симметрично, температура умеренная. Дыхание свободное через нос, тип дыхания смешанный Положение головы- естественное. Акты вдоха и выдоха не затруднены.

При пальпации гортань и трахея не увеличены, безболезненны. Целостность трахеальных колец не нарушена. Хрипы и кашель отсутствуют. Щитовидная железа не увеличена, плотной консистенции, подвижная.

Форма грудной клетки умеренно- округлая. Отмечается грудобрюшной (смешанный) тип дыхания. Частота дыхания составляет 35 дыхательных движений в минуту. Отдышка отсутствует.

При пальпации грудной клетки болезненность не отмечается, деформация ребер отсутствует, целостность не нарушена.

При перкуссии хрипы отсутствуют.

Исследование пищеварительной системы

У исследуемого животного отсутствует аппетит. Процесс жевания и глотания-естественный.

При исследовании ротовой полости рот закрыт, губы плотно прилегают одна к другой, запах изо рта специфичен. Отмечается слюнотечение. Язык не увеличен, целостность зубов не нарушена.

При исследовании пищевода проходимость не нарушена, болезненность и инородные тела отсутствуют.

Живот не увеличен, правая и левая брюшные стенки симметричны. Отмечается болезненность при пальпации. При перкуссии отмечается тупой звук. Кишечник пустой, болезненный. При перкуссии желудка и кишечника отмечается тимпанический звук. При аускультации прослушиваются звуки перистальтики. При пальпации отмечается повсеместная болезненность живота. Поза при акте дефекации естественная. Акт дефекации болезненный с примесью крови. Диарея и запор отсутствуют.

Исследование мочеполовой системы

При исследовании целостность половых органов не нарушена. При перкуссии почек: левая под 2-3 поясничным позвонком, правая под 1-2 поясничным позвонком. Мочевой пузырь умеренно наполнен.

Исследования нервной системы

Конфигурация черепа и позвоночного столба анатомически правильное. При исследовании нервной системы рефлексы сохранены. При исследовании органов чувств отмечаются чистые глаза. Реакция зрачков на свет присутствует. Зрение сохранено на оба глаза. Целостность ушных раковин не нарушена, слух сохранен. Осязание сохранено.

2.3 Лабораторные исследования

Правила взятия крови

Условия взятия крови и ее сохранность до начала лабораторных исследований имеют важное значение при получении достоверных результатов. Во многом эти результаты зависят от техники взятия крови и используемых при этой инструментов. В организме различает артериальную, венозную и капиллярную кровь, которая имеет незначительные цитологические и биохимические отличия. Для морфологических исследований пользуются почти исключительно капиллярной кровью, а при биохимических -- венозной.

Капиллярную кровь берем из внутренней поверхности ушной раковины. Шерсть на месте взятия крови выстригаем, очищаем место укола ватным тампоном, смоченным спиртом-эфиром. Укол делаем на глубину до 2 мм. Первую каплю крови стираем, т.к. она содержит случайные примеси и лимфу, а последующие берем для исследования. Очень важно, чтобы кровь вытекала из ранки без надавливания на ткани, иначе она смешивается с лимфой и изменяет свой клеточный и биохимический состав. Истечение крови можно ускорить, если предварительно прогревать место укола в теплой воде или источником сухого тепла.

При венепункции прокол окружающих вену тканей и стенки вен делаем в один прием. Иглы для взятия крови должны быть с коротким срезом и достаточно большим диаметром, чтобы не травмировать противоположную стенку вены и не вызвать повреждения эритроцитов. Предварительно иглы стерилизуем кипячением в 1%-ом растворе бикарбоната натрия, место укола обрабатываем аналогично получению капиллярной крови.

Общий анализ крови №1

Хозяин: Горенков Н.Т.

Показатели		Результаты исследования
Базофилы
Нейтрофилы юные
Палочкоядерные
Сегментоядерные
Лимфоциты (%)
Эозинофилы (%)
Моноциты (%)
По данным лабораторных исследований увеличение показателей в крови палочкоядерных нейтрофилов свидетельствует о воспалении или некрозе ткани, отсутствие показателя моноцитов свидетельствует о тяжелых септических процессах, инфекционных заболеваниях, апластических анемия.

Методика взятия мочи

Лучше всего собрать скопившуюся за ночь мочу утром до кормления животного, или, в крайнем случае, после того, как животное не мочилось 4-5 часов. Желательно проводить исследование утренней порции мочи, так как в ней накапливается большее количество цилиндров, бактерий и клеток. Отбирается средняя при мочеиспускании порция мочи в чистую посуду. Если мочу отбираем в одну посуду, а доставляем в лабораторию в другой, необходимо тщательно перемешивать пробу мочи перед перенесением в другую посуду, чтобы на дне не остались элементы осадка. Посуда, в которую собираем мочу и в которой отправляем мочу на исследование, должна быть чистой и без каких-либо следов моющих или дезинфицирующих средств, особенно хлорсодержащих. Остаточные количества дезинфектантов приводят к искажению результатов многих тестов, в частности они изменяют рН мочи и дают ложноположительные тесты на белок, кровяные пигменты и глюкозу. В идеале мочу необходимо исследовать в течение получаса после сбора. Если это невозможно, то мочу следует охладить до температуры 2-4 Сє в холодильнике, а затем направить для исследования. Охлажденный до 4 Сє образец может храниться 1-2 часа, максимум 4 часа. Исследования следует проводить, когда моча нагреется до комнатной температуры, так как при исследовании охлажденной мочи может наблюдаться ложная кристаллурия. Иногда мочу отбираем методом катетеризации или методом прокола мочевого пузыря. При получении образца мочи методом катетеризации не нужно ждать произвольного мочеиспускания, можно получить достаточный объем практически не загрязненной бактериями мочи. Но при проведении катетеризации существует риск повреждения слизистой оболочки и развития ятрогенного цистита. Обычно для первичного исследования мочи в большинстве случаев достаточно сбора порции мочи при произвольном мочеиспускании.

Анализ мочи №1

Животное: собака б/п, черно- белая, 3 года, Маркиза.

Хозяин: Горенков Н.Т.

Показатели	Результат
	Темно- желтый	Светло- желтый
Прозрачность		Прозрачная
	Присутствуют	Отсутствует
Эритроциты		До 10 тыс/мл (3-5 в п/з)
Билирубин		0-0,5 мг/100 мл
Уробиллиноген		0,1 -1 мг /100 мл
Кетоновые тела	Отсутствует	0-5 мг/100 мл
		0,0- 30 мг/100 мл
	Отсутствует	Отсутствует
	85 мг/ 100 мл	80-120 мг/ 100 мл
		Слабо - кислая
Удельный вес
Лейкоциты		До 25 тыс /мл (до 15 в п/з)
Аскорбиновая к-та	Отсутствует	До 10 мг/ 100 мл
Цилиндры гиалиновые	Отсутствуют	Отсутствует
-//- зернистые	Отсутствует	Отсутствует
-//- восковидные	Отсутствует	Отсутствует
Эпителий почечный		Единичный
-//- плоский		Единичный
	Отсутствует	Отсутствует
	Струвиты	Единичный
Бактерии		Отсутствует

3. Эпикриз

3.1 Определение заболевания

Язва желудка является эрозивным воспалением с разрушением слизистой оболочки желудка и образованием местного глубокого дефекта. Часто язвы образуются в малой кривизне, пилорусе и проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки. Язва желудка возникает после воздействия пепсина и соляной кислоты на ранее поврежденный и поэтому недостаточно защищенный участок слизистой оболочки.

3.2 Этиология

Язвы желудка появляется после стресса и шока. В большей части в результате нежелательного побочного действия медикаментов.

3.3 Клиническая картина

Отмечается рвотой с кровью, боль при пальпации в области желудка, отсутствие аппетита.

3.4 Диагноз и дифференциальный диагноз

Для подтверждения диагноза возможно проведение рентгеновского исследование с использованием контрастного вещества. Гастроскопия зарекомендовала себя как самый надежный и подходящий метод исследований. Так как в лечебнице отсутствует рентгеновский аппарат и эндоскоп, данные методы исследования не проводились.

Дневник наблюдений

	Течение болезни	Назначение
	Т-39.2 П-120 Д-35 Предположительный диагноз поступившего в ветеринарную лечебницу животного- язва желудка. Диагноз поставлен на основании симптомокаплекса. Рекомендовано консервативное лечение.	Rp: Sol. Glucozi 5 % 200 ml Ds: 100 мл, внутривенно Ds: 300 мл, внутривенно Rp: Sol. Ondasetroni 2 ml Ds: 0,4 мл, внутривенно Rp: Sol. Zantak 2 ml Ds: 0,7 мл, внутривенно Ds: 1 мл, внутривенно Ds: 10 мл, внутривенно Rp: Synuloxi 100 ml Ds: 0,4 мл, подкожно
	Т-39.3 П- 120 Д-30 Животное каждый день наблюдается у лечащего ветеринарного врача. Ежедневно проводится восстановление электролитного и жидкостного баланса.	Rp: Sol. Glucozi 5 % 200 ml Ds: 100 мл, внутривенно Rp: Sol. Natrii chloridi 0,9 % 400 ml Ds: 300 мл, внутривенно Rp: Sol. Ondasetroni 2 ml Ds: 0,4 мл, внутривенно Rp: Sol. Zantak 2 ml Ds: 0,7 мл, внутривенно Rp: Sol. Cyanocobalamini 0,01% 1 ml Ds: 1 мл, внутривенно Rp: Sol. Aminocapronici acidi 5% 100 ml Ds: 10 мл, внутривенно Rp: Synuloxi 100 ml Ds: 0,4 мл, подкожно
	Т- 39.0 П-110 Д-30 К имеющему лечению добавляем Маалокс для повышения рН желудочного сока, приводит к снижению активности пепсина в желудочном соке. Препарат обладает также адсорбирующим и обволакивающим действием, благодаря которым уменьшается воздействие повреждающих факторов на слизистую оболочку пищевода и желудка.	Rp: Sol. Duphalyti 500 ml Ds: 50 мл, внутривенно Rp: Sol. Natrii chloridi 0,9 % 400 ml Ds: 300 мл, внутривенно Rp: Sol. Aminocapronici acidi 5% 100 ml Ds: 10 мл, внутривенно Rp: Susp. Maaloxi 100 ml Ds: 3-5 ml за 20-30 минут до еды, перорально в течении 7 дней Rp: Sol. Ondasetroni 2 ml Ds: 0,4 мл, внутривенно Rp: Sol. Zantak 2 ml Ds: 0,7 мл, внутривенно Rp: Sol. Cyanocobalamini 0,01% 1 ml Ds: 1 мл, внутривенно Rp: Synuloxi 100 ml Ds: 0,4 мл, подкожно
	Т-38.0 П-120 Д-25 Продолжаем антибиотикотерапию с применением противорвотных препаратов	Rp: Sol. Ondasetroni 2 ml Ds: 0,4 мл, внутривенно Rp: Sol. Zantak 2 ml Ds: 0,7 мл, внутривенно Rp: Sol. Cyanocobalamini 0,01% 1 ml Ds: 1 мл, внутривенно Rp: Synuloxi 100 ml Ds: 0,4 мл, подкожно
	Т-38.1 П-120 Д-30 Прекращаем иньекционную терапию, далее переводим животное на лечение в домашних условиях с применением лекарственных препаратов в таблеторованной форме.Животному рекомендована диетотерапия специализированным кормом Hills Prescription Diet i/dЧерез 21 день необходимо прийти на повторный прием к лечащему врачу.	Rp: Ranitidini 150 mg Dtd: № 14 in tab.S: по Ѕ два раза в день, перорально Rp: Omezi 20 mgDtd: № 14 in caps S: по Ѕ два раза в день, перорально после еды Rp: Synuloxi 250 mg Dtd: № 10 in tab. S: по 1/3 два раза в день, перорально
		Hills Prescription Diet i/d Canin Полноценный диетический рацион при острых кишечных расстройствах.

3.7 Профилактика

Соблюдение диетотерапии нацеленной на снижение рецидива. Наблюдение за животным. При малейших признаках недомогания незамедлительно обратиться к ветеринарному специалисту. Строгое соблюдение диетотерапии, дальнейшая корректировка питания только с консультацией лечащего врача.

Заключение

язва желудок собака

1.09.2014 года в ветеринарную лечебницу поступила собака сука в возрасте 3 лет. После проведения клинических исследований животному был поставлен диагноз - язва желудка. Собаке был назначен консервативный метод лечения данного заболевания. После проведенного курса лечения, соблюдения владельцами всех правил и наставлений ветеринарного врача, при повторном приеме у животного отмечалось значительное улучшение. Оперативное вмешательство не потребовалось. Для лечения были назначены препараты восстанавливающие электролитный и жидкостный баланс организма, антибиотикотерапия, применения противорвотных препаратов, витаминов и соответствующая диетотерапия.

Список использованной литературы

1. Внутренние незаразные болезни животных: Учебник / И.М. Карпуть (и др.); под ред. проф. И.М. Карпутя. - Мн.: Беларусь, 2006. - 679 с.

2. Исследование больного животного и методика выполнения курсовой работы по внутренним незаразным болезням животных студентами факультета ветеринарной медицины / И.М. Карпуть (и др.); под ред. проф. И.М. Карпутя. - Мн.: Беларусь, 2006. - 679 с.

3. Кондрахин, И.П. Алиментарные и эндокринные болезни животных / И.П. Кондрахин. - М.: Агропромиздат, 1989. - 256 с.

4. Лекарственные средства в ветеринарной медицине / А.И. Ятусевич (и др.). - Витебск: УО ВГАВМ, 2005. - 342 с.

5. Ваша кошка. Иллюстрированный диагностический атлас. / Г.Г. Галанин.- М.: Астрель; СПб.: Полигон, 2012.- 160с.:ил.

6. Новейший спарвочник ветеринара. Ларина О.В.-М.: ООО «Дом Славянской книги», 2012.- 800 с

7. Ветеринарный справочник. Традиционные и нетрадиционные методы лечения кошек. А. Санин., А. Липин., Е. Зинченко.,-2е изд., испр. и доп.-М.: ЗАО Центрполиграф, 2007.- 649 с.

8. Кошка. Ваш домашний любимец. Альбом-энциклопедия/Карла Аткинс- М.: Эксмо, 2010.- 256 с.:ил.

9. Болезни кошек. Практика ветеринарного врача. Э.А. Чандлер., К. Дж. Гаскелл.- Издательство «Аквариум»

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Основные факторы, вызывающими язвенное поражение желудка у лошадей различных пород. Клинические симптомы заболевания. Внезапные язвенные поражения тяжелой степени. Язвы пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки, ее эндоскопическая диагностика.

курсовая работа , добавлен 18.01.2015

Анатомия желудка собак. Симптомы и этиология развития гастрита. Физиологические особенности и управление функционированием желудка в организме собаки. Препараты, схемы и методы профилактики заболеваний желудка у собак. Методы диагностики и курс терапии.

реферат , добавлен 01.07.2014

Этиология и патогенез расширения желудка как массивного вздутия данного органа, предпосылки и этапы развития данного заболевания. Постановка диагноза с учетом анамнеза и клинических признаков. Первая помощь и принципы построения схемы лечения, прогноз.

контрольная работа , добавлен 11.12.2014

Рацион собаки в городских условиях. Переваривание пищи и вместимость желудка. Потребности в питательных веществах и энергии. Роль жиров в витаминном питании и водном обмене. Симптомы дефицита фолиевой кислоты. Функции в организме минеральных веществ.

курсовая работа , добавлен 09.12.2014

Краткий анамнез жизни животного, анализ данных клинического исследования собаки. Показания и противопоказания к проведению операции, основные этапы ее проведения. Гастротомия как вскрытие желудка, необходимые инструменты и материалы, правила асептики.

история болезни , добавлен 23.12.2015

Этиология, патогенез и классификация болезней кожи. Их общие проявления у животных. Описание основных этапов процесса постановки диагноза кожных заболеваний. Симптомы и течение абсцесса кожи у собаки. Возбудители гнойного процесса. Методы лечения.

курсовая работа , добавлен 20.10.2014

Ознакомление с основными регистрационными данными собаки. Изучение анамнеза жизни и болезни. Исследование животного при поступлении. Осмотр больного органа. Анализ данных лабораторных исследований. Особенности лечения пиометры, исход заболевания.

история болезни , добавлен 20.09.2015

Проявления пироплазмоза у собак, переносчики возбудителя, эпизоотологические данные, пути заражения. Симптомы болезни, описание ее клинических проявлений, результатов анализов и лечения болезни у собаки, зараженной пироплазмозом путем укуса клеща.

история болезни , добавлен 25.11.2010

Электрокардиография как метод функциональной диагностики в медицине и ветеринарии. Морфофункциональная характеристика кардиомиоцитов. Проводящая система сердца собаки. Анализ электрокардиограммы собаки, оценка ритма и частоты ее сердечных сокращений.

контрольная работа , добавлен 10.12.2010

Понятие и основное содержание протокола патологоанатомического вскрытия, порядок его составления, типы осмотра: наружный, внутренний. Клинико-анатомический анализ диагностического случая заболевания. Порядок и принципы постановки окончательного диагноза.