Травмы периферических нервов, в том числе и их ушибы – гораздо чаще встречается в военное время, и неоценимый вклад в их изучение, как это ни прискорбно, вносят вооруженные конфликты. По сравнению, в годы первой мировой войны повреждения нервов и сплетений составили (по отношению ко всем видам ран) 1-5%, а при современных войнах – уже 13-16%, вследствие минно-осколочного вооружения и частых контузий. Конечно, военными травмами нервов их поражение не исчерпывается, и в мирное время также встречаются стихийные бедствия, ДТП и многие другие факторы, ведущие к травмам.
О частоте встречаемости
На первом месте по частоте встречаемости оказываются нейропатии лучевого нерва и малоберцового, . Затем, на втором месте – поражения седалищного нерва и локтевого нерва, и замыкает «почетную тройку» срединные нейропатии и поражение пояснично-крестцового сплетения. С большим «отставанием» встречаются поражения подмышечного нерва, кожно-мышечного, бедренного нервов.
Как правило, травмы нервов бывают, как об этом уже сказано, в виде невропатий (поражения отдельных нервов), так и в виде плексопатий, или поражения пучков и сплетений.
О классификации поражений нервов
Существуют множество различных классификаций поражения нервов:
- этиологическая: огнестрельные, контузионные, спортивные, дорожно-транспортные, производственные, бытовые и даже медицинские (постинъекционные, жгутовые) поражения;
Значительно богаче классификация по механизму действия травмирующего фактора. Так, встречаются:
- резаные, рубленые колотые открытые раны нервов;
- тракционные, при вывихах конечностей;
- компрессионные при падении и ударах;
- компрессионно-тракционные (например, при автомобильных авариях);
- компрессионно-ишемические (например, жгутовые, костыльные при неправильном перемещении на костылях), лямочные при ношении неправильно подобранных сумок и рюкзаков, рубцовые при компрессии нерва рубцовой тканью, туннельные синдромы при компрессии нерва в области «узких» анатомических образований.
Вследствие всего богатства воздействия поражающих факторов с нервом может случиться что угодно, от разрыва до полного перерождения, появлению рефлекторно-дистрофических синдромов вследствие невроапраксии (его сотрясения).
Известен закон : чем дальше от центральной нервной системы поврежден нерв, тем больше шансов на его восстановление : то есть, более дистальное повреждение способствует лучшему и скорейшему выздоровлению. Нервная проводимость вследствие ушиба нервов изменяется, и это изменение возникает по нескольким причинам:
- поражаются длинные сегменты, или участки нервов вследствие его растяжения, когда смещается конечность;
- вследствие сдавливания, либо размозжения участков нервной ткани, иногда вследствие нанесения тупых ударов;
- иногда нерв может сдавливаться под жгутом, манжетой, либо тугой повязкой, в том числе и гипсовой. Это может приводить к ятрогенным, или медицинским травмам;
- нерв после заживления перелома может попадать в область костной мозоли, при ее разрастании.
При травме нерва, даже очень кратковременное, но сильное воздействие может привести к нарушению миелиновой оболочки и нарушению проведения импульсов. Развивается прогрессирующая дистальная атрофия нервного волокна, и, как следствие, нарушение функции нижележащей части.
Примерно так выглядит миелиновая оболочка на нервном волокне О клинической картине поражения нервов при ушибах и травмах
Как и другие расстройства, плексопатии и невропатии травматического генеза могут проявляться:
- чувствительными нарушениями, которые носят в том числе, болевой характер, с развитиями различных парестезий;
- двигательные нарушения, которые заключаются в мышечной слабости, прогрессирующей или стойкой гипотрофии мышц, иннервируемых данным нервом, либо снижением тургора кожи над областью паретичных мышц;
- вегетативно – трофическими расстройствами: повышенной ломкостью ногтей, выпадением волос, появлением мраморного цвета кожи либо ее синюшности, вследствие нарушения регуляции сосудистого тонуса, при травме части нерва, который несет вегетативно-трофические волокна;
- важно, что кроме классической триады (чувствительных, двигательных и вегетативных выпадений функций) могут развиться симптомы излишней патологической продукции нервной ткани. К ним относятся рефлекторные мышечные контрактуры, появление избыточного оволосения, или гипертрихоза, появление излишнего кожного ороговения (гиперкератоза), или таких расстройств, как гиперпатия и каузалгия.
Гиперпатия – это состояние патологической боли, которая задействует более древние виды чувствительности, называемые протопатической, в отличие от новейшей, более точной и локализованной – эпикритической чувствительности. При этом наносимое раздражение чувствуется неточным, расплывчатым, болезненным, и неприятным, то есть появляется эмоциональная окраска ощущений.
Этот вид «извращенной боли» возникает как раз после травм нервов, при состояниях, когда изоляция нерва (или процессы ремиелинизации) прошли недостаточно. Отличительным признаком гиперпатии является то, что ощущение воздействия длится больше времени, чем это продолжается на самом деле: существует «обман» нервной системы. Второй вариант появления гиперпатии – патологические процессы в высших, но подкорковых центрах анализа боли, например, в зрительных буграх или в таламусе.
Каузалгией же называют жгучие, интенсивные боли. Чаще всего, они возникают при травмах седалищного нерва на ноге и срединного на руке. Характерным признаком такой периферической травмы является то, что увлажнение конечности (прикладывание мокрого полотенца) уменьшает неприятные ощущения. Еще более неприятно, что эта боль выходит «за рамки» физиологической иннервации данного нерва и захватывают соседние участки.
Эти патологические типы болей часто сопровождаются хронической бессонницей, депрессией, и даже могут привести к суициду в особых случаях.
Некоторые типичные признаки поражения отдельных сплетений и нервов
При поражении шейного сплетения прежде всего, плохо начинает сгибаться и разгибаться шея, часто снижается чувствительность в области кожи за ушами, в области плеч и надплечья, и даже до подключичной области и зоны 1 межреберья.
Поражение плечевого сплетения приводит к яркой симптоматике: верхний паралич Эрба проявляется выпадением функции лопаточных мышц, проксимальных отделов, руки и плеча, при сохранности движений мышц кисти и пальцев.
Поражение нижнего пучка, или паралич Дежерина-Клюмпке, вызывает дистальный паралич мелких мышц кисти, с их атрофией. Как правило, верхние мышцы работают без изменения. В некоторых случаях, при этом может возникать симптом Горнера: птоз (опущение верхнего века), миоз (сужение одного зрачка), и энофтальм, или уменьшение размеров глазного яблока с его западением.
При патологии нервов пояснично – крестцового сплетения возникают следующие часто встречающиеся симптомы:
Болезнь Рота, или парестетическая мералгия. Возникает при компрессии наружного кожного нерва бедра. Часто это бывает при ношении узких брюк, с брючным поясом. Проявляется нарушением чувствительности на наружной области бедра, «ползанием мурашек».
В случае ушиба и травмы бедренного нерва нарушается такой вид деятельности, как простой подъем по лестнице, а именно затрудняется разгибание и выпрямление ноги в коленном суставе. Постепенно вследствие этого развивается похудение и атрофия передних бедренных мышц.
В случае поражения седалищного нерва, как самого длинного и толстого нерва нашего тела может возникнуть множество нарушений. Так, при нарушениях в полости таза появляется нарушение вращения бедра, свисание стопы и пальцев, появляется гипотрофия мышц бедра и голени вместе со стопой, так как поражены и малоберцовый, и большеберцовый нервы, которые составляют седалищный нерв.
Что касается поражения большеберцового нерва, то для него характерно ухудшение сгибания в голеностопном суставе, и пациент не может стоять на носках. Возникает «когтеобразная» стопа, и нарушается чувствительность в области пятки.
При поражении общего малоберцового нерва возникает свисание стопы, появляется «пришлепывание» стопы при ходьбе, или «петушиная походка».
Конечно, этими примерами не ограничивается все многообразие поражений нервов вследствие травмы и ушибов. Важно нам, простым людям, знать одно: что лечение повреждений периферических нервов должно быть быстрым.
Так, при «параличе садовой скамейки», когда человек спит, положив руку под голову, а затем понимает, что у него «повисла» кисть, нужно не мешкая, обратиться к врачу, или в отделение неврологии уже утром. Но вот что характерно, обычно так засыпают крепко выпившие люди, а наутро, они предпочитают опохмелиться, вместо того, чтобы начинать срочное лечение. А алкоголь сам по себе является фактором, существенно ухудшающий течение любой нейропатии и плексопатии.
Довольно часто, кроме консервативного лечения, требуется операция, например, по декомпрессии нервного ствола или вылущиванию его из костной мозоли.
Хирургическое вмешательство Это производят нейрохирурги, специализирующиеся на периферической нервной системе – довольно редкая врачебная специальность, поскольку «обычные» нейрохирурги работают на центральной нервной системе – головном и спинном мозге. Иногда требуется вмешательство микрохирургов, специализирующихся на кисти, поскольку устройство этого органа очень сложное, и при компрессионно-ишемических нейропатиях нужно обращаться именно туда, при их расположении вблизи кисти.
Ушиб нерва
Под управлением головного и спинного мозга работают все органы с помощью периферических нервов. Данные волокна могут быть повреждены из-за различных обстоятельств. Отклонения от нормального функционирования нервных окончаний называют невритом. При ушибе нервного ствола происходит кровоизлияние или надрывы. Внутри пучка или ствола образуются невромы. При ушибах нервный ствол утолщается, а поверхность становится менее ровной и плотной. Нервные волокна можно разделить на две группы: первая - отвечающие за движение, вторая - за чувствительность. В результате нервы можно поделить на два вида: чувствительные и двигательные. Следует заметить, что наиболее часто встречаются комбинированные типы.
Симптомы ушиба нерва
Повреждение нервов можно распознать по таким признакам - прекращение сокращения мышц и понижение (либо полное отсутствие) чувствительности в зоне питания органов и тканей нервами. Через некоторое время мышцы ждёт атрофия и замена соединительными тканями, трофические изменения возникают и на коже.
Локтевой нерв
Нанесение вреда данному нерву сопровождается полным отсутствием движений мелких мышц кости. Это означает, что пальцы могут принимать положение подобное к когтям у птиц. Нарушается сгибание IV и V пальцев. Происходит парализация межкостных мышц. Вытягивание большого пальца - невозможно (паралич приводящей мышцы). Проявляются расстройства, связанные с чувствительностью поверхности кисти и ладони.
Срединный нерв
Этот тип повреждения характеризуется параличом лучевого сгибателя кисти, а также длинной мышцы ладони. В таких случаях кисть сгибается и отклоняется в сторону локтя. Происходит нарушение пронации и сгибания I, II и III пальцев. Лучевая сторона кисти, а также тыльная часть первых трёх пальцев теряют чувствительность.
Бедренный нерв
Нанесение травмы бедренному нерву сопровождается проблемами с разгибанием голени в коленном суставе, ослабляется сгибание бедра, наблюдается атрофия четырехглавой бедренной мышцы, отмирание коленного рефлекса. Теряется чувствительность передней части бедра.
Малоберцовой нерв
Следствие повреждения - обвисание стопы вниз либо внутрь, цепляние носком земли во время передвижений, Отсутствие возможности ступать на пятку. Анестезия возникает на внешней части поверхности голени и тыльной части стопы.
Большеберцовой нерв
Ушиб большеберцового нерва сопровождается параличом мышц, которые отвечают за сгибание стопы (и пальцев), поворачивание её внутрь. Разрушается ахиллов рефлекс. Анестезия задней части голени, стопы и пальцев. На задней группе мышц голени и мышцах подошвы развивается атрофия. Стопа обретает вида когтя из-за паралича межкостных мышц. В результате таких повреждений становится невозможным хождение на пальцах.
Седалищный нерв
Получение травмы седалищного нерва сопровождается полным параличом поверхности стопы и пальцев.
Виды повреждений нерва
Причины возникновения повреждения - переломы, удары, падения либо вывихи суставов, неудачные хирургические вмешательства, огнестрельные ранения и т. д. Факторами травм периферической нервной системы могут быть насильственные и быстрые вытяжения конечностей. Травмы в основном делят на две категории: закрытая и открытая. Открытые повреждения отличаются от закрытых наличием ранений (рванные, колотые, резанные и др.) и большей вероятностью занесения инфекции. При закрытых травмах распознавание повреждения ствола более затруднительно, особенно в случаях огнестрельных ранений, когда поражается большой масштаб тканей.
Перед тем как поставить диагноз: сотрясение, ушиб или сдавление нервов, пациент обязан пройти целый комплекс наблюдений. Нервные повреждения делятся на полные повреждение волокна, и частичные - повреждается только фрагмент волокна нервного ствола.
О том, что анатомический перерыв нерва уничтожил волокно, свидетельствует парализация всех мышц и анестезия в зоне действия поражённого нерва. Это означает, что тело не реагирует на уколы или нанесения резких раздражений иглой либо другими острыми предметами. В результате на травмированных участках появляются посинения кожного покрова, понижения температуры, нарушения процесса потоотделения. Повреждение вегетативных волокон в составе нервов проявляется в повышенной сухости кожных покровов, появлении отёков, шелушении и в некоторых случаях - язвенных образованиях.
Доврачебная помощь при повреждении нервных волокон
Первая помощь исходит от местонахождения повреждённого нерва, но независимо от того, закрытого или открытого характера травма, существует несколько правил, которых необходимо придерживаться до медицинского обследования.
Первое, что необходимо сделать - предоставить спокойствие повреждённому участку тела. Целесообразно наложение охлаждающего компресса, так как холод способствует снижению болевых ощущений. Часто пациенты пытаются растянуть защемлённые нервы, при этом разрушаются волокна ещё больше и болевые ощущения только усиливаются. Поэтому делать лишние движения — категорически воспрещено. Если не получается поддерживать повреждённую часть тела самостоятельно, то можно закрепить её с помощью повязки. Особенно в случаях, когда рана открытая и необходимо остановить кровотечение - повязки становятся незаменимыми, главное - правильно их наложить (не очень слабо, но и не слишком туго). Если полученные травмы на позвоночнике, то больного необходимо положить и уже так транспортировать в больницу. Ни в коем случае нельзя сажать пострадавшего, растягивать ноги или руки, либо проводить другие подобные действия. Для снижения чувствительности к касаниям, можно принимать обезболивающие препараты (препарат брома, люминал, инъекции анальгина 50%-2 мл, или амидопирина 4%—6 мл внутримышечно). Препараты не следует применять, если есть подозрение на повреждение внутренних органов.
Через неделю при благоприятном течении можно применять осторожные массажи, пассивную и активную гимнастику. Если функциональность нерва не восстанавливается, необходимо обратиться за помощью в медицинские учреждения.
Действия врача, направленные на подтверждение диагноза
В период проведения исследования необходимо полностью изолировать больного, избавив его от ненужных отвлекающих факторов. Первое, на что обращает внимание врач, это положение пальцев, кисти, стопы. Отклонения от стандартной позиции свидетельствуют о характере и степени травмы нерва. Помимо этого, происходит сравнение цвета кожи обследуемого участка со здоровой поверхностью, отмечаются изменения структуры ногтей, степень вазомоторных расстройств, если есть ранения или рубцы - их состояние, сопоставляется с расположением сосудисто-нервного пучка.
После тщательного осмотра врач приступает к получению сведений о температуре кожи повреждённого участка, вздутии тканей, эластичности, влажности. Для составления диагноза необходимо сравнить ощущения на травмированной области и симметричных здоровых участках. С целью постановки правильного диагноза пациент должен пройти обследование, состоящие из нескольких этапов:
Проверка тактильной чувствительности проводится с помощью касания кисточки, ваты либо других лёгких предметов.
Восприятие боли проверяется уколом острым предметом (игла, булавка и др.). Рекомендовано по очереди проверять тактильные и болевые раздражения.
Чувствительность к температурным изменениям различается с помощью пробирок, содержащих холодную и горячую воду.
Чтобы определить локализацию раздражения пациент должен указать место укола (во время укола глаза пациента - закрыты).
Чувство двухмерного раздражения определяется написанием на повреждённых участках букв или фигур, при этом больной должен определить, что именно было обозначено на поверхности кожи.
Для определения состояния мышечного чувства, суставам конечностей придают различных положений, которые пациент должен распознавать без контроля зрением.
Стереогноз определяется возможность исследуемого, узнавать предмет, основываясь на его разносторонних ощущениях.
Лечение и реабилитация
Основные задачи лечения при ушибе нерва:
Ликвидация или ослабление болевого синдрома.
Обеспечение нормального питания аксонов, защита мотонейронов.
Уменьшение либо полное устранение спаечных и рубцовых процессов.
Предупреждение или уменьшение атрофии мышц.
Обеспечение нормальной функциональной нагрузки нервной системы в целом.
Закрытые травмы, как правило, требуют консервативного лечения, периодом от 1 до 2 месяцев. Восстановление состоит из физиотерапии (массаж, физкультура, тепловые процедуры, диатермия и др.), приёма медикаментов, способствующих регенерации нерва, восстановления чувствительности и нарушенных функций. Обязательным является приём анальгетиков - средств, снимающих болевые ощущения. Важно придерживаться правильного положения повреждённых участков, для этого используют шины или другие фиксирующие аппараты.
В случаях, когда консервативная терапия не принесла ожидаемых результатов, через 3-8 месяцев после получения травмы прибегают к оперативному лечению. Как показывает практика лечения пациентов с ушибами нервов - чем раньше выполнить восстановительные операции, тем перспективнее возможность полного выздоровления и восстановления утраченных функций систем. Период восстановления нерва зависит от степени повреждения, локализации и своевременного лечения. Для устранения последствий, например, повреждения кисти оптимальный период реабилитации составляет 3-6 месяцев после нанесения травмы.
При серьёзных повреждениях нервных стволов пациентов ждёт госпитализация в нейрохирургические стационары. Сроки лечения ушиба нерва определяются после решения о клиническом прогнозе. При отсутствии анатомического перерыва, оперативное лечение не показано. Если началась регенерация нерва, то период восстановления составляет 3 - 4 месяца. Учитывая темпы возобновления функций нерва, пациент может возвращаться к труду, направляться на экспертизы с целью получения свидетельства об инвалидности, либо продолжать лечение.
После оперативного вмешательства и полного заживления последствий, больным рекомендуют физиотерапию: тепловые ванны, парафин или озокерит. Затем назначается массаж, лечебная гимнастика, грязелечение под контролем специалистов.
Содержание статьи
Травматические поражения периферических нервов является одной из важнейших проблем для врачей различных специальностей - нейрохирургов, травматологов, хирургов общего профиля, невропатологов, физиотерапевтов, к которым обращаются больные с этой патологией.Повреждение нервных стволов конечностей встречаются преимущественно у лиц молодого и среднего возраста и, если не представляют угрозы для жизни больного, то часто приводят к длительной потере трудоспособности, а во многих случаях - и к инвалидности.
Своевременная диагностика, квалифицированное оказание медицинской помощи на различных этапах, своевременное рациональное хирургическое лечение с применением микрохирургической техники, комплексная реабилитация дают возможность вернуть как бытовую, так и профессиональную работоспособность большей части этих больных.
Травмы периферических нервов делят на открытые и закрытые. К первым относят: резаные, рубленые, колотые, рваные ушибленные, раздавленные раны; к закрытым - сотрясение, ушиб, сдавление, растяжение, разрыв и вывих. С морфологической точки зрения различают полный и частичный анатомический разрыв периферического нерва.
Повреждение нерва проявляются полным или частичным блоком проводимости, что ведет к различной степени нарушений двигательной, чувствительной и вегетативной функции нерва. При частичных повреждениях нервов возникают симптомы раздражения в области чувствительности и вегетативных реакций (гиперпатия, каузалгия, гиперкератоз).
Невропраксия (Праксис - работа, апраксия - неспособность, бездействие) - временная потеря физиологической функции - проводимости нерва после легкого повреждения. Анатомические изменения главным образом со стороны миелиновых оболочек. Клинически наблюдаются преимущественно двигательные нарушения. Со стороны чувствительности прежде всего отмечаются парестезии. Вегетативные нарушения отсутствуют или не выражены. Восстановление наступает в течение нескольких дней. Эта форма соответствует сотрясения нерва (за Дойников).
Аксонотмезис - более сложная форма повреждения вследствие сжатия или растяжения. Анатомическая непрерывность нерва сохраняется, но морфологически проявляются признаки валлеривськои дегенерации дистальнее места повреждения.
Невропраксия и аксонотмезис лечатся консервативно.
Невротмезис означает полный перерыв нерва или тяжелое Повреждения с разрывом отдельных его нервных стволов, в результате чего регенерация невозможна без хирургического вмешательства.
После полного перерыва нерва в дистальном его отрезке происходит постепенное разложение аксонов, нервных окончаний и миелиновых оболочек. Леммоцитов, окружающих аксон что дегенерирует, участвуют в резорбции продуктов распада / Функция нерва восстанавливается лишь после того, как аксоны регенерирующими из центрального отрезка нерва прорастают в дистальном направлении весь периферический отрезок до конечных веточек поврежденного нерва и его рецепторов.
Вид и степень повреждения нерва обуславливает дальнейшую тактику лечения: консервативного или хирургического.
Процесс разложения нервных волокон, описанный в 1850 году французским ученым Валлер, теперь обозначается термином - валлеривська дегенерация. Обратный процесс - регенерация нерва происходит при условии точного сопоставленный пучков (соответственно - чувствительных и двигательных) обоих отрезков нерва, протекает достаточно медленно (со скоростью примерно 1 мм в сутки). Процесс валлеривськои дегенерации начинается сразу после ранения нерва и происходит независимо от того, когда проведено сшивания нерва. Избежать разложения нервных волокон невозможно, даже если удалось сшить нерв сразу после повреждения.
Клиническая и электрофизиологические картина при повреждениях периферических нервов существенно зависит от промежутка времени, прошедшего с момента травмы. Учитывая особенности течения процесса валлеривськои дегенерации этот промежуток целесообразно делить на два периода: острый и отдаленный.
Острый период травмы - период, при котором решающее значение в клинической картине имеют не столько проявления повреждения нервов, сколько все факторы травмы в целом: шоковая реакция на боль, кровопотери, наличие вторичной инфекции, психическая травма и т.п.. Острый период длится 15-20 дней, в это время даже после полного разрыва дистальный отрезок сохраняет возможность проведения, поэтому результаты большинства электрофизиологических методов обследования в остром периоде - малоинформативные.
Отдаленный период травмы характеризуется сформированностью основных патоморфологических изменений в волокнах нерва, вызванных валлеривською дегенерацией, начинается с третьей-четвертой недели после травмы. Учитывая прогноз В лечении повреждений нервов отдаленный период целесообразно разделять на три более коротких промежутки: ранний отдаленный - до четырех месяцев после травмы (в настоящее время наиболее перспективное наложение отложенного шва нерва), промежуточный (до 12 мес.) И поздний отдаленный, что начинается после года. Последний характеризуется наступлением необратимых изменений в денервованих тканях, развитием контрактур и анкилоза суставов. Реконструктивные операции на нервах в этих случаях малоэффективны.
В остром периоде травмы наиболее информативным признаком повреждения нерва является нарушение чувствительности в зоне иннервации. Диагностика с двигательными и вегетативными расстройствами не всегда достоверна через сопутствующие повреждения других тканей конечности и наличие болевого синдрома. Медицинская помощь пострадавшим с травмой нервов заключается в противоболевых и при необходимости противошоковых мероприятиях, в борьбе с кровотечением и предупреждением инфекционных осложнений. При сочетанных травмах дополнительно принимаются надлежащие меры по обеспечению жизненных функций. Лечение полных повреждений нервов при ранениях острыми предметами - только хирургическое. Наилучшие результаты лечения достигаются при проведении адекватного хирургического лечения в день травмы. Однако проведение операции возможно только при соблюдении определенных условий: наличие подготовленных специалистов, необходимого оборудования, в том числе - микрохирургического инструментария, шовного материала и увеличительной оптики, должного анестезиологического обеспечения и отсутствии осложнений со стороны раны и соматического состояния больного. Проведение операций на нерве при отсутствии перечисленных условий преимущественно приводит к неудовлетворительным последствиям, и довольно часто - к дополнительной травматизации конечности и осложнений, устранить которые в дальнейшем бывает невозможно даже в специализированных медицинских учреждениях. Поэтому в заведениях общехирургического профиля при повреждениях периферических нервов достаточно: остановить кровотечение, провести противоинфекционные мероприятия и наложить швы на рану с последующим направлением больного в отделение микрохирургии.
Диагностика
Диагноз повреждения нерва основывается на общеклинических данных и результатах электрофизиологического исследования.Место ранения конечности при наличии неврологической симптоматики позволяет заподозрить повреждения периферического нерва.
Анамнез значительной мере позволяет уточнить характер и механизм повреждения нерва. Обзор травмированной конце-локализация раны позволяют сделать вывод, какой из нервов поврежден и уточнить степень этого повреждения.
Основная функция нерва - проводимость. Повреждение нерва проявляется синдромом полного или частичного нарушения его функции. Степень ее утраты определяется по симптомам выпадения движений, чувствительности и вегетативной функции нерва.
Двигательные нарушения при полных повреждениях магистральных нервов конечностей проявляются картиной периферического паралича мышц (атония, арефлексия, атрофия), иннервованих веточками нерва, отходящих от него дистальнее разрыва.
Первоочередной задачей при обследовании больных с повреждением периферических нервов является необходимость точной диагностики вида и степени поражения нерва.
Особенности клинических проявлений двигательных и чувствительных нарушений при повреждении нерва в остром периоде затрудняют диагностику.
Исследование чувствительности часто является решающим в диагностике поражения того или иного нерва. Анестезия в зоне иннервации характерна для анатомического разрыва нервного ствола, или полного розчавлення аксонов. Для правильной оценки расстройств кожной чувствительности (болевой, температурной, тактильной) следует помнить, что сразу же после ранения зона выпадения чувствительности наиболее соответствует зоне иннервации нерва, в дальнейшем эта зона уменьшается за счет перекрытия иннервации соседними нервами. Те зоны, которые иннервируются исключительно одним нервом и не компенсируются соседними нервами линем времени, называются автономными. В диагностическом ни наиболее информативными являются проявления нарушений чувствительности именно в автономных зонах иннервации нервов. Автономные зоны присущи только срединном, локтевом и большой берцовой нервам. Частичное ранения нерва проявляется снижением чувствительности и признаками раздражения (гиперпатия, парестезии) в зоне его иннервации.
Трофические расстройства при повреждениях нервов проявляются нарушениями потоотделения (ангидроз, гипо-или гипер-гидроз), сразу после травмы гипертермией в зоне иннервации с последующим снижением температуры, изменением роста волос в виде частичного облысения (гипотрихоз), или усилением роста (Гипертрихоз), утончением кожи, исчезновением складок на ней. Кожа приобретает цианотичный оттенок, нарушается рост ногтей, которые становятся искривленными, хрупкими, теряют блеск, утолщаются. В более позднем периоде, часто под влиянием механического или температурного факторов, в местах нарушенного чувствительности, особенно на кончиках пальцев, в области кисти, подошвы, пятки возникают трофические язвы. Мышцы, сухожилия и связки укорачиваются, потоншуються, приводя к контрактур. Трофические расстройства более выражены при неполном разрыве нерва, часто сопровождаются болевым синдромом.
Помогает уточнить уровень и вид повреждения пальпация и перкуссия за ходом нервного ствола. В остром периоде травмы при разрыве нервных волокон постукивания на уровне повреждения вызывает проекционный боль. В более отдаленные сроки пальпация позволяет выявить невром центрального отрезка поврежденного нерва. Появление болезненности при пальпации и перкуссии по ходу периферического отрезка травмированного нерва и характерным признаком регенерации нерва после его сшивания (симптом Тинеля).
Повреждение двух и более нервов, повреждение нерва в сочетании с переломом костей, вывихом, повреждение магистральных сосудов, сухожилий затрудняет диагностику и лечение.
Клиника
Локтевой нерв
Локтевой нерв (n. ulnaris) - смешанный. При его повреждении наблюдается отвода пятого пальца кисти. В отдаленном периоде типичным признаком является когтеобразные состояние пальцев кисти. При повреждении локтевого нерва в области плеча, проксимальнее отхождения его веточек к мышц предплечья, двигательные расстройства проявляются невозможностью приведения кисти, а при сгибании ее отсутствует напряжение сухожилия локтевого сгибателя кисти. За паралича медиальной части глубокого сгибателя пальцев отсутствует сгибание дистальной части фаланг IV, V пальцев. При размещении ладони на плоскости невозможно осуществить царапающие движения этими пальцами, а также развести и привести IV, V пальцы, согнуть их проксимальные фаланги при разогнуть средних и дистальных, противопоставить V палец большом и привести большой палец к указательному. В то же время встречаются случаи псевдоприведення большого пальца за счет компенсаторной функции длинного сгибателя большого пальца, что в таких случаях сопровождается сгибанием дистальной фаланги.Нарушения чувствительности обусловлены как уровнем поражения нерва, так и выразительностью индивидуальных особенностей автономной зоны иннервации. Когда нерв поврежден выше ухода его тыльной веточки, нарушение чувствительности распространяется на медиальную поверхность V пальца и прилегающие отделы IV. Автономной зоной иннервации локтевого нерва является дистальная фаланга V пальца.
В пределах зоны измененной чувствительности иногда наблюдаются более широкие расстройства потоотделения и сосудодвигательный нарушений. В связи с атрофией мелких мышц кисти западают межкостные промежутки. Трофические язвы, как и при повреждениях срединного нерва, часто обусловлены ожогами участков кожи с нарушенной чувствительностью.
Срединный нерв
Срединный нерв (n. medianus) ~ смешанный »содержит большое количество чувствительных и вегетативных волокон. При повреждении на уровне плеча, т.е. проксимальнее ухода основных его веточек, кисть приобретает характерный вид:I и II пальцы выпрямлены (рука пророка). Нарушено сгибание средних фаланг пальцев, отсутствует сгибание дистальных фаланг I и II пальцев. При попытке сжать кисть в кулак И и
II пальцы, в меньшей степени III, остаются разогнутыми. Вследствие паралича лучевого сгибателя кисти она при сгибании отклоняется до локтевого стороны. Несмотря на паралич мышцы, противопоставляет большой палец, оппозиция этого пальца нарушена лишь в 2 / 3 пострадавших, у остальных больных и даже за полного анатомического перерыва нерва сохраняется И заместительная "ненастоящая" оппозиция пальца за счет компенсаторной функции глубокой головки короткого сгибателя большого пальца, иннервируется локтевым нервом.
Нарушения чувствительности в виде анестезии в случаях полного прекращения проводимости отмечаются только в автономной зоне иннервации, которая ограничивается преимущественно дистальной фаланги II пальца. При повреждениях срединного нерва частые вазомоторно-секреторно-трофические расстройства, что объясняется большим количеством вегетативных волокон в составе нерва.
Лучевой нерв
Лучевой нерв (n. radialis) - смешанный, преимущественно двигательный. Клиническая картина зависит от уровня повреждения и характеризуется преимущественно нарушением функции мышц разгибателей кисти, пальцев. Кисть в состоянии пронации, свисает, пальцы в проксимальных фалангах полусогнуты. Полностью отсутствует разгибание кисти и проксимальных фаланг пальцев, отведение большого пальца и супинация предплечья. При повреждениях глубокой ветви лучевого нерва в области предплечья функция лучевого разгибателя кисти сохраняется, поэтому больной может разгибать кисть и отводить ее, но не может разогнуть пальцы и отвести большой палец.Лучевой нерв не имеет постоянной автономной зоны иннервации, поэтому нарушение чувствительности на тыльной стороне лучевого края кисти со временем за счет перекрестной иннервации сводятся к минимуму, либо вовсе исчезают.
Мышечно-кожный нерв
Основными симптомами повреждения нерва И нарушение функции двуглавой мышцы плеча, плечевого и клюво-плечевого мышц, что проявляется их атрофией, исчезновений ням аджюшьно-ликтьсивого рефлекса и сгибанием предплечья в положении супинации. Может наблюдаться также заместительное резко ослаблено сгибание предплечья в положении пронаци! за счет сокращения плечопроменевого мышцы, иннервуеться лучевым нервом.Выпадение чувствительности при повреждении нерва наблюдается по наружной поверхности предплечья, в зоне иннервации латерального кожного нерва предплечья Щ ветви мышечно-кожного нерва.
Подмышечный нерв
Подмышечный нерв (n. axillaris) - смешанный. При его повреждении наблюдается паралич дельтовидной и малой грудной мышц, что проявляется невозможностью поднять плечо во фронтальной плоскости до горизонтальной линии. Расстройства чувствительности, чаще в виде гипестезии с гиперпатию, имеют место по наружной поверхности плеча - в зоне иннервации латерального кожного нерва плеча.Повреждение плечевого сплетения
Характер повреждения плечевого сплетения весьма разнообразен: от убоя и кровоизлияний в элементах сплетения до отрыва корешков от спинного мозга. При тотальном повреждении плечевого сплетения наблюдается периферический паралич мышц верхней конечности и исчезновение всех видов чувствительности в зоне иннервации нервами сплетения. При повреждении спинальных нервов Cv-Cyr, формирующих верхний ствол сплетения, выпадает функция мышечно-кожного, подмышечной и частично лучевого нервов, развивается так называемый парал И Дюшена-Эрба, при котором рука свисает вдоль тела, словно цеп, не сгибается в локтевом суставе и не поднимается. Движения в кисти и пальцах полностью сохранены Нарушения чувствительности проявляются полосой анестезии на наружной поверхности плеча, предплечья и ишсти При повреждении спинальных нервов Cvll-Cvlll ma Tl, формируют нижний ствол сплетения, нарушается медиальных кожных нервов плеча и предплечья, частично - срединного. Развивается паралич мышц кисти и сгибателей пальцев (нижний паралич Дежерин-Клюмп-ке). Чувствительность нарушена полосой на внутренней поверхности плеча, предплечья и кисти. При поражении корешка Тг к отходу от него соединительных ветвей (riv communicantes) нарушается симпатичная иннервация глаза - наблюдается синдром Горнера (птоз, миоз и энофтальм).Повреждение плечевого сплетения ниже ключицы характеризуются исчезновением функции нервных пучков (латерального, медиального и заднего), что проявляется симптоматикой поражения соответствующих нервов, какие из этих пучков формируются. От латерального пучка отходят мышечно-кожный нерв, большая часть волокон срединного, от заднего - подмышечной и лучевой, медиальный пучок формирует локтевой, медиальные кожные нервы плеча и предплечья, частично - срединный нерв.
Повреждение плечевого сплетения - одна из самых тяжелых проявлений травмы периферической нервной системы. Тракционный механизм повреждения обуславливает специфическую хирургическую тактику и методы лечения.
При травмах нижних конечностей повреждаются нервы, формирующиеся пояснично-крестцового сплетения (plexus lumbosacralis).
Бедренный нерв
Бедренный нерв (n. femoralis) - смешанный. При повреждении нерва развивается паралич четырехглавой мышцы бедра, который проявляется потерей коленного рефлекса, невозможностью поднять выпрямленную ногу, при попытке встать нога сгибается в коленном суставе.Нарушение чувствительности неустойчивы, проявляются в зоне иннервации переднего кожного нерва бедра, п [скрытого] нерва (il saphenus).
Седалищный нерв (n. ishiadicus) - смешанный, самый крупный нерв у человека. Клиника его повреждение складывается из симптомов поражения большеберцового и общего малоберцового нервов. Лишь при поражении в ягодичные области выше отхождения ветвей к полуперепончатая, полусухое-жилковом и двуглавой мышц бедра, нарушается сгибание голени.
Большеберцовый нерв
Большеберцовый нерв (n. tibialis) - смешанный. При его повреждении на уровне бедра или верхней трети голени ступня разогнута, несколько отведена наружу, пальцы разогнуты в пястно-фаланговых суставах и согнуты в межфаланговых (когтеобразные состояние). Отсутствует сгибание стопы и пальцев. Ахиллова рефлекс не вызывается. Наблюдается анестезия в области подошвы и наружного края стопы, подошва сухая, горячая на ощупь. При повреждении большеберцового нерва дистальнее середины голени нарушаются функция мышц ступни и чувствительность на подошве.Для повреждения большого берцового нерва характерны выраженные вазомоторные и трофические расстройства, боли, часто жгучего характера.
Общий малоберцовый нерв
малоберцовый нерв (n. peroneus communis) ~ ~ смешанный. При повреждении нерва ступня свисает, несколько повернута внутрь, наружный край ее опущен, сухожилия на тыльной стороне ступни не контурируются, пальцы согнуты. Походка типичная - "петушиная" (чтобы не задевать пола пальцами согнутой ступни больные высоко поднимают ногу и становятся сначала на пальцы, а потом на всю ступню.) Нарушение чувствительности отмечается в области передне-наружной поверхности нижней трети голени, тыльной поверхности стопы и пальцев.Дополнительные методы обследования. В целях точной диагностики уровня, вида и степени нарушения проводимости нерва из дополнительных методов наиболее широко используют классическую электродиагностики, определение кривой «интенсивность-длительность» при электростимуляции мышц, электронейромиография, а также термометрию, дистанционную термографию, капилляроскопию, определение импульсной активности нервов, оксигенации тканей и состояния потоотделение, при необходимости - биопсию мышц.
Классическая электродиагностика - исследование реакции сокращения мышц на раздражение постоянным и импульсным током частотой 50 Гц, длительностью импульса - 1 мс. Оценивать нарушения проводимости нерва по данным классической электродиагностики можно только через 2-3 недели после травмы, после завершения основных изменений в нервных волокнах в ходе валлеривськои дегенерации, то есть в отдаленном периоде травмы. При полном нарушении проводимости нерва раздражение постоянным или импульсным током в проекции нерва выше и ниже места повреждения не вызывает сокращение мышц и диагностируется полная реакция перерождения (ПРП) мышц (дегенерация).
Электрофизиологические методы исследования позволяют уточнить степень нарушения проводимости нерва, что позволяет заранее определить вид и объем консервативного или хирургического лечения.
Наиболее информативным признаком ПРП является потеря возбудимости мышц на импульсный ток и сохранения возбудимости мышц на раздражение постоянным током. Отсутствие возбуждения мышцы на все виды тока свидетельствует о замещении мышечных волокон рубцовой тканью (цирроз). При неполном нарушении проводимости раздражения нерва импульсным током вызывает ослаблено сокращение иннервованих ним мышц. Для изучения процесса регенерации нерва классическая электродиагностика неинформативная.
Электронейромиография - метод исследования, позволяющий зарегистрировать потенциал действия нерва и отдельных групп мышечных волокон, определить скорость проведения импульса в разных группах волокон на различных участках нерва. Данный метод наиболее полно характеризует степень нарушения проводимости нерва и денервационных изменений в мышцах, позволяет определить уровень повреждения и проследить динамику регенерационного процесса.
Больной с повреждением периферических нервов должен быть направлен в специализированное микрохирургической клиники для уточнения диагноза и хирургического лечения.
Лечение
Основным методом лечения травматических поражений периферических нервов является хирургическое.Невролиз - освобождение нерва из тканей, окружающих и вызывают его сжатия (гематома, рубцы, обломки костей, костная мозоль). Операцию выполняют путем осторожного выделения нерва из рубцовых тканей, окружающих, и которые затем удаляют, по возможности избегая повреждения епиневрию.
Внутренний невролиз , или ендоневролгз - выделение пучков нервного ствола с внутришньоневральних рубцов после вскрытия епиневрию, выполняют с целью декомпрессии пучков и выяснения характера повреждений волокон нерва. Для предотвращения образования новых спаек и рубцов нерв размещают в новое ложе, подготовленное с неповрежденных тканей, выполняют тщательный гемостаз.
Сшивания нерва. Показанием к сшивания нерва является полный или частичный разрыв нерва со значительной степенью нарушения проводимости. Различают первичное сшивания Нерва, которое осуществляют одновременно с первичной хирургической обработкой раны, и отложено, выполняемой через 2-4 недели после обработки раны. Для проведения операции на периферических нервах на современном уровне необходимы операционный микроскоп, микрохирургический инструментарий и шовный материал 6/0-10/0. При выполнении эпиневральных сшивания необходимо достичь точного совпадения поперечных срезов центрального и периферического отрезков пересеченного нервного ствола.
В последние десятилетия с развитием микрохирургии для соединения концов нерва применяют также периневрально (интерфасцикулярне) сшивания. Возможно сочетание этих двух методик сшивания. Сопоставления пучков и наложение швов осуществляется под микроскопом. Операцию завершают иммобилизацией конечности с помощью гипсовой повязки в сане, при котором нерв подвергается малейшего натяжения и давления. Иммобилизацию выдерживают в течение двух-трех недель.
Аутопластика. При повреждениях нерва, сопровождающихся сильной травматизацией нервного ствола со значительным расхождением его концов, проводят мижпучкову пластика. Суть операции заключается в том, что дефект нерва замещают одним или несколькими фрагментами трансплантата и сшивают с пучками его концов. В качестве трансплантата используют икроножную нерв, медиальные кожные нервы плеча и предплечья, поверхностную ветвь лучевого нерва, кожные ветви плечевого и шейного сплетений.
При неудовлетворительном кровоснабжении ложа нерва, в целях обеспечения адекватной трофики трансплантата может быть выполнена пластика дефекта васкуляризированных аутотранс-плантатом.
В случаях интрадурально отрыва спинального нерва при повреждениях плечевого сплетения возможна невротизация нерва за счет другого, менее важного в функциональном отношении, или за счет межреберных нервов. Невротизация заключается в пересечении нерва-донора и сшивании его проксимального отрезка с дистальным отрезком травмированного нерва.
Следует помнить, что операция лишь создает условия (но - абсолютно необходимы) для восстановления проводимости нерва, поэтому дальнейшее лечение должно быть направлено на усиление процесса регенерации. С целью поддержания оптимальных условий для этого процесса назначают лечебную гимнастику, массаж, электростимуляцию парализованных мышц, тепловые процедуры, а также медикаментозные средства, повышающие и оптимизируют обмен в нервной клетке. Такое лечение должно быть длительным, без долгих перерывов, вплоть до восстановления функции конечности.
В более отдаленном периоде травмы, кроме операций на нервах, используют методы ортопедической коррекции, заключающиеся в устранении контрактур, обеспечении функционально выгодного положения конечности, восстановлении движений за счет перемещения сухожилий, сосудисто-мышечно-нервных комплексов, или пересадки органов (частей конечности).
На сегодняшний день образование травматического повреждения нервов является довольно распространенной травмой, при которой происходит повреждение периферической нервной системы. Такие травмы, чаще всего, бывают военные и бытовые, при сочетанных травмах происходит травматическое повреждение нервов, при образовании травм костей есть риск повреждения и периферических нервов.
Сегодня довольно распространенным методом лечения травматического повреждения периферических нервов является именно проведение незамедлительного нейрохирургического вмешательства, при этом назначаются специальные лечебные мероприятия, благодаря которым становится возможным восстановить анатомическую целостность нерва.
В этом случае для лечения может применяться и микрохирургическая техника. Но в то же время не будет учитываться и функциональное состояние травмированного нерва, что играет главную роль для восстановления естественной двигательной активности конечности.
Именно тот момент, когда происходит повреждение самого нерва является первым этапом, при котором начинается процесс довольно серьезных изменений нервов. Продолжительность подобных изменений может занимать довольно длительный промежуток времени.
В том случае, если происходит разрыв непосредственно осевого цилиндра, начинается процесс дегенерации самого нервного ствола, при этом происходит замещение пути следования Шванновскими клетками, которые претерпели определенные видоизменения. Такой процесс носит название «Валлероское перерождение».
В обе стороны происходит Валлеровская дегенерация самого травмированного нерва – ретроградная дегенерация (к мотонейрону), а также антероградная дегенерация (к мышце). Антероградная дегенерация будет завершаться в мышце, при этом происходит и характерное повреждение пресинаптической области нервно-мышечного синапса.
С учетом того, насколько массивное происходит поражение внутри эндоневрии, тем более ярко выраженной будет ретроградная дегенерация. В том случае, если происходит полная перерезка нерва, этот процесс будет достигать и холмика мотонейрона.
При условии произошедшего перерыва аксона, если образовалось нарушение самого ретроградного аксонального транспорта от мышцы, начинает изменение состояния мотонейрона, так как меняется именно микроскопическая структура мотонейрона. В результате этого мотонейрон прекращает выработку электрических импульсов. В основе его работы лежит поддержание жизнеспособности всей системы двигательной единицы.
Частью мотонейрона является аксон, в результате его процесс перерождения будет затрагивать еще и само тело. В том случае, если нет возможности полностью справиться с довольно серьезным и обширным повреждением, тогда происходит полная гибель мотонейрона.
Этот процесс образуется непосредственно в центральном отрезке. Антроградная дегенерация, протекающая в периферическом отрезке, может достигать и мышц. Начинается процесс денервации мышечного волокна, что будет проявляться как образование потенциалов фибрилляций.
В том случае, если развивается довольно массивный процесс, тогда определенная часть самих мышечных волокон будет гибнуть, а с течением времени она заменяется соединительной и жировой. Начинается проявление потенциалов положительных волн, зафиксировать которые можно при помощи игольчатой ЭМГ, при этом используются концентрические электроды.
С учетом нарушения нейротрофического воздействия самой нервной системы и будет определяться процесс дегенерации мышц. При этом происходит нарушение естественной подпитки мышц не только электрическими импульсами, а также продуктами обмена, которые образуются во время процесса нервно-мышечной передачи.
В том случае, если происходит полная денервация, на протяжении 8 либо 10 месяцев начинается развитие полной дегенерации мышц, а также последующей реиннервации моторной части не будет приводить к восстановлению естественной двигательной функции.
Следовательно, в том случае, если происходит образование серьезной травмы, начинается развитие довольно продолжительного процесса. Именно этот процесс и носит название «травматическая болезнь нерва». Такой процесс может привести не только к полному восстановлению естественной функции нерва и травмированной конечности, но и к дегенерации.
Симптомы
В том случае, если происходит травматическое повреждение нервов, наблюдается характерная клиническая картина. В зависимости от того, какой именно нерв был травмирован и определяются основные признаки, которые могут включать в свой состав образование вазомоторных, чувствительных, трофических, секреторных, и конечно, двигательных расстройств.
В то же время сегодня различаются основные симптомы, которые образуются в случае поражения периферических нервов. Практически моментально после того, как была получена травма, будет определяться наличие синдрома полного нарушения нормальной проводимости нерва.
У самого пострадавшего происходит нарушение естественной функции нерва, при этом начинается развитие характерных чувствительных и двигательных расстройств, пропадают рефлексы, образуются определенные вазомоторные нарушения. Несмотря на все вышеперечисленные признаки, при получении такой травмы будет полностью отсутствовать боль. Примерно через две либо три недели, после того, как была получена сама травма, становится возможным обнаружить атонию и атрофию мышц невротома, также развиваются и трофические нарушения.
В основе образования синдрома частичного нарушения проводимости непосредственно по травмированному нерву будет лежать нарушение естественной чувствительности, которое может иметь различный уровень проявления (гиперпатия, анестезия, парестезия, гипестезия).
Через некоторое время, после получения травмы, есть вероятность того, что начинается гипотония и гипотрофия мышц. Есть риск полной потери либо снижения глубоких рефлексов. Есть вероятность того, что болевой синдром полностью отсутствует либо он будет ярко выраженным. Умеренно выражаются основные симптомы вегетативных либо трофических расстройств.
На разных этапах травмирования периферического нерва становится заметно наличие синдрома раздражения. Наиболее ярким признаком при образовании данного синдрома является боль, которая может иметь разную степень выраженности, также проявляются трофические и вегетативные нарушения.
Диагностика
Возможно образование открытого либо закрытого повреждения периферических нервов. Закрытое повреждение может появляться в том случае, если был получен довольно сильный удар каким-то тупым предметом, а также в результате сдавления мягких тканей, при наличии опухоли, повреждения осколками костей и т.д. В этом случае крайне редко происходит полный разрыв нерва, в результате чего больному ставится вполне благоприятный прогноз.
Образование вывиха полулунной кости, а также при переломе лучевой кости в определенном месте может происходить характерное компрессионное повреждение срединного нерва в части каппального канала. При переломе крючковидной кости, возможно, образование перерыва двигательной ветви и локтевого нерва.
Появление открытого повреждение нерва может происходить в результате получения ранения ножом, осколком стекла и т.д. С учетом характера полученного повреждения, а также периода воздействия самого травмирующего агента будут определяться и происходящие изменения в травмированном нерве.
Профилактика
Для того, чтобы предотвратить образование травматического повреждения нерва, необходимо избегать различных травм, в результате которых может произойти его образование.
Лечение
В случае диагностирования наличия травматического повреждения нервов может применяться консервативное лечение, но в то же время оно является менее эффективным, чем медикаментозное.
Во время проведения оперативного вмешательства появляется вероятность того, что произойдет прорастание аксонов непосредственно из центрального отрезка нерва именно в периферический.
Главной задачей проведения консервативного лечения является предупреждение возможного развития деформации, а также контрактуры сустава, проводится интенсивная борьба с болевым синдромом, осуществляется профилактики фиброза и массивного рубцевания тканей, при этом значительно улучшается процесс кровообращения, стимулируются репаративные процессы, протекающие в нерве, поддерживается тонус денервированных мышц.
Все лечебные мероприятия, которые направлены непосредственно на достижение вышеперечисленных целей, необходимо начинать практически сразу же после того, как была получена сама травма. Есть необходимость в проведении оперативного вмешательства. Пользу приносит только комплексное лечение, до тех пор, пока не произойдет полное восстановление всех функций травмированной конечности.
Курс лечения травматических повреждений нервов включает в свое число и специальную медикаментозно-стимулирующую терапию, а также лечебно-гимнастические и ортопедические мероприятия, и конечно, физиотерапевтические методики. Продолжительность курса лечения напрямую зависит от степени и сложности полученной травмы, а также с учетом наличия сопутствующих повреждений. Комплексное лечение должно быть целенаправленным, при этом подбирается в каждом случае строго в индивидуальном порядке.
Строго запрещено пытаться проводить самостоятельное лечение, так как в результате могут появиться более серьезные осложнения и тяжелые последствия.
Медико-социальная экспертиза и инвалидность при травмах периферических нервовОпределение
Травма периферического нерва (ТПН) - механическое повреждение его структур с полным или частичным нарушением проводимости, представляющее собой сложный процесс дегенерации - регенерации и проявляющееся двигательными, чувствительными, вегетативно-трофическими нарушениями, болевым синдромом.
Эпидемиология
ТПН - частый вид травмы нервной системы, причем количество пострадавших возрастает в условиях военных действий. Если в мирное время они составляют около 1,5-10% всех травматических поражений, то в годы Великой Отечественной войны встречались в 10-12% случаев всех ранений. Можно предполагать значительное увеличение количества ТПН (особенно сочетанных) в настоящее время в связи с совершенствованием средств ведения боевых действий. Основная причина травм нервов вне военных конфликтов - дорожно-транспортные происшествия.
Социальное значение ТПН велико в связи с молодым возрастом пострадавших, частой причиной инвалидности. В период Великой Отечественной войны 20 % всех инвалидов составляли больные с последствиями травм нервов. Социальная недостаточность пострадавших в мирное время обычно объясняется преимущественным поражением нервов верхних конечностей.
Классификация
(Григорович К. А., 1981; Самотокин Б. А.,
Соломин А. Н., 1987; с изменениями)
I. По характеру повреждения нерва:
1. Закрытые.
2. Открытые:
а) огнестрельные (пулевые, оскольчатые и др.);
б) неогнестрельные (колотые, резаные, ушибленные и др.).
II. По форме и степени повреждения нерва:
1. Сотрясение.
2. Ушиб.
3. Сдавление.
4. Тракция.
5. Частичный перерыв нерва.
6. Полный перерыв нерва.
III. По локализации повреждения:
1. Шейное сплетение.
2. Плечевое сплетение.
3. Нервы верхних конечностей.
4. Поясничное сплетение.
5. Нервы нижних конечностей.
IV. Сочетанные и комбинированные повреждения:
1. Сочетания с повреждениями сосудов, костей, сухожилий, массивным размозжением мышц.
2. Комбинация с ожогами, обморожением, химическим поражением и др.
V. Ятрогенные повреждения вследствие неправильных действий при операциях и различных медицинских процедурах.
VI. Периоды в течении повреждений нервов:
1. Острый (первые 3 недели после травмы). Истинное нарушение функций неясно.
2. Ранний (от 3 недель до 2-3 месяцев). Выявляется истинный характер повреждения нерва, а при сотрясении в большинстве случаев происходит полное восстановление функций.
3. Промежуточный (подострый) - от 2-3 до 6 месяцев. Выявляются отчетливые признаки восстановления функций нерва (при обратимых изменениях).
4. Поздний (от 6 месяцев до 3-5 лет). Происходит медленная регенерация нерва, в частности после оперативного вмешательства.
5. Отдаленный (резидуальный) - с 3-5 лет после травмы. Дальнейшее восстановление функций нерва невозможно.
Патогенез
В зависимости от тяжести целесообразно выделять три типа ТПН (по Штульману Д. Р. и др., 1995):
1. Преходящий блок проведения вследствие ишемии (легкие сенсорные нарушения и парез) с относительно быстрым и полным восстановлением.
2. Нарушение целости аксонов при интактности соединительнотканных оболочек и каркаса нерва, возникающее при его сдавлении: валлеровская дегенерация с чувствительными, двигательными и вегетативно-трофическими нарушениями. Восстановление очень медленное (регенерация со скоростью 2 мм в сутки). Прогноз лучше при дистальных поражениях. Хирургическое лечение не показано.
3. Разрушение аксонов и соединительнотканных оболочек. Полный разрыв нерва обычно при проникающих и тракционных травмах. Клинически - полная утрата сенсорных, двигательных и вегетативно-трофических функций. Показано сшивание нервов. Восстановление функции на 50-80 %.
Некоторые особенности повреждения (в основном при закрытой травме) в зависимости от его формы:
1) сотрясение. Морфологические изменения аксонов отсутствуют. Имеются микрокровоизлияния, отек ствола нерва, что служит причиной нарушения его функции в течение 1-2 недель с полным восстановлением;
2) ушиб нерва сопровождается частичным повреждением осевых цилиндров, разрывом эпиневральных и внутриствольных сосудов с внутриствольными гематомами и последующим развитием рубцов и неврином. Восстановление функций нерва происходит в течение 1-3 месяцев и, как правило, неполное;
3) сдавление происходит вследствие внутриствольного кровоизлияния, отека, воздействия костных фрагментов, инородных тел, вовлечения нерва в рубцово-спаечный процесс. При этом развивается компрессионно-ишемическая невропатия. Прогноз восстановления функций зависит от своевременности устранения компрессии и степени повреждения осевого цилиндра. Восстановление продолжается от нескольких месяцев до года и более. Отсутствие восстановления функции в течение 2-3 месяцев является критерием полного анатомического перерыва нерва;
4) тракция. Часто является вариантом закрытой травмы нерва вследствие медицинского пособия, например при вывихе головки плеча. Нарушение функции при этом виде травмы, как правило, частичное, но восстановление проводимости по нерву происходит в течение нескольких месяцев.
Клиника и критерии диагностики
1. Некоторые общие положения.
Чаще травмируются нервы верхних конечностей (плечевое сплетение, лучевой, реже срединный и локтевой), на нижних конечностях- большеберцовый и малоберцовый. Повреждение нерва проявляется чувствительными, двигательными и вегетативно-трофическими нарушениями, однако выраженность их может быть различной. Возможно преобладание явлений пареза по сравнению с чувствительными расстройствами (чаще при травме лучевого, малоберцового нервов). Чувствительные нарушения проявляются симптомами раздражения (боли, парестезии, гиперпатия) или выпадение (гипестезия, анестезия в зоне автономной иннервации нерва). При начинающемся восстановлении функции нерва нередко вначале появляется гиперпатия.
Частичное повреждение срединного, большеберцового нервов (богатых симпатическими волокнами) может привести к развитию каузалгии. Редко в настоящее время встречающийся сложный феномен каузалгического синдрома формируется через 2-3 недели после ранения. Боли интенсивные, жгучие, мучительные, усиливаются при любом раздражении, несколько уменьшаются при увлажнении конечности. Они сопровождаются вазомоторными, секреторными и трофическими расстройствами. Возможны анталгические контрактуры.
Двигательные нарушения проявляются периферическим параличом или парезом мышц, иннервируемых поврежденным нервом. Степень их зависит от тяжести и уровня травмы нерва. Типичны вегетативно-трофические нарушения: атрофия мышц, ломкость ногтей, остеопороз, трофические язвы.
Диагностика поражения нерва (сплетения) основывается на данных анамнеза, объективных клинических признаках травмы
- характерных двигательных, рефлекторных, чувствительных, вазомоторных, трофических нарушениях, болевом синдроме, специальных методах исследования.
2. Травматические синдромы полного перерыва плечевого сплетения и основных нервов конечностей:
- поражение плечевого сплетения относится к частым видам травмы (родовые, наркозные параличи и др.). Верхний паралич Дюшенна-Эрба возникает при поражении первичного ствола сплетения (С5-С6). Выпадает функция мышц проксимального отдела руки вследствие чего невозможно ее отведение, сгибание в локте. Гипестезия на наружной поверхности плеча и предплечья. Нижний паралич (Дежерина-Клюмпке) возникает при травме нижнего отдела сплетения (С8-Th1). Атрофический парез или паралич мышц дистального отдела руки - сгибателей пальцев, кисти. Выпадение чувствительности по внутренней поверхности плеча и предплечья. При тяжелой травме с отрывом корешков возникает синдром Горнера;
- невропатия лучевого нерва - невозможность разгибания предплечья, кисти и фаланг пальцев, отсутствует рефлекс с трехглавой мышцы (при высоком поражении). Зона анестезии ограничивается задней поверхностью предплечья, тылом I пальца. При ранении в верхней трети предплечья чувствительных нарушений нет;
- невропатия локтевого нерва - слабость мышц, сгибающих кисть и концевые фаланги IV-V пальцев, приводящих I палец. Атрофия мышц и деформация кисти по типу «когтистой лапы». Больной не может поцарапать стол ногтем, писать и т. д. Анестезия в области IV-V пальцев, гипотенора;
- невропатия срединного нерва - невозможны пронация, сгибание кисти и I-III пальцев; гипотрофия мышц тенора («обезьянья лапа»). Гипестезия преимущественно наладонной поверхности пальцев и кисти. Выраженные трофические и вазомоторные нарушения, боли, гиперпатия;
- невропатия большеберцового нерва - невозможно подошвенное сгибание стопы и пальцев, выпадение ахиллова рефлекса, атрофия межкостных мышц, гипалгезия по наружному краю стопы, в области подошвы. Возможны сосудистые расстройства, болевой синдром;
- невропатия малоберцового нерва - парез мышц, разгибающих стопу и пальцы (отвисающая стопа, степпаж при ходьбе). Гипалгезия или анестезия по наружному краю голени, на тыле стопы.
3. Данные дополнительных исследований:
- классическая электродиагностика сохраняет значение для выявления утраты электровозбудимости нерва в остром периоде травмы, полной реакции перерождения. Позволяет определить локализацию, тяжесть поражения нерва, динамику восстановления функций;
- ЭМГ и ЭНМГ позволяют выявить полный или частичный перерыв нерва, первые признаки реиннервации (потенциалы реиннервации обнаруживаются за 2-4 месяца до клинических признаков восстановления), определить скорость проведения по чувствительным и двигательным порциям нервов (позволяет уточнить степень поражения);
- тепловизиография дает возможность объективизировать вегетативно-сосудистые нарушения в зоне пораженного нерва на основании типичной картины, в частности «тепловизионной ампутации»;
- РВГ используется для определения состояния кровообращения в пораженной конечности.
Прогностически значимые факторы:
1. Характер и форма повреждения нерва (сотрясение, ушиб, частичный или полный перерыв и др.). Например, паралич вследствие сдавления нерва при кровоизлиянии может полностью регрессировать. В случае анатомического перерыва прогноз улучшается при сшивании нерва в ранние сроки.
2. Повреждение соседних тканей (костей, суставов, обширное размозжение мышц), рубец, инородное тело и др. ухудшают прогноз вследствие нарушения трофики, затруднения или невозможности прорастания аксонов.
3. Правильная диагностика, своевременное оптимальное оперативное лечение (обработка раны, шов нерва и др.) улучшают прогноз в отношении восстановления функций.
4. Осложнения, затрудняющие и резко ограничивающие возможности восстановления функций: гиперпатия, каузалгия, контрактуры, выраженные нарушения трофики, кровоснабжения конечности вследствие повреждения крупных артериальных стволов и др.
5. Фактор времени: а) срок между ранением и наложением шва (критический срок для восстановления чувствительности 2-3 года, двигательных функций - 3-4 года при сохранении электровозбудимости мышц); б) оценка результатов операции с учетом времени, необходимого для регенерации нерва. Для полного выздоровления больных даже после своевременной и полноценной операции на нервном стволе необходимо длительное время: при травме плечевого сплетения от 1,5 до 5 лет, седалищного нерва- 1,5-2 года, других крупных нервов конечностей - не менее 1 года (Самотокин Б. А., Соломин А. Н., 1987).
В целом эффективность терапии зависит от контингента пострадавших, давности и характера травмы, особенностей операции. По К. А. Григоровичу (1981), данные о трудоспособности перенесших ТПН следующие: трудоспособны - 37 %; инвалиды III группы - 47%, инвалиды II группы - 16%; I группа не определялась.
Принципы лечения
1. Пострадавшие с открытой травмой, сопровождающейся повреждением периферических нервов, должны лечиться в нейрохирургическом или травматологическом стационаре. От качества ранней диагностики, первичной операции, в частности шва нерва, во многом зависит профилактика осложнений и инвалидности;
2. Нейрохирургическое лечение включает предоперационную подготовку, операцию на нерве (шов нерва, аутопластика, невролиз, трансплантация нервов). Результаты реконструктивных операций на поврежденном нерве значительно улучшились благодаря использованию микрохирургической техники. Однако после операции всегда требуется длительное восстановительное лечение: электростимуляция, УВЧ, переменное магнитное поле, парафиновые, озокеритовые аппликации, массаж и др. При появлении первых признаков регенерации - прозерин, галантамин, лидаза, препараты, улучшающие микроциркуляцию.
3. При закрытой ТПН лечение чаще всего поликлиническое. Исключением являются, в частности, тяжелые травмы плечевого сплетения, нарастание симптомов, указывающее на продолжающееся сдавление нерва, отсутствие признаков восстановления в течение 1-2 месяцев, свидетельствующее об анатомическом перерыве, либо образовании невриномы. Эти больные нуждаются в электрофизиологическом исследовании.
В остром периоде необходима иммобилизация конечности. Консервативная терапия преследует цель купирования болевого синдрома, ускорения регенерации нерва, предотвращения образования рубцов, контрактур. Применяют сочетанное введение прозерина с метацином, дегидратацию, никотиновую кислоту (желательно местно, путем электрофореза), трентал, ноотропы. Спустя 3-4 недели возможно физиобальнеолечение: озокерит, парафин, массаж, лечебная физкультура и др. При упорных болях, особенно каузалгического типа, назначают нейролептики, ганглиобло- каторы, применяют блокады симпатических узлов. Через 3-4 месяца при продолжающемся восстановлении функций показано санаторное лечение на бальнеологическом курорте.
Медико-социальная экспертиза Критерии ВУТ
1. Сроки ВН у лиц, перенесших ТПН, весьма вариабельны. Учитываются: характер и тяжесть повреждения нерва, поражение нескольких нервов, сплетения, осуществленное оперативное лечение или нуждаемость в нем, сопутствующие повреждения костей, сосудов, сухожилий, мышц, социальные факторы (профессия, условия труда больного).
2. Оперированные больные. ВН чаще 3-4 месяца. Однако продолжающаяся регенерация нерва, незавершенность восстановительного лечения с учетом прогноза дают основание для его продолжения по больничному листу в течение 2-3 месяцев и более с целью профилактики инвалидности или уменьшения ее тяжести.
3. При сотрясении нерва и отсутствии сопутствующих повреждений ВН- 1-2 недели, для лиц физического труда - до
1- 1,5 месяцев.
4. При ушибе нерва или его анатомическом перерыве сроки ВН должны определяться после решения вопроса о клиническом прогнозе (обычно не ранее чем через 2-3 месяца). Если анатомического перерыва нет, оперативное лечение не показано, а регенерация нерва началась, то минимальные сроки ВН 3-4 месяца. В дальнейшем с учетом темпа восстановления функций больные возвращаются к труду, направляются на БМСЭ с целью определения инвалидности, либо продолжают лечение по ВН в соответствии с решением ВК. В случае анатомического перерыва определяется возможность оперативного лечения. Если оно не показано, больные обычно направляются на БМСЭ.
5. Тракция нерва в связи с медленным восстановлением функций обычно является основанием для ВН в течение 3-4 месяцев. Некоторые больные могут быть выписаны на работу с временными ограничениями по рекомендации ВК.
Основные причины ограничения жизнедеятельности в позднем и резидуальном периодах ТПН
1. Двигательный дефицит - основная причина ограничения жизнедеятельности больных. Мышечную силу принято оценивать в баллах. Определяется выраженность атрофии мышц, наличие контрактур (учитывается объем активных движений). Можно выделять 3 степени тяжести нарушения функции конечности: а) легкая- трудовые возможности обычно не ограничены (с учетом профессии); б) выраженные двигательные нарушения как в дистальном, так и проксимальном отделах конечности со значительным снижением силы, трофическими расстройствами; в) полное отсутствие функции за счет пареза с выраженным ограничением движений или паралича.
- поражение верхней конечности (с учетом стороны и распространенности двигательного дефекта) ограничивает жизнедеятельность в связи со снижением способности к личному уходу, ведению домашнего хозяйства (стирка, уборка, приготовление пищи и т. п.). В значительной степени нарушается возможность выполнения трудовых операций: недоступны профессии, связанные с тонкими и точными движениями пальцев (машинистка, оператор ЭВМ, ювелир, музыкант и др.); двигательный дефект особенно резко проявляется при нарушении функции схватывания предметов. Особенно затруднены или недоступны работы, требующие активного удерживания, одновременного использования обеих рук;
- поражение нижней конечности ограничивает жизнедеятельность из-за снижения способности к передвижению (при травме поясничного сплетения, распространенном парезе вследствие поражения седалищного нерва, комбинированной и сочетанной травме). Нарушается способность длительно ходить, стоять, бегать, затруднены или невозможны подъем и спуск с лестницы, пользование транспортом, переноска тяжестей.
2. Нарушения чувствительности. Основное значение имеет болевой синдром, проявляющийся гиперпатией в период восстановления функции нерва. Стойкая и длительная гиперпатия в основном наблюдается при невромах, после повреждений с осложненным течением, повторных операций. Наряду с редко встречающейся каузалгией гиперпатия может являться проявлением синдрома рефлекторной симпатической дистрофии, включающей также вазомоторные, трофические нарушения в костях, мышцах, коже. Стойкий болевой синдром значительно влияет на качество жизни больного, дополнительно ограничивает его трудовые возможности.
3. Сочетанные повреждения нервов с сосудами, переломами костей, повреждением сухожилий в значительно большей степени нарушают функцию конечности, ограничивают возможность ее использования в трудовых операциях, что сказывается на состоянии жизнедеятельности и трудоспособности больного.
Примеры формулировки диагноза в позднем и отдаленном периодах ТПН
- последствия травматического поражения плечевого сплетения справа с умеренно выраженным проксимальным парезом руки (отдаленный период);
- открытая травма правого малоберцового нерва в стадии восстановления после оперативного лечения (шов нерва) с парезом стопы;
- последствия травмы левого срединного нерва (огнестрельное ранение) с парезом кисти (значительным нарушением функции схватывания), умеренно выраженными вазомоторно-трофическими расстройствами, легким болевым синдромом (поздний период).
Трудоспособные больные
1. Перенесшие сотрясение, ушиб, тракцию нерва с полным восстановлением функций или если имеющийся легкий двигательный дефект (чаще нижней конечности) не препятствует выполнению работы по специальности.
2. Больные с последствиями ушиба, частичного или полного перерыва нерва после успешного хирургического (шов нерва) или консервативного лечения в резидуальном периоде. Нередко после определявшейся инвалидности III группы в результате успешной реабилитации и рационального трудоустройства. Изолированное повреждение нервов верхней или нижней конечности, кроме ствола седалищного нерва, редко приводит к стойкому снижению трудоспособности.
Показания для направления на БМСЭ
1. Выраженный двигательный дефект конечности, выраженный болевой синдром, значительные трофические нарушения (при длительно неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе, несмотря на проведенные лечебно-восстановительные мероприятия).
2. Сочетанная, комбинированная или множественная травма нервов с выраженным нарушением функции конечности.
3. Менее тяжелые последствия травмы с замедленным восстановлением функций после оперативного лечения, либо обусловившие потерю профессии, необходимость значительного уменьшения объема трудовой деятельности.
Необходимый минимум обследования при направлении на БМСЭ
1. ЭМГ, ЭНМГ (желательно в динамике).
2. Рентгенограммы костных структур (при сочетанной травме).
3. РВГ.
4. Тепловизиография (при необходимости).
5. Консультативное заключение нейрохирурга (при необходимости).
6. Общие анализы крови, мочи.
Критерии инвалидности
Общие положения: 1) изолированное повреждение нервов верхней или нижней конечности (кроме ствола седалищного нерва) редко приводит к стойкому снижению, а тем более утрате трудоспособности; 2) учитывается возможность положительной динамики и возвращения к труду без ограничений в связи с длительными сроками восстановления функции нервов, в частности после реконструктивных операций.
III группа: умеренное ограничение жизнедеятельности в связи с нарушением двигательной функции конечности, стойким болевым синдромом при невозможности оперативного и недостаточной эффективности консервативного лечения в связи с потерей квалифицированной профессии (в основном при травме нервов верхней конечности) или когда трудоустройство связано со снижением квалификации и значительным уменьшением объема работы (по критериям нарушения способности к трудовой деятельности, передвижению первой степени). В этих случаях группа инвалидности нередко определяется на период обучения и трудоустройства.
II группа: выраженное ограничение жизнедеятельности вследствие сочетанного и комбинированного поражения конечности, повреждение периферических нервов двух конечностей, тяжелой травмы плечевого или поясничного сплетения; наличие длительно незаживающих трофических язв, стойкого выраженного болевого синдрома (по критериям нарушения способности к передвижению, трудовой деятельности, самообслуживанию второй степени).
I группа определяется крайне редко при сочетанном и комбинированном поражении конечностей, длительном некурабильном каузалгическом синдроме (по критериям ограничения способности к передвижению, самообслуживанию третьей степени).
Инвалидность устанавливается бессрочно при стойком выраженном нарушении двигательных функций конечностей и неэффективности мер реабилитации (после наблюдения за больным не менее 5 лет).
Причины инвалидности: 1) общее заболевание; 2) ранение у бывших военнослужащих; 3) инвалидность с детства; 4) трудовое увечье. В последнем случае степень утраты профессиональной трудоспособности выражается в процентах.
Основанием для признания инвалидом ребенка (обычно на два года) являются последствия ТПН, требующие длительного лечения и реабилитации.
Профилактика инвалидности
1. Первичная профилактика: исключение возможностей военной, бытовой, производственной травмы.
2. Вторичная профилактика: а) оптимальная по объему и продолжительности консервативная терапия; б) своевременное оперативное лечение пострадавших с открытой травмой (шов нерва, другие реконструктивные операции), предупреждение осложнений; в) диспансерное наблюдение невропатолога, травматолога (после выписки из стационара 1 раз в 3 месяца, затем 1 раз в 6 месяцев в течение 2-3 лет); г) рациональное трудоустройство с учетом противопоказаний; д) соблюдение сроков ВН в зависимости от темпа восстановления функций, профессии больного.
3. Третичная профилактика: а) настойчивое проведение реабилитационных мероприятий, учитывая длительные сроки восстановления функций, в частности после шва нерва; б) своевременное определение III группы инвалидности для предупреждения декомпенсации функции конечности вследствие неблагоприятных условий труда.
Реабилитация
Индивидуальная программа реабилитации должна быть направлена на восстановление или компенсацию двигательных функций, максимальное уменьшение степени социальных последствий ТПН. В благоприятной ситуации (см. «Течение и прогноз») может ограничиваться медицинской реабилитацией.
1. Программа медицинской реабилитации составляется с учетом характера и формы повреждения нерва (нервов), вида травмы (сочетанная, комбинированная) и других особенностей. Включает: а) хирургическое (реконструктивное) лечение; б) восстановительную терапию, в том числе физические методы, лечебную физкультуру и др. (см. «Принципы лечения»); в) протезно-ортопедическую помощь (ортопедическая обувь, тутор при повреждении нервов нижней конечности, кистедержатель и др.). Осуществляется в нейрохирургическом или травматологическом отделениях, реабилитационном отделении поликлиники, санатории.
2. Программа профессиональной реабилитации.
Ее возможности при ТПН достаточно широки. После психологической подготовки, профориентации осуществляется профобучение и переобучение доступным квалифицированным профессиям. Реально начальное, среднее и высшее профессиональное образование, индивидуальное ученичество с учетом характера двигательного дефекта.
При параличе верхней конечности доступны гуманитарные, административно-хозяйственные профессии, работа на производстве, выполняемая одной рукой (прессовщик, раздатчик инструментов, приемщик, контролер и др.). При парезах поврежденная рука может участвовать во вспомогательных операциях (поддерживания, прижатия предметов). Поэтому с учетом стороны поражения возможна также работа художника-оформителя, электросварщика на точечной сварке, ретушера, программиста, садовода и др. Сохранность функции схвата и удерживания предметов (при сниженной мышечной силе) значительно расширяет круг доступных профессий.
Инвалиды с поражением нижней конечности помимо широких возможностей интеллектуального труда могут выполнять работу на производстве, не связанную с длительной ходьбой и стоянием, значительным физическим напряжением (слесарь-сборщик, слесарь-лекальщик, переплетчик, оператор, браковщик, лаборант), счетно-канцелярскую с использованием ЭВМ и др. В сельском хозяйстве трудоустройство может быть осуществлено на отдельных ручных работах в овощеводстве и садоводстве.
Важными мероприятиями являются соответствующая организация труда инвалидов, в частности рабочего места, а также изготовление бытовых и рабочих приспособлений, облегчающих труд (для ножного управления станком вместо ручного, с левой руки на правую или наоборот и др.).
3. Программа социальной реабилитации необходима в первую очередь для пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами, двусторонним поражением периферических нервов, сплетений. Включает: а) обучение самообслуживанию с использованием технических средств; б) адаптацию жилого помещения к потребностям инвалида; в) снабжение велоколяской в соответствии с показаниями: паралич или выраженный парез одной нижней конечности; повреждение нервно-сосудистого пучка одной нижней конечности со значительными трофическими нарушениями (а при сочетанных и множественных ранениях и другими,приводящими к выраженному нарушению функции передвижения. При парезе верхних конечностей в зависимости от характера нарушения функций может быть необходимо обеспечение приспособлениями для письма, удерживания предметов.
Loading...