Наследственные заболевания у ребенка: гемофилия. Гемофилия – причины (наследуемый рецессивный ген), вероятность гемофилии, типы, симптомы и признаки, диагностика, принципы лечения и препараты. Особенности гемофилии у детей, у мужчин и женщин Благополучна

Гемофилия - наследственное заболевание, которое передается как рецессивный признак, сцепленный с Х-хромосомой, обусловленное дефицитом или молекулярными аномалиями факторов свертывания крови VIII/IX и характеризующееся тяжелыми массивными кровотечениями различной локализации.

Гемофилия как наследственное заболевание было описано еще в Талмуде в V в. н. э., однако современное знание и научное исследование гемофилии ведет отсчет с конца XX в. Исследования, проведенные в 50-х гг., показали, что имеются, по меньшей мере, две формы гемофилии. Одна из них - классическая, названная гемофилией А, вызвана отсутствием или недостатком фактора VIII, известного также как антигемофильный фактор (АГФ), или антигемофильный глобулин (АГГ). Другая форма, получившая название гемофилия В, обусловлена недостаточностью фактора IX, известного также как антигемофильный фактор В, или фактор Кристмасса. Гемофилии А и В сходны по наследованию и клинически неотличимы.

Наследование гемофилии. Гены, ответственные за синтез факторов VIII и IX, расположены на Х-ромосоме и, как отмечалось выше, наследуются как рецессивный признак. По правилам насле-дования заболевания, сцепленного с Х-хромосомой, все дочери больного гемофилией являются облигатными носительницами патологического гена, а все его сыновья - здоровыми. У носительниц в 25% случаев имеется риск рождения больного мальчика и в 25% - девочки-передатчицы (если принять всех возможно рожденных детей за 100%).

Эпидемиология . По данным ВОЗ, гемофилия А встречается в одном случае на 10 тысяч мужского населения, гемофилия В - 1 случай на 50 тысяч. В Швеции гемофилия А встречается с частотой 2 случая на 10 тысяч мужского населения, гемофилия В - 1,3 на 50 тысяч (Lethagen S., 2002).

Диагностика гемофилии основывается на данных семейного анамнеза, клинических проявлениях и результатах лабораторного обследования.

Показатели коагулограммы при гемофилии а/в.

Типы гемофилий:

* Гемофилия А - дефицит VIII фактора (87–92% среди других гемофилий).

* Гемофилия В (болезнь Кристмаса) - дефицит IX фактора (8–13%).

Степени тяжести гемофилии: крайне тяжелая форма - 0–1% фактора, тяжелая форма - 1–2%, формы средней степени тяжести - 2–5%, легкая форма - 5–10%., очень легкие или латентные формы – более 10%.

Клиническая картина. Наиболее характерными проявлениями кровоточивости при гемофилии являются кровоизлияния в крупные суставы конечностей, глубокие подкожные, межмышечные и внутримышечные гематомы, обильные и длительные кровотечения при травмах, кровотечения после инвазивных манипуляций. Реже наблюдаются другие геморрагии, такие как забрюшинные гематомы, кровоизлияния в органы брюшной полости, желудочно-кишечные кровотечения, гематурии и внутричерепные геморрагии. Средний возраст, при котором диагностируется гемофилия, в тяжелых случаях составляет 9 месяцев, в умеренных - 22 месяца. Легкие формы гемофилии диагностируются в более позднем возрасте, иногда только после удаления зубов или других инвазивных манипуляций. При гемофилии отмечается отчетливая возрастная эволюция симптомов заболевания. В наиболее тяжелых случаях при рождении у ребенка могут наблюдаться обширные кефалогематомы, кровотечения из пупочной ранки. Чаще всего первыми симптомами заболевания являются кровотечения в связи с пункцией, инъекцией или хирургической операцией, а также из полости рта и кровоизлияния в мягкие ткани. Наиболее значимыми в плане инвалидизации и нарушения качества жизни являются кровоизлияния в суставы. Впервые они появляются, когда ребенок учится ходить. Чаще всего страдают коленные, голеностопные и локтевые, реже - плечевые и тазобедренные суставы. Позвоночник и лучезапястные суставы поражаются редко, обычно в результате травм. Острые кровоизлияния в суставы (гематрозы), как правило, возникают без видимой травмы: сустав становится ригидным, распухшим, горячим, болезненным и согнутым; движениям препятствуют тугоподвижность и боль. Отдельные эпизоды кровоизлияний в суставы сравнительно безвредны, и как только кровь реабсорбируется, а отек спадает, восстанавливаются нормальная подвижность и функция суставов, рентгенологических изменений практически не отмечается. После неоднократных кровоизлияний суставная капсула становится утолщенной и меняет свой цвет под действием гемосидерина. Капсула в дальнейшем все больше воспаляется. Более поздние стадии артропатии характеризуются выраженным фиброзом суставной капсулы и окружающей мягкой ткани с очень ограниченной подвижностью сустава. Хрящ сустава дегенерирует и разрушается после повторных кровоизлияний под действием агрессивных активных протеолитических ферментов и коллагеназ, его прочность уменьшается, поверхность поражается, а после перерождения он разрушается. Субхондральная кость становится остеопорозной, разреженной из-за резорбции кости и склерозированной вследствие оссификации. В субхондральной кости могут образовываться кисты, наполненные студенистым веществом. Клинически функция сустава нарушается, сгибание и разгибание конечности становятся ограниченными, сустав деформируется, расширяется и принимает неправильное положение при распрямлении конечности - происходит атрофия окружающей мускулатуры. В случаях тяжелой артропатии могут быть утрата подвижности, анкилоз. Хроническая гемофилическая артропатия может быть болезненной, однако сравнительно часто суставы с выраженной хронической гемофилической артропатией бывают безболезненны. В случае отсутствия адекватной заместительной терапии больные становятся глубокими инвалидами, вынуждены пользоваться костылями и часто прикованы к инвалидным коляскам.

Наиболее частыми причинами желудочно-кишечного кровотечения у больных гемофилией являются язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, варикозно расширенные вены пищевода, геморроидальные узлы, возникновение которых может провоцировать прием нестероидных противовоспалительных препаратов. Однако встречаются и спонтанные желудочно-кишечные кровотечения. При первом эпизоде кровотечения больного необходимо обследовать для выявления причины данной геморрагии. Серьезную терапевтическую проблему при гемофилии создают обильные и упорные почечные кровотечения, которые наблюдаются у 14-30% больных. Они могут возникать как спонтанно, так и в связи с травмами поясничной области, сопутствующим пиелонефритом, а также приемом аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов. Гематурия часто сопровождается дизурическими явлениями и приступами почечной колики, обусловленной образованием в мочевыводящих путях сгустков крови, которые могут обтурировать тубулярные канальцы и даже мочеточник, что способно привести к временному гидронефрозу. Общепризнано, что гемофилические почечные кровотечения намного труднее поддаются терапии, чем геморрагии многих других локализаций. Для достижения адекватного гемостаза больным с гематуриями рекомендуется вводить концентраты дефицитных факторов два раза в сутки, а также соблюдать постельный режим вплоть до остановки кровотечения.

Диагностика. Значительную помощь в диагностике гемофилии оказывает выявление характера наследования. Наличие сцепленного с полом геморрагического диатеза является убедительным доказательством наличия в семье гемофилии. Этот тип наследования характерен как для гемофилии А, так и для гемофилии В (дефицит фактора IX), которые могут быть дифференцированы лишь с помощью лабораторного исследования. Тесты, характеризующие тромбоцитарное звено гемостаза: количество тромбоцитов, длительность кровотечения и адгезивно-агрегационные показатели у больных гемофилией в пределах нормы. Характерными лабораторными признаками гемофилии являются нарушения показателей, оценивающих внутренний путь активации свертывания крови, а именно: увеличение времени свертывания венозной крови (может быть в пределах нормы при активности фактора VIII или IX выше 15%), увеличение АПТВ наряду с нормальными показателями

протромбинового и тромбинового времени. Снижение коагуляционной активности фактора VIII или IX является решающим критерием для диагностики и дифференциации гемофилии А или В.

Дифференциальная диагностика. Гемофилию А, особенно умеренно выраженные формы заболевания, следует дифференцировать с болезнью Виллебранда, для которой также характерно снижение активности фактора VIII, но при этом наблюдаются увеличение времени кровотечения, нарушение агрегации тромбоцитов с ристомицином, что связано с дефицитом или качественным дефектом фактора Виллебранда.

Лечение гемофилии.

Лечение основано на проведении заместительной терапии с целью введения дефицитных факторов. В настоящее время для купирования геморрагических проявлений у данной категории пациентов используют следующие компоненты и препараты крови: свежезамороженная плазма, криопреципитат, концентраты фактора VIII, препараты фактора IX. Все больные гемофилией должны проходить лечение в специализированных гемофильных центрах или при отсутствии таковых под наблюдением гематолога, специализирующегося на лечении пациентов с геморрагическими диатезами. Принципы лечения гемофилии А и В идентичны, различия лишь в выборе препаратов и режиме заместительной терапии. Основные терапевтические мероприятия у больных гемофилией направлены на замещение дефицитного фактора как в период геморрагических проявлений, так и с профилактической целью. Цель профилактического лечения - предупредить развитие гемофилической артропатии и других тяжелых кровотечений.

Профилактическое лечение в виде регулярных инъекций концентратов факторов VIII или IX 2-3 раза в неделю рекомендовано всем пациентам с тяжелой гемофилией. При назначении с заместительной целью гемостатических препаратов (концентратов факторов VIII или IX, полученных из плазмы человека или с помощью генной технологии) врач должен помнить, что после трансфузии активность фактора VIII в крови больного быстро снижается и через 12 часов в циркуляции остается лишь половина от первоначально введенной дозы. Поэтому для полной остановки кровотечения необходимы повторные трансфузии гемостатических препаратов каждые 12 часов. Введенный фактор IX циркулирует в крови реципиента дольше – от 18 до 30 часов, поэтому для поддержания его гемостатического уровня достаточно вводить препарат раз в сутки. Выбор препарата и его доза для купирования кровотечений у больных гемофилией определяются интенсивностью геморрагий или, если пациент нуждается в оперативном лечении, - предполагаемым объемом хирургического вмешательства. Чрезвычайно важно подчеркнуть, что эффективность лечения во многом зависит от срока начала гемостатической терапии. Наибольший эффект достигается при введении препаратов в течение первого часа после появления признаков кровоточивости. Наружные кровотечения из поврежденной кожи, кровотечения из слизистых оболочек носа, ротовой полости могут быть остановлены как введением антигемофильных препаратов, так и местными воздействиями - обработкой кровоточащего участка тромбином, тампоном, смоченным 5-6 % раствором аминокапроновой кислоты, давящей повязкой. При необходимости наложения швов следует помнить, что для больных гемофилией это дополнительная травма, которая может усугубить кровотечение. Поэтому данная процедура должна сопровождаться введением гемостатических средств. В качестве дополнительной терапии могут быть использованы десмопрессин и ингибитор фибринолиза - транексамовая кислота. Эти препараты преимущественно используются для остановки небольших кровотечений, в том числе из слизистых оболочек после экстракции зуба. Лечение гемартрозов: пункция сустава - аспирация крови, введением гормонов в полость сустава.

Прогноз. Больные с умеренно выраженной формой гемофилии А обычно не имеют особых осложнений. Тяжелые кровотечения у них развиваются лишь после оперативных вмешательств, повреждений и травм. Пациенты с тяжелой формой заболевания страдают от частых рецидивирующих кровотечений, которые приводят к необратимым деформациям суставов - основной причине их инвалидности. Регулярное обращение таких больных в специализированные гемофильные центры, где организовано амбулаторное лечение гемостатическими препаратами, значительно сокращает частоту кровотечений и предотвращает развитие инвалидизирующих осложнений. Хотя широкое применение заместительных препаратов и увеличило продолжительность жизни больных гемофилией, однако летальные исходы от кровотечений еще не редкое явление.

Гемофилия представляет собой группу наследственных генетических нарушений, которые мешают организму в контролировании процесса свертываемости крови, который используется для остановки кровотечения при разрыве кровеносного сосуда. Гемофилия A (дефицит фактора свертывания VIII) – это наиболее распространенная форма заболевания, присутствующая примерно у 15000-10000 новорожденных мальчиков. Гемофилия B (дефицит фактора IX) происходит примерно у 1 из почти 20000-34000 новорожденных мальчиков.

... сгустки крови. Недостатки факторов свертывания связаны с клиническим кровотечением. Например, дефицит фактора VIII вызывает классическую гемофилию , в то время как недостаток фактора IX вызывает «Рождественскую болезнь » ( В). Антитела к фактору VIII могут также инактивировать...

Как и другие рецессивные сцепленные с полом X-хромосомные нарушения, гемофилия с большей вероятностью развивается у мужчин, чем у женщин. Это связано с тем, что у женщин две Х-хромосомы , тогда как у мужчин только одна, так что дефектный ген гарантированно проявится у любого мужчины, который несет его. Так как у женщин две Х-хромосомы и это расстройство встречается среди них редко, вероятность того, что у женщины будет две дефектных копии гена, низка, так они являются почти исключительно бессимптомными носителями расстройства . Женщины-носители могут получить по наследству дефектный ген от одного из родителей, или это может быть новой мутацией. Хотя гемофилия может быть у женщины, это необычно. Дочери, родившиеся от мужчины с расстройством типа А или В и женщины-носителя, будут иметь гемофилию. Однако не сцепленная с полом гемофилия С, обусловленная дефицитом фактора коагулянта XI, которая может повлиять на оба пола, встречается чаще у евреев ашкенази (из Восточной Европы), но редко встречается в других группах населения.

У людей с гемофилией понижен уровень фактора свертывания плазмы крови или имеются нарушения деятельности факторов, необходимых для нормального процесса свертывания. Таким образом, при травме кровеносного сосуда образуется временная корка, а отсутствующие факторы свертывания предотвращают образование фибрина, нужного для сохранения кровяного сгустка. У людей с этим нарушением кровотечение не сильнее, чем у людей без него, но длиться оно может дольше. При серьезной степени недуга даже незначительная травма может привести к потере крови в течение долгих дней или недель, которая иногда может не прекратиться. В таких участках, как мозг или внутри суставов, это может быть фатальным или лишить сил надолго.

Признаки и симптомы гемофилии

Тяжесть характерных симптомов варьируется. В целом симптомы – это внутренние или наружные кровотечения. В случае более тяжелой формы гемофилии больные страдают от более тяжелых и более частых кровоизлияний, в то время как люди с легкой формой гемофилии чаще сталкиваются с незначительными симптомами, помимо случаев после хирургического вмешательства или серьезной травмы . Больные умеренной гемофилией имеют различные симптомы, проявляющиеся в диапазоне между тяжелыми и легкими формами.

Для больных гемофилией А и В характерны спонтанные кровотечения, нормальное время кровотечения, нормальный протромбиновое время, нормальное тромбиновое время, но длительное частичное тромбопластиновое время. У больных с тяжелой степень и некоторых больных с умеренной степенью заболевания часто бывают случаи внутреннего кровотечения. Наиболее характерный тип внутреннего кровотечения – это кровотечение из суставов, когда кровь поступает в суставные пространства. Это наиболее распространено при тяжелой гемофилии и может происходить спонтанно, то есть без явной травмы. При отсутствии своевременного лечения кровотечения в суставах могут привести к постоянному повреждению и деформации суставов. Кровотечение в мягких тканях, таких как мышцы и подкожные ткани , не столь серьезное, но может стать причиной повреждения и требует лечения.

У детей с легкой и умеренной гемофилией могут появляться какие-либо признаки или симптомы при рождении, в особенности, если им не делают обрезание . Первые симптомы у педиатрических больных – частые и обширные синяки и гематомы от частых ударов и падений, когда они учатся ходить. Возможны отеки и синяки от кровотечения в суставах, мягких тканях и мышцах. У детей с легкой формой гемофилии заметные симптомы могут не возникать на протяжении многих лет. Часто первым признаком у больных очень легкой гемофилией является обильное кровотечение после стоматологической процедуры, аварии или операции . Женщины, являющиеся носителями, как правило, имеют достаточно факторов свертывания из их одного нормального гена, которые препятствуют серьезным проблемам с кровотечением, хотя у некоторых могут быть признаки легкой гемофилии.

Видео о гемофилии

Осложнения

Тяжелые осложнения намного чаще встречаются у тяжелых и среднетяжелых больных. Осложнения могут появиться в связи с непосредственно болезнью или ее лечением:

Глубокое внутреннее кровотечение, например, глубоко в мышцах, что приводит к отеку, онемению или боли в конечности.
Повреждение хряща от гемартроза (гемофилическая артропатия), возможно, с сильной болью, деформацией и даже разрушением суставной структуры и развитием тяжелого артрита.
Инфекции, передающиеся при переливании крови, которое делают в качестве метода лечения.
Побочные реакции на лечение фактора свертывания, в том числе развитие иммунного ингибитора, который делает замену фактором не столь эффективной.
Внутричерепное кровоизлияние представляет собой серьезное состояние, требующее неотложной медицинской помощи, вызванное нарастанием давления внутри черепа. Из-за этого возможны такие осложнения, как дезориентация, тошнота , потеря сознания, повреждение головного мозга и смерть .

Гемофилическая артропатия характеризуется пролиферативным синовитом и разрушением хрящевой структуры. Без раннего дренажа внутрисуставного кровотечения это может вызвать апоптоз хондроцитов и влияет на синтез протеогликанов. Гипертрофированная и хрупкая синовиальная подкладка в попытке устранения избытка крови может с большей вероятностью снова начать кровоточить, что приводит к порочному кругу гемартроза-синовита-гемартроза. Кроме того, осаждение железа в синовиальной оболочке может вызвать воспалительную реакцию, активирующую иммунную систему и стимулирующую ангиогенез, приводя к разрушению хряща и кости.

Вероятная продолжительность жизни

Как и большинство аспектов этого генетического нарушения, продолжительность жизни зависит от степени его тяжести и соответствующего лечения. У больных с тяжелой формой, которые не получают адекватного лечения, продолжительность жизни значительно сокращается, и зачастую им не удается достигнуть зрелости. До 1960-х, когда доступным стало эффективное лечение, средняя продолжительность жизни составляла всего 11 лет. К 1980-м средняя продолжительность жизни больного гемофилией при соответствующем лечении составила уже 50-60 лет. В наши дни при соответствующем лечении мужчины с гемофилией, как правило, имеют почти нормальное качество жизни со средней ее продолжительностью короче почти на 10 лет по сравнению со здоровыми мужчинами.

С 1980-х основная ведущая причина смерти людей с тяжелой формой нарушения сместилась от кровоизлияния к ВИЧ/СПИД , приобретенному через лечение зараженными продуктами крови. Вторая ведущая причина смерти, связанная с тяжелыми осложнениями гемофилии, это внутричерепное кровотечение, которое сегодня повинно в трети всех случаев смерти людей с гемофилией. Две других основных причины смерти – это инфекции гепатита, обуславливающие цирроз печени и обструкцию воздуха или потока крови из-за кровоизлияния в мягкие ткани.

Причины

Гемофилия A – рецессивное Х-связанное генетическое заболевание с отсутствием функционального фактора свертывания VIII и представляет 80% случаев гемофилии.
Гемофилия B – рецессивное Х-связанное генетическое заболевание с отсутствием функционального фактора свертывания IX. Она включает около 20% случаев гемофилии.
Гемофилия С – аутосомное генетическое заболевание (то есть не Х-связанное) с отсутствием функционального фактора свертывания XI. Гемофилия С не полностью рецессивная, так как гетерозиготные лица также сталкивается с усиленным кровотечением.

Генетика

У женщин есть две Х-хромосомы, у мужчин есть одна X-хромосома и одна Y-хромосома. Поскольку мутации, вызывающие болезнь, связаны с Х-хромосомой, женщина с дефектом на одной из Х-хромосом не может заболеть, так как эквивалентная аллель на ее другой хромосоме должна экспрессировать себя, чтобы производить необходимые факторы свертывания крови, в результате инактивации Х. Тем не менее, Y-хромосома у мужчин не имеет ген для факторов VIII или IX. При отсутствии генов, ответственных за производство фактора VIII или фактора IX, присутствующего на мужской X-хромосоме, на Y-хромосоме нет эквивалента, чтобы отменить его, поэтому дефицитный ген не маскируется, следовательно, будет развиваться болезнь.

Так как мужчина наследует свою единственную X-хромосому от матери, сын здоровой женщины, несущей дефицитный ген, получает от нее 50% шанс унаследовать этот ген и с ним заболевание. Если его мать поражена гемофилией, он получает 100% шанс заболеть гемофилией. В отличие от этого, чтобы женщина унаследовала болезнь, она должна иметь две дефицитных X-хромосомы, одну от ее матери и другую от отца (который, следовательно, должен сам болеть гемофилией). Следовательно, гемофилия гораздо более распространена среди мужчин, чем среди женщин. Тем не менее, женщина-носитель может заболеть легкой гемофилией из-за лионизации (инактивации) Х-хромосом. Дочери с гемофилией встречаются чаще, чем когда-то, так как улучшенные методы лечения болезни позволили выжить большему числу мужчин с гемофилией, чтобы дожить до взрослого возраста и стать родителями. У взрослых женщин могут быть меноррагии (тяжелые менструации) в связи с тенденцией к кровотечению. Модель наследования перекрестного типы. Этот тип модели проявляется также в цветовой слепоте.

Являющаяся носителем мать имеет 50% шанс передачи неисправной X-хромосомы своей дочери, в то время как пострадавший отец всегда будет передавать пораженный ген своим дочерям. Сын не может унаследовать дефектный ген от отца. Это рецессивный признак и может быть передан, если случаи являются более серьезные с носителями.

Как и при всех генетических нарушениях, человек также может не наследовать его, а приобрести самопроизвольно из-за новой мутации в одной из родительских гамет. Спонтанные мутации составляют почти 33% всех случаев гемофилии А. Приблизительно 30% случаев гемофилии B являются результатом спонтанной мутации генов.

Если женщина рожает ребенка с гемофилией, значит, она является носителем для расстройства крови или оно было результатом спонтанной мутации. До современного прямого тестирования ДНК, однако, не было возможности определить, была ли женщина, рожавшая только здоровых детей, носителем или нет. Как правило, чем больше здоровых сыновей она рожала, тем выше была вероятность, что она не являлась носителем.

Если мужчина страдает заболеванием и у него появляются дети с женщиной, которая носителем не является, его дочери станут носителями гемофилии. Однако его сыновья не будут поражены этим заболеванием. Заболевание связано с Х-хромосомой и отец не может передать через Y-хромосому гемофилию. Для мужчин с расстройством меньше вероятность передать ген своим детям, чем для женщин-носителей, хотя все они дочери будут носителями, а все сыновья не будут иметь гемофилию (если мать не является носителем).

Тяжесть

Каждый тип гемофилии вызывают многочисленные различные мутации. Из-за различий в изменениях вовлеченных генов люди с гемофилией часто имеют некоторый уровень активного фактора свертывания. Лиц с менее 1% активного фактора классифицируют как имеющих тяжелую форму гемофилии, людей с 1-5% активного фактора – как имеющих умеренную форму, а людей с 5-40% нормального уровня – как имеющих легкую форму расстройства.

Диагностика

Гемофилию A может имитировать болезнь Виллебранда:

может существенно повлиять на 1 из 10000 человек.
тип 2А, при котором снижение уровня фактора фон Виллебранда может привести к преждевременному протеолизу фактора VIII. В отличие от гемофилии, для болезни Виллебранда типа 2А характерно наследование по аутосомно-доминантному типу.
протеолиз фактора VIII. В отличие от гемофилии, болезнь Виллебранда типа 3 наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

К тому же, в тяжелых случаях дефицита витамина K могут появиться симптомы, подобные гемофилии. Это связано с тем, что витамин К необходим для человеческого организма , чтобы производить несколько факторов свертывания белка. Дефицит этого витамина редко бывает у взрослых и детей старшего возраста, но у новорожденных встречается. Младенцы рождаются с естественно пониженным уровнем витамина K, и еще не имеют симбиотическую флору кишечника для правильного синтеза собственного витамина К. Проблемы кровотечения в связи с дефицитом витамина K у младенцев, известны как «геморрагическая болезнь новорожденных», поэтому, чтобы избежать этого осложнения, новорожденным обычно вводят добавки с витамином К.

Результаты лабораторных анализов при различных расстройствах тромбоцитов и коагуляции (V - T)
Состояние	Протромбиновое время	Частичное тромбопластиновое время	Время кровотечения	Количество тромбоцитов
дефицит витамина K или варфарин	Увеличенное	Нормальное или слегка увеличенное	Без изменений	Без изменений
диссеминированное внутрисосудистое свертывание	Увеличенное	Увеличенное	Увеличенное	Сокращенное
болезнь Виллебранда	Без изменений	Увеличенное или без изменений	Увеличенное	Без изменений
	Без изменений	Увеличенное	Без изменений	Без изменений
	Без изменений	Без изменений	Увеличенное	Без изменений
тромбоцитопения	Без изменений	Без изменений	Увеличенное	Сокращенное
	Увеличенное	Без изменений	Без изменений	Без изменений
печеночная недостаточность, поздняя стадия	Увеличенное	Увеличенное	Увеличенное	Сокращенное
	Без изменений	Без изменений	Увеличенное	Без изменений
врожденная афибриногенемия	Увеличенное	Увеличенное	Увеличенное	Без изменений
дефицит фактора V	Увеличенное	Увеличенное	Без изменений	Без изменений
дефицит фактора X как при амилоидной пурпуре	Увеличенное	Увеличенное	Без изменений	Без изменений
тромбастения Гланцманна	Без изменений	Без изменений	Увеличенное	Без изменений
синдром Бернара-Сулье	Без изменений	Без изменений	Увеличенное	Сокращенное или без изменений
дефицит фактора XII	Без изменений	Увеличенное	Без изменений	Без изменений
дефицит C1INH	Без изменений	Сокращенное	Без изменений	Без изменений

Лечение гемофилии

Хотя никакого лечения для больных гемофилией нет, ее можно контролировать при помощи регулярных вливаний недостающего фактора свертывания, т.е. фактора VIII при типе А или фактора IX при типе В. Фактор на замену может быть выделенным из человеческой сыворотки крови, рекомбинантным или комбинацией двух. У некоторых больных развиваются антитела (ингибиторы) против заменяемых факторов, которые вводятся им, так что количество фактора должно быть увеличено или следует вводить животные продукты , например, свиной фактор VIII.

Если человек становится невосприимчивым к замене фактора свертывания в результате циркулирующих ингибиторов, это может быть частично преодолено с помощью рекомбинантного человеческого фактора VII (NovoSeven), который во многих странах зарегистрирован по этому показанию.

В начале 2008 г. FDA (Управление по контролю за продуктами и лекарствами США) одобрило анти-гемофилический фактор Xyntha (Wyeth), продукт генной инженерии из генов клеток яичника китайского хомячка. С 1993 г. доступными стали (д-р Мария Нугент) рекомбинантные препараты факторов (которые, как правило, культивируют в клетках тканевых культур яичника китайского хомячка (СНО) и включают небольшое количество, если какие-либо, продуктов плазмы человека), которые широко использовались в более богатых западных странах. В то время как рекомбинантные препараты факторов свертывания отличаются более высокой чистотой и безопасностью, они, как концентрат, чрезвычайно дороги, и, как правило, не доступны в развивающихся странах. В этих странах во многих случаях продукты факторов любого рода трудно получить.

В западных странах общие стандарты ухода делятся на две категории: профилактика или лечение по необходимости. Профилактика включает регулярное вливание фактора свертывания, чтобы сохранить достаточно высокий уровень свертывания и предотвратить спонтанные эпизоды кровотечения. Лечение по необходимости включает обработку кровотечений, когда они возникают. В 2007 г. в издании New England Journal of Medicine были опубликованы результаты клинического испытания по сравнению метода лечения по требованию мальчиков (<30 месяцев) с гемофилией А и профилактического лечения (настои 25 МЕ/кг массы тела фактора VIII через день) по отношению к его действию на профилактику заболеваний суставов. Когда мальчики достигли 6-летнего возраста, 93% из группы профилактики и 55% из группы эпизодической терапии имели нормальный индекс структуры суставов на МРТ. Профилактическое лечение, однако, привело к средним издержкам 300 тыс. долларов США в год. Автор редакционной статьи, опубликованной в том же номере в NEJM, поддержал идею, что профилактическое лечение не только более эффективно, чем лечение по необходимости, но также предполагает, что начало лечения после первого серьезного кровоизлияния, связанного с суставами, может быть более экономически эффективным, чем ожидание фиксированного возраста для начала. Это исследование привело к первому (октябрь 2008 г.) одобрению FDA маркировки любого продукта фактора VIII, который будет использоваться в профилактических целях. Вследствие этого, продукт фактора, использованный в исследовании (когенат компании Bayer), теперь маркируется для применения в профилактике кровотечений, что повышает вероятность, что страховые компании в США будут возмещать потребителям, которые по предписанию врача используют этот продукт в профилактических целях. Несмотря на то, что когенат был только недавно утвержден для такого использования в США, он и другие препараты факторов были хорошо изучены и часто применяются для лечения гемофилии в профилактических целях для предотвращения кровотечений, особенно в суставах.

Генная терапия

10 декабря 2011 г. группа британских и американских исследователей сообщила об успешном исходе лечения гемофилии B, используя генную терапию. Исследователи вставили ген F9 в аденоассоциированный вирус-8 вектор, который имеет склонность к печени, где производится фактор 9, и остается вне хромосом, чтобы не нарушить другие гены. Трансдуцированный вирус вводили внутривенно. Для предотвращения отторжения людям вводили стероиды с целью подавления их иммунной реакции. В октябре 2013 г. королевский целевой фонд NHS в Лондоне сообщил, что после лечения 6 больных гемофилией в начале 2011 г. генетически модифицированным аденоассоциированным вирусом спустя более 2 лет они все еще производят фактор свертывания плазмы крови.

Профилактические упражнения

Людям, пораженным гемофилией, рекомендуются специальные упражнения для укрепления суставов, особенно локтей, коленей и лодыжек. В упражнения включаются элементы, которые повышают гибкость, тонус и силу мышц, увеличивая их способность защищать суставы от кровотечений. Эти упражнения рекомендованы для осуществления на ежедневной основе после внутреннего кровотечения, чтобы укрепить мышцы и суставы и помешать новым проблемам кровотечения. Многие рекомендуемые упражнения включают обычную спортивную разминку и тренировочные упражнения, такие как растяжение икр, вращение лодыжек, сгибания локтей и комплексы для четырехглавых мышц.

Нетрадиционная медицина

Хотя они не заменят традиционные лечебные методы, в предварительных научных исследованиях было выявлено, что гипноз и самогипноз могут оказаться эффективными в снижении кровотечений и тяжести кровотечений и таким образом в частоте лечения фактора. Травяные препараты, которые укрепляют кровеносные сосуды и действуют как вяжущие средства, могут принести пользу людям с гемофилией, однако нет никаких рецензируемых научных исследований в поддержку этих утверждений.

Противопоказания

Антикоагулянты, такие как гепарин и варфарин, противопоказаны больным с гемофилией, так как они могут усугубить трудности свертывания. Также противопоказаны препараты с побочными эффектами в виде разжижения крови. Например, лекарства, в составе которых есть аспирин, ибупрофен или напроксена натрий, не следует принимать, потому что их побочный эффект в виде продолжительного кровотечения хорошо известен.

Также противопоказаны мероприятия с высокой вероятностью травматизма, такие как мотоспорт и скейтбординг. Людям с гемофилией следует избегать популярных видов спорта с очень высоким уровнем физического контакта и повреждений, такие как американский футбол, бокс, хоккей, регби и борьба. Другие активные виды спорта, такие как футбол, баскетбол и бейсбол, также отличаются высоким уровнем травматизма, но в них меньше общего контакта, и ими следует заниматься осторожно и только по согласованию с врачом.

Эпидемиология

Гемофилия редка, и всего 1 из 10000 младенцев (или 1 из 5000 новорожденных мальчиков) рождается с гемофилией А и 1 из 50000 младенцев – с гемофилией B. Около 18000 человек в США имеют гемофилию. Ежегодно в США около 400 детей рождаются с этой болезнью. Гемофилия обычно происходит у мужчин и реже у женщин. Считается, что около 2500 канадцев больны гемофилией А, и около 500 канадцев – гемофилией B.

История

Первым специалистом-медиком, описавшим болезнь, был Абулкасис. В X в. он описали семьи, в которых мужчины умерли от кровотечения после несерьезных травм. В то время как многие другие подобные описательные и практические рекомендации к болезни появлялись в исторических сочинениях, научный анализ начался лишь в начале XIX в.

В 1803 г. д-р Джон Конрад Отто, медик из Филадельфии, написал отчет о кровоизлияниях к определенных семьях, в котором он назвал пострадавших мужчин «гемофиликами». Он признал, что нарушение было наследственным, передавалось от здоровых женщин, и что пострадавшие были в основном мужчинами. Его статья была второй, в которой были описаны важные черты генетического расстройства, связанного с хромосомой Х (первая статья – это описание цветовой слепоты Джоном Дальтоном, который изучал свою семью). Отто удалось проследить болезнь обратно к женщине, которая поселась возле Плимута в 1720 г. Идея о том, что пострадавшие мужчины могли передать особенность своим здоровым дочерям, была описана только в 1813 г., когда Джон Хэй опубликовал отчет в издании New England Journal of Medicine.

В 1924 г. финский врач обнаружил наследственное нарушение кровотечения, похожее на гемофилию, на Аландских островах, на юго-западе Финляндии. Это расстройство кровотечения называется «болезнью Виллебранда».

Термин «гемофилия» происходит от описания состояния, составленного в письменной форме Фридрих Хопффом в 1828 г., когда он был студентом в университете Цюриха. В 1937 г. Патек и Тейлор, врачи из Гарварда, обнаружили антигемофилический глобулин. В 1947 г. Павловский, врач из Буэнос-Айреса, обнаружил, что гемофилия А и гемофилия B являются отдельными заболеваниями, проводя лабораторный анализ. Этот анализ был проведен путем переливания крови от одного больного гемофилией другому. То, что это исправило проблему свертывания, показало наличие нескольких форм гемофилии.

Европейские королевские семьи

Гемофилия занимает видное место в европейских королевских семьях и поэтому ее иногда называют «королевской болезнью». Королева Виктория передала мутацию гемофилии B своему сыну Леопольду, а через некоторых своих дочерей – различным королевским семьям по всему континенту, включая Испанию, Германию и Россию. Сын русского царя Николая II Алексей Николаевич был потомком королевы Виктории через свою мать императрицу Александру и болел гемофилией.

По слухам, царский лекарь Распутин успешно лечил гемофилию царевича. В то время общим методом лечения в ведении профессиональных врачей было использование аспирина, который ухудшал, а не уменьшал проблему. Считается, что просто консультируя против лечения, Распутин мог привнести видимое и значительное улучшение в состояние царского сына.

Двое сыновей королевой Испании Виктории Эжени Баттенберг, которая приходилась королеве Виктории внучкой, были больны гемофилией и умерли после незначительных происшествий. Ее старший сын Альфонсо, принц Испании, принц Астурии, умер в 31 год от внутреннего кровотечения после столкновения его автомобиля с телефонной будкой. Ее младший сын Инфанте Гонсало умер в возрасте 19 лет от брюшного кровотечения после незначительной автокатастрофы, в которой он с сестрой врезался в стену, избегая столкновения с велосипедистом. Не имея травм и не обратившись за неотложной медицинской помощью, принц умер спустя два дня от внутреннего кровотечения.

Проблемы заражения крови

До 1985 г. в США не было законов о скрининге крови. В результате многие люди с гемофилией, получившие непроверенные и не прошедшие скрининг факторы свертывания, до 1992 г. входили в группу крайнего риска заражения ВИЧ и гепатитом С посредством этих продуктов крови. Считается, что только в США более 50% населения с гемофилией, т.е. более 10000 человек, заразились ВИЧ от инфицированной донорской крови.

В результате загрязнения продуктов крови для переливания в конце 1970-х годов и в начале/середине 1980-х гг. вирусами, среди которых гепатит и ВИЧ, были разработаны новые методы в производстве продуктов фактора свертывания. Первой реакцией была пастеризация полученного из плазмы концентрата фактора, за этим последовала разработка моноклональных концентратов фактора, для чего использовали комбинацию термической обработки и аффинной хроматографии с целью инактивации каких-либо вирусных агентов в пуле плазмы, из которой происходит концентрат фактора. Трибунал Линдсей в Ирландии проводил расследование, среди прочего, медленного принятия новых методов.

Что представляет собой это заболевание?

Гемофилия - наследственное заболевание, обусловленное недостаточностью факторов свертываемости крови. При гемофилии даже незначительные повреждения могут привести к сильному кровотечению.

Наиболее часто встречающаяся форма гемофилии, гемофилия А, или классическая гемофилия, наблюдается в 80% всех случаев. Она обусловлена недостаточностью VIII свертывающего фактора крови. На долю гемофилии В, вызываемой недостаточностью IX свертывающего фактора крови, приходится около 15% всех случаев заболевания.

Благодаря новым достижениям в лечении гемофилии, многие больные получили возможность вести нормальный образ жизни. При легком течении болезни спонтанных кровотечений и деформаций конечностей не наблюдается. Некоторые гемофилики могут даже без опасения для жизни переносить хирургические операции в специальных лечебных центрах.

Каковы причины гемофилии?

Гемофилия А и В наследуется по рецессивному типу, сцепленному с Х-хромосомой. Гемофилия проявляется только у мужчин, а носителями этого заболевания являются женщины, которые передают дефектный ген в 50% случаев. Дочери, получившие дефектный ген, сами становятся носителями гемофилии, мальчики, рожденные от них, наследуют это заболевание (см. ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ РОДИТЕЛЕЙ О НАСЛЕДОВАНИИ ГЕМОФИЛИИ).

РАЗГОВОР БЕЗ ПОСРЕДНИКОВ

Ответы на вопросы родителей о наследовании гемофилии

В нашей семье не было случаев гемофилии. Как же так случилось, что мой сын оказался болен гемофилией?

В 20-25% случаев в семьях больного гемофилией болезнь не прослеживается. Очевидно, имела место мутация в генах, ответственных за выработку VIII и IX факторов свертываемости крови. Мутация могла произойти у ребенка, у одного из родителей или у более отдаленных предков.

Если в семье есть ребенок, больной гемофилией, какова опасность, что у следующего ребенка тоже будет гемофилия?

Для мальчика, рожденного матерью, являющейся носительницей гемофилии, риск оказаться больным составляет 50%, такой же риск у девочки оказаться носительницей дефектного гена. В специализированном медицинском центре вам подробно расскажут о вероятности развития заболевания и о существующих методах обследования.

У нашего сына гемофилия. Неужели его дети тоже будут больны?

Если ваш сын женится на женщине, являющейся носительницей гемофилии, у его сыновей может быть гемофилия. Если его жена будет здоровой женщиной, его сыновья также будут здоровы. Однако все его дочери будут носительницами гемофилии, и у ваших правнуков может быть гемофилия. На схеме показано, как передается заболевание по рецессивному типу наследования, сцепленному с Х-хромосомой. Второй ряд на схеме (второе поколение) показывает, что для каждого сына носительницы гемофилии опасность унаследовать гемофилию составляет 50%, а дочери в 50% случаев оказываются носительницами гемофилии. В двух последних рядах показано, как наследуется заболевание в третьем поколении, если мужчины второго поколения женятся на здоровых женщинах.

Обозначения

здоровая женщина

здоровый мужчина

женщина - носительница гемофилии

мужчина, больной гемофилией

Каковы симптомы заболевания?

Гемофилия характеризуется аномальной кровоточивостью, которая может быть выражена слабо, умеренно и сильно, в зависимости от степени недостаточности фактора свертываемости крови. Зачастую слабо выраженная гемофилия не диагностируется до достижения зрелости и обнаруживается после травмы или хирургической операции. В таких случаях после операции рана продолжает чуть-чуть кровоточить или же кровотечение то прекращается, то снова возобновляется.

В тяжелых случаях гемофилия может вызывать спонтанные кровотечения. Позднее кровоточивость или сильное кровотечение после незначительного повреждения могут приводить к образованию больших гематом (опухолей, образованных излившейся внутрь организма кровью) в мышцах и под кожей. Иногда кровь изливается в суставы и мышцы, появляются сильные боли, опухание, необратимые деформации.

Симптомы умеренной и тяжелой гемофилии аналогичны. К счастью, эпизоды спонтанных кровотечений при умеренной гемофилии случаются редко.

Кровотечение, открывающееся вблизи периферических нервов, может приводить к их воспалению и дегенерации, возникновению болей, к аномальным ощущениям и атрофии мышц. .Если кровотечение приводит к сдавлению крупного сосуда, может нарушиться кровоснабжение соответствующей части тела, в результате чего иногда развивается гангрена с отмиранием мягких тканей. Кровоизлияния в горло, язык, сердце, головной мозг и черепную коробку могут привести к развитию шока и гибели больного.

Как диагностируется заболевание?

Если у человека после травмы или хирургической операции (включая удаление зуба) длительное время не проходит кровотечение, а также случаются кровоизлияния в мышцы или суставы, подозревают гемофилию.

Определение содержания факторов свертываемости крови позволяет определить форму и тяжесть заболевания. Семейный анамез также играет большую роль в диагностировании гемофилии (хотя примерно у 20% больных гемофилией случаев заболевания в семье нет).

Как лечат гемофилию?

Гемофилия не излечивается. Однако современные методы лечения позволяют продлить жизнь больного и избежать необратимых деформаций. С помощью медикаментозных средств можно быстро остановить кровотечение за счет повышения содержания в крови недостающих факторов свертываемости крови. Это в свою очередь позволяет предотвратить атрофию мышц и контрактуры суставов, которые могут появляться в результате повторных кровоизлияний в мышцы и суставы.

Страдающим гемофилией А могут назначаться антигемолитические факторы, которые восстанавливают нормальную свертываемость крови. Больным гемофилией В назначают концентрат IX фактора свертываемости крови во время эпизодов кровотечений, чтобы повысить содержание этого фактора.

Если больному гемофилией требуется операция, она должна проводиться под наблюдением гематолога, эксперта в оказании помощи больным гемофилией. До операции и после нее больному вводят недостающие факторы свертываемости крови. Такие меры необходимы даже при минимальных хирургических вмешательствах, даже при удалении зуба. В последнем случае может, назначаться также эпсилон-аминокапроновая кислота, лекарство от кровотечений в ротовой полости.

Человек, страдающий гемофилией, должен быть осторожен и избегать травм. Ему нужно научиться останавливать незначительные кровотечения и распознавать кровотечения, которые требуют немедленной медицинской помощи (см. ЧТО СЛЕДУЕТ ЗНАТЬ РОДИТЕЛЯМ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ).

Что может делать человек, больной гемофилией?

Если вы больны гемофилией, вам следует лечиться в специализированном центре, где для вас разработают схему лечения, которое вы сможете проходить под наблюдением квалифицированного специалиста. Всегда выполняйте все указания врача.

СОВЕТЫ ПО УХОДУ

Что следует знать родителям детей, больных гемофилией

Следите за состоянием ребенка

Немедленно сообщайте врачу, если ребенок получил травму, даже незначительную. Особенно опасны травмы головы, шеи или живота. После таких травм может потребоваться вливание недостающего фактора свертываемости крови. Если вашему ребенку предстоит хирургическая операция или удаление зуба, поговорите с врачом относительно необходимых мер.

Внимательно наблюдайте за ребенком, не пропустите таких признаков обширного внутреннего кровотечения, как сильные боли (в том числе в животе), отечность сустава или мышцы, ограничение движений в суставах, кровь в моче, дегтеобразный стул и сильная головная боль.

Помните о факторах риска

Поскольку ребенку делают вливания компонентов крови, существует опасность заражения гепатитом. Первые признаки инфицирования могут появиться в период от 3 недель до 6 месяцев после того, как ребенок получал компоненты крови. Симптомы: головная боль, повышенная температура, плохой аппетит, тошнота, рвота, болезненность живота и боль в области печени (в подреберье и в центре живота).

Никогда не давайте ребенку аспирин, так как он может вызвать кровотечение. В качестве болеутоляющего ребенку можно предложить tylenol или другой препарат, содержащий ацетаминофен.

Если ваш ребенок получал компоненты крови до того, как их начали в обязательном порядке проверять на ВИЧ-инфекцию, у него может оказаться положительная реакция на ВИЧ-инфекцию.

Если у вас есть дочери, обратитесь в специализированный медицинский центр, чтобы проверить, не являются ли они носительницами гемофилии. Больным членам семьи мужского пола нужна психологическая помощь.

Проследите, чтобы ребенок всегда носил медицинский идентификационный браслет.

Научите ребенка регулярно и тщательно чистить зубы мягкими щетками. Избегайте удаления зубов.

Оберегайте ребенка от травмирования, но не практикуйте излишние ограничения, которые задерживали бы развитие ребенка. Вшейте в его одежду наколенники и налокотники с прокладками, чтобы защитить суставы при падениях. Детям старшего возраста запретите заниматься контактными видами спорта (например, футболом), но они могут заниматься плаванием или играть в гольф.

На место поражения можно прикладывать холодные компрессы и лед, а на кровоточащие места - слабо давящие повязки. Чтобы не допустить возвращения кровотечения, ограничивайте подвижность ребенка в течение 48 ч после того, как оно будет остановлено.

Чтобы избежать частых госпитализаций, вам следует научиться вводить компоненты крови с фактором свертываемости. Не медлите с введением концентрата фактора свертываемости крови, если началось кровотечение. Держите концентрат всегда наготове, даже на отдыхе.

Позаботьтесь, чтобы ребенок регулярно проходил обследования у гематолога.

Что делать, если началось кровотечение

Обращайтесь за медицинской помощью. Врач, по всей видимости, назначит вам вливание недостающего фактора свертываемости крови или плазмы.

Сделайте холодный компресс или приложите лед на травмированную часть тела и придайте ей возвышенное положение.

Чтобы не допустить повторения кровотечения, в течение 48 ч после его прекращения до минимума сократите физическую активность.

Если у вас боли, примите анальгетик (например, tylenol или другое лекарство, содержащее ацетаминофен). Не принимайте аспирин или препараты, содержащие его, потому что они могут усилить кровотечение.

Что делать при кровоизлиянии в сустав?

Если появляется боль в суставе, опухание, покалывание, а также повысилась температура окружающих тканей, можно подозревать кровоизлияние, в частности в коленном, локтевом, плечевом, голеностопном, лучезапястном и тазобедренном суставах.

Немедленно переведите сустав в возвышенное положение.

Для восстановления подвижности сустава врач может рекомендовать вам делать упражнения на увеличение размаха движений, но начинать их следует спустя 48 ч после прекращения кровотечения. До полного прекращения кровотечения избегайте физических нагрузок (ходьбы).

(haemophilia) – наследственная патология из группы коагулопатий, приводящая к нарушению синтеза VIII, IX либо XI факторов, отвечающих за свертываемость крови, заканчивающееся его недостаточностью. Заболевание характеризуется повышенной склонностью как к спонтанным, так и имеющим причины геморрагиям: внутрибрюшинным и внутримышечным гематомам, внутрисуставным (гемартрозам), кровотечениям пищеварительного тракта, неспособности свертывания крови при различных даже незначительных травмах кожных покровов.

Болезнь актуальна в педиатрии, так как выявляется у детей младшего возраста, чаще в первый год жизни младенца.

История появления гемофилии уходит глубоко в старину. В те времена она была широко распространена в обществе, особенно в царских семья как Европы, так и России. Целые династии венценосных особ мужского пола страдали от гемофилии. Отсюда произошли термины «гемофилия венценосных » и «царская болезнь ».

Примеры хорошо известны – гемофилией болела английская королева Виктория, передавшая ее по наследству своим потомкам. Ее же праправнуком был русский царевич Алексей Николаевич, сын императора Николая II, получивший в наследство «царскую болезнь».

Этиология и генетика

Причины болезни связаны с мутациями в гене, который сцеплен с X-хромосомой. В результате этого отсутствует антигемофилический глобулин и появляется дефицит ряда других плазменных факторов, входящих в состав активного тромбопластина.

Гемофилия имеет рецессивный тип наследования, то есть передается по женской линии, но заболевают ей только мужчины. У женщин тоже имеется поврежденный ген, но они не болеют, а выступают только как его носитель, передавая патологию своим сыновьям.

Появление здорового или больного потомства зависит от генотипа родителей. Если в браке муж здоров, а жена является носителем, то у них с вероятностью 50/50 могут родиться как здоровые, так и больные гемофилией сыновья. А у дочерей есть 50% шансов заполучить дефектный ген. У мужчины, страдающего заболеванием и имеющего генотип с мутированным геном, и здоровой женщины появляются на свет дочери-носители гена и совершенно здоровые сыновья. Девочки с врожденной гемофилией могут появиться от матери-носителя и больного отца. Такие случаи очень редки, но все же встречаются.

Наследственная гемофилия выявляется в 70% случаев от общего числа больных, на оставшиеся 30% приходится обнаружение спорадических форм заболевания, связанных с мутацией в локусе. В последующем подобная спонтанная форма становится наследственной.

Классификация

Код гемофилии по МКБ-10 – D 66.0, D67.0, D68.1

Типы гемофилии различаются в зависимости от недостатка того или иного фактора, способствующего гемостазу:

Гемофилия типа А (классическая). Характеризуется рецессивной мутацией гена F8 в половой Х-хромосоме. Это наиболее распространенный тип заболевания, встречающийся у 85% больных, характеризуется врожденным дефицитом антигемофильного глобулина, приводящего к сбою образования активной тромбокиназы.

Болезнь Кристмаса или гемофилия типа В связана с недостаточностью IX фактора, по-другому называемого фактором Кристмаса – плазменного компонента тромбопластина, тоже участвующего в формировании тромбокиназы. Такой тип болезни выявляется не более чем в у 13% пациентов.

Болезнь Розенталя или гемофилия типа С (приобретенная) отличается аутосомно-рецессивным или доминантным типом наследования. При этом типе дефектен фактор XI. Диагностируется лишь у 1–2% от общего числа больных.

Конкомитированная гемофилия – очень редко встречающаяся форма с одновременным недостатком VIII и IX факторов.

Гемофилия типа А и В обнаруживается исключительно у мужчин, типа С – у обоих полов.

Остальные разновидности, например, гипопроконвертинемия, очень редки, на них приходится не более 0,5% от всех пациентов с гемофилией.

Клинические проявления

Тяжесть кинического течения не зависит от типа болезни, а определяется уровнем дефицитного антигемофильного фактора. Различают несколько форм:

Легкую , характеризующуюся уровнем фактора от 5 до 15%. Дебют заболевания обычно приходится на школьные годы, в редких случаях после 20 лет, и связан с оперативным вмешательством либо травмами. Кровотечения редкие и неинтенсивный.

Средней тяжести . С концентрацией антигемофильного фактора до 6% от нормы. Появляется в дошкольном возрасте в виде умеренно выраженного геморрагического синдрома, обостряющегося до 3 раз в год.

Тяжелая выставляется при концентрации недостающего фактора до 3% от нормы. Сопровождается выраженным геморрагическим синдромом с раннего детского возраста. У новорожденного младенца отмечается длительное кровотечение из пуповины, мелена, кефалогематомы. При развитии ребенка – посттравматические или спонтанные кровоизлияния в мышцы, внутренние органы, суставы. Возможны длительные по времени кровотечения от прорезывания или смены молочных зубов.

Скрытая (латентная ) форма. С показателем фактора, превышающим 15% от нормы.

Субклиническая . Антигемофильный фактор не снижается ниже 16–35%.

У маленьких детей кровотечения могут возникать от прикусывания губы, щеки, языка. После перенесенных инфекций (ветрянки, гриппа, ОРВИ, кори) возможны обострения геморрагического диатеза. Ввиду частых и продолжительных кровотечений обнаруживается тромбоцитопения и анемия разного вида и степени тяжести.

Характерные признаки гемофилии:

Гемартрозы – обильные кровотечения в суставы. По чистоте кровоизлияний на них приходится от 70 до 80%. Чаще страдают голеностопные, локтевые, коленные, реже – тазобедренные, плечевые и мелкие суставы пальцев рук и ног. После первых кровоизлияний в синовиальные капсулы кровь постепенно рассасывается без каких-либо осложнений, функция сустава полностью восстанавливается. Повторные кровотечения приводят к неполному рассасыванию, образованию фибринозных сгустков, откладываемых в капсуле сустава и хряще с постепенным их прорастанием соединительной тканью. Проявляется выраженными болями и ограничением движения в суставе. Рецидивирующие гемартрозы становятся причиной облитерации, анкилозы суставов, гемофилического остеоартроза и хронического синовита.

Кровотечения в костную ткань заканчиваются декальцинации костей и асептическому некрозу.

Кровоизлияния в мышцы и подкожную клетчатку (от 10 до 20%). Излившаяся в мышцы или межмышечные пространства кровь долгое время не сворачивается, поэтому без труда проникает в фасции и близлежащее ткани. Клиника подкожных и внутримышечных гематом – плохо рассасываемые синяки разных размеров. Как осложнения возможны гангрены либо параличи, появляющиеся вследствие сдавления объемными гематомами крупных артерий или периферических нервных стволов. Это сопровождается выраженным болевым синдромом.

Статистика
На территории России насчитывается около 15 тысяч мужчин, больных гемофилией, из них детей примерно 6 тысяч. В мире же проживает более 400 тысяч человек с таким заболеванием.

Длительные кровотечения из слизистых десен, носа, полости рта, разных отделов желудка либо кишечника, а также из почек. Частота появления до 8% от общего числа всех кровотечений. Любые медицинские манипуляции или операции, будь то удаление зуба, тонзиллэктомия, внутримышечный укол или прививка, заканчиваются обильным и длительным кровотечением. Крайне опасны кровотечения из слизистой гортани и зева, так как это может закончиться обструкцией дыхательных путей.

Кровоизлияния в разные отделы головного мозга и мозговые оболочки приводят к нарушениям нервной системы и соответствующей симптоматике, нередко заканчиваясь смертью больного.

Гематурия самопроизвольная либо из-за травм поясничного отдела. Обнаруживается в 15–20% случаев. Симптомы и нарушения, ей предшествующие – расстройства мочеиспускания, пиелонефрит, гидронефроз, пиелоэктазия. Больные обращают внимание на появление крови в моче.

Для геморрагического синдрома характерно отсроченное появление кровотечения. В зависимости от интенсивности травмы оно может возникнуть спустя 6–12 часов и позднее.

Приобретенная гемофилия сопровождается нарушением цветового восприятия (дальтонизм). Встречается в детском возрасте редко, только лишь при миелопролиферативных и аутоиммунных заболеваниях, когда начинают вырабатываться антитела к факторам. Только у 40% пациентов удается выявить причины появления приобретенной гемофилии, к ним относят беременность, болезни аутоиммунного характера, прием некоторых медикаментов, злокачественные новообразования.

При появлении вышеперечисленных проявлений человек должен обратиться в специализированный центр по лечению гемофилии, где ему назначат обследование и при необходимости лечение.

Диагностика

На этапе планирования беременности, будущие родители могут пройти медико-генетическую консультацию с молекулярно-генетическим исследованием и сбором генеалогических данных.

Перинатальная диагностика заключается в проведении амниоцентеза или биопсии хорина с последующим ДНК-исследованием полученного клеточного материала.

Диагноз устанавливается после проведения детального обследования и дифференциальной диагностики пациента.

Обязательно физикальное обследование с осмотром, аускультацией, пальпацией, сбором семейного анамнеза для выявления возможного наследования.

Лабораторные исследования гемостаза:

Коагулограмма;
- количественное определение факторов IX и VIII;
- определение МНО – международного нормализованного отношения;
- анализ крови для подсчета количества фибриногена;
- тромбоэластография;
- тромбодинамика;
- протромбиновый индекс;
- подсчет АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время).

Появление у человека гемартроза требует рентгенографии пораженного сустава, а гематурии – дополнительного исследования мочи и функции почек. Ультразвуковая диагностика проводится при забрюшинных кровоизлияниях и гематомах в фасции внутренних органов. При подозрении на кровоизлияния в мозг обязательно назначают КТ или МРТ.

Дифференциальную диагностику поводят с тромбастенией Глянцманна, пурпурой тромбоцитопенической, болезнью Виллебранда, тромбоцитопатией.

Лечение

Заболевание неизлечимо, но поддается заместительной гемостатической терапии концентратами недостающих факторов . Доза концентрата подбирается в зависимости от степени его дефицита, выраженности гемофилии, вида и тяжести кровотечения.

Важно начать лечение при первых кровотечениях. Это помогает избежать многих осложнений, требующих уже хирургического вмешательства.

Лечение состоит из двух составляющих – постоянного поддерживающего или профилактического и немедленного, при проявлениях геморрагического синдрома. Поддерживающее лечение заключается в периодическом самостоятельном внутривенном введении концентрата антигемофильного фактора. Задача врачей – предотвратить появление артропатий и кровотечения в различные части тела. При тяжелой форме гемофилии частота введения доходит до 2–3 раз в неделю при профилактическом лечении и до 2 раз в день при основном.

Основа лечения – антигемофильные препараты, переливания крови и ее компонентов.

Гемостатическая терапия гемофилии типа А подразумевает использование криопреципитата – концентрата антигемофильного глобулина, изготовленного из свежезамороженной плазмы человека.
Гемофилию типа В лечат в/в введением PPSB – комплексного препарата, в состав которого входят несколько факторов, в том числе протромбин, проконвертин и компонент тромбопластина плазмы. В дополнение вводят свежезамороженную плазму донора.
При гемофилии типа С используют свежезамороженную сухую плазму.

Симптоматическое лечение состоит из назначения глюкокортикоидов, ангиопротекторов. Дополняется физиотерапией. Первая помощь при внешних кровотечениях включает местное прикладывание гемостатической губки, обработку раны тромбином, наложение временной давящей повязки.

Вследствие интенсивной заместительно-трансфузионной терапии возникает ингибиторная форма гемофилии, характеризующаяся появлением ингибиторов к факторам свертываемости, которые нейтрализуют вводимый больному антигемофильный фактор, приводя к бесполезности лечения. Положение спасает плазмаферез и назначение иммунодепрессантов.

При кровоизлиянии в сустав рекомендован покой в течение 3–5 дней, нестероидные противовоспалительные средства в таблетках и глюкокортикоиды местно. Хирургическое лечение показано при необратимом нарушении функции сустава, его разрушении.

Альтернативное лечение

В дополнении к медикаментозному лечению больные могут лечиться средствами народной медицины. Профилактику кровотечений можно проводить с помощью трав, обладающих вяжущим свойством, способствующим укреплению стенок сосудов. К ним относят тысячелистник, экстракт виноградных косточек, чернику, крапиву двудомную.

Для улучшения свертывания крови принимают следующие лекарственные растения: арнику, кориандр, астрагал, корень одуванчика, плоды софоры японской и другие.

Осложнения

Осложнения делятся на группы.

Связанные с геморрагиями :

а) кишечная непроходимость или сдавление мочеточников обширными гематомами;
б) деформации опорно-двигательного аппарата – гипотрофия мышц, узурирование хряща, искривление таза или позвоночного столба, как осложнение гемофильного остеоартроза;
в) инфицирование гематом;
г) абструкция дыхательных путей.

Связанные с иммунной системой – появление ингибиторов факторов, затрудняющих лечение.

Больнее находятся в зоне риска заражения ВИЧ-инфекцией, герпетической и цитомегаловирусной инфекцией и вирусными гепатитами.

Профилактика

Специфической профилактики не существует. Возможна лишь медикаментозная профилактика, предотвращающая возникновение кровотечений. При вступлении в брак и планировании беременности важно пройти медико-генетическое консультирование со всем необходимым обследованием .

Прогноз

При легкой форме прогноз благоприятный. При тяжелой – значительно ухудшается. В целом зависит от вида, степени тяжести, своевременности лечения и его эффективности. Больного ставят на учет, дают инвалидность.

Сколько живут при разных видах гемофилии? Легкая форма не влияет на продолжительность жизни больного. Эффективное и постоянное лечение при среднетяжелой и тяжелой форме помогает жить больному столько же, сколько живут здоровые. Смерть наступает в большинстве случаев после кровоизлияний в головной мозг.

Гемофилия - это заболевание, характеризующееся несвертываемостью крови (именно так переводится с греческого этого слово). Болезнь передается по наследству. Кровотечения и кровоизлияния при этом заболевании длительные, иногда они возникают самопроизвольно, без всякой видимой причины.

Роковое «наследство»

Любое упоминание о гемофилии в первую очередь ассоциируется с образом цесаревича Алексея - сыном последнего российского императора Николая II. Алексей был болен гемофилией, получив ее от матери - императрицы Александры Федоровны, унаследовавшей болезнь от своей матери, принцессы Алисы, которая, в свою очередь, получила ее от королевы Виктории. Королева Виктория была носительницей гемофилии, но из девяти ее детей лишь один сын, принц Леопольд, болел гемофилией и умер, когда ему был тридцать один год, а ее дочери, принцессы Алиса и Беатриса, являлись носительницами болезни.

Из четырех сыновей принцессы Беатрисы только двое были больны гемофилией, а ее дочь, Виктория-Евгения, супруга короля Испании, передала болезнь двум из трех своих сыновей. Сын принцессы Алисы, Фредерик, один из семерых детей, унаследовавший гемофилию, умер в трехлетнем возрасте. Двое сыновей ее сестры Ирен были также больны гемофилией, однако одному из них удалось благополучно дожить до 56 лет.

Монархи-родители, как могли, старались уберечь своих чад от любых травм. К примеру, испанская королевская семья одевала двух своих мальчиков в подбитые ватой костюмы; даже деревья в парке, где обычно играли дети, были обернуты войлоком. Николай II и его семья также вынуждены были принять меры предосторожности, окружив себя узким кругом людей, посвященных в тайну болезни, и отгородившись от внешнего мира высокой железной решеткой, опоясывавшей дворцовый парк в Царском Селе. Однако это не смогло уберечь царевича от синяков и ссадин, и родители просто приходили в отчаяние, сознавая, что постоянно живут на грани катастрофы.

Много лет назад.

На наследственную природу заболевания, передающегося по материнской линии, косвенным образом указывалось еще в «Талмуде» - своде религиозных трактатов иудаизма, где было записано буквально следующее: «Если у одной матери двое детей умерли от обрезания, то третий ее сын свободен от этого обрезания - все равно, будет ли он от одного и того же отца или от другого». И это неудивительно, ведь религиозный обряд обрезания, столь важный для приверженцев ортодоксального иудаизма, связан с незначительным кровотечением. Следовательно, «Талмуд» рекомендовал не подвергать такому риску детей, у которых можно было подозревать наследственное нарушение свертываемости крови. До конца XIX века причина этой странной болезни оставалась неясной. Врачи пытались объяснить ее то ненормальным развитием стенок кровеносных сосудов, которые якобы становились слишком тонкими, то гипертонией, то дефектами в строении эритроцитов, то влиянием гипофиза.

Первым указал на истинную причину заболевания в 1861 г. профессор Дерптского университета Шмидт, создав ферментативную теорию семейной кровоточивости. Позже его предположения подтвердились: выяснилось, что в плазме крови больных не хватает некоторых белков, которые есть у здоровых людей.

Почему и как свертывается кровь?

Известно, что свертывание крови является защитной реакцией организма. Выпущенная из сосудов кровь в норме должна свернуться в течение 3-4 минут. При этом кровь из жидкого состояния переходит в желеобразное. Образуется сгусток, закупоривающий поврежденный сосуд и останавливающий кровотечение. У больных гемофилией такой механизм образования тромба нарушен. Главными клетками, ответственными за свертывание крови, являются тромбоциты. При разрыве кровеносного сосуда повреждаются клетки, которыми он выстлан изнутри. Под выстилкой лежат длинные волокна основного белка соединительной ткани - коллагена, к которому тромбоциты способны прилипать. Прочное прикрепление тромбоцитов к поверхности раны ведет сразу к нескольким важным последствиям. Во-первых, внутри прикрепившегося тромбоцита сжимается своеобразное кольцо из микротрубочек, в результате чего меняется форма клетки и на ее поверхности возникают многочисленные выросты, что способствует закреплению тромбоцита в ране. Во-вторых, на его поверхности появляются белки, которые нужны для прикрепления новых тромбоцитов. Образно говоря, проникшие в рану тромбоциты подают сигнал: «Сюда, к нам! Здесь нужна экстренная помощь!» Из кинувшихся на подмогу тромбоцитов начинает выделяться биологически активное вещество - гормон серотонин. Под его воздействием за счет сокращения гладкой мускулатуры начинается сосудистая реакция - местное сокращение просветов сосудов (спазм). Наконец, прилипшие к ране тромбоциты выделяют вещество, стимулирующее деление клеток гладких мышц. Тоже понятно - края разрыва надо стянуть с помощью мускулатуры.

Если поврежденным оказался капилляр, нередко кучки «навалившихся» на место повреждения тромбоцитов оказывается вполне достаточно, чтобы закрыть место разрыва. Если же поврежден более крупный сосуд, включается механизм образования фибриновой пробки. Происходит это так. Прикрепленные к ране тромбоциты выделяют специальное вещество - фактор контакта, который запускает целый каскад взаимодействий различных белков, участвующих в образовании тромба.

Главный белок, необходимый для образования тромба, - фибриноген. Мономеры фибрина напоминают блоки конструктора «Лего», из которых легко можно построить длинную балку. Фибриноген - растворимый белок плазмы крови, относящийся к группе глобулинов, один из факторов свертывания крови. Под действием фермента тромбина он способен превращаться в фибрин.

Образующиеся полимерные нити фибрина стабилизируются специальным белком фибриназой Так в ране появляется настоящая заплатка из густо переплетенных нитей фибрина, которые нейтрализуют тромбин. Если бы этого не происходило, тромбин мог бы свернуть всю кровь в организме.

Ясно, что фибриновая пробка не может существовать бесконечно долго. Довольно скоро клетки эндотелия (однослойного пласта плоских клеток, выстилающих внутреннюю поверхность кровеносных и лимфатических сосудов) и гладкой мускулатуры закрывают собой образовавшуюся брешь в стенке сосуда, и тогда сгусток начинает мешать восстановившемуся кровотоку. Следовательно, его надо удалить, и это делает еще один участник процесса - фермент фибринолизин. Под его воздействием фибриновый тромб начинает распадаться и вскоре полностью исчезает.

Кто болеет гемофилией?

Гемофилия передается от родителей к детям. Но у нее есть одна интересная особенность: болеют гемофилией только мужчины, а передают ее по наследству только женщины. Например, больной отец передает гемофилию дочери, у которой не будет внешних признаков болезни, но она передаст ее своему сыну, у которого гемофилия проявится в полной мере. Однако ошибаются те, кто думает: не было в семье этой напасти - и не будет никогда. Увы, это не всегда так. Беда может прийти в любую семью. Доказано: часть больных получили гемофилию не по наследству, а вследствие так называемой спорадической мутации гена - например, когда в наследственный материал организма внедряется чужеродная генетическая информация вирусной природы. Официально больных гемофилией в России зарегистрировано 6,5 тысяч, А на самом деле, по мнению медиков, их может быть в 1,5-2 раза больше.

Тяжелая форма гемофилии обычно может проявляться уже на первом году жизни - обширными синяками и в виде необычно долгих кровотечений. Легкая и средняя формы часто впервые проявляются при хирургических операциях, даже таких, как удаление зубов, в виде длительного кровотечения.

Даже ушиб, который у здорового человека проявится в худшем случае синяком, у больного гемофилией может иметь тяжелые последствия. Под кожей, внутри кожи, между мышцами могут образовываться целые «озера» крови. А если ушиблено колено, кровь может излиться в полость сустава, что приводит к ограничению и даже полной потере подвижности, деформации, болям, поэтому человек, больной гемофилией, должен быть особенно осторожен в быту.

Диагностика

Раннее выявление носителя гемофилии основано, в первую очередь, на анализе семейного генеалогического древа, измерении соотношения коагулянтной активности факторов крови VIII и IX, фактор Виллебранда, а также на анализе ДНК. Диагноз по ДНК является наиболее точным, но не всегда информативным. Возможна пренатальная диагностика при выполнении биопсии ворсин хорион на 9-11-й неделе беременности или пункции плодного пузыря на 12-15-й неделе развития плода, а также выделения ДНК из клеток плода для ее ответствующего анализа. Диагностика гемофилии А сразу после родов основана на том, что не удается выявить нормальную коагулянтную активность фактора VIII у предполагаемого новорожденного, у которого взяли кровь из вены. Диагностика гемофилии В, или недостатка фактора IX, более сложна, так как у любого новорожденного низкий уровень активности данного фактора. Низкий уровень фактора IX может выявляться у новорожденного до 6 месяцев, даже если у ребенка нет гемофилии. Противопоказаны пунктирование артерий, яремной, бедренной и локтевой вены, а так же обрезание, пока у пациента не установится соответствующий уровень фактора.

Для уточнения диагноза гемофилии проводится лабораторная диагностика. При обследовании выполняют ряд анализов крови, по результатам которых судят о состоянии системы свертывания.

Проявления болезни

Чаще всего первые проявления кровоточивости у больных гемофилией развиваются в то время, когда ребенок начинает ходить и подвергается бытовым травмам. У некоторых первые признаки гемофилии проявляются уже в период новорожденности, например в виде синяков на теле (подкожных гематом). Во время грудного вскармливания угрожающих жизни кровотечений обычно не бывает. Это можно объяснить тем, что в женском молоке содержатся вещества, которые до поры не дают проявляться заболеванию. В целом дети, страдающие гемофилией, отличаются хрупкостью, бледностью кожи и слабо развитым подкожным жировым слоем.

У новорожденных, больных гемофилией, могут также легко образовываться обширные кефалогематомы (гематомы головы), подкожные и внутрикожные кровоизлияния в области ягодиц и промежности, поздние кровотечения из перевязанной пуповины в первые 24 часа после рождения, а чуть позже (после 5-7 месяцев) - кровотечения во время прорезывания зубов.

У больных детей 1,5-2 лет даже незначительные травмы сопровождаются кровоподтеками на лбу, конечностях, ягодицах, а прорезывание зубов, прикусывание языка и слизистой оболочки щек, инъекции - длительным, иногда многосуточным (до 2-3 недель) кровотечением. Часто отмечаются кровоизлияния в суставы. Подкожные, межмышечные гематомы обширны, имеют тенденцию к распространению, по виду напоминают опухоли, сопровождаются «цветением» (голубой цвет - сине-фиолетовый - бурый - золотистый). Рассасываются они тоже очень долго - в течение 2 месяцев.

Лечение и профилактика

От гемофилии нельзя избавиться полностью, но качество жизни больного, постоянно получающего лечение, не страдает. Без лечения гемофилия приводит к стойкой инвалидности и довольно часто -к преждевременной смерти. Еще в начале XX века продолжительность жизни больного гемофилией была невелика. Сегодня на фоне специального лечения больной гемофилией может прожить столько же, сколько здоровый мужчина. Лечение больных гемофилией проводится у гематолога. В настоящее время вы-пускается целый ряд препаратов, способных восстанавливать свертываемость крови больных гемофилией. Большая часть этих препаратов представляет со-бой высушенные концентраты крови здоровых людей. Лечение концентратами факторов помогает поддерживать необходимый уровень свертываемости крови. Российская промышленность лекарств использует отечественную донорскую плазму и криопреципитат, которые являются полуфабрикатом для производства концентратов свертывания крови. Они вводятся внутривенно. В настоящее время делаются попытки наладить выпуск лекарств против гемофилии методами генной инженерии с использованием стволовых клеток.

Лечение гемофилии также включает в себя введение находящегося в дефиците у больного фактора свертывания крови непосредственно в вену пациента. Терапия может или предотвращать кровотечения, или уменьшать их последствия, стараться предупреждать развитие осложнений. Кровотечение прекращается, когда достаточное количество фактора свертывания крови достигает травмированного места. Если лечение проведено на ранней стадии, вероятность продолжения кровотечения резко снижается. Если лечение отсрочено, то кровотечение продолжается и распространяется, вызывая более тяжкое повреждение тканей, что, в свою очередь, увеличивает вероятность последующих кровотечений. Периодичность применения индивидуальна и зависит от степени тяжести заболевания и частоты обострений.

К сожалению, болезнь пока не побеждена. Лечение гемофилии на сегодняшний день доступно в основном больным, живущим в развитых странах, где используются высокоэффективные и вирусо-безопасные концентраты факторов свертывания крови. В Российской Федерации в настоящее время отсутствует технология, позволяющая производить препараты крови, соответствующие импортным аналогам. В России проблемами гемофилии занимается Гематологический научный Центр РАМН, в котором создано специальное отделение для амбулаторной помощи больным, страдающим гемофилией, с круглосуточными выездными бригадами. Если вам необходима дополнительная информация относительно имеющихся диагностических возможностей, обращайтесь в ближайший центр лечения гемофилии или общественную организацию больных гемофилией, где есть соответствующие специалисты. Концепция всесторонней помощи в центрах лечения гемофилии - это подход из области искусства в лечении данного заболевания, где состояние пациента оценивается многопрофильной командой, которая обычно состоит из гематолога, ортопеда, диетолога, инфекциониста, социального работника, физиотерапевта, стоматолога, специалиста по реабилитации, психолога и консультанта по вопросам генетики. Такой штат разрабатывает скоординированный план оказания помощи пациенту и рассчитывает, что этот план будет принят педиатром по месту жительства пациента.

Гемофилия считается одним из самых дорогостоящих заболеваний в мире, так как для профилактики, лечения, проведения хирургических операций используются препараты, изготавливаемые из человеческой донорской плазмы. Больным гемофилией важно знать и помнить, что им категорически противопоказаны такие препараты, как АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА (АСПИРИН), БРУФЕН, ИНДОМЕТАЦИН, бутазолидины, АНАЛЬГИН. Такие препараты обладают способностью разжижать кровь и в еще большей степени увеличивать вероятность кровотечения. При порезах и травмах больному гемофилией немедленно требуется первая помощь, раны следует очистить от сгустков и промыть раствором антибиотика. Затем накладывают марлю, пропитанную одним из кровоостанавливающих средств (адреналин, перекись водорода) и гемостатические губки. Возможно также использование грудного молока и сыворотки крови человека и животных. Кровоточащая рана должна быть хорошо затампонирована, то есть закрыта, зажата. И конечно, в таких случаях надо незамедлительно ехать в больницу! Следующий этап лечения - переливание крови. Для остановки кровотечения, как правило, бывает достаточно небольших доз. При значительных кровопотерях дозы переливаемой крови возрастают. Поскольку внутримышечные и подкожные инъекции образуют гематомы, больным гемофилией лекарства вводят внутривенно.

Если ваш ребенок страдает гемофилией...

Немедленно сообщайте врачу, если ребенок получил травму,даже незначительную. Особенно опасны травмы головы, шеи или живота. Если вашему ребенку предстоит хирургическая операция или удаление зуба, поговорите с врачом относительно необходимых мер.
Внимательно наблюдайте за ребенком, не пропустите таких признаков обширного внутреннего кровотечения, как сильные боли (в том числе в животе), отечность сустава или мышцы, ограничение движений в суставах, кровь в моче, дегтеобразный стул и сильная головная боль.
Поскольку ребенку делают вливания компонентов крови, существует опасность заражения гепатитом. Первые признаки инфицирования могут появиться в период от 3 недель до 6 месяцев после того, как ребенок получал компоненты крови. Симптомы заболевания: головная боль, повышенная температура, плохой аппетит, тошнота, рвота, болезненность живота и боль в области печени (в подреберье и в центре живота, изменение цвета мочи потемнение) и кала (светло-серый), желтушность кожных покровов и склер.
Никогда не давайте ребенку АСПИРИН, так как он может вызвать кровотечение, а также такие препараты, как БРУФЕН, ИНДОМЕТАЦИН.бутазолидины,АНАЛЬГИН. В любом случае, прежде чем давать ребенку новый лекарственный препарат, посоветуйтесь с врачом!
Если у вас есть дочери, обратитесь в специализированный медицинский центр, чтобы проверить, не являются ли они носительницами гемофилии. Больным членам семьи мужского пола нужна психологическая помощь.
Проследите, чтобы ребенок всегда носил медицинский идентификационный браслет - это информация о заболевании и группе крови, которая в любую минуту может пригодиться. Она должна быть у таких пациентов, чтобы в неотложных состояниях любой человек, впервые оказывающий помощь такому больному, легче сориентировался в ситуации. Такая информация должна быть у любого больного гемофилией.
Научите ребенка регулярно и тщательно чистить зубы мягкими щетками. Избегайте удаления зубов.
Оберегайте ребенка от травмирования, но не практикуйте излишние ограничения, которые задерживали бы его развитие. Вшейте в его одежду наколенники и налокотники с прокладками, чтобы защитить суставы при падениях. Детям старшего возраста запретите заниматься контактными и травматичными видами спорта (например футболом), но они могут, например, плавать или играть в гольф.
На место поражения прикладывайте холодные компрессы и лед, а на кровоточащие места - слабо давящие повязки. Чтобы не допустить возвращения кровотечения, ограничивайте подвижность ребенка в течение 48 часов после того, как оно будет остановлено. Придайте травмированной части тела возвышенное положение.
Чтобы избежать частых госпитализаций, вам следует научиться вводить компоненты крови с фактором свертываемости. Не медлите с введением концентрата фактора свертываемости крови, если началось кровотечение. Держите концентрат всегда наготове, даже на отдыхе.
Позаботьтесь, чтобы ребенок регулярно проходил обследования у гематолога.
Если началось кровотечение, немедленно обращайтесь за медицинской помощью!

Гемофилия относится к весьма опасным заболеваниям. Она до сих пор приводит к высокой смертности. Поэтому важнейшее профилактическое мероприятие - медико-генетическое консультирование вступающих в брак. При браке больного гемофилией и женщины – носительницы гемофилии детей иметь не рекомендуют. У здоровой женщины, состоящей в браке

с больным гемофилией, на 14-16-й неделе беременности специальным методом трансабдоминального амниоцентеза (прокол плодного пузыря через переднюю брюшную стенку и стенку матки с целью получения околоплодных вод для исследования) устанавливается пол плода. При выявлении заболевания во избежание рождения больного ребенка рекомендуется прерывание беременности.