Приложение А Шкала оценки стрессогенных факторов С помощью этой шкалы, которая еще известна как «Шкала жизненных событий Холмса-Рея», Вы можете оценить степень своей стрессовой нагрузки. Более того, Вы можете оценить степень стрессовой нагрузки Ваших родных и близких,

Приложение 3. Шкала оценки тяжести воздействия травматического события (Impact of Event Scale-Revised, IES-R) Инструкция: Ниже приведены описания переживаний людей, которые перенесли тяжелые стрессовые ситуации. Оцените, в какой степени Вы испытывали такие чувства по поводу подобной

Приложение 4. Миссисипская шкала для оценки посттравматических реакций (военный вариант) Инструкция. Ниже приводятся утверждения, в которых обобщен разнообразный опыт людей, принимавших участие в боевых действиях. Под каждым утверждением дается шкала от 1 до 5. Обведите

Приложение 5. Миссисипская шкала для оценки посттравматических реакций (гражданский вариант) Инструкция. Ниже приводятся утверждения, в которых обобщен разнообразный опыт людей, переживших тяжелые, экстремальные события и ситуации. Под каждым утверждением дается шкала

Приложение. Прогнозирование будущего и ТКП: научные перспективы Теано В. Калавана, д-р философии в области психологии здоровья Доктор Теано В. Калавана получила степень доктора в области медицинской психологии в 2007 году в Кипрском университете. У нее также есть степень

Анкета для учащихся 1 – 10 классов «Мой режим дня»

Ф.И.О.__________________________________ класс _______

Ребята! Внимательно прочитайте вопросы и предложенные варианты ответов. Проконтролируйте в течение недели свой режим дня, записывая каждый день продолжительность ночного сна, время выполнения домашнего задания и время, затраченное на прогулку. Подсчитайте среднее значение за неделю по всем трём вопросам. Выберите наиболее подходящее число из предложенных вариантов. Запишите в графе «ответы».

Предварительный просмотр:

Анкета для родителей «Здоровье моего ребёнка»

Ф.И.О._______________________________________________________________________

класс, в котором учится сын (дочь) ______________________________________________

Уважаемые родители! Внимательно ознакомьтесь с содержанием анкеты. В зависимости от характера ответа вам следует подчеркнуть да или нет .

Дата ______________________

Подпись заполнявшего анкету _______________________

Предварительный просмотр:

Анкета для учащихся 1-4 классов «Здоровый образ жизни»

Класс_______________ Пол М □ Ж □ Дата заполнения анкеты _________________

1. Представь, что ты приехал в летний лагерь. Твой лучший друг, который приехал вместе с тобой, забыл дома сумку с вещами и просит тебя помочь. Отметь, какими из перечисленных ниже предметов не стоит делиться даже с лучшим другом?

мыло □ зубная щетка □ полотенце для рук □

мочалка □ зубная паста □ шампунь □

тапочки □ полотенце для тела □

2. На дверях столовой вывесили два расписания приема пищи – одно из них правильное, а

Другое содержит ошибки. Отметь правильное расписание.

3. Оля, Вера и Таня не могут решить - сколько раз в день нужно чистить зубы. Как ты думаешь, кто из девочек прав. Отметь тот ответ, который тебе кажется верным:

Зубы нужно чистить по вечерам, чтобы удалить □

Изо рта все скопившиеся за день остатки пищи □

Зубы нужно чистить утром и вечером □

Зубы нужно чистить по утрам, чтобы дыхание было свежим весь день □

4. Тебя назначили дежурным. Тебе нужно проследить за тем, как соблюдаются правила гигиены твоими друзьями. Отметь, в каких случаях ты посоветуешь им вымыть руки:

Перед чтением книги □ Перед посещением туалета □

После посещения туалета □ После того, как заправил постель □

Перед едой □ Перед тем, как идешь гулять □

После игры в баскетбол □ После того, как поиграл с кошкой или собакой □

5. Как часто ты посоветуешь своим друзьям принимать душ? Отметь:

Каждый день □ Два-три раза в неделю □ 1 раз в неделю □

6. Твой товарищ поранил палец. Что ты ему посоветуешь? Отметь:

Положить палец в рот □

Подставить палец под кран с холодной водой □

Намазать ранку йодом и накрыть чистой салфеткой □

Предварительный просмотр:

Анкета для учащихся 5 – 7 классов «Здоровый образ жизни»

Класс_______________ Пол М □ Ж □ Дата заполнения анкеты ___________________

1. Какие из перечисленных условий ты считаешь наиболее важными для счастливой

Жизни? Оцени их, проставив баллы от 8 (самое важное) до 1 (наименее важное для

Тебя).

Иметь много денег □ Много знать и уметь □

Быть здоровым □ Иметь любимую работу □

Иметь интересных друзей □ Быть красивым, привлекательным □

Быть самостоятельным (самому решать, что делать и самому обеспечивать себя) □

Жить в счастливой семье □

2. Какие условия для сохранения здоровья ты считаешь наиболее важными?

Из приведенного перечня условий выбери и отметь 4 наиболее важных для тебя.

Регулярные занятия спортом □

Хороший отдых □

Хорошие природные условия (чистый воздух, вода и т.д.) □

Возможность лечиться у хорошего врача □

Деньги, чтобы хорошо питаться, отдыхать, посещать спортивный зал и т.д. □

Ежедневное выполнение правил здорового образа жизни

(соблюдение режима дня, регулярное питание, занятия физкультурой и т.д.) □

3. Что из перечисленного присутствует в твоем распорядке дня?

4. Можно ли сказать, что ты заботишься о своем здоровье? (отметь нужное).

Да, конечно □ Скорее да, чем нет □ Скорее нет, чем да □ Нет □

1. Интересно ли тебе узнавать о том, как заботиться о своем здоровье? Отметь один

Ответ.

Да, очень интересно □ Скорее интересно, чем не интересно □

Скорее неинтересно, чем интересно □ Не интересно □

1. Откуда ты узнаёшь о том, как заботиться о здоровье?

1. Как ты оцениваешь сведения о здоровье, которые узнаёшь...

8. Какие мероприятия по охране и укреплению здоровья проводятся в твоем классе?

Какие из них ты считаешь интересными и полезными?

Предварительный просмотр:

Анкета для учащихся 8 - 11 классов «Здоровый образ жизни»

Класс_______________ Пол М □ Ж □ Дата заполнения анкеты ______________________

1. Какие из ценностей, приведенных ниже, для вас наиболее важны?

Материальное благополучие □

Качественное образование □

Привлекательная внешность □

Хорошее здоровье □

Возможность общаться с интересными людьми □

Благополучная семья □

Свобода и независимость (возможность самому планировать жизнь и реализовывать желания) □

Любимая работа □

2. Какие условия для сохранения здоровья вы считаете наиболее важными? Из приведенного

Перечня условий выберите и отметьте четыре наиболее важных для вас.

Хорошая наследственность □

Хорошие экологические условия □

Выполнение правил здорового образа жизни (режим, зарядка и т.д.) □

Возможность консультации и лечения у хорошего врача □

Знания о том, как заботиться о своем здоровье □

Отсутствие физических и умственных перегрузок □

Регулярные занятия спортом □

Достаточные материальные средства для хорошего питания, занятий спортом и т.д. □

3. Что из перечисленного присутствует в вашем распорядке дня?

4. Достаточно ли вы заботитесь о своем здоровье?

Вполне достаточно □ Не вполне достаточно □ Недостаточно □

5 Как вы относитесь к информации о том, как заботиться о здоровье?

Очень интересна и полезна □ Довольно интересна и полезна □

Не очень интересна и полезна □ Не интересна и не нужна □

6 Откуда вы узнаете о том, как заботиться о здоровье?

Мы применяем эту анкету, чтобы определить Вашу пригодность к донорству в соответствии с медицинскими рекомендациями, защищающими Ваше здоровье как потенциального донора, а также здоровье пациента. Вопросы посвящены многим факторам, которые могут не позволить человеку вступить в Регистр с медицинской точки зрения. Перечисленные ниже вопросы не включают все ситуации, которые запрещают человеку донорство, таким образом, если у вас есть спорный вопрос или сомнения по поводу Вашей пригодности, обратитесь к персоналу Регистра.

Просим Вас подробно и добросовестно заполнить следующую анкету:

1. Общие вопросы

Были ли у Вас беременности?** да; нет.

Если «да», то сколько раз _________.

Ваши группа крови и резус фактор (если известно) ____________________

Проводилось ли Вам переливание крови?** да; нет

если «да»: что переливалось _________________ когда (год)__________ сколько раз_________

Есть ли у Вас аллергия? да; нет

если «да», то на какие аллергены _________________________________________________________

Ваш рост ___________(см.) Ваш вес ____________ (кг.)

Курите ли Вы? ** да; нет

Регулярно ли Вы употребляете алкоголь? да; нет

Вы когда-нибудь были донором крови?** да; нет

Вас когда-нибудь отстраняли от донорства? да; нет

Если «да», то какова была причина: ________________________________________________________ .

Принимаете ли Вы на данный момент какие-либо медицинские препараты? да; нет

Если «да», то какие медикаменты __________________________________________________________ .

Проводили ли Вам хирургические вмешательства в течение последнего года? да; нет

Если «да», то какие _______.

Были ли у Вас необъяснимые лихорадки? да; нет

Попадали ли Вы в серьезные аварии? да; нет

Проводили ли Вам какую-либо вакцинацию недавно? да; нет

2. Страдаете ли Вы сейчас или страдали ли Вы ранее следующими заболеваниями:

3. Вопросы, относящиеся к риску инфекций ВИЧ, гепатитов В и С:

1. Знакомы ли Вы с информацией по проблеме СПИДа (ВИЧ) и гепатита?** да; нет

2. Понятна ли Вам эта информация? ** да; нет

3. Были ли Вы подвержены ранее или подвержены сейчас возможности заражения ВИЧ, гепатитом В или С через контакт с членом семьи или на работе? да; нет

Если Вы подвержены риску ВИЧ-инфекции или гепатитов В и С, Вам не разрешат стать донором на какой-то период времени. Сюда включены также сексуальные и другие тесные контакты с человеком, зараженным этой инфекционной болезнью. Следующие условия могут не позволить Вам стать донором:

а) употребление наркотиков;

б) сексуальные контакты в обмен на получение денег или наркотиков;

в) гомосексуальные контакты для мужчин;

г) для женщин: сексуальные отношения с мужчиной, у которого в прошлом были гомосексуальные контакты;

д) сексуальный контакт за последние 12 месяцев с партнером, который:

Имеет положительный статус ВИЧ или болеет гепатитом В или С;

Принимал или принимает наркотики;

Имел сексуальные контакты в обмен на получение денег или наркотиков.

4. Вопросы, относящиеся к рискам анестезии:

1. Вам когда-нибудь делали общую анестезию?** да; нет

2. Если «да», были ли у Вас какие-либо осложнения или реакции? да; нет

Если «да», то укажите какие: ___________________________________________________________ .

3. Кто-либо из Ваших родственников сталкивался с проблемами, связанными

с общей анестезией?** да; нет

5. Остальные моменты

Есть ли у Вас еще какие-нибудь опасения или вопросы состояния здоровья, которые могут не позволить Вам стать донором, и которые Вы хотите обсудить? (Пожалуйста, конкретизируйте) _______________

________________________ .

При условии, что на один или более вопросов Вы ответили «да» (за исключением вопросов, помеченных **), или же Вы сомневаетесь в своей пригодности, просим Вас связаться с сотрудниками нашего Регистра.

Я подтверждаю, что не страдал и не страдаю тяжелыми, длительными заболеваниями, и, насколько мне известно, полностью здоров.

_____________________ (дата) _________________________ (подпись)

Похожая информация.

КОД ДОНОРА:___________________________________________________

АНКЕТА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ.

Мы применяем эту анкету, чтобы определить Вашу пригодность к донорству в соответствии с медицинскими рекомендациями, защищающими Ваше здоровье как потенциального донора, а также здоровье пациента. Вопросы посвящены многим факторам, которые могут не позволить человеку вступить в Регистр с медицинской точки зрения. Перечисленные ниже вопросы не включают все ситуации, которые запрещают человеку донорство, таким образом, если у вас есть спорный вопрос или сомнения по поводу Вашей пригодности, обратитесь к персоналу Регистра.

Просим Вас подробно и добросовестно заполнить следующую анкету:

1. Общие вопросы

Были ли у Вас беременности?** да; нет.

Если «да», то сколько раз _________.

Ваши группа крови и резус фактор (если известно) ____________________

Проводилось ли Вам переливание крови?** да; нет

если «да»: что переливалось _________________ когда (год)__________ сколько раз_________

Есть ли у Вас аллергия? да; нет

если «да», то на какие аллергены _________________________________________________________

Ваш рост ___________(см.) Ваш вес ____________ (кг.)

Курите ли Вы? ** да; нет

Регулярно ли Вы употребляете алкоголь? да; нет

Вы когда-нибудь были донором крови?** да; нет

Вас когда-нибудь отстраняли от донорства? да; нет

Если «да», то какова была причина: ________________________________________________________ .

Принимаете ли Вы на данный момент какие-либо медицинские препараты? да; нет

Если «да», то какие медикаменты __________________________________________________________ .

Проводили ли Вам хирургические вмешательства в течение последнего года? да; нет

Если «да», то какие _______________________________________________________________________.

Были ли у Вас необъяснимые лихорадки? да; нет

Попадали ли Вы в серьезные аварии? да; нет

Проводили ли Вам какую-либо вакцинацию недавно? да; нет

2. Страдаете ли Вы сейчас или страдали ли Вы ранее следующими заболеваниями:

3. Вопросы, относящиеся к риску инфекций ВИЧ, гепатитов В и С:

1. Знакомы ли Вы с информацией по проблеме СПИДа (ВИЧ) и гепатита?** да; нет

2. Понятна ли Вам эта информация? ** да; нет

3. Были ли Вы подвержены ранее или подвержены сейчас возможности заражения ВИЧ, гепатитом В или С через контакт с членом семьи или на работе? да; нет

Если Вы подвержены риску ВИЧ-инфекции или гепатитов В и С, Вам не разрешат стать донором на какой-то период времени. Сюда включены также сексуальные и другие тесные контакты с человеком, зараженным этой инфекционной болезнью. Следующие условия могут не позволить Вам стать донором:

а) употребление наркотиков;

б) сексуальные контакты в обмен на получение денег или наркотиков;

в) гомосексуальные контакты для мужчин;

г) для женщин: сексуальные отношения с мужчиной, у которого в прошлом были гомосексуальные контакты;

д) сексуальный контакт за последние 12 месяцев с партнером, который:

Имеет положительный статус ВИЧ или болеет гепатитом В или С;

Принимал или принимает наркотики;

Имел сексуальные контакты в обмен на получение денег или наркотиков.

4. Вопросы, относящиеся к рискам анестезии:

1. Вам когда-нибудь делали общую анестезию?** да; нет

2. Если «да», были ли у Вас какие-либо осложнения или реакции? да; нет

Если «да», то укажите какие: ___________________________________________________________ .

3. Кто-либо из Ваших родственников сталкивался с проблемами, связанными

с общей анестезией?** да; нет

5. Остальные моменты

Есть ли у Вас еще какие-нибудь опасения или вопросы состояния здоровья, которые могут не позволить Вам стать донором, и которые Вы хотите обсудить? (Пожалуйста, конкретизируйте) _______________

________________________________________________________________________________________ .

При условии, что на один или более вопросов Вы ответили «да» (за исключением вопросов, помеченных **), или же Вы сомневаетесь в своей пригодности, просим Вас связаться с сотрудниками нашего Регистра.

Я подтверждаю, что не страдал и не страдаю тяжелыми, длительными заболеваниями, и, насколько мне известно, полностью здоров.

_____________________ (дата) _________________________ (подпись)