Клинический пример №1

Больной С, 64 лет

Анамнез жизни: Данных за отягощенную наследственность не выявлено. Дочь больного страдает хроническим психическим заболеванием. Рос в бедной крестьянской семье, имел 6 братьев и сестер. В детстве в развитии от сверстников не отставал. В школу пошел с 7 лет. Всегда отличался прилежанием, трудолюбием, учился хорошо и с удовольствием. Окончил 7 классов школы, геологический техникум. Далее закончил геологический факультет университета, аспирантуру НИИ геологоразведки. Быстро защитил диссертацию. Плодотворно работал, защитил докторскую диссертацию. В возрасте 51-54 лет занимал должность зам.директора НИИ по научной части, после - главного научного сотрудника НИИ. С 58 лет – не работает, инвалид 2 группы по психическому заболеванию. Женат, имеет взрослых сына и дочь. Проживает с женой, дочерью и внуком в отдельной квартире. Из перенесенных заболеваний: детские инфекции, простудные заболевания. ЧМТ с потерей сознания в 1984 году, лечился стационарно.

Соматически: ИБС, атеросклероз коронарных артерий, стенокардия напряжения 2 ф.к., ГБ 2ст, пресбиопия, нач.возрастная катаракта, ангиосклероз сетчатки, сосудистая энцефалопатия.

Анамнез заболевания: В структуре личности больного всегда присутствовали психастенические черты: тревожность, стеснительность, неуверенность в себе, впечатлительность. Сочетаясь с трудолюбием, добросовестностью и аккуратностью, склонностью к перфекционизму, они находили свою компенсацию сперва в отличной учебе, затем в напряженной работе. Практически всю свою научную деятельность больной был поглощен новыми разработками, пытался воплотить их в жизнь. В этом проявил известную настойчивость, преодолевая множество преград. Впервые подготовил докторскую диссертацию в возрасте 32 лет, но к защите тогда не был допущен, стал доктором наук лишь в 45 лет. При этом отмечал, что всегда испытывал тревогу, неловкость, общаясь с начальством и подчиненными, при публичных выступлениях. Лишь напряженная работа, стремление доказать свою правоту, позволяли преодолеть мнительность, неуверенность в себе, служили средством самоутверждения. В результате к 50 годам получил заслуженное признание, занял ответственную должность, стал ездить на заграничные конгрессы. Новые обязанности в сочетании с начавшимся периодом инволюции, послужили причиной декомпенсации личностных свойств. Отмечал усиление тревожности, неуверенности в себе, осознание ответственности мешало выступать перед широкой аудиторией, боялся сказать "не то", забыть текст. Малейшие неприятности на службе вызывали тревогу. Впервые лечился в НИПНИ им. Бехтерева в возрасте 52 лет в течение 3-х месяцев. Тогда, после неудач на работе, развилась тревога, страх, что могут уволить. После выписки сохранял удовлетворительную работоспособность, эпизодически принимал амитриптилин. В то время в состоянии психоэмоционального напряжения возникали явления спастического сокращения мышц лица, диафрагмы, не мог говорить, чувствовал ком в горле, нехватку воздуха. Состояния проходили сами собой после разрешения ситуации. Неоднократно обследовался на неврологических отделениях, органической патологии не находили. В возрасте 57 лет очередное ухудшение состояния. Тогда его подчиненные не укладывались в график научной работы, возникли претензии со стороны заказчика. В ответ на ситуацию развилась тревога, появились навязчивые мысли об увольнении, думал, что после этого, лишившись средств к существованию, не сможет оплачивать квартиру и будет выселен с семьей на улицу. Безо всякой причины стал бояться выходить на улицу, большую часть времени проводил в постели, временами неожиданно вскакивал, начинал метаться по квартире, держась за голову, стереотипно повторяя "ужас, ужас". В стационаре сохранялась тревога, доходящая до степени ажитации, сопровождающаяся спастическими явлениями. Выявлялся положительный диазепамовый тест: после введения диазепама уходили явления спастичности, мог рассказать о своем состоянии, о ситуации на работе и дома, жаловался на гнетущую его тревогу, говорил, что беспокоится за свое место и материальное положение семьи, критически оценивал преувеличенность своих опасений, но отмечал, что ничего не может с собой поделать. В экспериментально-психологическом обследовании отмечалась недостаточность внимания и памяти, психастенические черты личности, склонность к формированию идей отношения. В то время уже отмечались напряженные отношения с женой и детьми, чувствовал себя изгоем в собственной семье. В ходе лечения отмечалась положительная динамика. После выписки вернулся на работу, несколько месяцев успешно работал. Однако затем состояние вновь ухудшилось: вновь появилась тревога, страх потерять работу, лишиться квартиры. Постепенно присоединились ипохондрические идеи нигилистического содержания: утверждал, что у него атрофировался кишечник, высох мозг. Отказывался от еды, довел себя до истощения. Был госпитализирован в стационар с диагнозом инволюционная депрессия. Тревога, опасение за будущее семьи долго оставались резистентными к терапии, находился в стационаре более ½ года, получил инвалидность по психическому заболеванию, с этого времени не работает. Следующая госпитализация в возресте 60 лет, тогда отмечались резистентная к терапии депрессивная симптоматика с выраженной тревогой, отрывочными бредовыми идеями виновности на фоне нарушений памяти, затруднений при воспроизведении дат, обстоятельности мышления, брадифреничности. По заключению невролога: рассеянная неврологическая симптоматика сосудистого генеза. Выписан с диагнозом "инволюционная депрессия, осложненная сосудистым заболеванием головного мозга". В дальнейшем многократно госпитализировался в ПБ с тревожными депрессиями, бредовыми идеями виновности, обнищания, зачастую нелепого содержания (коллеги могут заподозрить его в продаже секретных материалов, заведут уголовное дело; обвинял себя в том, что присвоил себе подаренный ему микроскоп, заразил окружающих чесоткой; опасался, что ему не будут платить пенсию, семья окажется на улице, будет голодать и т.д.). Отмечались выраженные тревожные состояния, доходящие до степени субступора, быстрое и непредсказуемое развитие тревоги и бредовых переживаний. Госпитализации длительные. Дома лекарства принимал не всегда регулярно, в бытовых вопросах проявлял беспомощность, постоянно контролировался женой и дочерью. Последние зачастую предъявляют больному претензии по обыденным вопросам, дополнительно его травмируя. Очередная госпитализация в ПБ обусловлена развитием тревожно-депрессивного состояния с бредовыми идеями самоуничижения.

При осмотре: Ориентирован в целом верно. Выглядит старше своих лет, пониженного питания. Сидит в скорбной позе, плечи и голова опущены, старается не смотреть на собеседника. Двигательно и идеаторно заторможен, на вопросы отвечает односложно, после длительных пауз. Настроение подавленное, напряжен, тревожен. Говорит, что из-за него его "семья окажется на улице," т.к. он "ответственный квартиросъемщик", а лечится в больнице и "уже не выпишется". Обвиняет себя в том, что он "не так" воспитывал своего внука, и тот вырастет "неучем", "закончит плохо". Считает, что болен какой-то "заразной" болезнью, т.к. видит, что окружающие на него "косо смотрят", чураются его, понял это когда один из соседей по палате не дал ему подмести пол, сказав, что "для этого здоровых хватает". Перспектив в будущем не видит, во всех бедах винит себя. Без критики к состоянию.

Диагноз: Психотическое депрессивное расстройство в связи со смешанными заболеваниями (сосудист., инволюционн.)

Клинический пример №2,
Больной А, 73 лет.

Анамнез: Родился в Ленинграде. Мать больного в старческом возрасте страдала слабоумием, отец, по сведениям больного, умер от рака в психиатрической больнице, куда попал, узнав о своем диагнозе. В детстве в развитии от сверстников не отставал. Окончил 10 классов школы, Горный институт. Около 10 лет работал горным инженером на шахте. Затем учился в аспирантуре, но степень не защищал. Работал в НИИ научным работником. Более 12 лет на пенсии. Инвалид 2 группы по общему заболеванию (ГБ). Женат, имеет 2 взрослых сыновей. Проживает с женой в отдельной квартире. Из перенесенных заболеваний: детские инфекции, простудные заболевания. Длительное время страдает ГБ с высокими цифрами АД, ИБС, стенокардией. Страдает язвенной болезнью желудка, хр.холециститом. Переносил ЗЧМТ в 1953 и 1987 годах, оба раза лечился стационарно.

Анамнез заболевания: Родные отмечают всегда присущие больному тревожность, "капризность", потребность во внимании со стороны окружающих, повышенную озабоченность своим здоровьем. Эти черты, в сочетании с легкими дисмнестическими расстройствами, эмоциональной лабильностью, вязкостью мышления, ригидностью, усилились в последние годы на фоне течения ГБ. Примерно за 3 года до настоящего поступления, после смерти сестры от онкологического заболевания, снизилось настроение, появился страх, что он тоже болен, видел у себя симптомы рака желудка, кишечника. Искал всестороннего обследования, говорил, что скоро умрет. Год назад появился страх, что они с женой неправильно платили за квартиру, их могут выселить. Лечился стационарно на кафедре психиатрии ВМА . Отмечалась положительная динамика. Дома некоторое время принимал поддерживающую терапию. Состояние изменилось за 2 месяца до настоящей госпитализации: усилилась тревога, казалось, что болен какой-то неизлечимой болезнью, мучили запоры. Постоянно требовал внимания со стороны жены, предъявлял ей множество требований, боялся отпускать из дома, не хотел оставаться один, говорил, что скоро умет. Жена старалась выполнять желания больного, однако он оставался недоволен, обвинял жену и сыновей в том, что они плохо о нем заботятся. Вскоре стал подозревать жену в том, что она хочет от него избавиться. Был напуган визитом сантехника, решил, что это жена пригласила сообщника себе в помощь. Замечал, что в его отсутствии его вещи (например, марки) приходят в беспорядок, подозревал, что кто-то проникал в их квартиру. Когда к нему пришел новый врач из поликлиники, испугался, что он "подставной", и может его отравить какими-то лекарствами, не исключал, что он любовник его жены (ей 72 года). В причинах отлучек жены из дома стал подоздревать встречи с мужчинами. Послендние несколько недель замечал, что из дома напротив за их окнами следят, видел подозрительных людей, мелькание стекол бинокля. Были мысли, что их с женой, как пожилых и беззащитных людей, хотят как-то нейтрализовать и завладеть квартирой. Говорил, что надо обратиться в ФСБ. Затем пришел к выводу, что эти люди связаны с женой, и их цель избавиться от него.

В день госпитализации вновь чувствовал себя плохо, был тревожен, требовал, чтобы жена была рядом. В окне напротив увидел мужчину, якобы следившего за их окном, затем заметил, что жена подошла к окну и поправила волосы, чем, по мнению больного, подала особый знак тому мужчине. Почувствовал сильный страх, казалось, что умирает. Сам вызвал неотложную помощь. Врач неотложной помощи, выслушав опасения больного, вызвал бригаду скорой психиатрической помощи. Госпитализирован в ПБ.

При поступлении: Ориентирован всесторонне верно, тревожен, суетлив, многоречив. Ипохондричен, перечисляет множество своих болезней, говорит, что тяжело болен и должен умереть, не проживет в больнице и дня. В отношении прочих переживаний доступен с трудом, лишь после установления с врачом доверительного контакта рассказывает ему, что дома чувствовал, что "вокруг следят и что-то должно случиться", говорит о постоянной слежке из дома напротив, однако, чем она вызвана объяснить не хочет. О жене говорит насторожено, считает, что без него она уедет из города "отдыхать". Мышление обстоятельное, присутствуют отдельные дисмнестические расстройства. Без критики. Ссылаясь на свое соматически ослабленное здоровье, согласие на госпитализацию и лечение дать отказался, была оформлена недобровольная госпитализация по ст 29 п. В закона РФ о психиатрической помощи.

В стационаре первые дни лечения сохранялась выраженная тревога, заявлял, что тяжело болен, вот-вот умрет, что у него "везде атеросклероз", "атрофировался кишечник". Продолжал утверждать, что за ним следили, хотели убить. В режим отделения укладывался с трудом, был навязчив с просьбами, постоянно жаловался на запоры, отмечались значительные колебания АД, на фоне которых усиливалась тревога. В ходе лечения стал спокойнее, хотя длительное время оставалась ипохондрическая фиксация на функционировании внутренних органов, сниженный фон настроения. Постепенно появился аппетит, физически окреп. Стали доступны переживания больного, рассказал о своих подозрениях в адрес жены, утверждал что жена завела себе более молодого и здорового любовника и решила от него избавиться. В последующем появилась критика к этим переживаниям, а после выровнялось настроение, стал активно пользоваться прогулками, смотрел ТВ, жалоб не предъявлял, радушно встречал жену на посещениях. Перед выпиской состояние оставалось стабильным. Депрессии нет. Обстоятелен, вязок, ригиден в суждениях. Склонен к тревожным реакциям по бытовым вопросам. Бредовых идей не высказывает. Суицидных, агрессивных тенденций не выявляется. Сон и аппетит в норме. Критика болезни формальная. В удовлетворительном состоянии выписывается домой в сопровождении жены, просившей о выписке больного.

Соматический статус: ИБС, стенокардия 2 ф.к., ГБ 2 ст., язвенная болезнь желудка и 12 п.к.

Невропатолог: ЦВБ, ДЭ 2ст.

ЭЭГ умеренно выраженные диффузные изменения БЭА

Психолог: изменение психических процессов по органическому типу умеренно степени выраженности (снижение способности к обобщению, расстройства фиксационной памяти умеренной степени выраженности), отмечается легкий астенический компонент. Из особенностей эмоционального реагирования на момент обследования выявляется клинически выраженная тревога, депрессии не выявляется.

Лечение: зипрекса ВСД 5 мг, феназепам ВСД 2 мг, сонапакс ВСД 50 мг, стимулатон ВСД 100 мг.

Диагноз: Бредовое расстройство в связи со смешанными заболеваниями головного мозга (ГБ, ЧМТ, инволюц.) F 06.28

Кафедра госпитальной хирургии №1

Лечебный факультет

История болезни

Ф.И.О. больного

Отделение

Палата

Куратор:

Ф.И.О.: ________________________________________________________________

Возраст: ________________________________________________________________

Место жительства: _______________________________________________________

Дата поступления в стационар: _____________________________________________

ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: ________________________________________

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ____________________________________________

ОПЕРАЦИЯ: (дата) ______________________________________________________

ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ : ____________________________________________.

ЖАЛОБЫ.

Больной предъявляет жалобы:

на боли жгучего, давящего характера, локализующиеся за грудной, иррадиирущие в область левого плеча, левой руки и межлопаточную область, возникающие на фоне физической (при подъеме на один этаж, при ходьбе на расстояние около 100 метров в умеренном темпе) и психоэмоциональной нагрузки, купирующиеся при прекращении нагрузок и приемом 1-2 таблеток нитроглицерина или 1-2 доз нитроспрея;

на одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке, купирующуюся при прекращении нагрузки, в покое;

на головные боли давящего характера, локализующиеся в лобных и височных областях, возникающие на фоне подъема АД (maxдо 240/170 мм рт. ст.), купирующиеся при снижении АД и приеме анальгина;

на высокое АД (больной адаптирован к 150-160/90, периодически отмечает подъем АД maxдо уровня 240/170 мм рт.ст.);

на боли ноющего характера, локализующиеся в обеих нижних конечностях на уровне голеней, возникающие пи физической нагрузке (ходьба на расстояние более 200 метров в умеренном темпе), купирующиеся при прекращении нагрузки;

на отёки, локализующиеся в области нижних конечностей, возникающие к вечеру, после физической нагрузки.

на снижение остроты зрения, слуха, памяти, а также общую слабость, быструю утомляемость и головокружение при физических нагрузках.

ANAMNESIS MORBI .

Пациент ___________ отметил появление первых признаков заболевания (повышение АД с maxдо 150/90 мм рт. ст., которое было определено при профилактическом осмотре в школе) в возрасте 14-16 лет. К врачам не обращался, антигипертензивную терапию не получал. В 1995 году на фоне привычной физической нагрузки отметил появление загрудинных болей, жгучего характера, купировавшиеся при прекращении физической нагрузки. В связи с редкостью и малой интенсивностью болевых приступов, больной к врачам не обращался. Однако к 2000 году частота (до 10 раз в сутки) и интенсивность болевых приступов существенно возросли. Кроме того больной отметил иррадиацию болей в область левого плеча и левой руки, межлопаточную область, а также снижение толерантности к физическим нагрузкам (боли возникли при подъеме на 2 этаж). При обращении к врачу в поликлинике по месту жительства, пациенту была назначена коронаролитическая терапия препаратами группы нитроглицерина, а также антигипертензивная терапия препаратами группы блокаторов АПФ (давление при измерении на приеме у врача составило 180/100 мм рт. ст.). На фоне вышеуказанной терапии частота и интенсивность болевых приступов существенно снизились (не более 3-х приступов в день при фоне физической или психо-эмоциональной нагрузок), АД стабилизировалось на уровне 150/90 мм рт. ст. Весной 2004 года при профилактическом осмотре по месту жительства было выявлено аневризматическое расширение брюшного отдела аорты (инфраренального отдела). Осенью 2004 года пациент находился на обследовании в РНЦХ РАМН, где было выявлено аневризматическое расширение восходящего отдела аорты и инфраренальной части брюшного отдела аорты. Учитывая степень и характер аневризматических расширений аорты, степень операционно-анестезиологического риска, а также сопутствующие заболевания, было решено проведение оперативного вмешательства в два этапа: первоначально выполнить протезирование брюшного отдела аорты, а второй этап – протезирование восходящего отдела аорты отложить на 1 год. 27.10.04 в РНЦХ РАМН выполнена операция: протезирование инфраренального отдела аорты синтетическим протезом из мини-доступа.

С 2000 года больной отмечает отеки нижних конечностей и боли в нижних конечностях на уровне голеней, ноющего характера, возникающие при физической нагрузке (к настоящему моменту ходьба на 100 метров), купирующиеся при прекращении физической нагрузки.

Больной поступил в РНЦХ РАМН для дообследования и проведения оперативного лечения.

ANAMNESIS VITAE .

Родился в срок, роды протекали без осложнений. В детстве от сверстников в физическом и психоэмоциональном развитии не отставал. Образование высшее. На данный момент занимает руководящую должность, работа связана с повышенной психо-эмоциональной нагрузкой. Бытовые условия хорошие, питание регулярное, диету не соблюдает, ведет малоподвижный образ жизни.

Вредные привычки:

курение в течение 22 лет в среднем по 20 сигарет в день.

злоупотребление алкоголем отрицает.

прием наркотических средств отрицает;

Перенесенные заболевания:

в детстве – ветряная оспа, краснуха, неоднократные ОРЗ;

в 1996 году поставлен диагноз МКБ, хронический пиелонефрит;

в 2004 году – протезирование инфраренальной части брюшного отдела аорты;

туберкулез, болезнь Боткина, вирусные гепатиты В и С, сифилис, СПИД – отрицает.

Аллергологический анамнез:

Аллергическая реакция в виде сыпи на введение магнезии.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ:

Отец умер в возрасте 72 лет от ОИМ, мать умерла в возрасте 70 лет от инсульта. У обоих наблюдалось повышенное АД, которое наблюдалось у них с возраста 40-50 лет. Аневризматического расширения аорты у родственников не наблюдалось.

В основном, они одинаковы. Возможно небольшое повышение скорости оседания эритроцитов, уровня азота мочевины в крови (АМК), креатинина, тиреотропного гормона и щелочной фосфатазы в связи со снижением функции почек, легких и им­мунной системы с возрастом. Кроме того, возможно небольшое снижение уровней гемоглобина и железа, а также клиренса креатинина.

При исследовании газов арте­риальной крови можно выявить небольшое увеличение парциального давления угле­кислого газа (Р со) и небольшое снижение парциального давления кислорода (Ра г). Изменения лабораторных показателей следует считать нормальными процессами старения только после тщательного обследования пациента и исключения заболева­ний.

Как медицинской сестре следует строить беседу с пациентом, чтобы собрать анамнез наиболее точно?

Чтобы общаться было легче, пациент должен чувствовать себя комфортно и не­принужденно. В помещении должно быть тепло и тихо, количество отвлекающих факторов и движения должно быть минимальным. Пожилые люди обычно неохотно сообщают личную информацию, и для ведения откровенного разговора должны до­верять собеседнику. Избегайте применения медицинского жаргона, говорите медлен­но, четко, невысоким голосом. Чтобы пациенту с нарушением слуха было легче вас понять, разговаривайте с ним лицом к лицу. Иногда у пожилых пациентов ошибоч­но диагностируют спутанность сознания, когда они дают неправильные ответы, не расслышав вопрос. Чтобы сконцентрировать внимание пациента, задавайте вопросы, допускающие только один вариант ответа. Необходимо определить наличие ограни­чений физических функции и неспособности к самообслуживанию. Чтобы адекватно собрать анамнез , особенно при когнитивных нарушениях, очень важно расспросить членов семьи пациента, изучить записи в истории болезни, амбулаторные записи се­мейного врача и фармацевта.

Почему настороженность в отношении тяжелых заболеваний у пожилых больных должна быть выше?

У пожилых больных заболевания часто протекают атипично. Опытные медицинс­кие сестры ОНП знают, что у пожилых инфаркт миокарда (ИМ) может не сопровож­даться болевым синдромом, сепсис может развиваться без , бактериурия может протекать бессимптомно, пневмония может проявляться спутанностью созна­ния, а аппендицит - только несколькими локализованными симптомами. У пожи­лых больных анемия, туберкулез, заболевания щитовидной железы и СПИД часто остаются нераспознанными.

Какие заболевания чаще всего встречаются у пожилых больных в ОНП?

Состояния, наблюдающиеся в условиях оказания неотложной помощи, могут значительно отличаться от диагнозов, установленных врачом общей практики. Чаще всего в ОНП наблюдают заболевания дыхательной системы, включая бронхит , грипп , инфекции верхних дыхательных путей, аспирацию и диагностируют боль в животе, ИМ, застойную сердечную и электролитные нарушения, пневмонию.

Сердечные	Диуретики	Гиперкали ем ия
Аневризма	Лекарственные взаимодействия	Гиперкапния
	Отмена препаратов	Гипергликемия
		Гипернатриемия
		Гипертиреоз
Тампонада сердца	Седативные	Гипогликемия
Центральная нервная система	Транквилизаторы	Гипонатриемия
Инсульт	Инфекции	Гипотиреоз
Состояние после судорожного приступа	Бактериемия	Гипоксия
	Флегмона
Опухоль	Менингит	Другие причины
Лекарственные препараты	Пневмония	Дегидратация
Антихоли нергические		Каловый завал
Противосудорожные		Гипотермия
Антидепрессанты	Метаболические	Недостаточное питание
Антигистаминные	Ацидоз Алкалоз	Сенсорная депривация
Антигипертензивные	Азотемия	Задержка мочи
Противопаркинсонические	Дегидратация
Антипсихотические	Печеночная
Сердечные гликозиды	Недостаточность

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В ГЕРИАТРИИ

Фельдшер общей практики должен учитывать обыч­ную для людей пожилого возраста множественность па­тологии. При тщательном обследовании пациентов стар­ческого возраста находят патологические изменения в раз­личных системах организма. Причинами их могут быть разные факторы, в том числе - возрастные изменения.

Пациент сообщает фельдшеру только тревожащие его симптомы, фельдшер же обязан выяснить всю патологию в организме для правильного подхода к лечению.

У людей пожилого и старческого возраста могут на­блюдаться болезни, которые возникли у них еще в моло­дом или зрелом возрасте. Как и у молодых людей, у них возникают многие острые, в том числе инфекционные за­болевания, но возрастные особенности обусловливают зна­чительные отклонения в клинической картине этих забо­леваний (атипичностъ, ареактивностъ, сглаженность симптомов). Все это затрудняет диагностику и способствует появлению ранних осложнений. Остро заболевания в по­жилом и старческом возрасте протекают редко, они часто приобретают субхроническую форму.

Возрастные особенности организма людей пожилого и старческого возраста, особенности их психологии и кли­нических проявлений болезни требуют особого подхода к расспросу.

Методика расспроса .. Расспрос пациентов пожилого и старческого возраста требует большего времени, чем мо­лодых пациентов. У больных пожилого и старческого воз­раста часто бывают нарушения зрения, слуха, замедлен­ность реакций, раздражительность. В связи с этим необ­ходимо в самом начале расспроса установить с пациентом взаимный психологический контакт. Должно быть доста­точно освещено лицо опрашивающего (фельдшера), так как движения его губ помогают пониманию вопроса, а выражение участия и сочувствия на лице способствует психологическому контакту. Говорить надо ясно и мед­ленно, не следует кричать в ухо пациенту.

Если рядом с пациентом находится его родственник, то вначале следует опросить его без больного. Это помогает лучше выяснить многие стороны личностных взаимо­отношений, положения в семье, проблемы, скрываемые от больного окружающими.

Первичный расспрос слабоумного больного должен про­водиться с участием родственников.

Существуют «недовольные пациенты» - личностные особенности сохраняются и в пожилом возрасте. Их не следует трактовать как симптомы заболевания, если па­циент всегда был трудным, конфликтным во взаимоотно­шениях с окружающими.

Обычно фельдшер стремится выяснять наличие ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, ин­сульта, депрессии, злокачественной опухоли, сахарного диабета, артрита. Некоторые из этих заболеваний имеют­ся у пациентов и требуют внимания в первую очередь, хотя сами пожилые пациенты проявления таких заболе­ваний не считают основными (недержание мочи, туго­ухость, головокружения, падения, никтурия и др.).

Следует обращать внимание на так называемые малые жалобы, которые могут оказаться симптомами тяжелых заболеваний. Например, прогрессирующая слабость, не­держание кала, запоры, которых не было прежде, могут быть признаками рака кишечника. Важно выяснить ус­ловия жизни, труда.

Необходимо составить представление о распорядке дня, недели пациента, о его пристрастиях, хобби и т.д.

Особенностью анамнеза пожилых пациентов является включение видов анамнеза: социальный, пищевой, оценка проводимого ранее лечения, сексуальный и психиат­рический.

Социальный анамнез включает в себя сведения об условиях проживания, составе семьи, семейных взаимоот­ношениях, связанных с отношением к пожилому челове­ку, о друзьях и знакомых, помогающих в удовлетворении нужд. Следует выяснить, какую помощь получает паци­ент со стороны медицинских работников и социальных служб, продолжает ли он работать и каковы условия ра­боты. Необходимо установить, насколько пациент спосо­бен к самообслуживанию (неработающий). Важно узнать, как пациент перенес прекращение трудовой деятельности, смерти близких и т.д.

Пищевой анамнез . Расспрашивают пациента о частоте приема пищи, имеются ли зубные протезы, какова диета в прошлом и настоящем, нет ли недостатка в белковой пище. Выясняют: принимает ли пациент алкоголь и в каком ко­личестве, похудел ли и за какой период времени? Далеко ли от дома продуктовый магазин, рынок, умеет ли он сам готовить горячую пищу?

Проводимое лечение. При опросе необходимо выяснять: какие лекарственные средства принимает пациент (попро­сить пациента показать их), в какое время и в какой по­следовательности (до или после еды). Расспрашивают о самочувствии в связи с применением лекарств (улучшение или ухудшение).

Психиатрический анамнез. Подробно расспрашивают пациента о наличии у него тревожно-депрессивных состо­яний, бывают ли у него суицидальные мысли, с чем свя­зано их появление, были ли у него в прошлом или у его родственников психические заболевания.

Сексуальный анамнез. Проводится анамнез, если у па­циента с фельдшером установились доверительные отно­шения.