Острый пиелонефрит лечение антибиотиками. Какими антибиотиками лечить пиелонефрит: перечень препаратов и правила проведения медикаментозной терапии

Окороков А. Н.
Лечение болезней внутренних органов:
Практическое руководство. Том 2.
Минск - 1997.

Лечение хронического пиелонефрита

Хронический пиелонефрит - хронический неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным и первоначальным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим вовлечением клубочков и сосудов почек.

Лечебная программа при хроническом пиелонефрите.
1.
2.
3. (восстановление оттока мочи и антиинфекционная терапия).
4.
5.
6.
7. .
8.
9.
10.
11.
12. .
13. Лечение хронической почечной недостаточности (ХПН).

1. Режим

Режим больного определяется тяжестью состояния, фазой заболевания (обострение или ремиссия), клиническими особенностями, наличием или отсутствием интоксикации, осложнениями хронического пиелонефрита, степенью ХПН.

Показаниями к госпитализации больного являются:

• выраженное обострение заболевания;
• развитие трудно корригируемой артериальной гипертензии;
• прогрессирование ХПН;
• нарушение уродинамики, требующее восстановления пассажа мочи;
• уточнение функционального состояния почек;
• o выработка экспертного решения.

В любой фазе заболевания больные не должны подвергаться охлаждению, исключаются также значительные физические нагрузки.
При латентном течении хронического пиелонефрита с нормальным уровнем АД или нерезко выраженной артериальной гипертензией, а также при сохраненной функции почек ограничения режима не требуются.
При обострениях заболевания режим ограничивается, а больным с высокой степенью активности и лихорадкой назначается постельный режим. Разрешается посещение столовой и туалета. У больных с высокой артериальной гипертензией, почечной недостаточностью целесообразно ограничение двигательной активности.
По мере ликвидации обострения, исчезновения симптомов интоксикации, нормализации АД, уменьшения или исчезновения симптомов ХПН режим больного расширяется.
Весь период лечения обострения хронического пиелонефрита до полного расширения режима занимает около 4-6 недель (С. И. Рябов, 1982).

При хроническом пиелонефрите целесообразно назначать на 2-3 дня преимущественно подкисляющую пищу (хлеб, мучные изделия, мясо, яйца), затем на 2-3 дня подщелачивающую диету (овощи, фрукты, молоко). Это меняет рН мочи, интерстиция почек и создает неблагоприятные условия для микроорганизмов.

3. Этиологическое лечение

Этиологическое лечение включает устранение причин, вызвавших нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения, особенно венозного, а также противоинфекционную терапию.

Восстановление оттока мочи достигается применением хирургических вмешательств (удаление аденомы предстательной железы, камней из почек и мочевыводящих путей, нефропексия при нефроптозе, пластика мочеиспускательного канала или лоханочно-мочеточникового сегмента и др.), т.е. восстановление пассажа мочи необходимо при так называемых вторичных пиелонефритах. Без восстановленного в достаточной степени пассажа мочи применение антиинфекционной терапии не дает стойкой и длительной ремиссии заболевания.

Антиинфекционная терапия при хроническом пиелонефрите является важнейшим мероприятием как при вторичном, так и при первичном варианте заболевания (не связанном с нарушением оттока мочи по мочевыводящим путям). Выбор препаратов производится с учетом вида возбудителя и чувствительности его к антибиотикам, эффективности предыдущих курсов лечения, нефротоксичности препаратов, состояния функции почек, выраженности ХПН, влияния реакции мочи на активность лекарственных средств.

Хронический пиелонефрит вызывается самой разнообразной флорой. Наиболее частым возбудителем является кишечная палочка, кроме того, заболевание может вызываться энтерококком, вульгарным протеем, стафилококком, стрептококком, синегнойной палочкой, микоплазмой, реже - грибами, вирусами.

Часто хронический пиелонефрит вызывается микробными ассоциациями. В ряде случаев заболевание вызывается L-формами бактерий, т.е. трансформировавшимися микроорганизмами с потерей клеточной стенки. L-форма - это приспособительная форма микроорганизмов в ответ на химиотерапевтические средства. Безоболочечные L-формы недосягаемы для наиболее часто применяемых антибактериальных средств, но сохраняют все токсико-аллергические свойства и способны поддерживать воспалительный процесс (при этом обычными методами бактерии не выявляются).

Для лечения хронического пиелонефрита применяются различные антиинфекционные препараты - уроантисептики.

Основные возбудители пиелонефрита чувствительны к следующим уроантисептикам.
Кишечная палочка: высокоэффективны левомицетин, ампициллин, цефалоспорины, карбенициллин, гентамицин, тетрациклины, налидиксовая кислота, нитрофурановые соединения, сульфаниламиды, фосфацин, нолицин, палин.
Энтеробактер: высокоэффективны левомицетин, гентамицин, палин; умеренно эффективны тетрациклины, цефалоспорины, нитрофураны, налидиксовая кислота.
Протей: высокоэффективны ампициллин, гентамицин, карбенициллин, нолицин, палин; умеренно эффективны левомицетин, цефалоспорины, налидиксовая кислота, нитрофураны, сульфаниламиды.
Синегнойная палочка: высокоэффективны гентамицин, карбенициллин.
Энтерококк: высокоэффективен ампициллин; умеренно эффективны карбенициллин, гентамицин, тетрациклины, нитрофураны.
Стафилококк золотистый (не образующий пенициллиназу): высокоэффективны пенициллин, ампициллин, цефалоспорины, гентамицин; умеренно эффективны карбенициллин, нитрофураны, сульфаниламиды.
Стафилококк золотистый (образующий пенициллиназу): высокоэффективны оксациллин, метициллин, цефалоспорины, гентамицин; умеренно эффективны тетрациклины, нитрофураны.
Стрептококк: высокоэффективны пенициллин, карбенициллин, цефалоспорины; умеренно эффективны ампициллин, тетрациклины, гентамицин, сульфаниламиды, нитрофураны.
Микоплазменная инфекция: высокоэффективны тетрациклины, эритромицин.

Активное лечение уроантисептиками необходимо начинать с первых дней обострения и продолжать до ликвидации всех признаков воспалительного процесса. После этого надо назначать противорецидивный курс лечения.

Основные правила назначения антибактериальной терапии:
1. Соответствие антибактериального средства и чувствительности к нему микрофлоры мочи.
2. Дозировка препарата должна производиться с учетом состояния функции почек, степени ХПН.
3. Следует учитывать нефротоксичность антибиотиков и других уроантисептиков и назначать наименее нефротоксичные.
4. При отсутствии терапевтического эффекта в течение 2-3 дней от начала лечения следует менять препарат.
5. При высокой степени активности воспалительного процесса, выраженной интоксикации, тяжелом течении заболевания, неэффективности монотерапии необходимо комбинировать уроантисептические средства.
6. Необходимо стремиться к достижению реакции мочи, наиболее благоприятной для действия антибактериального средства.

В лечении хронического пиелонефрита используются следующие антибактериальные средства: антибиотики (табл. 1 ), сульфаниламидные препараты, нитрофурановые соединения, фторхинолоны, нитроксолин, невиграмон, грамурин, палин.

3.1. Антибиотики

Таблица 1. Антибиотики для лечения хронического пиелонефрита

Препарат	Суточная доза
Группа пенициллинов
Бензилпенициллин	Внутримышечно по 500,000-1,000,000 ЕД каждые 4 ч
Метициллин
Оксациллин	Внутримышечно по 1 г каждые 6 ч
Диклоксациллин	Внутримышечно по 0.5 г каждые 4 ч
Клоксациллин	Внутримышечно по 1 г каждые 4-6 ч
Ампициллин	Внутримышечно по 1 г каждые 6 ч, внутрь по 0.5-1 г 4 раза в день
Амоксициллин	Внутрь по 0.5 г каждые 8 ч
Аугментин (амоксициллин + клавуланат)	Внутримышечно по 1.2 г 4 раза в сутки
Уназин (ампициллин + сульбактам)	Внутрь по 0.375-0.75 г 2 раза в сутки, внутримышечно по 1.5-3 г 3-4 раза в сутки
Ампиокс (ампициллин + оксациллин)	Внутрь по 0.5-1 г 4 раза в сутки, внутримышечно по 0.5-2 г 4 раза в сутки
Карбенициллин	Внутримышечно, внутривенно по 1-2 г 4 раза в сутки
Азлоциллин	Внутримышечно по 2 г каждые 6 ч или внутривенно капельно
Цефалоспорины
Цефазолин (кефзол)	Внутримышечно, внутривенно по 1-2 г каждые 8-12 ч
Цефалотин	Внутримышечно, внутривенно по 0.5-2 г каждые 4-6 ч
Цефалексин
Цефуроксим (кетоцеф)	Внутримышечно, внутривенно по 0.75-1.5 г 3 раза в сутки
Цефуроксим-аксетил	Внутрь по 0.25-0.5 г 2 раза в день
Цефаклор (цеклор)	Внутрь по 0.25-0.5 г 3 раза в сутки
Цефотаксим (клафоран)	Внутримышечно, внутривенно по 1-2 г 3 раза в сутки
Цефтизоксим (эпоцелин)	Внутримышечно, внутривенно по 1-4 г 2-3 раза в сутки
Цефтазидим (фортум)	Внутримышечно, внутривенно по 1-2 г 2-3 раза в сутки
Цефобид (цефоперазон)	Внутримышечно, внутривенно по 2-4 г 2-3 раза в сутки
Цефтриаксон (лонгацеф)	Внутримышечно, внутривенно по 0.5-1 г 1-2 раза в сутки
Карбапенемы
Имипинем + циластатин (1:1)	Внутривенно капельно по 0.5-1 г на 100 мл 5% раствора глюкозы или внутримышечно по 0.5-0.75 г каждые 12 ч с лидокаином
Монобактамы
Азтреонам (азактам)	Внутримышечно, внутривенно по 1-2 г каждые 6-8 ч или по 0.5-1 г каждые 8-12 ч
Аминогликозиды
Гентамицин (гарамицин)
Тобрамицин (бруламицин)	Внутримышечно, внутривенно по 3-5 мг/кг в сутки в 2-3 введения
Сизомицин	Внутримышечно, внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы
Амикацин	Внутримышечно, внутривенно по 15 мг/кг в сутки в 2 введения
Тетрациклины
Метациклин (рондомицин)	Внутрь по 0.3 г 2 раза в день за 1-1.5 ч до еды
Доксициклин (вибрамицин)	Внутрь, внутривенно (капельно) по 0.1 г 2 раза в день
Линкозамины
Линкомицин (линкоцин)	Внутрь, внутривенно, внутримышечно; внутрь по 0.5 г 4 раза в день; парентерально по 0.6 г 2 раза в день
Клиндамицин (далацин)	Внутрь по 0.15-0.45 г каждые 6 ч; внутривенно, внутримышечно по 0.6 г каждые 6-8 ч
Группа левомицетина
Хлорамфеникол (левомицетин)	Внутрь по 0.5 г 4 раза в день
Левомицетина сукцинат (хлороцид С)	Внутримышечно, внутривенно по 0.5-1 г 3 раза в сутки
Фосфомицин (фосфоцин)	Внутрь по 0.5 г каждые 6 ч; внутривенно струйно, капельно по 2-4 г каждые 6-8 ч

3.1.1. Препараты группы пенициллина
При неизвестной этиологии хронического пиелонефрита (не идентифицирован возбудитель) из препаратов группы пенициллинов лучше избрать пенициллины с расширенным спектром активности (ампициллин, амоксициллин). Эти препараты активно влияют на грамотрицательную флору, на большинство грамположительных микроорганизмов, но к ним не чувствительны стафилококки, вырабатывающие пенициллиназу. В этом случае их необходимо комбинировать с оксациллином (ампиоксом) или применять высокоэффективные комбинации ампициллина с ингибиторами бетта-лактамаз (пенициллиназ): уназин (ампициллин + сульбактам) или аугментин (амоксициллин + клавуланат). Выраженной антисинегнойной активностью обладают карбенициллин и азлоциллин.

3.1.2. Препараты группы цефалоспоринов
Цефалоспорины являются очень активными, оказывают мощное бактерицидное действие, имеют широкий антимикробный спектр (активно влияют на грамположительную и грамотрицательную флору), но слабо действуют или почти не действуют на энтерококки. Активное влияние на синегнойную палочку из цефалоспоринов оказывают только цефтазидим (фортум), цефоперазон (цефобид).

3.1.3. Препараты карбапенемов
Карбапенемы имеют широкий спектр действия (грамположительная и грамотрицательная флора, в том числе синегнойная палочка и стафилококки, продуцирующие пенициллиназу - бетта-лактамазу).
При лечении пиелонефрита из препаратов этой группы применяется имипинем, но обязательно в сочетании с циластатином, так как циластатин является ингибитором дегидропептидазы и тормозит почечную инактивацию имипинема.
Имипинем является антибиотиком резерва и назначается при тяжелых инфекциях, вызванных множественно устойчивыми штаммами микроорганизмов, а также при смешанных инфекциях.

3.1.4. Препараты монобактамов
Монобактамы (моноциклические бетта-лактамы) обладают мощным бактерицидным эффектом против грамотрицательной флоры и высокой устойчивостью к действию пенициллиназ (бетта-лактамаз). К препаратам этой группы относится азтреонам (азактам).

3.1.5. Препараты аминогликозидов
Аминогликозиды обладают мощным и более быстрым бактерицидным действием, чем бетта-лактамные антибиотики, обладают широким антимикробным спектром (грамположительная, грамотрицательная флора, синегнойная палочка). Следует помнить о возможном нефротоксическом действии аминогликозидов.

3.1.6. Препараты линкозаминов
Линкозамины (линкомицин, клиндамицин) обладают бактериостатическим действием, имеют достаточно узкий спектр активности (грамположительные кокки - стрептококки, стафилококки, в том числе, вырабатывающие пенициллиназу; неспорообразующие анаэробы). Линкозамины не активны в отношении энтерококков и грамотрицательной флоры. К линкозаминам быстро развивается устойчивость микрофлоры, особенно стафилококков. При тяжелом течении хронического пиелонефрита линкозамины следует сочетать с аминогликозидами (гентамицином) или с другими антибиотиками, действующими на грамотрицательные бактерии.

3.1.7. Левомицетин
Левомицетин - бактериостатический антибиотик, активен в отношении грамположительных, грамотрицательных, аэробных, анаэробных бактерий, микоплазм, хламидий. Синегнойная палочка устойчива к левомицетину.

3.1.8. Фосфомицин
Фосфомицин - бактерицидный антибиотик с широким спектром действия (действует на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, эффективен также в отношении возбудителей, устойчивых к другим антибиотикам). Препарат выводится в неизмененном виде с мочой, поэтому является весьма эффективным при пиелонефритах и даже считается препаратом резерва при этом заболевании.

3.1.9. Учет реакции мочи
При назначении антибиотиков при пиелонефрите следует учитывать реакцию мочи.
При кислой реакции мочи усиливается действие следующих антибиотиков:
- пенициллина и его полусинтетических препаратов;
- тетрациклинов;
- новобиоцина.
При щелочной реакции мочи усиливается действие следующих антибиотиков:
- эритромицина;
- олеандомицина;
- линкомицина, далацина;
- аминогликозидов.
Препараты, действие которых не зависит от реакции среды:
- левомицетин;
- ристомицин;
- ванкомицин.

3.2. Сульфаниламиды

Сульфаниламиды в лечении больных хроническим пиелонефритом применяются реже, чем антибиотики. Они обладают бактериостатическими свойствами, действуют на грамположительные и грамотрицательные кокки, грамотрицательные "палочки" (кишечная палочка), хламидии. Однако к сульфаниламидам не чувствительны энтерококки, синегнойная палочка, анаэробы. Действие сульфаниламидов возрастает при щелочной реакции мочи.

Уросульфан - назначается по 1 г 4-6 раз в сутки, при этом в моче создается высокая концентрация препарата.

Комбинированные препараты сульфаниламидов с триметопримом - характеризуются синергизмом, выраженным бактерицидным эффектом и широким спектром активности (грамположительная флора - стрептококки, стафилококки, в том числе пенициллиназопродуцирующие; грамотрицательная флора - бактерии, хламидии, микоплазмы). Препараты не действуют на синегнойную палочку и анаэробы.
Бактрим (бисептол) - сочетание 5 частей сульфаметоксазола и 1 части триметоприма. Назначается внутрь в таблетках по 0.48 г по 5-6 мг/кг в сутки (в 2 приема); внутривенно в ампулах по 5 мл (0.4 г сульфаметоксазола и 0.08 г триметоприма) в изотоническом растворе натрия хлорида 2 раза в сутки.
Гросептол (0.4 г сульфамеразола и 0.08 г триметоприма в 1 таблетке) - назначается внутрь 2 раза в сутки в средней дозе 5-6 мг/кг в сутки.
Лидаприм - комбинированный препарат, содержащий сульфаметрол и триметоприм.

Указанные сульфаниламиды хорошо растворяются в моче, почти не выпадают в виде кристаллов в мочевыводящих путях, однако все равно целесообразно каждый прием препарата запивать содовой водой. Необходимо в ходе лечения также контролировать число лейкоцитов в крови, так как возможно развитие лейкопении.

3.3. Хинолоны

Хинолоны имеют в своей основе 4-хинолон и классифицируется на два поколения:
I поколение:
- налидиксовая кислота (невиграмон);
- оксолиновая кислота (грамурин);
- пипемидиевая кислота (палин).
II поколение (фторхинолоны):
- ципрофлоксацин (ципробай);
- офлоксацин (таривид);
- пефлоксацин (абактал);
- норфлоксацин (нолицин);
- ломефлоксацин (максаквин);
- эноксацин (пенетрекс).

3.3.1. I поколение хинолонов
Налидиксовая кислота (невиграмон, неграм) - препарат эффективен при инфекциях мочевыводящих путей, вызванных грамотрицательными бактериями, кроме синегнойной палочки. Малоэффективен в отношении грамположительных бактерий (стафилококк, стрептококк) и анаэробов. Действует бактериостатически и бактерицидно. При приеме препарата внутрь создается высокая концентрация его в моче.
При ощелачивании мочи антимикробный эффект налидиксовой кислоты увеличивается.
Выпускается в капсулах и таблетках по 0.5 г. Назначается внутрь по 1-2 таблетки 4 раза в день не менее 7 дней. При длительном лечении применяют по 0.5 г 4 раза в день.
Возможные побочные действия препарата: тошнота, рвота, головная боль, головокружение, аллергические реакции (дерматит, повышение температуры тела, эозинофилия), повышение чувствительности кожи к солнечному свету (фотодерматозы).
Противопоказания к применению невиграмона: нарушение функции печени, почечная недостаточность.
Не следует назначать налидиксовую кислоту одновременно с нитрофуранами, так как при этом уменьшается антибактериальный эффект.

Оксолиновая кислота (грамурин) - по антимикробному спектру грамурин близок к налидиксовой кислоте, он эффективен в отношении грамотрицательных бактерий (кишечная палочка, протей), золотистого стафилококка.
Выпускается в таблетках по 0.25 г. Назначается по 2 таблетки 3 раза в день после еды не менее 7-10 дней (до 2-4 недель).
Побочные действия те же, что при лечении невиграмоном.

Пипемидиевая кислота (палин) - эффективна в отношении грамотрицательной флоры, а также псевдомонас, стафилококков.
Выпускается в капсулах по 0.2 г и таблетках по 0.4 г. Назначается по 0.4 г 2 раза в день в течение 10 и более дней.
Переносимость препарата хорошая, иногда бывают тошнота, аллергические кожные реакции.

3.3.2. II поколение хинолонов (фторхинолоны)
Фторхинолоны - новый класс синтетических антибактериальных средств широкого спектра действия. Фторхинолоны имеют широкий спектр действия, они активны в отношении грамотрицательной флоры (кишечная палочка, энтеробактер, синегнойная палочка), грамположительных бактерий (стафилококк, стрептококк), легионелл, микоплазм. Однако к ним малочувствительны энтерококки, хламидии, большинство анаэробов. Фторхинолоны хорошо проникают в различные органы и ткани: легкие, почки, кости, простату, имеют длительный период полувыведения, поэтому могут применяться 1-2 раза в день.
Побочные эффекты (аллергические реакции, диспептические расстройства, дисбактериоз, возбуждение) встречаются довольно редко.

Ципрофлоксацин (ципробай) является "золотым стандартом" среди фторхинолонов, так как по силе противомикробного действия превосходит многие антибиотики.
Выпускается в таблетках по 0.25 и 0.5 г и во флаконах с инфузионным раствором, содержащим 0.2 г ципробая. Назначается внутрь независимо от приема пищи по 0.25-0.5 г 2 раза в день, при очень тяжелом обострении пиелонефрита препарат вводят вначале внутривенно капельно по 0.2 г 2 раза в день, а затем продолжают пероральный прием.

Офлоксацин (таривид) - выпускается в таблетках по 0.1 и 0.2 г и во флаконах для внутривенного введения по 0.2 г.
Чаще всего офлоксацин назначают по 0.2 г 2 раза в день внутрь, при очень тяжелых инфекциях препарат вначале вводят внутривенно в дозе 0.2 г 2 раза в день, затем переходят на пероральный прием.

Пефлоксацин (абактал) - выпускается в таблетках по 0.4 г и ампулах по 5 мл, содержащих 400 мг абактала. Назначается внутрь по 0.2 г 2 раза в день во время еды, при тяжелом состоянии вводят внутривенно капельно 400 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы (нельзя растворять абактал в солевых растворах) утром и вечером, а затем переходят на прием внутрь.

Норфлоксацин (нолицин) - выпускается в таблетках по 0.4 г, назначается внутрь по 0.2-0.4 г 2 раза в сутки, при острых инфекциях мочевыводящих путей в течение 7-10 дней, при хронических и рецидивирующих инфекциях - до 3 месяцев.

Ломефлоксацин (максаквин) - выпускается в таблетках по 0.4 г, назначается внутрь по 400 мг 1 раз в день в течение 7-10 дней, в тяжелых случаях можно применять и более длительно (до 2-3 месяцев).

Эноксацин (пенетрекс) - выпускается в таблетках по 0.2 и 0.4 г, назначается внутрь по 0.2-0.4 г 2 раза в сутки, нельзя комбинировать с НПВС (могут возникать судороги).

В связи с тем, что фторхинолоны оказывают выраженное действие на возбудителей мочевых инфекций, они рассматриваются как средство выбора в лечении хронического пиелонефрита. При неосложненных мочевых инфекциях считают достаточным трехдневный курс лечения фторхинолонами, при осложненных мочевых инфекциях лечение продолжают в течение 7-10 дней, при хронических инфекциях мочевыводящих путей возможно и более длительное применение (3-4 недели).

Установлено, что можно комбинировать фторхинолоны с бактерицидными антибиотиками - антисинегнойными пенициллинами (карбенициллин, азлоциллин), цефтазидимом и имипенемом. Указанные комбинации назначаются при появлении устойчивых к монотерапии фторхинолонами штаммов бактерий.
Следует подчеркнуть низкую активность фторхинолонов в отношении пневмококка и анаэробов.

3.4. Нитрофурановые соединения

Нитрофурановые соединения обладают широким спектром активности (грамположительные кокки - стрептококки, стафилококки; грамотрицательные палочки - кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер). Нечувствительны к нитрофурановым соединениям анаэробы, псевдомонас.
В ходе лечения нитрофурановые соединения могут оказывать нежелательные побочные действия: диспептические расстройства;
гепатотоксичность; нейротоксичность (поражение центральной и периферической нервной системы), особенно при почечной недостаточности и длительном лечении (более 1.5 месяцев).
Противопоказания к назначению нитрофурановых соединений: тяжелая патология печени, почечная недостаточность, заболевания нервной системы.
Наиболее часто при лечении хронического пиелонефрита применяются следующие нитрофурановые соединения.

Фурадонин - выпускается в таблетках по 0.1 г; хорошо всасывается в ЖКТ, создает низкие концентрации в крови, высокие - в моче. Назначается внутрь по 0.1-0.15 г 3-4 раза в день во время или после еды. Продолжительность курса лечения составляет 5-8 дней, при отсутствии эффекта в течение этого срока продолжать лечение нецелесообразно. Эффект фурадонина усиливается при кислой реакции мочи и ослабляется при рН мочи > 8.
Препарат рекомендуется при хроническом пиелонефрите, но нецелесообразен при остром пиелонефрите, так как не создает высокой концентрации в ткани почек.

Фурагин - по сравнению с фурадонином лучше всасывается в ЖКТ, лучше переносится, но концентрации его в моче более низкие. Выпускается в таблетках и капсулах по 0.05 г и в виде порошка в банках по 100 г.
Применяется внутрь по 0.15-0.2 г 3 раза в день. Продолжительность курса лечения - 7-10 дней. При необходимости курс лечения повторяют через 10-15 дней.
При тяжелом течении обострения хронического пиелонефрита можно вводить внутривенно капельно растворимый фурагин или солафур (300-500 мл 0.1% раствора в течение суток).

Нитрофурановые соединения хорошо сочетаются с антибиотиками аминогликозидами, цефалоспоринами, но не сочетаются с пенициллинами и левомицетином.

3.5. Хинолины (производные 8-оксихинолина)

Нитроксолин (5-НОК) - выпускается в таблетках по 0.05 г. Обладает широким спектром антибактериального действия, т.е. влияет на грамотрицательную и грамположительную флору, быстро всасывается в ЖКТ, выделяется в неизмененном виде почками и создает высокую концентрацию в моче.
Назначается внутрь по 2 драже 4 раза в день не менее 2-3 недель. В резистентных случаях назначается по 3-4 драже 4 раза в день. По мере надобности можно применять длительно курсами по 2 недели в месяц.
Токсичность препарата незначительная, возможны побочные явления; желудочно-кишечные расстройства, кожные сыпи. При лечении 5-НОК моча приобретает шафранно-желтый цвет.

При лечении больных хроническим пиелонефритом следует учитывать нефротоксичность препаратов и отдавать предпочтение наименее нефротоксичным - пенициллину и полусинтетическим пенициллинам, карбенициллину, цефалоспоринам, левомицетину, эритромицину. Наиболее нефротоксична группа аминогликозидов.

При невозможности определить возбудителя хронического пиелонефрита или до получения данных антибиотикограммы следует назначать антибактериальные препараты широкого спектра действия: ампиокс, карбенициллин, цефалоспорины, хинолоны нитроксолин.

При развитии ХПН дозы уроантисептиков уменьшаются, а интервалы увеличиваются (см. "Лечение хронической почечной недостаточности"). Аминогликозиды при ХПН не назначаются, нитрофурановые соединения и налидиксовую кислоту можно назначать при ХПН только в латентной и компенсированной стадиях.

С учетом необходимости коррекции дозы при ХПН можно выделить четыре группы антибактериальных средств:

• антибиотики, применение которых возможно в обычных дозах: диклоксациллин, эритромицин, левомицетин, олеандомицин;
• антибиотики, доза которых снижается на 30% при повышении содержания мочевины в крови более чем в 2.5 раза по сравнению с нормой: пенициллин, ампициллин, оксациллин, метициллин; эти препараты не нефротоксичны, но при ХПН кумулируют и дают побочные эффекты;
• антибактериальные препараты, применение которых при ХПН требует обязательной коррекции дозы и интервалов введения: гентамицин, карбенициллин, стрептомицин, канамицин, бисептол;
• антибактериальные средства, применение которых не рекомендуется при выраженной ХПН: тетрациклины (кроме доксициклина), нитрофураны, невиграмон.

Лечение антибактериальными средствами при хроническом пиелонефрите проводится систематически и длительно. Первоначальный курс антибактериального лечения составляет 6-8 недель, в течение этого времени необходимо добиться подавления инфекционного агента в почке. Как правило, за этот срок удается добиться ликвидации клинических и лабораторных проявлений активности воспалительного процесса. При тяжелом течении воспалительного процесса прибегают к различным комбинациям антибактериальных средств. Эффективна комбинация пенициллина и его полусинтетических препаратов. Препараты налидиксовой кислоты можно комбинировать с антибиотиками (карбенициллином, аминогликозидами, цефалоспоринами). С антибиотиками сочетается 5-НОК. Прекрасно сочетаются и взаимно усиливают действие бактерицидные антибиотики (пенициллины и цефалоспорины, пенициллины и аминогликозиды).

После достижения у больного стадии ремиссии антибактериальное лечение следует продолжать прерывистыми курсами. Повторные курсы антибактериальной терапии больных хроническим пиелонефритом необходимо назначать за 3-5 дней до предполагаемого появления у них признаков обострения заболевания с тем, чтобы постоянно в течение длительного времени сохранялась фаза ремиссии. Повторные курсы антибактериального лечения проводят по 8-10 дней препаратами, к которым ранее выявлена чувствительность возбудителя заболевания, так как в латентной фазе воспаления и при ремиссии бактериурия отсутствует.

Методики противорецидивных курсов при хроническом пиелонефрите изложены ниже.

А. Я. Пытель рекомендует проводить лечение хронического пиелонефрита в два этапа. В течение первого периода лечение проводится непрерывно с заменой антибактериального препарата другим каждые 7-10 дней до тех пор, пока не наступит стойкое исчезновение лейкоцитурии и бактериурии (на период не менее 2 месяцев). После этого в течение 4-5 месяцев проводится прерывистое лечение антибактериальными препаратами по 15 дней с интервалами 15-20 дней. При стойкой длительной ремиссии (после 3-6 месяцев лечения) можно не назначать антибактериальные средства. После этого проводится противорецидивное лечение - последовательное (3-4 раза в год) курсовое применение антибактериальных средств, антисептиков, лекарственных растений.

4. Применение НПВС

В последние годы обсуждается возможность применения при хроническом пиелонефрите НПВС. Эти препараты оказывают противовоспалительное действие в связи с уменьшением энергетического обеспечения участка воспаления, снижают капиллярную проницаемость, стабилизируют мембраны лизосом, вызывают легкое иммунодепрессантное действие, жаропонижающий и обезболивающий эффект.
Кроме того, применение НПВС направлено на снижение реактивных явлений, вызванных инфекционным процессом, предотвращение пролиферации, разрушение фиброзных барьеров с тем, чтобы антибактериальные препараты достигли воспалительного очага. Однако установлено, что индометацин при длительном применении может вызвать некроз почечных сосочков и нарушение гемодинамики почки (Ю. А. Пытель).
Из НПВС наиболее целесообразен прием вольтарена (диклофенак-натрия), обладающего мощным противовоспалительным действием и наименее токсичного. Вольтарен назначается по 0.25 г 3-4 раза в день после еды в течение 3-4 недель.

5. Улучшение почечного кровотока

Нарушению почечного кровотока принадлежит важная роль в патогенезе хронического пиелонефрита. Установлено, что при этом заболевании происходит неравномерное распределение почечного кровотока, что выражается в гипоксии коры и флебостазе в медуллярном веществе (Ю. А. Пытель, И. И. Золотарев, 1974). В связи с этим в комплексной терапии хронического пиелонефрита необходимо использовать препараты, корригирующие нарушения кровообращения в почке. С этой целью применяются следующие средства.

Трентал (пентоксифиллин) - повышает эластичность эритроцитов, снижает агрегацию тромбоцитов, усиливает клубочковую фильтрацию, оказывает легкое диуретическое действие, увеличивает доставку кислорода в область пораженных ишемией тканей, а также пульсовое кровенаполнение почки.
Трентал назначается внутрь по 0.2-0.4 г 3 раза в день после еды, через 1-2 недели дозу уменьшают до 0.1 г 3 раза в день. Продолжительность курса лечения - 3-4 недели.

Курантил - уменьшает агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию, назначается по 0.025 г 3-4 раза в день в течение 3-4 недель.

Венорутон (троксевазин) - уменьшает капиллярную проницаемость и отек, ингибирует агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, уменьшает ишемическое повреждение тканей, увеличивает капиллярный кровоток и венозный отток из почки. Венорутон является полусинтетическим производным рутина. Препарат выпускается в капсулах по 0.3 г и ампулах по 5 мл 10% раствора.
Ю. А. Пытель и Ю. М. Есилевский предлагают в целях сокращения сроков лечения обострения хронического пиелонефрита назначать дополнительно к антибактериальной терапии венорутон внутривенно в дозе 10-15 мг/кг в течение 5 дней, затем внутрь по 5 мг/кг 2 раза в день в течение всего курса лечения.

Гепарин - уменьшает агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию, обладает противовоспалительным и антикомплементарным, иммунодепрессантным действием, ингибирует цитотоксическое действие Т-лимфоцитов, в малых дозах защищает интиму сосудов от повреждающего действия эндотоксина.
При отсутствии противопоказаний (геморрагического диатеза, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки) можно назначать гепарин на фоне комплексной терапии хронического пиелонефрита по 5000 ЕД 2-3 раза в день под кожу живота в течение 2-3 недель с последующим постепенным снижением дозы в течение 7-10 дней до полной отмены.

6. Функциональная пассивная гимнастика почек

Суть функциональной пассивной гимнастики почек заключается в периодическом чередовании функциональной нагрузки (за счет назначения салуретика) и состояния относительного покоя. Салуретики, вызывая полиурию, способствуют максимальной мобилизации всех резервных возможностей почки путем включения в деятельность большого количества нефронов (в нормальных физиологических условиях лишь 50-85% клубочков находится в активном состоянии). При функциональной пассивной гимнастике почек происходит усиление не только диуреза, но и почечного кровотока. Благодаря возникшей гиповолемии повышается концентрация антибактериальных веществ в сыворотке крови, в почечной ткани, увеличивается их эффективность в зоне воспаления.

В качестве средства функциональной пассивной гимнастики почек обычно используется лазикс (Ю. А. Пытель, И. И. Золотарев, 1983). Назначается 2-3 раза в неделю 20 мг лазикса внутривенно или 40 мг фуросемида внутрь с контролем суточного диуреза, содержания электролитов в сыворотке крови и биохимических показателей крови.

Отрицательные реакции, которые могут возникать при пассивной гимнастике почек:

• длительное использование метода может привести к истощению резервных возможностей почек, что проявляется ухудшением их функции;
• бесконтрольное проведение пассивной гимнастики почек может привести к нарушению водно-электролитного баланса;
• пассивная гимнастика почек противопоказана при нарушении пассажа мочи из верхних мочевых путей.

7. Фитотерапия

В комплексной терапии хронического пиелонефрита применяются лекарственные средства, обладающие противовоспалительным, мочегонным, а при развитии гематурии - кровоостанавливающим действием (табл. 2 ).

Таблица 2. Лекарственные растения, применяемые при хроническом пиелонефрите

Название растения	Действие
	мочегонное	бактерицидное	вяжущее	кровоостанавливающее
Алтей Брусника Бузина черная Девясил Зверобой Кукурузные рыльца Крапива Корень дягиля Листья березы Пырей Почечный чай Хвощ полевой Ромашка Рябина Толокнянка Цветки василька Клюква Лист земляники	- ++ ++ ++ + ++ - ++ ++ ++ +++ +++ - ++ +++ ++ + +	++ ++ + + +++ ++ ++ - - - - + ++ + ++ + + -	- - + - ++ + + - - - - + - + + - - -	- - - + + + +++ - - - - ++ - ++ - - - ++

Толокнянка (медвежьи ушки) - содержит арбутин, расщепляющийся в организме на гидрохинон (антисептик, оказывающий в мочевыводящих путях антибактериальное действие) и глюкозу. Применяется в виде отваров (30 г на 500 мл) по 2 столовые ложки 5-6 раз в день. Толокнянка проявляет действие в щелочной среде, поэтому прием отвара надо сочетать с приемом внутрь щелочных минеральных вод ("Боржоми"), содовых растворов. Для подщелачивания мочи употребляют яблоки, груши, малину.

Листья брусники - обладают антимикробным и мочегонным действием. Последнее связано с наличием в листьях брусники гидрохинона. Применяется в виде отвара (2 столовые ложки на 1,5 стакана воды). Назначается по 2 столовые ложки 5-6 раз в день. Так же, как и толокнянка, лучше действует в щелочной среде. Подщелачивание мочи производится так же, как описано выше.

Клюквенный сок, морс (содержит натрия бензоат) - обладает антисептическим действием (увеличивается синтез в печени из бензоата гиппуровой кислоты, которая, выделяясь с мочой, вызывает бактериостатический эффект). Принимают по 2-4 стакана в день.

При лечении хронического пиелонефрита рекомендуются следующие сборы (Е. А. Ладынина, Р. С. Морозова, 1987).

Сбор №1

Сбор №2

Сбор №3

При обострении хронического пиелонефрита, сопровождающегося щелочной реакцией, целесообразно использовать следующий сбор:

Сбор №4

В качестве поддерживающей антибактериальной терапии рекомендуется следующий сбор:

Сбор №5

Считается целесообразным при хроническом пиелонефрите назначать сочетания трав следующим образом: одну мочегонную и две бактерицидные в течение 10 дней (например, цветки василька - листья брусничника - листья толокнянки), а затем две мочегонные и одну бактерицидную (например, цветки василька - листья березы - листья толокнянки). Лечение лекарственными растениями проводится долго - месяцами и даже годами.
В течение всего осеннего сезона желательно есть арбузы в связи с их выраженным мочегонным действием.

Наряду с приемом сборов внутрь полезны ванны с лекарственными растениями:

Сбор № 6 (для ванны)

8. Повышение общей реактивности организма и иммуномодулирующая терапия

В целях повышения реактивности организма и для быстрейшего купирования обострения рекомендуются:

• поливитаминные комплексы;
• адаптогены (настойка женьшеня, китайского лимонника по 30-40 капель 3 раза в день) в течение всего периода лечения обострения;
• метилурацил по 1 г 4 раза в день в течение 15 дней.

В последние годы установлена большая роль аутоиммунных механизмов в развитии хронического пиелонефрита. Аутоиммунным реакциям способствует дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов. Для устранения иммунных нарушений применяются иммуномодуляторы. Они назначаются при длительном, плохо купирующемся обострении хронического пиелонефрита. В качестве иммуномодуляторов применяются следующие препараты.

Левамизол (декарис) - стимулирует функцию фагоцитоза, нормализует функцию Т- и В-лимфоцитов, увеличивает интерферонпродуцирующую способность Т-лимфоцитов. Назначается по 150 мг 1 раз в 3 дня в течение 2-3 недель под контролем количества лейкоцитов в крови (существует опасность лейкопении).

Тималин - нормализует функцию Т- и В-лимфоцитов, вводится внутримышечно по 10-20 мг 1 раз в день в течение 5 дней.

Т-активин - механизм действия тот же, применяется внутримышечно по 100 мкг 1 раз в день в течение 5-6 дней.

Уменьшая выраженность аутоиммунных реакций, нормализуя работу иммунной системы, иммуномодуляторы способствуют быстрейшему купированию обострения хронического пиелонефрита и уменьшают количество рецидивов. В ходе лечения иммуномодуляторами необходимо контролировать иммунный статус.

9. Физиотерапевтическое лечение

Физиотерапевтическое лечение применяется в комплексной терапии хронического пиелонефрита.
Физиотерапевтические методики оказывают следующее воздействие:
- усиливают кровенаполнение почки, повышают почечный плазмоток, что улучшает доставку к почкам антибактериальных средств;
- снимают спазм гладкой мускулатуры почечных лоханок и мочеточников, что способствует отхождению слизи, мочевых кристаллов, бактерий.

Применяются следующие физиопроцедуры.
1. Электрофорез фурадонина на область почек. Раствор для электрофореза содержит: фурадонина - 1 г, 1н.-раствора NаОН - 2.5 г, дистиллированной воды - 100 мл. Перемещение лекарства происходит от катода к аноду. Курс лечения состоит из 8-10 процедур.
2. Электрофорез эритромицина на область почек. Раствор для электрофореза содержит: эритромицина - 100,000 ЕД, спирта этилового 70% - 100 г. Перемещение лекарства происходит от анода к катоду.
3. Электрофорез кальция хлорида на область почек.
4. УЗВ в дозе 0.2-0.4 Вт/см 2 в импульсном режиме в течение 10-15 мин при отсутствии мочекаменной болезни.
5. Сантиметровые волны ("Луч-58") на область почки, 6-8 процедур на курс лечения.
6. Тепловые процедуры на область больной почки: диатермия, лечебная грязь, диатермогрязь, озокеритовые и парафиновые аппликации.

10. Симптоматическое лечение

При развитии артериальной гипертензии назначаются гипотензивные средства (резерпин, адельфан, бринердин, кристепин, допегит), при развитии анемии - железосодержащие препараты, при выраженной интоксикации - внутривенное капельное вливание гемодеза, неокомпенсана.

11. Санаторно-курортное лечение

Основным санаторно-курортным фактором при хронических пиелонефритах являются минеральные воды, которые применяются внутрь и в виде минеральных ванн.

Минеральные воды обладают противовоспалительным эффектом, улучшают почечный плазмоток, клубочковую фильтрацию, оказывают мочегонный эффект, способствуют отхождению солей, влияют на рН мочи (сдвигают реакцию мочи в щелочную сторону).

Используют следующие курорты с минеральными водами: Железноводск, Трускавец, Джермук, Саирме, Березовские минеральные воды, Славяновский и Смирновский минеральные источники.

Минеральная вода "Нафтуся" курорта Трускавец уменьшает спазм гладкой мускулатуры почечной лоханки и мочеточников, что способствует отхождению мелких камней. Кроме того, она обладает и противовоспалительным действием.

"Смирновская", "Славяновская" минеральные воды являются гидрокарбонатно-сульфатно-натриево-кальциевыми, чем обусловлено их противовоспалительное действие.

Прием минеральных вод внутрь способствует уменьшению воспалительных явлений в почках и мочевых путях, "вымыванию" из них слизи, микробов, мелких камней, "песка".

На курортах лечение минеральными водами сочетается с физиотерапевтическим лечением.

Противопоказаниями к санаторно-курортному лечению являются:
- высокая артериальная гипертензия;
- выраженная анемия;
- ХПН.

12. Плановое противорецидивное лечение

Цель планового противорецидивного лечения - предупредить развитие рецидива, обострения хронического пиелонефрита. Единой системы противорецидивного лечения не существует.

О. Л. Тиктинский (1974) рекомендует следующую методику противорецидивного лечения:
1-я неделя - бисептол (1-2 таблетки на ночь);
2-я неделя - растительный уроантисептик;
3-я неделя - 2 таблетки 5-НОК на ночь;
4-я неделя - левомицетин (1 таблетка на ночь).
В последующие месяцы, сохраняя указанную последовательность, можно заменять препараты на аналогичные из той же группы. При отсутствии обострения в течение 3 месяцев можно перейти на растительные уроантисептики в течение 2 недель в месяц. Подобный цикл повторяется, после чего при отсутствии обострения возможны перерывы в лечении продолжительностью 1-2 недели.

Существует и другой вариант противорецидивного лечения:
1-я неделя - клюквенный морс, отвары шиповника, поливитамины;
2-я и 3-я недели - лекарственные сборы (хвощ полевой, плоды можжевельника, корень солодки, листья березы, толокнянки, брусничника, трава чистотела);
4-я неделя - антибактериальный препарат, сменяющийся каждый месяц.

Пиелонефрит – одно из самых распространенных заболеваний почек, с которыми обращаются к врачу. Данное заболевание вызывает патогенная микрофлора, которая проникает в организм пациента из мочевого пузыря или с током крови. Именно по этой причине, лечением заболевания должен заниматься высококвалифицированный врач, который индивидуально назначит наиболее эффективные и безопасные антибиотики при пиелонефрите. При отсутствии адекватной терапии, пиелонефрит может иметь неблагоприятные последствия для дальнейшей жизни пациента.

Кратко о пиелонефрите

Пиелонефрит – это заболевание почек воспалительного генеза, которое может возникать как в виде первичного, так и в виде вторичного поражения. Чаще всего первичная форма недуга характерна для острого пиелонефрита. Вторичная форма – это заболевание, развивающееся в качестве осложнения других патологий. Больше всего подвержены данному недугу:

• дети школьного и подросткового возраста;
• женщины детородного возраста;
• мужчины, страдающие патологией мочеполовой системы (аденома, простатит).

На наличие могут указывать такие симптомы:

• боль в области поясницы;
• изменение привычного соломенно-желтого цвета мочи на зеленоватый или красный;
• приступы тошноты;
• общая слабость и недомогание;
• озноб и повышение температуры тела;
• учащенное сердцебиение и дыхание.

При появлении первых тревожных симптомов необходимо обратиться за квалифицированной врачебной помощью и ни в коем случае не заниматься самолечением.

Особенности антибактериального лечения воспалительных заболеваний почек

Учитывая бактериальное происхождение недуга, обязательно должно проводиться лечение пиелонефрита антибиотиками. Чтобы точно определить, какими препаратами необходимо проводить терапию недуга, рекомендуется сделать бактериальный посев мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотику. Чтобы не терять время в ожидании результатов бактериального посева, лечащий врач может назначить для лечения пиелонефрита один из антибиотиков широкого спектра действия.

Чаще всего применяют:

• пиперациллины – это ряд современных антибиотиков для лечения пиелонефрита, относящихся к пятому поколению, в аптечной сети представлены под названием Исипен, Пициллин, Пипракс;
• пенициллины – полусинтетические лекарственные препараты группы пенициллинов, которые применяют при лечении воспалительных процессов мочевыделительной системы в виде таблеток или порошков для инъекций, известны под названием Ампициллин, Пенодил, Зетсил;
• цефалоспорины – современные препараты четвертого поколения, которые обладают широким спектром действия, представлены в аптечной сети в виде раствора для внутривенного или внутримышечного введения Цефанорм, Цепин, Цефомакс;
• фторхинолоны – антибактериальные препараты третьего и четвертого поколения, которые редко применяют для лечения воспалительных процессов в урологии, по причине высокой токсичности препарата (Норфлоксацин, Левофлоксацин, Моксифлоксацин);

• бета-лактамы – одни из самых эффективных препаратов для проведения антибактериальной терапии, предназначены для внутривенного введения Меропенем, Дорипрекс;
• левомицетин – большая группа антибиотиков, активнодействующим веществом которых является левомицетин, это препараты Нолицин, Отомицин, Мармацетин.

От пиелонефрита могут назначать такие препараты, как Гентамицин, Амикацин, которые дают хороший противовоспалительный эффект, но обладают большим количеством побочных действий, включаю частичную или полную потерю слуха. Применяются в исключительных случаях.

Антибиотики широкого спектра действия всегда назначаются врачами с особой осторожностью, так как они не имеют избирательного действия и воздействуют на все микроорганизмы. Выбирая из многочисленного списка препаратов от пиелонефрита, врач выберет антибиотик, который будет соответствовать таким требованиям:

• иметь минимальное токсическое воздействие на организм пациента;
• обладать выраженным антибактериальным действием;
• сочетаться с другими препаратами комплексного лечения;
• выводится из организма преимущественно с мочой.

Для оценки правильно подобранного лечения нефрологи используют ранние и поздние критерии, к которым относят:

• снижение и нормализацию температуры тела;
• отсутствуют симптомы интоксикации;
• нормализация работы почек;
• улучшение клинических показаний;
• отсутствие боли в области почек и поясницы.

Самым информативным и важным критерием правильно подобранного антибиотика для лечения пиелонефрита считается отсутствие рецидива недуга на протяжении трех месяцев после острого приступа.

При лечении острой формы заболевания, необходимо знать, какие антибиотики при данном типе пиелонефрита будут наиболее эффективными. Выбор препарата напрямую зависит от типа возбудителя:

• если недуг вызван кишечной палочкой, то наиболее эффективными будут аминогликозиды, фторхинолоны и цефалоспорины, которые назначаются 7-10-дневным курсом;
• при выявлении такого патогенного микроорганизма, как протей, целесообразно применять Гентамицин, Нитрофуран, Ампициллин;
• при воздействии на почки энтерококка рекомендуют комбинировать Гентамицин с Ампициллином, или Ванкомицин с Левомицетином.

При терапии острого пиелонефрита лечить заболевание рекомендуют в условиях стационара, под пристальным контролем лечащего врача. Все антибактериальные препараты рекомендуется принимать парентерально, в виде внутривенных или внутримышечных инъекций, для более достижения быстрого терапевтического эффекта.

Особенности применения антибактериальных препаратов

Комплексное лечение пиелонефрита направлено на:

• подавление воспалительного процесса в почках;
• патогенетическое воздействие;
• профилактическое противорецидивное лечение;
• иммунокоррекцию после курса антибиотикотерапии.

Для подавления воспалительного процесса назначают Цефтриаксон по 1 г внутримышечно или внутривенно, длительность курса – 7-10 дней. Внутривенные инъекции Гентамицина из расчета 3-5 мг на 1 кг веса. В виде таблеток назначают Аугментин по 500 мг 3 раза в день. Еще одним современным и высокоэффективным препаратом от пиелонефрита, который можно применять детям и беременным женщинам является Флемоклав Солютаб. Это полусинтетический антибиотик, который соответствует всем требованиям препарата для проведения антибактериальной терапии. Взрослым назначают по 625 мг 3 раза в сутки.

После курса антибиотикотерапии, который длится 7-10 дней, рекомендуется принимать препараты противорецидивного действия. С этой целью назначают Бисептол, Нитроксолин или 5-НОК. Для коррекции иммунной системы назначают иммуномодулирующие препараты, которые обязательно должны назначаться иммунологом. Из безопасных средств с целью укрепления иммунитета и поддержания почек после антибиотиков можно пить травяной почечный чай.

Все препараты для проведения комплексного лечения пиелонефрита должны назначаться лечащим врачом индивидуально, учитывая тяжесть заболевания, общее состояние здоровья пациента, а также тип возбудителя недуга.

Возможные осложнения

При длительном применении антибиотиков возможно развитие ряда побочных эффектов и осложнений:

• токсическое воздействие на почки, печень и другие органы;
• диспепсические расстройства со стороны ЖКТ;
• индивидуальная непереносимость препарата или его компонентов;
• развитие грибковой инфекции;
• осложнения в виде абсцесса, гематомы, флебита при неправильном парентеральном введении препарата и др.

При правильном подборе препарата, лечении под контролем врача и медицинского персонала, контроле клинических показателей крови и мочи, риск развития осложнений сводится к минимуму. В то же время пациент имеет все шансы на полное исцеление от недуга и предупреждение повторных обострений.

»» №3 1999 И.Н. ЗАХАРОВА, ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ ПЕДИАТРИИ, КАНДИДАТ МЕДИЦИНСКИХ НАУK

ПРОФЕССОР Н.А. КОРОВИНА, ЗАВЕДУЮЩАЯ КАФЕДРОЙ ПЕДИАТРИИ РОССИЙСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ, ГЛАВНЫЙ ДЕТСКИЙ НЕФРОЛОГ МЗ РФ

И.Е. ДАНИЛОВА, ЗАВЕДУЮЩАЯ ОТДЕЛЕНИЕМ ТУШИНСКОЙ ДЕТСКОЙ ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЫ

Э.Б. МУМЛАДЗЕ, ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ ПЕДИАТРИИ, КАНДИДАТ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

За последние пять лет частота заболеваний мочевой системы возросла почти в 2 раза . Среди нефро- и уропатий основное место занимают микробно-воспалительные заболевания мочевой системы. В структуре почечной патологии за 1988-1997 годы, по нашим данным, микробно-воспалительные заболевания мочевой системы составляют 75,6%.

В настоящее время установлено, что при наличии предрасполагающих факторов развитие пиелонефритa у детей обусловлено кишечной палочкой, клебсиеллой, синегнойной палочкой, протеем, цитробактером и другими микробами. Значительно реже он вызывается стафилококком и стрептококком . Исследования микробного пейзажа мочи у 106 детей в возрасте от одного месяца до 14 лет с острым пиелонефритом показывают, что Е.соli высевается у 86,6% больных, Proteus spp. - у 8%, Klebsiella pneumomae - менее чем у 2% пациентов . Грамположительные кокки выявляются только у 3,6% больных острым пиелонефритом. При хроническом обструктивном пиелонефрите значительно чаще, чем при остром пиелонефрите встречаются Klebsiella pneumomae (у 18,7% больных), Str.faecalis (у 12,5% пациентов), Pseudomonas aeruginosa (у 6,2%) .

По материалам бактериологической лаборатории Тушинской детской больницы (зав. лабораторией М.В. Калинина) за 1995-1997 годы у больных с инфекцией мочевой системы в 88,4 % случаев высевалась грамотрицательная флора, и лишь в 11,4% случаев грамположительные бактерии. Наиболее часто встречалась кишечная палочка (39,3%). Высока частота выделения из мочи клебсиеллы (21,9%) и синегнойной палочки (10,3%) у "госпитальных" больных. Следует отметить, что нередко встречались микробные ассоциации (E.coli+Str.faecalis; E.coli+Staph.saprophyticus; Str.faecalis+Ent.cloacae; Str.faecalis+Staph.epidermitidis) и только в 40,8% случаев определялась монокультура. Положительные результаты бактериологического исследования мочи при пиелонефрите удается получить не всегда. В последние годы наметилась тенденция к снижению процента "высеваемости" микроорганизмов из мочи. Выявить "виновный" микроорганизм при посеве мочи удается у 42,0-75,7% больных пиелонефритом .

Быстрое развитие устойчивости микробной флоры к антибактериальным препаратам, изменение спектра микроорганизмов, вызывающих микробно-воспалительный процесс в мочевой системе, продукция многими из них бета-лактамаз, создают трудности при выборе антибактериального препарата и делают традиционную терапию неэффективной . Это приводит к тому, что лечение инфекции мочевой системы становится более сложным и определяет необходимость создания все новых терапевтических средств и внедрения их в педиатрическую практику. Главным фактором, определяющим резистентность бактерий к антибиотикам, является продукция микроорганизмами бета-лактамаз, которые ингибируют активность антибиотиков.

При заболеваниях мочевой системы у детей вопрос о назначении антибиотика, его дозы определяется микрофлорой мочи, спектром действия антибиотика, чувствительностью к нему флоры, характером почечной патологии, функциональным состоянием почек. Известно, что многие антибактериальные препараты лучше действуют при определенных значениях рН мочи, что необходимо учитывать в процессе терапии.

В тяжелых случаях может применяться комбинированная антибактериальная терапия. При этом следует учитывать, что комбинировать необходимо антибактериальные препараты с синергическим действием.

Эффективность антибактериальной терапии зависит от:

• этиотропности воздействия;
• дозы препарата (оптимальная по способу введения, с учетом фармакокинетики препарата и течения заболевания; концентрация антибиотика в крови должна превышать минимальную подавляющую концентрацию для возбудителя минимум в 4 раза);
• своевременности терапии и рациональной продолжительности курсового лечения;
• применения комбинаций антибиотиков с целью расширения спектра действия и усиления антибактериального эффекта.

Несмотря на очевидные успехи антибактериальной терапии, проблема лечения больных с инфекциями мочевой системы и их осложнениями является актуальной в детской нефрологии. Это обусловлено рядом факторов, к числу которых относятся изменение видового состава возбудителей, появление и распространение микроорганизмов, обладающих высокой резистентностью ко многим препаратам.

Рост устойчивости микрофлоры может быть связан с:

• нерациональной и необоснованной антибиотикотерапией с использованием двух и более антибиотиков;
• неправильным подбором дозы препарата и недостаточной длительностью терапии;
• длительным пребыванием пациента в условиях стационара;
• частым, бесконтрольным использованием антибактериальных препаратов, особенно в домашних условиях;
• нерациональным сочетанием различных антибиотиков между собой или с химиопрепаратами.

Факторами, обусловливающими развитие микробной резистентности, являются :

• мутации в обычных генах;
• обмен генетического материла;
• селективное давление внешней среды.

При выборе антибактериального препарата необходимо основываться на знании типа возбудителя, полученного от больного, чувствительности выделенной флоры к антибиотикам. Микробиологическое исследование мочи следует проводить до начала антибиотикотерапии. Описано несколько способов забора мочи. Однако в педиатрической практике наиболее физиологичным является посев мочи из средней струи при свободном мочеиспускании. Повторное микробиологическое исследование мочи целесообразно проводить через 3-4 дня после начала антибактериальной терапии и несколько дней после окончания лечения. Катетеризация мочевого пузыря используется только по строгим показаниям, чаще всего при острой задержке мочи. В зарубежных клиниках с целью получения мочи для микробиологического исследования используется надлобковая пункция мочевого пузыря, которая в России не применяется.

Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия (в условиях стационара)

У большинства больных с острым течением пиелонефрита до выделения возбудителя "стартовая" антибактериальная терапия назначается эмпирически, то есть основывается на знаниях этиологической характеристики наиболее вероятных возбудителей и их потенциальной чувствительности к данному препарату, поскольку посев мочи и определение чувствительности требуют времени, а начало терапии откладывать недопустимо (табл. 1). При отсутствии клинического и лабораторного (анализ мочи) эффекта через три дня эмпирической терапии проводится ее коррекция со сменой антибиотика.

Таблица 1. Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия при тяжелой форме

Манифестное течение пиелонефрита (парентеральное введение препаратов - в/в; в/м) Возможна "ступенчатая терапия"	Цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон, цефепим) Аминогликозиды (гентамицин, нетромицин, амикацин др.)
Период стихания активности (преимущественно пероральный путь введения)	Цефалоспорины 3 поколения (цефтибутен) Нитрофурановые препараты Ко-тримоксазол

"Ступенчатая терапия" предусматривает использование при максимальной активности воспалительного процесса в течение 3-5 дней парентерального введения препаратов одной группы (внутривенно или внутримышечно) с последующей заменой на пероральный путь. При этом возможно применение препаратов одной группы, например, зинацеф в/в или в/м на зиннат per os; аугментин в/в на аугментин per os. Ступенчатая терапия имеет значительные клинические и экономические преимущества. Подобный метод терапии благоприятно сказывается на психоэмоциональном состоянии ребенка. Кроме того, значительно уменьшаются расходы материалов и нагрузка на медицинских работников. При переходе на пероральный прием препарата ребенок может быть выписан домой для амбулаторного долечивания.

При легком течении пиелонефрита может быть использован только пероральный путь введения антибиотика в виде специальных детских форм (сиропа, суспензии), которые отличаются хорошей всасываемостью из желудочно-кишечного тракта, приятными вкусовыми качествами.

Широкий спектр действия, включая большинство грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, позволяет рекомендовать "защищенные" пенициллины в качестве эмпирической терапии до получения результатов бактериологического исследования мочи.

Особенностью этих препаратов является и низкая токсичность. Возможны диспептические явления (рвота, диарея) при пероральном приеме препаратов этой группы за счет изменения кишечной микрофлоры и моторики желудочно-кишечного тракта. Этих симптомов можно избежать при приеме препаратов во время еды.

Таблица 2. Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия при средне-тяжелой форме

Манифестное течение пиелонефрита Парентеральный или пероральный (у детей старшего возраста) путь введения антибиотика "Cтупенчатая терапия"	"Защищенные" пенициллины (аугментин, амоксиклав, уназин) Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим, цефамандол) Цефалоспорины 3 поколения Аминогликозиды (гентамицин)
Период стихания активности Пероральноe применение препаратов	"3ащищенные" пенициллины (аугментин, амоксиклав, уназин) Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор) Нитрофурановые препараты Ко-тримоксазол Препараты группы нефторированных хинолонов (пипемидиновой кислоты, налидиксовой кислоты, производные 8-оксихинолина)

Наиболее часто из препаратов этой группы используется амоксициллин с клавулановой кислотой (аугментин). Рядом клинических испытаний установлено, что аугментин эффективен при лечении 88% больных с инфекциями мочевой системы, в то время как при лечении амоксициллином положительные результаты достигнуты лишь у 40% больных. Достоинством аугментина является, помимо устойчивости к микробным бета-лактамазам, его малая токсичность.

Нами проведена оценка эффективности и безопасности аугментина у 24 больных с пиелонефритом в возрасте от 9 месяцев до 14 лет. Аугментин назначался у тяжелых больных в течение 3-4 дней внутривенно с последующим переходом на пероральный прием (суспензия, таблетки). На фоне терапии аугментином к 4-5-му дню у подавляющего числа больных отмечена значительная положительная динамика клинико-лабораторных показателей, а к 8-10-му дню - полная нормализация клинического анализа крови и мочевого синдрома. Препарат хорошо переносился пациентами, побочных явлений и нежелательных реакций нами не отмечено. Широкий спектр антибактериального действия, низкая токсичность аугментина позволяют применят, его в виде монотерапии при пиелонефрите и инфекциях мочевыводящих путей в качестве эмпирического стартового лечения, когда микроорганизм - возбудитель еще не идентифицирован. В тяжелых случаях возможна комбинация его с аминогликозидами.

Комбинированная антибактериальная терапия при пиелонефрите у детей используется по следующим показаниям:

• тяжелое септическое течение с целью повышения синергизма действия антибактериальных препаратов;
• тяжелое течение инфекции мочевой системы, обусловленное микробными ассоциациями;
• для преодоления полирезистентности микроорганизмов к антибиотикам (особенно при терапии "проблемных" инфекций, вызванных протеем, синегнойной палочкой, клебсиеллой и др.);
• для воздействия на внутриклеточно расположенные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы).

Чаще всего комбинация антибиотиков используется для расширения спектра антимикробного действия, что особенно важно при отсутствии данных о возбудителе.

Таблица 3. Этиотропная терапия пиелонефрита (после получения результатов бактериологического исследования мочи)

Микроорганизм	Препараты первого выбора	Альтернативная терапия
E.coli	"Защищенные" пенициллины Цефалоспорины 2-3 поколения 8-оксихинолины Нитрофурановые препараты Ко-тримоксазол	Аминогликозиды Фторхинолоны* Карбапенемы
Proteus	Карбенициллин "Защищенные" пенициллины Цефалоспорины 2 поколения Ко-тримоксазол Препараты пипемидиновой кислоты Препараты налидиксовой кислоты 8-оксихинолины Нитрофурановые препараты	Цефалоспорины 3 поколения Аминогликозиды Фторхинолоны* Карбапенемы Уреидопенициллины
Klebsiella	"Защищенные" пенициллины Цефалоспорины 2 поколения Пероральные цефалоспорины 3 поколения Ко-тримоксазол Препараты пипемидиновой кислоты Препараты налидиксовой кислоты 8-оксихинолины Нитрофурановые препараты	Цефалоспорины 3 поколения Аминогликозиды Фторхинолоны* Карбапенемы Уреидопенициллины
Enterobacter	Ко-тримоксазол	Фторхинолоны Карбапенемы Уреидопенициллины Цефалоспорины 3-4 поколения
Pseudomonas	Карбенициллин Аминогликозиды Цефалоспорины 3 поколения (цефтазидим, цефтриаксон) Препараты пипемидиновой кислоты	Фторхинолоны Уреидопенициллины Аминогликозиды (амикацин, нетромицин) Карбапенемы 8-оксихинолины
Enterococcus	Полусинтетические пенициллины 8-оксихинолины	"Защищенные" пенициллины Ванкомицин Рифампицин**
Streptococcus	Ко-тримоксазол Феноксиметилпенициллин Полусинтетические пенициллины Цефалоспорины 1-2 поколения Макролиды
Staphylococcus	Ко-тримоксазол Феноксиметилпенициллин Полусинтетические пенициллины Цефалоспорины 1-2 поколения Макролиды (перорально) Линкомицин	Aминогликозиды "Защищенные" пенициллины Ванкомицин Рифампицин**
Chlamydia	Макролиды (перорально)	Тетрациклины*** Фторхинолоны Рифампицин Макролиды парентерально (клацид)
Мусоplasma	Макролиды (перорально)	Тетрациклины Фторхинолоны Рифампицин Макролиды парентерально (клацид)
Candida	Флуконазол	Амфотерицин В Кетоконазол

* Фторхинолоны используются у детей до 14 лет в исключительных случаях .

** Рифампицин назначается в исключительных случаях, ввиду того, что он нефротоксичен и относится к противотуберкулезным препаратам резерва с быстрым развитием резистентности микобактерий туберкулеза.

*** Тетрациклины используются у детей старше 8 лет.

Антибактериальная терапия пиелонефрита в амбулаторных условиях

В ряде случаев при обострении хронического пиелонефрита лечение ребенка может осуществляться амбулаторно с организацией "стационара на дому".

В поликлинике под наблюдением нефролога и участкового педиатра после курса непрерывной антибактериальной терапии проводится противорецидивное лечение в течение 4-6 недель в зависимости от характера пиелонефрита (обструктивный, необструктивный).

• Фурагин из расчета 6-8 мг/кг массы (полная доза) в течение 2-3 недель; далее при нормализации анализов мочи и крови переходят на 1/2-1/3 от максимальной лечебной дозы в течение 2-4-6 недель.
• Ко-тримоксазол (бисептол) из расчета 2 мг по триметоприму + 10 мг по сульфаметоксазолу на килограмм массы внутрь 1 раз в сутки в течение 4 недель.
• Один из перечисленных препаратов налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон), пипемидиновой кислоты (пимидель, палин, пипегал и др.), 8-оксихинолина (нитроксолин, 5-НОК) может назначаться по 10 дней каждого месяца в течение 3-4 месяцев в возрастных дозировках.

Таблица 4. Антибактериальная терапия пиелонефрита в амбулаторных условиях

Обострение хронического пиелонефрита, среднетяжелая и легкая форма Парентеральный или пероральный путь введения антибиотика "Ступенчатая терапия"	Полусинтетические пенициллины (ампициллин, ампиокс и др.)* "Защищенные" пенициллины (аугментин, амоксиклав, уназин) Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим, цефамандол) Цефалоспорины 3 поколения Ко-тримоксазол
Период стихания активности Пероральное применение препаратов	Полусинтетические пенициллины (ампициллин, ампиокс и др.) "Защищенные" пенициллины (аугментин, амоксиклав, уназин) Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор) Нитрофурановые препараты Ко-тримоксазол Препараты группы нефторированных хинолонов (пипемидиновой кислоты, налидиксовой кислоты, производные 8-оксихинолина)

* полусинтетические пенициллины (ампициллин, ампиокс и др.) могут использоваться у амбулаторных больных в случае первой "атаки" заболевания, у ранее не леченных ими больных.

Детям раннего возраста принято рассчитывать препараты на кг массы. Им назначаются относительно более высокие дозы. Рассчитывая дозу антибиотика, следует учитывать, что дети раннего возраста имеют более низкий клиренс, эффективный почечный кровоток, "незрелый" тубулярный отдел нефрона; сниженную активность ряда ферментных систем печени, что может приводить к замедлению выведения некоторых лекарственных веществ и кумуляции в организме. У больных с незначительным снижением клубочковой фильтрации дозы природных и полусинтетических пенициллинов, цефуроксима, цефотаксима, цефокситина могут не подвергаться корректировке. При снижении клубочковой фильтрации > 50% по пробе Реберга дозы этих препаратов должны быть уменьшены на 25-75%. С особой осторожностью необходимо подходить к назначению аминогликозидов при нарушении функции почек, они могут быть использованы только в крайних случаях, с мониторингом концентрации вводимого препарата в крови и индивидуальным подбором дозы с учетом снижения клубочковой фильтрации. У больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, часть антибиотика выводится и требуется его дополнительное введение. От 25 до 50 % пенициллинов, цефаклора, более 50 % сульфаниламидов, аминогликозидов, имипенема, большинство цефалоспоринов удаляется при гемодиализе. Практически не выводятся при гемодиализе макролиды, оксациллин, цефоперазон, цефиксим, цефотетан, амфотерицин В и хинолоны. При перитонеальном диализе не происходит "вымывания" большинства препаратов, за исключением аминогликозидов, цефуроксима (на 15-25%) .

Почки могут повреждаться при антибактериальной терапии, так как они являются органом выведения антибиотиков и их метаболитов. В связи с этим, все антибактериальные препараты можно разделить на три основные группы:

• Практически не обладающие нефротоксичностью (выделяются через желудочно-кишечный тракт)
  • эритромицин
• Малотоксичные, подвергающиеся быстрой элиминации:
  • бензилпенициллин;
  • полусинтетические пенициллины;
  • "защищенные" пенициллины;
  • цефалоспорины 2 и 3 поколения
• Нефротоксичные:
  • аминогликозиды;
  • цефалоспорины 1 поколения;
  • карбапенемы;
  • монобактамы

При введении нефротоксичных антибиотиков может разиться острый тубулоинтерстициальный нефрит, проявляющийся острой почечной недостаточностью. Нефро токсичность антибиотиков возникает чаще всего при применении больших доз препарата в случае функциональном несостоятельности мочевой системы. Возможно поражение почек вследствие идиосинкразических реакций, то есть гиперчувствительности организма к определенному препарату, что не зависит от дозы препарата и длительности терапии. Эти реакции проявляются чаще в виде клиническою синдрома некротического васкулита и вызываются чаще пенициллинами и тетрациклинами .

Таким образом, основной задачей при лечении детей, больных пиелонефритом, является ликвидация или уменьшение микробно-воспалительного процесса в почечной ткани и мочевыводящих путях . Низкая эффективность антибактериальной терапии при лечении пиелонефрита обусловлена в ряде случаев наличием аномалий развития, нарушениями уродинамики, а также постоянно изменяющимися свойствами бактериальной флоры. Это и определяет необходимость постоянного поиска новых антибактериальных препаратов, высоко эффективных при лечении прежде всего грамотрицательных инфекций. В настоящее время фармацевтический рынок располагает большим количеством антибактериальных средств, позволяющим выбрать оптимальный из них. Несмотря на то, что антибиотики являются высокоэффективными препаратами, способными при рациональном их использовании спасти ребенку жизнь, терапия ими всегда является компромиссом между желаемым действием препарата и оценкой возможных побочных эффектов.

Для достижения хорошего эффекта при проведении антибактериальной терапии необходимо учитывать следующие рекомендации:

• как можно раньше провести идентификацию возбудителя и подобрать антибиотик с учетом чувствительности к нему микробной флоры;
• выбрать антибиотик для конкретного больного с учетом сопутствующей патологии;
• использовать оптимальные дозы и пути введения антибиотика;
• чаще использовать "ступенчатую" терапию, учитывая ее преимущества;
• в тяжелых случаях использовать комбинированную терапию;
• учитывать особенности взаимодействия антибиотиков с другими препаратами и пищевыми продуктами;
• при тяжелом течении инфекции мочевой системы предпочтительнее внутривенное струйное, "болюсное" введение, обеспечивающее "пиковую" концентрацию препарата в крови.

Сложность и многогранность патогенетических механизмов, лежащих в основе пиелонефрита у детей, высокий риск хронизации заболевания, связанный с особенностями макро- и микроорганизмов, требуют проведения не только этиотропной терапии, но и целого комплекса лечебных мероприятий, направленных на восстановление гемо- и уродинамики, нормализацию метаболических нарушений, функционального состояния почек, стимуляцию регенераторных процессов и уменьшение склеротических процессов в интерстиции почек.

Литература

1. А.А. Баранов. Страна без детей не имеет будущего. Мед. курьер. 1997. N2(3), с. 10-12.
2. Н.В. Белобородова, Е.Н. Падейская, А.В. Бирюков. Дискуссия о ципрофлоксацине и других фторхинолонах в педиатрии. Москва, 1996.
3. И.П. Замотаев. Клиническая фармакология антибиотиков и тактика их применения. Москва, 1978.
4. М.С. Игнатова, Ю.Е. Вельтищев. Детская нефрология. Л., Медицина, 1989, с.306-308.
5. Г.В. Калугина, М.С. Клушанцева, Л.Ф. Шехаб. - Хронический пиелонефрит. М., Медицина, 1993, 240 с.
6. И.В. Маркова, М.В. Неженцев, А.В. Папаян. Лечение заболеваний почек у детей. Санкт-Петербург. 1994, с. 186-192.
7. И.Г. Мултых, Е.А. Молодова. Возбудители клинически значимых бактериурий. Клин. лаб. диагн. 1994, N5, с. 44-45
8. А.В. Терещенко, Д.А. Сеймивский, С.А. Ильин и др. Урол. и нефрол. 1991, N2, с.24-28.
9. В.К. Таточенко. Антибиотикo- и химиотерапия инфекций у детей (Справочник). Москва. 1996.
10. Р. Таушниц. Антибактериальная химиотерапия. Карманный справочник.
11. О.Л. Тиктинский, С.Н. Калинина. Пиелонефриты. СПбМАПО. Медиа пресс. 1996, с.240.
12. П.К. Яцык, Т.Б. Сенцова, P.Т. Габибли. Микробиологические особенности инфекционного процесса у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом. Урол. и нефрол. 1988, N4, с. 17-20.
13. Begue P. et al. Proc 27 International Congress оn Antimicrobial Agents and Chemothrapy, Berlin 1991, 301.
14. F.C. Tenover. Глобальная проблема антимикробной резистентности. Русский медицинский журнал. Т.3, N4. 1996. 217-219.

Антибактериальная терапия пиелонефритов

И. Г. Березняков, Харьковская медицинская академия последипломного образования

Пиелонефрит относится к числу заболеваний, в лечении которых принимают участие врачи разных специальностей, прежде всего, терапевты и урологи. Если острые неосложненные пиелонефриты - это удел клиники внутренних болезней, то эффективное консервативное лечение острых осложненных и хронических пиелонефритов, как правило, невозможно. В подобных случаях антибактериальная терапия зачастую становится хотя и важным, но все же дополнением к хирургическому пособию.

Определение понятий

Под «острым пиелонефритом» понимают бактериальное поражение паренхимы почек. Этот термин не следует использовать для обозначения никаких тубулоинтерстициальных нефропатий, если инфекция не была документально подтверждена.

Хронический пиелонефрит (хронический инфекционный интерстициальный нефрит) представляет собой хроническое очаговое, часто двустороннее инфекционное поражение почек, которое вызывает атрофию и деформацию чашечек с выраженным рубцеванием паренхимы.

О неосложненном пиелонефрите говорят в том случае, когда у пациента отсутствуют анатомические и функциональные изменения мочевых путей и серьезные сопутствующие заболевания. «Осложненный пиелонефрит» диагностируется у больных:

• с анатомическими нарушениями мочевых путей (мочекаменная болезнь; поликистоз почек; аномалии развития и расположения почек; стриктуры мочеточника, мочеиспускательного канала; пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др.);
• с функциональными нарушениями мочевых путей (нейрогенная дисфункция мочевого пузыря);
• при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, СПИД, нейтропения, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность);
• при использовании инструментальных (инвазивных) методов обследования и лечения (катетеризация мочевого пузыря; бужирование уретры; цистоскопия; катетеризация почки; трансуретральная уретротомия);
• при механических повреждениях (травмах)

Возникновение заболевания у мужчин и у лиц пожилого и старческого возраста (как мужчин, так и женщин) также позволяет рассматривать его как осложненное .

Этиология и патогенез

Частота выделения различных возбудителей инфекций мочевых путей, включая пиелонефрит, зависит, прежде всего, от того, где именно возникло заболевание — в больничной или во внебольничной среде (табл. 1) . Имеет значение также характер патологического процесса (острое или хроническое заболевание) и профиль отделения (табл. 2) .

Таблица 1 Частота выделения различных возбудителей инфекций мочевых путей		Таблица 2 Возбудители инфекций мочевых путей, включая пиелонефрит
Микроорганизм % изолятов Стационары Общая практика Escherichia coli 50 75 Proteus mirabilis 14 8 Klebsiella spp. 12 5 Другие колиформные бактерии 4 1 Staphylococcus spp. 6 7 Enterococcus faecalis 10 3 Pseudomonas aeruginosa 3 < 1 Candida albicans < 1 0 Mycobacterium tuberculosis << 1 << 1		Микроорганизмы Амбулаторные больные Стационарные больные Острая инфекция Хроническая инфекция Отделения общего профиля Отделения интенсивной терапии Escherichia coli 90 75 42 24 Proteus spp. 5 8 6 5 Klebsiella/ Enterobacter spp. < 1 6 15 16 Enterococcus spp. < 1 3 15 23 Staphylococcus spp. < 1 3 7 5 Streptococcus spp. 2 < 1 < 1 < 1 Pseudomonas aeruginosa < 1 < 1 7 17 Другие грамотрица-тельные бактерии 3 5 8 10

В 95% случаев механизм возникновения пиелонефрита связан с восхождением бактерий, колонизирующих преддверие влагалища или промежность, через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь, и далее — через мочеточник в почки. Гематогенное (то есть с током крови) распространение инфекции встречается крайне редко.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Отличить инфекции нижних (цистит) от инфекций верхних мочевых путей (к которым относится пиелонефрит) зачастую невозможно, поскольку у 30-50% больных с признаками инфекции нижних мочевых путей имеется скрытая инфекция почек. Наилучшим неинвазивным методом, позволяющим отличить цистит от пиелонефрита, является быстрое устранение симптомов при кратковременной антибактериальной терапии.

В типичных случаях острый пиелонефрит начинается остро с появления ознобов, лихорадки, болей в пояснице, тошноты и рвоты. У 1/3 больных одновременно имеются признаки поражения нижних мочевых путей (учащенное мочеиспускание, дизурические расстройства). Иногда в отсутствие или при слабой выраженности локального напряжения мышц живота, может пальпироваться увеличенная и чувствительная при надавливании почка. На стороне поражения, как правило, определяется локальная болезненность в реберно-позвоночном углу. У детей симптоматика заболевания обычно скудная и менее характерная.

При хроническом пиелонефрите симптомы болезни (лихорадка, боли в пояснице или в животе) часто неясные и непостоянные. Заболевание возникает в основном у больных со значительными анатомическими аномалиями (например, обструктивной уропатией или, чаще, пузырно-мочеточниковым рефлюксом).

Ксантогранулематозный пиелонефрит представляет собой редкий вариант хронического пиелонефрита, который чаще всего развивается у женщин среднего возраста с анамнестическими указаниями на рецидивирующие инфекции мочевых путей. Название заболевания обусловлено тем, что при микроскопическом исследовании в инфицированной ткани почек обнаруживают гранулемы желтого цвета, содержащие гигантские клетки, нагруженные липидами макрофаги и «холестериновые щели». В типичных случаях ксантогранулематозный пиелонефрит является осложнением обструкции, обусловленной образованием камней в почках, и ассоциируется с инфекциями Proteus spp. Пораженная почка (а заболевание почти всегда одностороннее) увеличена в размерах. Заболевание обычно проявляется болями в пояснице, лихорадкой, недомоганием, отсутствием аппетита, потерей в весе.

Дифференциальная диагностика инфекций мочевых путей представлена в таблице 3 . Общие симптомы (фебрильная лихорадка, ознобы) и воспалительные изменения в крови (лейкоцитоз) характерны для пиелонефрита и, в меньшей степени, острого простатита. При инфекциях нижних отделов мочевых путей (цистит, негонококковый уретрит) вышеуказанные признаки, напротив, отсутствуют. Дизурические расстройства могут быть при всех перечисленных заболеваниях, но при пиелонефрите они появляются только в случае одновременного поражения нижних отделов мочевых путей. При «изолированном» пиелонефрите такие жалобы не типичны.

Таблица 3

Диагностика инфекций мочевых путей

Симптомы	Негонококковый уретрит	Острый цистит	Острый простатит	Пиелонефрит
Лихорадка > 380C	0	0	+	+
Ознобы	0	0	+/-	+
Дизурия	+	+	+	+/-
Боли в пояснице	0	0	+/-	+
Боли внизу живота	0	+/-	+	0
Выделения из уретры	+	0	+/-	0
Лейкоцитоз	0	0	+	+
Лейкоцитурия	+*	+	+**	+
Гематурия	0	+/-	+	+/-
Цилиндрурия	0	0	0	+/-
Бактериурия (КОЕ/мл)	+/-* (> 102)	+/- (102 и выше)	+/-** (102 и выше)	+ (104 и выше)

Примечание:
* - преимущественно в первой порции при трехстаканной пробе; ** - в первой и средней порциях при трехстаканной пробе; КОЕ - колониеобразующие единицы.

Антибактериальная терапия

Выбор антибиотиков для лечения пиелонефрита определяется с учетом спектра их антибактериальной активности и уровня чувствительности к ним ключевых возбудителей заболевания. Сравнительная характеристика активности основных антибиотиков, которые используются в терапии инфекций мочевых путей, представлена в табл. 4 . В амбулаторных условиях в отсутствие у больного тошноты и рвоты предпочтение следует отдавать препаратам для приема внутрь. Из перечисленных в табл. 4 антибиотиков формы для перорального применения имеют аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), в том числе ингибиторозащищенные (амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины II поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор), ко-тримоксазол (комбинированный препарат, состоящий из триметоприма и сульфаметоксазола) и фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин, левофлоксацин).

Таблица 4

Активность антибиотиков в отношении основных возбудителей пиелонефритов

Микроорганизмы	Ампи-циллин, амокси-циллин	АКК, АМСУ	ЦС II	ЦС III-IV	Карба-пенемы	Ко-тримо-ксазол	Фтор-хино-лоны	Амино-гликозиды
Enterococcus faecalis	+	+	0	0	+*	+**	+/-	S
Staphylococcus aureus (чувствительные к метициллину)	0	+	+	+	+	+	+	+
Staphylococcus aureus (устойчивые к метициллину)	0	0	0	0	0	0	0	0
Staphylococcus epidermidis	+/-	+	+/-	+/-	+	+/-	+	+/-
Escherichia coli	+/-	+	+	+	+	+	+	+
Klebsiella spp.	0	+	+	+	+	+	+	+
Enterobacter spp.	0	0	+/-	+	+	Н/И	+	+
Serratia spp.	0	0	0	+	+	+/-	+	+
Proteus mirabilis	+	+	+	+	+	0	+	+
Proteus vulgaris	0	+	0	+	+	0	+	+
Pseudomonas aeruginosa	0	0	0	+***	+	0	+	+

Примечания:
АКК — амоксициллин/клавулановая кислота; АМСУ — ампициллин/сульбактам; ЦС — цефалоспорины (II поколение: цефуроксим, цефаклор; III поколение — цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефтазидим; IV поколение — цефепим); +: обычно клинически эффективные; +/-: клиническая эффективность недостаточная; 0: клинически неэффективные; Н/И — нет информации; S — синергизм с ампициллином; * — имипенем, но не меропенем; ** — активность ко-тримоксазола клинического значения не имеет; *** — активны только цефтазидим, цефоперазон и цефепим; **** — активны ципрофлоксацин и левофлоксацин.

На сегодняшний день в нашей стране отсутствуют достоверные данные о чувствительности основных возбудителей пиелонефритов к антибиотикам. Справедливости ради следует отметить, что аналогичные данные отсутствуют и во многих других странах Европы либо представлены небольшим числом сообщений. Некоторые сведения о состоянии антибиотикорезистентности E. coli — основного возбудителя инфекций мочевых путей — можно почерпнуть из табл. 5 . Как следует из представленных результатов, в разных странах Европы отмечается высокий уровень резистентности кишечной палочки к аминопенициллинам, что позволяет сделать вывод о непригодности ампициллина и амоксициллина для эмпирической терапии пиелонефрита. Крайне осторожно следует подходить и к эмпирическому назначению ко-тримоксазола. Накопленный к настоящему времени опыт свидетельствует, что эмпирическое назначение какого-либо антибактериального средства для лечения внебольничных инфекций в регионах, где уровень резистентности к нему основных возбудителей равен или превышает 15%, сопряжено с высоким риском клинической неудачи.

Таблица 5

Резистентность уропатогенных штаммов E. coli к антибиотикам в странах Европы, %

Страна	Ампициллин, амоксициллин	Амоксициллин/ клавуланат	Триметоприм, ко-тримоксазол	Фторхинолоны
Великобритания	48	4	24	1 (ципро)
Германия	42	14	> 30	10 (ципро)
Испания	70	16	43	30 (нор) 24 (ципро)
Россия	33,3*-37,1**	НР	18,4*-21**	2,6*-4,5** (ципро, нор)
Финляндия	24-30#	НР	20-24#	2-4# (нор)
Франция	41	37	22	2 (ципро)

Примечание:
НР - не регистрировалась; * - 1998 г.; ** - 2000 г.; # - первая цифра - госпитализированные больные; вторая цифра - амбулаторные больные; ципро - ципрофлоксацин; норнорфлоксацин.

В ряде европейских стран зарегистрирован высокий уровень резистентности E. coli к амоксициллин/клавуланату (Франция) и фторхинолонам (Испания). В этом, по-видимому, сыграли свою роль и региональные особенности применения разных классов антибиотиков и отдельно взятых препаратов. Например, в Испании до сегодняшнего дня в терапии инфекций мочевых путей широко используется пипемидиевая кислота. Предполагается, что применение этого «старого» хинолона облегчает бактериям формирование устойчивости к современным фторированным хинолонам .

В современных условиях для лечения острого пиелонефрита не следует использовать аминопенициллины, цефалоспорины I поколения и нитроксолин, поскольку резистентность E. coli (основного возбудителя заболевания) к этим препаратам превышает 20%. Не рекомендуется применение и некоторых других антибактериальных средств: тетрациклинов, хлорамфеникола, нитрофурантоина, нефторированных хинолонов (например, налидиксовой кислоты). Концентрации этих препаратов в крови или почечной ткани обычно ниже значений минимальных подавляющих концентраций (МПК) основных возбудителей заболевания.

Эмпирическая терапия пиелонефрита зависит от того, где именно будет лечиться больной: амбулаторно или в стационаре. Амбулаторное лечение возможно у больных с нетяжелым острым или обострением хронического пиелонефрита в отсутствие тошноты и рвоты, признаков обезвоживания и при условии соблюдения пациентом предписанного режима лечения. Антимикробный препарат целесообразно назначать внутрь сроком на 14 дней. При персистировании возбудителя в конце лечения целесообразно продлить курс терапии на 2 недели. Вопрос о целесообразности антибактериальной терапии обострений хронического пиелонефрита до сих пор остается дискуссионным. Нарастание степени бактериурии, выделение диагностически значимых количеств микробов-возбудителей из мочи на фоне соответствующих клинических проявлений (лихорадка, ознобы, боли в области поясницы), думается, могут служить достаточным основанием для назначения антимикробных средств. Антибиотики в подобных случаях назначаются сроком на 2-3 недели.

Если пациент лечится в амбулаторных условиях, предпочтение следует отдавать пероральным фторхинолонам . В качестве возможных альтернатив могут использоваться амоксициллин/клавуланат, пероральные цефалоспорины II поколения, ко-тримоксазол .

Американское общество инфекционных болезней в 1999 г. проанализировало результаты рандомизированных исследований по лечению неосложненного острого пиелонефрита и пришло к заключению, что эффективность 2-недельных курсов антибиотикотерапии у большинства женщин сопоставима с результатами 6-недельных курсов . В то же время в ряде случаев может потребоваться более длительный прием антибактериальных средств. Например, при выявлении очагов воспаления и абсцессов при компьютерной (либо магнитно-резонансной) томографии лечение продлевается до 4-6-8 недель. При этом концентрация С-реактивного белка может использоваться в качестве критерия продления терапии .

В 2000 г. были опубликованы результаты сравнительного исследования эффективности амбулаторного 7-дневного лечения острых неосложненных пиелонефритов ципрофлоксацином (500 мг внутрь 2 раза в сутки) и 14-дневного — ко-тримоксазолом (960 мг внутрь 2 раза в сутки) . Поскольку около трети пациенток расценивались как тяжелые больные (высокая лихорадка, рвота и т. д.), протокол исследования позволял лечащим врачам вводить первую дозу антибиотика парентерально. В группе больных, получавших ципрофлоксацин, этот антибиотик вводили в дозе 400 мг внутривенно (в/в), в группе, получавшей ко-тримоксазол,— 1 г цефтриаксона в/в в течение не менее 60 мин. Впервые удалось показать, что короткий курс терапии фторхинолоном превосходит по клинической и микробиологической эффективности стандартный курс лечения ко-тримоксазолом. Более того, лечение ципрофлоксацином оказалось и экономически выгодным. При подтверждении опубликованных результатов в последующих клинических исследованиях можно ожидать, что стандарты лечения острых пиелонефритов будут пересмотрены.

В случаях госпитализации больного в стационар проводится ступенчатая терапия. Вначале антибиотик вводится парентерально — в течение 3-5 дней (до нормализации температуры тела). Затем лечение продолжается антибиотиком для перорального применения. Препаратами выбора являются фторхинолоны (предпочтительны те из них, которые имеют лекарственные формы для парентерального и перорального применения), ингибиторозащищенные аминопенициллины, цефалоспорины III-IV поколения. Все они могут использоваться самостоятельно или в комбинации с аминогликозидами . Одной из недорогих и достаточно эффективных альтернатив может быть сочетанное применение ампициллина и аминогликозида (амикацин, нетилмицин или гентамицин).

При внутрибольничных пиелонефритах и при госпитализации пациента в отделения реанимации и интенсивной терапии значительно возрастает опасность инфицирования синегнойной палочкой. Поэтому средствами выбора в терапии таких больных являются карбапенемы (имипенем, меропенем), антипсевдомонадные цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефоперазон), фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин), аминогликозиды (амикацин). При доказанной синегнойной этиологии заболевания комбинированная терапия представляется более оправданной, нежели назначение какого-либо одного антибиотика. Учитывая высокую частоту бактериемии и трудно предсказуемый характер чувствительности к антибиотикам возбудителей госпитальных инфекций, обязательно следует проводить посевы мочи и крови до начала и на фоне терапии.

Дозировка антибиотиков для лечения пиелонефритов представлена в таблице 6.

Таблица 6

Дозы антибактериальных средств для лечения пиелонефритов у взрослых

Антибиотик	Доза
	внутрь	парентерально
Ингибиторозащищенные аминопенициллины
Амоксициллин + клавуланат	0,625 г 3 раза в сутки	1,2 г 3-4 раза в сутки
Ампициллин + сульбактам		1,5-3,0 г 4 раза в сутки
Цефалоспорины
Цефуроксим	0,5 г 2 раза в сутки (цефуроксим аксетил)	0,75-1,5 г 3 раза в сутки
Цефоперазон		2 г 2-3 раза в сутки
Цефтриаксон		1-2 г 1 раз в сутки
Аминогликозиды
Гентамицин, тобрамицин, нетилмицин		3-5 мг/кг/сутки за 1 введение
Амикацин		15 мг/кг/сутки за 1 введение
Фторхинолоны
Левофлоксацин	0,5 г 1 раз в сутки	0,5 г 1 раз в сутки
Офлоксацин	0,4 г 2 раза в сутки	0,2-0,4 г 2 раза в сутки
Пефлоксацин	0,4 г 2 раза в сутки	0,4 г 2 раза в сутки
Ципрофлоксацин	0,5 г 2 раза в сутки	0,2-0,4 г 2 раза в сутки
Карбапенемы
Имипенем		0,5 г 3-4 раза в сутки
Меропенем		0,5 г 3-4 раза в сутки
Сульфаниламиды
Ко-тримоксазол	0,96 г 2 раза в сутки	0,96 г 2-3 раза в сутки

Пиелонефриты у беременных

Риск восходящей инфекции при беременности повышается вследствие дилатации (расширения) мочеточника, обусловленной отчасти действием прогестерона, отчасти — механическим сдавлением увеличенной маткой.

Использование терминов, характеризующих инфекции мочевых путей, при беременности имеет некоторые особенности. Симптомная бактериурия диагностируется при наличии симптомов заболевания и обнаружении 103 КОЕ (некоторые авторы полагают, что 102 КОЕ) энтеробактерий в 1 мл мочи вместе с лейкоцитурией, или 105 иных микроорганизмов в 1 мл мочи, либо при выделении патогенов в любом количестве из пробы мочи, полученной путем надлобковой пункции мочевого пузыря . Бессимптомная бактериурия диагностируется при выделении 105 КОЕ патогенов/мл в двух последовательных пробах мочи. Последнее условие обязательно, поскольку однократное выделение 105 КОЕ патогенов/мл при отсутствии симптомов инфекции мочевых путей в 40% случаев дает ложноположительные результаты вследствие трудностей получения и частой контаминации средней порции мочи вагинальной флорой у беременных женщин .

Применение термина «бессимптомная бактериурия» при беременности не вполне корректно, поскольку большинство беременных испытывают боли в области мочевого пузыря и жалуются на учащенное мочеиспускание либо частые позывы на мочеиспускание. Термин «симптомная бактериурия» обычно используют при наличии признаков пиелонефрита (выявление бактериурии на фоне лихорадки, болей или болезненности при пальпации в животе или в поясничной области).

Проблема выбора антибиотика при беременности заключается в необходимости объединить в одном препарате такие свойства, как хорошая переносимость, установленная безвредность для матери и плода с низким уровнем резистентности вероятных возбудителей.

Некоторые антибиотики не применяют для лечения беременных женщин из-за их потенциальной токсичности. Сульфаниламиды вызывают билирубиновую энцефалопатию у новорожденных, тетрациклины — дисплазию и изменение цвета зубов и костей. Триметоприм как антифолатный агент может нарушать формирование нервной трубки плода. Нитрофурантоин повышает риск гемолиза и дефицита глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы у новорожденных . Тем не менее, в большинстве стран мира он рассматривается как приемлемый препарат для лечения беременных . При лечении аминогликозидами описаны случаи поражения VIII пары черепно-мозговых нервов у плода.

Рекомендации по лечению беременных антибиотиками существенно различаются в разных странах мира. Например, в Канаде средствами первого ряда в терапии бактериурии у беременных являются триметоприм и нитрофурантоин, в Великобритании — пенициллины и цефалоспорины, в США — аминопенициллины, в странах Северной Европы — β-лактамы и нитрофурантоин .

Препаратами выбора при лечении пиелонефритов у беременных являются цефалоспорины II-III поколения. В качестве приемлемых альтернатив рассматриваются ингибиторозащищенные пенициллины и аминогликозиды . Следует избегать назначения триметоприма в первой половине беременности и сульфаниламидов — в последний месяц перед родами. Не назначаются тетрациклины. В эксперименте (назначение фторхинолонов беременным собакам) получены доказательства, что препараты этой группы вызывают повреждение хряща у молодых животных.

Пиелонефрит у больных сахарным диабетом

Для пиелонефритов у больных сахарным диабетом характерно осложненное течение, причем осложнения возникают не менее чем у каждого десятого пациента. Самыми частыми метастатическими осложнениями, исходящими из мочевых путей, являются эндофтальмит, остеомиелит (в особенности позвоночника), септический артрит и метастатическая пневмония, вызванная грамотрицательными микроорганизмами . Такие осложнения острого пиелонефрита, как острый папиллярный некроз, эмфизематозный пиелонефрит и абсцессы почек, часто ассоциируются с сахарным диабетом (в 2/3 случаев) .

Возбудителями пиелонефритов у больных сахарным диабетом являются те же самые уропатогены, что и в других популяциях пациентов. Клинические проявления заболевания также не имеют существенных особенностей.

При назначении антибиотиков следует избегать нефротоксических лекарств. Лечение пиелонефритов у больных сахарным диабетом не отличается от такового у пациентов без диабета. Для больных острым пиелонефритом, страдающих также сахарным диабетом, характерны затрудненная эрадикация (уничтожение, истребление) микроорганизмов, повышенная восприимчивость к новым инфекциям и проблемное клиническое течение (несмотря на эффективные режимы антибактериальной терапии) .

Ниже приводятся перечень и дозы антимикробных средств для лечения пиелонефритов у больных сахарным диабетом :

• ципрофлоксацин 400 мг 2 раза в сутки;
• триметоприм/сульфаметоксазол 1840 мг 2 раза в сутки*;
• цефтриаксон 1 г 1 раз в сутки;
• цефтазидим 500 мг 3 раза в сутки;
• имипенем 500 мг 4 раза в сутки.

* - триметоприм/сульфаметок­сазол не используется в качестве средства эмпирической терапии, если резистентность к нему вне- и внутрибольничных уропатогенов превышает 15%.

При нормализации температуры тела и отсутствии осложнений рекомендуется перевод пациента на прием антибактериальных препаратов внутрь. Длительность лечения составляет 14 и более дней.

Заключение

Выбор антибактериального средства для лечения пиелонефритов, его дозирование и путь введения определяются многими факторами, главными из которых являются клиника (условия возникновения заболевания: вне больницы или в госпитале; наличие/отсутствие тошноты и/или рвоты, тяжесть заболевания и т. д.) и локальные данные о резистентности основных возбудителей к антибиотикам. В амбулаторных условиях предпочтение следует отдавать фторхинолонам или ингибиторозащищенным аминопенициллинам для приема внутрь. В стационаре проводится ступенчатая терапия: до нормализации температуры тела антибиотики вводятся парентерально, затем переходят на пероральный прием медикаментов. Препаратами выбора являются фторхинолоны и β-лактамные антибиотики в комбинации с аминогликозидами или без них. При лечении пиелонефритов у беременных женщин предпочтительнее назначение цефалоспоринов II-III поколения.

Литература

1. Березняков И. Г. Инфекции мочевых путей: диагностика, лечение, профилактика. Лекция для врачей. Харьков: ГП ХМЗ ФЭД, 2002.
2. Березняков И. Г. Профилактика рецидивирующих циститов у женщин // Провизор.- 2002.- С. 30-33.
3. Slack R. C. B. Urinary infections. In: Greenwood D., editor. Antimicrobial chemotherapy. 4th ed. Oxford, New York: Oxford University Press; 2001: 212-21.
4. Norrby S. R. Urinary tract infections. In: O"Grady F., Lambert H. P., Finch R. G., Greenwood D., editors. Antibiotics and chemotherapy. 7th ed. New York: Churchill Livingstone; 1997: 792-9.
5. Дворецкий Л. И., Лазебник Л. Б., Яковлев С. В. Диагностика и лечение бактериальных инфекций у пожилых.- М.: Универсум паблишинг, 1997.
6. Schaeffer A. J. Urinary tract infection in men — state of art. Infection 1994; 22 Suppl. 1: S19-21.
7. Яковлев С. В. Пиелонефрит в практике врача-терапевта. Инфекции в амбулаторной практике.- М.: Центр по биотехнологии, медицине и фармации, 2002.- С. 74-81.
8. Gilbert D. N., Moellering R. C., Sande M. A., editors. The Sanford guide to antimicrobial therapy 1999. 29th ed. Hyde Park (VT): Antimicrobial Therapy, Inc.; 1999.
9. Felmingam D., Arakawa S. Resistance among urinary tract pathogens. Experience outside the USA. Clin. Drug Invest. 2001, 21 Suppl. 1: 7-11.
10. Страчунский Л. С., Белоусов Ю. Б., Козлов С. Н., редакторы. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии.- М.: Боргес, 2002.
11. Страчунский Л. С., Козлов С. Н. Современная антимикробная химиотерапия.- М.: Боргес, 2002.
12. Warren J. W., Abrutyn E., Hebel J. R., Johnson J. R., Schaeffer A. J., Stamm W. E. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Clin. Infect. Dis. 1999; 29: 745-58.
13. Naber K. G. Optimal management of uncomplicated and complicated urinary tract infections. Adv. Clin. Exp. Med. 1998; 7: 41-6.
14. Talan D. A., Stamm W. E., Hooton T. M., Moran G. J., Burke T., Iravani A., et al. Comparison of ciprofloxacin (7 days) and trimethoprim-sulfamethoxazole (14 days) for acute uncomplicated pyelonephritis in women. JAMA 2000; 1583-90.
15. Krcmery S., Hromec J., Demesova D. Treatment of lower urinary tract infection in pregnancy. Int. J. Antimicrob. Agents 2001; 17 (4): 279-282.
16. McLean A. B. Urinary tract infection in pregnancy. Int. J. Antimicrob. Agents 2001; 17 (4): 273-277.
17. Christensen B. Use of antibiotics to treat bacteriuria of pregnancy in the Nordic countries. Which antibiotics are appropriate to treat bacteriuria of pregnancy? Int. J. Antimicrob. Agents 2001; 17 (4): 283-285.
18. Yin K. S., Wang C., Lucero Y. Myelopathy secondary to spinal epidural abscess: case report and a review. J. Spinal. Cord Med. 1998; 21: 348-54.
19. Margo C. E., Mames R. N., Guy J. R. Endogenous Klebsiella endophthalmitis. Report of two cases and review of the literature. Ophthalmology 1994; 101: 1298-301.
20. Huang J. J., Tseng C. C. Emphysematous pyelonephritis: clinico-radiological classification, management, prognosis, and pathogenesis. Arch. Intern. Med. 2000; 160: 797-805.
21. Griffin M. D., Bergstralhn E. J., Larson T. S. Renal papillary necrosis — a sixteen-year clinical experience. J. Am. Soc. Nephrol. 1995; 6: 248-56.
22. Ronald A., Ludwig E. Urinary tract infections in adults with diabetes. Int. J. Antimicrob. Agents 2001; 17 (4): 287-292.

При составлении индивидуальной схемы лечения острого первичного пиелонефрита специалист руководствуется несколькими правилами:

1. Применение высокоэффективных антибиотиков и препаратов с противомикробной активностью, к которым диагностирована чувствительность возбудители заболевания.
2. При невозможности установления патогенной флоры в моче назначают лекарства с широким спектром действия, влияющих на большинство возможных бактерий.
3. Если предполагается вирусная природа болезни, то назначения антибактериальных препаратов при пиелонефрите не требуется.
4. Проведение повторного медикаментозного курса для предотвращения рецидива заболевания.
5. Одновременно показана противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия.
6. Профилактика антибиотиками, оказавшими положительный эффект в лечении острого процесса.

Вторичный острый пиелонефрит подразумевает проведение оперативного вмешательства с последующим назначением препаратов.

Терапия хронических форм воспаления почек подразумевает следующие рекомендации по применению лекарств:

• Первоначальный непрерывный курс антибиотиков на протяжении 6–8 недель.
• Резкое ограничение в применении ряда медикаментов при возникшей хронической почечной недостаточности.
• Для детей продолжительность лекарственной терапии составляет от 1,5 мес. до года.
• Противомикробное лечение проводится только после предварительной оценки чувствительности патогенного микроорганизма к ним.

Для лечения пиелонефрита препараты назначают из различных фармакологических групп:

• Антибиотики.
• Средства с противомикробной активностью.
• Противовоспалительные лекарства.
• Иммуностимуляторы.
• Гомеопатические и растительные комплексы.
• Медикаменты, улучшающие местную трофику тканей.

Отдельная схема лечения разработана при развитии пиелонефрита у беременных. Она включает точно обозначенные лекарства:

1. Цефтриаксон;
2. Азтреонам;
3. Цефепим;
4. Монурал.

Схема проводимого лечения при воспалении почек у больных подбирается специалистом, исходя из каждого конкретного случая.

Краткая характеристика отдельных групп препаратов

К наиболее эффективным относят:

1. Респираторные фторхинолоны:
   • Ципролет;
   • Ципробай;
   • Палин;
   • Нолицин;
   • Глево;
   • Таваник;
   • Флексид;
   • Спарфло.
2. Цефалоспорины:
   • для уколов: Цефтриаксон, Цефатаксим, Квадроцеф;
   • таблетки: Зиннат, Цефорал Соютаб, Цедекс.
3. Аминопенициллины: Флемоксин, Амоксиклав.
4. Карбапенемы:
   • Эртапенем;
   • Имипенем;
   • Меропенем.
5. Фосфомицин – Монурал.
6. Аминогликозиды: Амикацин, Гентамицин.

Аминопенициллины в последние годы противопоказаны для первичного лечения острых форм пиелонефрита. Их назначение допустимо при обнаружении чувствительной флоры.
Фосфомицин широко применяется у детей и беременных, при профилактике рецидивов. Положительными сторонами лекарства служит однократный прием, минимальное всасывание в системный кровоток, максимальный терапевтический эффект.

Антибиотики из группы карбапенемов и аминогликозидов считаются резервными. Показаны они при неэффективности проводимого лечения другими препаратами и при тяжелом осложненном пиелонефрите. Вводят их только инъекционно в условиях стационара.

Сочетание нескольких лекарств из разных групп рекомендовано при смешанной патогенной флоре для усиления эффекта.

Динамика клинико-лабораторных показателей от проводимой антибактериальной терапии при пиелонефрите оценивается на 3 сутки. При отсутствии положительного эффекта происходит замена на препарат из другой группы с последующим контролем. Общая длительность терапии при этом 7–14 дней. Увеличение срока приема антибиотиков зависит от тяжести инфекционного процесса.

Таблетки «5-НОК» обладают широким противомикробным спектром действия. Хорошо всасывается, выводится из организма почками в неизмененном виде.

Из противомикробных средств при пиелонефрите пациенту могут назначить:

• 5-НОК;
• Фурагин;
• Нитроксолин.

Однако их применение в последнее время ограничено в связи с большим количеством устойчивых возбудителей и наличием огромного ассортимента эффективных антибиотиков.

Противовоспалительные средства используются в острый период болезни. Срок их приема не более 3 дней. Назначают:

• Вольтарен;
• Нурофен;
• Мовалис.

Перечисленные препараты обладают выраженным противовоспалительным эффектом, уменьшая патологический процесс в почках. Следствием этого считается большая результативность противомикробных препаратов, проникающих в очаг воспаления.

Иммуностимуляторы применяются при вирусной природе заболевания и постоянно рецидивирующем пиелонефрите. Используются:

• Тактивин;
• Уро-Васком.

Препараты назначаются курсами. Общая продолжительность лечения 3-6 мес.

Канефрон используется в лечении различных заболеваний почек, в том числе — воспалительного характера.

Прием растительных комплексов и гомеопатических лекарств при пиелонефрите оказывает мягкое мочегонное, противовоспалительное, антимикробное действия. Разрешены к применению у детей и беременных. Максимальный эффект достигается спустя месяц непрерывного лечения. Назначают:

• Канефрон;
• Цистенал;
• Монурель;
• Фитолизин;
• Уролесан.

Таблетки, улучшающие кровоснабжение почечной ткани, показаны при длительном течении хронического пиелонефрита. Их использование диктуется местными постоянными изменениями, приводящими к тяжелым последствиям. Из препаратов допустимо применять:

• Пентоксифиллин;
• Трентал;
• Курантил;
• Троксерутин.

Тяжелое течение пиелонефрита, развитие осложнений подразумевает госпитализацию в урологическом отделение. Неотъемлемой частью лечебного процесса при этом служит дезинтоксикационная терапия, включающая внутривенное введение растворов:

• Глюкозы 5%;
• Реамберина;
• Нативной плазмы;
• Натрия хлорида.

Подбор окончательной схемы терапии остается за лечащим врачом. Самолечение в домашних условиях недопустимо. Это приводит к осложненному течению заболевания и хронизации процесса.

Список наиболее эффективных препаратов

Несмотря на множество различных лекарств, применяемых для лечения пиелонефрита, чаще назначают лишь некоторые из них. Список наиболее эффективных средств представлен в таблице.

Лекарство	С какого возраста разрешено к применению	Дозировка	Побочные реакции	Противопоказания
		АНТИБИОТИКИ
Ципринол	18 лет	500-750мг дважды за сутки	диспепсия, отклонения в общем анализе крови, сыпь	индивидуальная непереносимость, детский возраст, беременность, почечная недостаточность
Флексид	18 лет	500-750мг 1 раз/день	тошнота, изжога, головные боли, бессонница	аллергия, поражение сухожилий, эпилепсия
Цефтриаксон	С первых дней жизни	У взрослых и детей старше 12 лет: 1-2 г/сутки парентерально Для новорожденных: 20-75 мг/кг.	понос, рвота, стоматит	беременность в первом триместре, индивидуальная непереносимость
Монурал	5 лет	Препарат принимается однократно 5-18 лет: 2г После 18 лет – 3 г	тошнота, изжога, крапивница	тяжелая почечная недостаточность, аллергия
		РАСТИТЕЛЬНЫЕ КОМПЛЕКСЫ
Канефрон Н	1 год	Взрослым: 2 драже трижды в день. Школьникам: 25 капель 3 раза/сутки, До 7 лет – по 15 капель трижды в день	аллергические реакции	обострение язвенной болезни, повышенная чувствительность к компонентам препарата
Монурель Превицист	18 лет	1 таблетка на ночь	желудочные расстройства	беременность, аллергия
		ИММУНОМОДУЛЯТОРЫ
Уро-Васком	4 года	1 капсула ежедневно	головные боли, диспепсические явления	индивидуальная непереносимость

Продолжительность приема и дозировка лекарств при пиелонефрите подбираются в зависимости от возраста, активности процесса, наличия соматической патологии и осложнения основного заболевания.

Медикаментозная профилактика рецидивов

Для предотвращения обострения пиелонефрита назначается лекарственная поддержка:

• антимикробными средствами;
• иммуномодуляторами;
• препаратами с содержанием клюквы (Монурель).

Антибиотикопрофилактика применяется лишь при неэффективности немедикаментозного блока. Режим приема препаратов при этом бывает 2 видов: постоянный и посткоитальный перилический (после незащищенных половых актов).

Постоянный включает использование:

• Ципролета;
• Триметоприма;
• Нолицина;
• Монурала;
• Ко-тримоксазола.

Посткоитальный подразумевает применение:

• Ципринола;
• Нормакса;
• Цефалексина.

Профилактические мероприятия проводят в течение 2 лет с момента диагностирования острого пиелонефрита.При отсутствии за это время активности процесса, приема медикаментов не требуется.

Универсального лекарства от пиелонефрита не существует. Поэтому терапия заболевания всегда комплексная, включающая одновременный прием различных препаратов. Обусловлены такие меры серьезностью патологии и тяжелыми осложнениями при отсутствии адекватного лечения.