События последних лет отчетливо продемонстрировали ценность усилий по реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами или хроническими неврологическими заболеваниями. И сейчас важнейшей задачей психиатрической реабилитации является совершенствование компетентности лиц с психиатрическими расстройствами.
Реабилитация направлена, прежде всего, на максимальное улучшение здоровья, а не на уменьшение проявлений болезни, т.е. на индукцию здоровья, а не просто на устранение симптоматики.
Польза психиатрической реабилитации
Польза психиатрической реабилитации для пользователей выражается в оптимизации поведения в необходимом для них окружении.
Создание терапевтического осознания не является главнейшей целью. Акцент делается больше на факторах реальной жизни, а не на внутрисихических процессах, на развитии способностей больного что-нибудь делать в конкретном окружении. Несмотря на наличие снижения общего, и социального функционирования больного, перед реабилитацией стоит цель помочь ему приспособиться к требованиям конкретного окружения. Психиатрическая реабилитация сосредотачивает внимание на восстановлении способности человека совершать определенные поступки в определенном окружении.
Психиатрическая реабилитация использует любые методы, эффективные в достижении поставленных целей.
Общеизвестная аксиома реабилитации гласит: минимизация проявлений или ликвидация болезни не приводит автоматически к росту функциональных возможностей. Другими словами, важно делать акцент на преодолении, а не на поражении, бороться за существенную адаптацию, а не сдаваться трудностям и печали нетрудоспособности.
Что является приоритетом в такой реабилитации
Центральное место в психиатрической реабилитации занимает повышение трудоспособности лиц с инвалидизирующими психическими расстройствами.
Восстановление трудоспособности является самой сутью реабилитации. Труд является центральным элементом и лежит в основе всех аспектов подхода. Работа, в особенности возможность, надеяться и получить оплачиваемую должность – это большая движущая и мобилизующая сила в жизни каждого человека. Адекватное трудоустройство бывшего пациента, сохранившего способность работать, является существенной частью процесса выздоровления.
Существенной составной частью процесса реабилитации является надежда .
Реабилитация ориентирована на будущее, и ее сегодняшние задачи основываются на воскресшей надежде и вере в будущее. Атмосфера учреждения психической реабилитации должна быть проникнута надеждой на будущее. Надежда на успехи пациента, какой бы ни была статистическая вероятность улучшения, является важным компонентом любого реабилитационного вмешательства. И, наоборот, отсутствие веры в улучшение делает исход психической реабилитации сомнительным.
Продуманное повышение зависимости пациента может привести, в конечном счете, к увеличению степени независимого его функционирования.
Традиционными местами проведения реабилитационных вмешательств являются специальные учреждения, где пациенты живут, обучаются, получают профессиональную помощь. Хотя следует признать опасность появления излишней зависимости, идеология психиатрической реабилитации выделяет разные виды зависимости. Зависимость от некоторых сотрудников и учреждений психиатрической службы становится естественным первым шагом реабилитации, и сама по себе не деструктивна.
Желательным является активное включение пользователей в процесс их реабилитации.
Вовлечение пациентов в процесс реабилитации – это их активное участие в нем (например, изложение их ценностей, жизненного опыта, чувств, мыслей и целей) на всех этапах реабилитации. В научной литературе часто отмечаются различия между пользователями в отношении целей и оценок реабилитации. Исследования также подтверждают, что оказание помощи и обучение затруднены при отсутствии вовлечения клиента или обучаемого в сам процесс. Психиатрическая реабилитация включает, наряду с взглядами специалистов, взгляды пациентов на фазы оценки и вмешательства.
Участие пользователей может также включать их вовлечение в планирование и оказание услуг другим пациентам.
Два основных типа вмешательств – это выработка умений и навыков больного и организация поддержки со стороны окружения.
Вмешательства по совершенствованию качеств индивида или его окружения – это проверенные временем два центральных элемента реабилитации – как физической, так и психиатрической. Изменение качеств пациента обычно включает обучение его определенным навыкам и умениям, необходимым для более эффективного функционирования в привычном для него окружении. Меры по совершенствованию окружения обычно предусматривают такие изменения, чтобы человек мог реализовать свои нужды и навыки.
Продолжительное медикаментозное лечение часто является необходимым, но редко оказывается достаточным компонентом реабилитационного вмешательства.
В течение нескольких последних десятилетий фармакологические препараты получал почти каждый больной, нуждавшийся в продолжительном лечении психических расстройств. Многие пользователи не нуждаются в нейролептиках либо потому, что и с лечением и без него они функционируют одинаково, либо потому, что активные реабилитационные программы снижают необходимость в медикаментах.
Медикаментозная терапия может рассматриваться как часто необходимый, но редко достаточный элемент реабилитации. С точки зрения реабилитации, лекарственная терапия является полезным вмешательством, но процесс восстановления редко может этим ограничится.
Лекарства не содействуют развитию умений, силы, а так же поддержке окружения, необходимых для того, чтобы жить, учиться, общаться и работать в обществе. Эффект психофармакологического лечения на поведенческие симптомы можно рассматривать как подготовку пациента к реабилитации. Реабилитационное вмешательство можно представить как способствующее отмене психотропных препаратов. То есть после того как лекарства подготовили пациента к реабилитации, успешное реабилитационное вмешательство может способствовать сокращению медикаментозного лечения.
По своей сути процесс психиатрической реабилитации призван помочь лицам с психическими расстройствами определить жизненные цели, уяснить, что они должны сделать, чтобы достичь этих целей, планировать свои действия и затем развивать необходимые для достижения целей навыки и ресурсы. Каждый специалист и каждая программа психиатрической реабилитации вовлекают пользователей в некоторые или во все эти процессы. В условиях клуба или больницы, дневного стационара или поддерживаемого трудоустройства, жилого микрорайона или учебного заведения применение технологии всегда будет способствовать прессу психиатрической реабилитации и поможет оценить ее влияние на пользователя.
Психосоциальная реабилитация: современный подход
Т.А. Солохина
Определение понятия «психосоциальная реабилитация»,
ее цели и задачи
В докладе Всемирной Организации Здравоохранения, посвященном состоянию психического здоровья (2001 г.), сказано: «Психосоциальная реабилитация - это процесс, который дает возможность людям с ослабленным здоровьем или инвалидам в результате психических расстройств достичь своего оптимального уровня независимого функционирования в обществе.
К этому определению добавим, что это постоянный, непрерывный процесс, который включает комплекс медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических и профессиональных мер.
Мероприятия по психосоциальной реабилитации меняются в зависимости от потребностей пациентов, места, где проводятся реабилитационные вмешательства (больница или общество), а также от культурных и социально-экономических условий страны, в которой живут психически больные люди. Но основу этих мероприятий, как правило, составляют:
· трудовая реабилитация;
· трудоустройство;
· профессиональная подготовка и переподготовка;
· социальная поддержка;
· обеспечение достойных жилищных условий;
· образование;
· психиатрическое просвещение, в том числе обучение тому, как управлять болезненными симптомами;
· приобретение и восстановление навыков общения;
· приобретение навыков независимой жизни;
· реализация увлечений и досуга, духовных потребностей.
Таким образом, даже из неполного перечня перечисленных мероприятий видно, что психосоциальная реабилитация психически больных - это всеобъемлющий процесс, направленный на восстановление и развитие разных сфер жизни человека.
В последнее время интерес ученых, практических работников, самих пациентов и членов их семей к психосоциальной реабилитации возрос. В настоящее время существует большое число моделей психосоциальной реабилитации и взглядов на методы ее проведения. Однако все ученые и практики сходятся во мнении, что результатом реабилитационных мер должна быть реинтеграция (возврат) психически больных в общество. При этом сами пациенты должны ощущать себя не менее полноправными гражданами, чем другие группы населения. С учетом сказанного, цель реабилитации можно определить и так: это улучшение качества жизни и социального функционирования людей с психическими расстройствами посредством преодоления их социальной отчужденности, а также повышение их активной жизненной и гражданской позиции.
В «Заявлении о психосоциальной реабилитации», разработанном Всемирной Организацией Здравоохранения совместно с Всемирной ассоциацией психосоциальной реабилитации в 1996 г., перечислены следующие задачи реабилитации:
· уменьшение выраженности психопатологических симптомов с помощью триады - лекарственных препаратов, психотерапевтических методов лечения и психосоциальных вмешательств;
· повышение социальной компетентности психически больных людей путем развития навыков общения, умения преодолевать стрессы, а также трудовой деятельности;
· уменьшение дискриминации и стигмы;
· поддержка семей, в которых кто-либо страдает психическим заболеванием;
· создание и сохранение долгосрочной социальной поддержки, удовлетворение по меньшей мере базовых потребностей психически больных людей, к каковым относятся обеспечение жильем, трудоустройство, организация досуга, создание социальной сети (круга общения);
· повышение автономии (независимости) психически больных, улучшение их самодостаточности и самозащиты.
Б. Сарачено - руководитель отдела психического здоровья Всемирной Организации Здравоохранения, прокомментировал значение психосоциальной реабилитации следующим образом: «Если мы надеемся на будущее психосоциальной реабилитации, то это должна быть психиатрическая помощь по месту проживания пациентов - доступная, полная, позволяющая психически больным лечиться и получать серьезную поддержку. При такой помощи не нужны больницы, а медицинский подход следует использовать лишь в незначительной степени. Другими словами, психиатр должен быть ценным консультантом в этой службе, но не обязательно ее хозяином или правителем».
Краткая историческая справка
В истории реабилитации психически больных можно выделить ряд важных моментов, сыгравших существенную роль в ее развитии.
1. Эра моральной терапии (moral therapy). Этот реабилитационный подход, получивший развитие в конце XVIII - начале XIX столетия, заключался в обеспечении психически больных более гуманной помощью. Основные принципы этого психосоциального воздействия сохраняют значение и по сей день.
2. Внедрение трудовой (профессиональной) реабилитации. В России этот подход в лечении психически больных стал внедряться в первой трети XIX века и связан с деятельностью В.Ф. Саблера, С.С. Корсакова и других прогрессивных психиатров. Например, как отмечал Ю.В. Каннабих, к числу важных преобразований, проведенных В.Ф. Саблером в 1828 г. в Преображенской больнице в Москве, относятся «…устройство огородных и рукодельных работ ».
Трудовой терапии как направлению современной отечественной психиатрии начали уделять особое внимание, начиная с 50-х годов прошлого столетия. Существовала сеть лечебно-трудовых мастерских и специальных цехов, где могли трудиться психически больные люди, находящиеся на стационарном и амбулаторном лечении. С началом социально-экономических реформ в 90-е годы прошедшего столетия около 60% учреждений, занимавшихся трудовой реабилитацией (лечебно-производственные мастерские, специализированные цеха при промышленных предприятиях и др.), были вынуждены прекратить свою деятельность. Однако и в настоящее время трудоустройство и трудотерапия являются важнейшими составляющими в программах психосоциальной реабилитации.
3. Развитие внебольничной психиатрии. Перенесение акцента в оказании психиатрической помощи на внебольничную службу и осознание того факта, что пациент может лечиться недалеко от семьи и от места работы, имело огромное значение для восстановления больного человека.
В 30-е годы прошлого столетия в нашей стране начали открываться психоневрологические диспансеры и создаваться полустационарные формы помощи, что имело огромное реабилитационное значение.
В 50-60-х годах широкое развитие получили психиатрические кабинеты в поликлиниках, центральных районных больницах и иных учреждениях общемедицинской сети, на промышленных предприятиях, в учебных заведениях, дневные и ночные полустационары, а также другие формы помощи, направленные на удовлетворение потребностей психически больных.
В зарубежных странах (Великобритания, Япония, Канада и др.) в этот период начали активно создаваться организации потребителей помощи и группы поддержки.
Развитие внебольничной психиатрии предусматривает также активное выявление лиц, нуждающихся в психиатрической помощи, для раннего начала лечения и борьбы с последствиями в виде инвалидности, социальной недостаточности.
4. Появление центров психосоциальной реабилитации. Начало их открытия приходится на 80-е годы ХХ века. Первые центры (клубы) были созданы самими пациентами (например, Клубный дом в США), и их деятельность направлена на то, чтобы помогать пациентам справляться с проблемами повседневной жизни, развивать способность к деятельности даже при наличии инвалидности. Поэтому вначале в таких центрах делался акцент на мероприятия, которые помогали бы больным справляться с жизненными трудностями, не поддаваться им, а также на укрепление здоровья, а не на избавление от симптомов психического заболевания. Центры психосоциальной реабилитации сыграли огромную роль в развитии такой области знаний, как реабилитация инвалидов вследствие психических заболеваний. В настоящее время эта форма помощи широко используется в США, Швеции, Канаде, количество реабилитационных программ в них значительно колеблется (от 18 до 148).
В России подобные центры (учреждения) начали создаваться с середины 90-х годов ХХ века, однако пока их явно недостаточно. Как правило, это неправительственные учреждения. Примером может служить Клубный дом в Москве, просуществовавший до 2001 г. В настоящее время действующие в нашей стране реабилитационные центры специализируются на конкретном направлении - арттерапия, коррекционные вмешательства, досуг, психотерапия и др.
5. Выработка навыков, необходимых для преодоления жизненных трудностей. Появление этого направления обусловлено тем, что для эффективного решения возникающих проблем людям, страдающим серьезными психическими расстройствами, необходимы определенные знания, умения, навыки. В основе развития навыков и умений лежат методы, разработанные с учетом принципов социального научения. При этом используются методы активно-директивного научения - бихевиоральные упражнения и ролевые игры, последовательное формирование элементов поведения, наставничество, подсказывания, а также осуществляется обобщение приобретенных навыков. Доказано, что выработка навыков и умений развивает у людей с тяжелыми психическими расстройствами способности к независимой жизни.
Современные подходы к психосоциальной реабилитации в России
Накопление научных данных о реабилитации психически больных, практического опыта способствовало тому, что в настоящее время в нашей стране наряду с комплексным лечением, включающим медикаментозную и трудовую терапию, физиотерапию, культурно-просветительные и досуговые мероприятия, в рамках психосоциальной реабилитации получили развитие следующие виды психосоциальных вмешательств:
· образовательные программы по психиатрии для пациентов;
· образовательные программы по психиатрии для родственников больных;
· тренинги по выработке навыков ежедневной независимой жизни -обучение приготовлению пищи, посещению магазинов, составлению семейного бюджета, ведению домашнего хозяйства, пользованию транспортом и др.;
· тренинги по развитию социальных навыков - социально приемлемого и уверенного поведения, общения, решения повседневных проблем и т.п.;
· тренинги по развитию навыков управления психическим состоянием;
· группы само- и взаимопомощи пациентов и их родственников, общественные организации потребителей психиатрической помощи;
· когнитивно-поведенческая терапия, направленная на улучшение памяти, внимания, речи, поведения;
· семейная терапия, другие виды индивидуальной и групповой психотерапии.
Комплексные программы психосоциальной реабилитации проводятся во многих региональных психиатрических службах как на базе психиатрических учреждений, так и непосредственно в соообществе. Приведем лишь несколько примеров.
В Твери на базе областного психоневрологического диспансера открыт пищевой цех, где работают психически больные и продукция реализуется через обычную торговую сеть. Кроме этого, в том же диспансере имеются керамический цех и мастерская по росписи тканей, где успешно трудятся люди, страдающие психическим заболеваниями. Вся продукция этих предприятий пользуется спросом у населения.
В Тамбовской областной психиатрической больнице отдел психосоциальной реабилитации проводит следующие программы: образовательные в области психиатрии, арттерапевтические, досуговые, терапию праздниками, в том числе личными (дни рождения больных и др.). При больнице открыт «Дом с поддержкой», где пациенты, длительное время находящиеся на госпитализации, после выписки из нее получают навыки независимой жизни и только после этого возвращаются домой. В сообществе при участии профессионалов открыт театр «Мы», в котором играют пациенты, их родственники, студенты театрального училища.
Важная реабилитационная работа проводится во многих психиатрических больницах Москвы. Например, в больницах № 1, 10 и 14 открыты изостудии для пациентов, применяется трудотерапия, реализуются образовательные программы по психиатрии для больных и их родственников, организованы тренинги по развитию социальных навыков и навыков независимой жизни.
В Свердловской области созданы бригады межведомственного взаимодействия, в состав которых входят сотрудники медицинских, образовательных, профессиональных учреждений, органов по трудоустройству и учреждений социальной защиты, что позволяет комплексно решать проблемы психически больных, обеспечивает многосторонний подход к их реабилитации.
Вопросы о реабилитации,
которые чаще всего задают родственники пациентов
Очень часто родственники психически больных людей спрашивают нас: когда можно начинать реабилитационные мероприятия? Реабилитацию у пациентов с психическими расстройствами, как и при соматических заболеваниях, рекомендуется начинать при стабилизации состояния и ослаблении патологических проявлений. Например, к реабилитации больного шизофренией следует приступать при уменьшении выраженности таких симптомов, как бредовые идеи, галлюцинации, расстройства мышления и пр. Но даже если симптомы болезни остаются, реабилитацию можно проводить в пределах возможности пациентов поддаваться обучению, реагировать на психосоциальные вмешательства. Все это необходимо для повышения функционального потенциала (функциональных возможностей) и снижения уровня социальной недостаточности.
Другой вопрос: что подразумевается под социальной недостаточностью и снижением функциональных возможностей пациента? Признаком социальной недостаточности является, например, отсутствие работы. У психически больных уровень безработицы достигает 70% и выше. Это связано со снижением их функциональных возможностей по причине наличия психопатологической симптоматики и нарушений когнитивных (познавательных) функций. Признаками снижения функциональных возможностей являются низкие физическая выносливость и переносимость работы, затруднения в соблюдении инструкций и работе с другими людьми, трудности в сосредоточении внимания, решении проблем, а также неумение адекватно реагировать на замечания, обращаться за помощью.
К социальной недостаточности психически больных относится и феномен бездомности.
К сожалению, наше общество еще не в состоянии полностью решить проблемы трудоустройства, жилья у больных с тяжелыми психическими расстройствами и тем самым снизить их социальную недостаточность. В то же время программы психосоциальной реабилитации позволяют повысить компетентность пациента, дают ему возможность приобрести навыки преодоления стресса в психотравмирующих ситуациях и при трудностях повседневной жизни, навыки решения личных проблем, самообслуживания, профессиональные навыки, что в конечном итоге способствует повышению функционального потенциала и снижению социальной недостаточности.
Какие специалисты занимаются психосоциальной реабилитацией? Пациентам и их родственникам следует знать, что психосоциальной реабилитацией занимаются психиатры, психологи, социальные работники, специалисты по трудоустройству, трудотерапевты, медицинские сестры, а также родственники и друзья психически больных людей.
Существуют ли какие-то особые принципы, методы, подходы в работе специалистов, которые занимаются психосоциальной реабилитацией лиц с тяжелыми психическими расстройствами?
Все занимающиеся реабилитацией пациентов с психическими расстройствами специалисты проходят обучение, которое включает освоение специальных методов и методик. Работа реабилитолога сложная, длительная, творческая. В ее основе лежат следующие принципы:
· оптимизм в отношении достижения результата;
· уверенность в том, что даже незначительное улучшение может привести к положительным изменениям и повысить качество жизни пациента;
· убежденность в том, что мотивация к изменению своего положения может возникать не только благодаря специальным реабилитационным мероприятиям по отношению к больному, но и за счет его собственных усилий.
Что еще, кроме развития полезных навыков, способно помочь пациенту в восстановлении функциональных возможностей?
В начале лекции мы говорили о комплексном подходе к реабилитации. Еще раз перечислим аспекты, которые важны для человека, страдающего тяжелым психическим заболеванием:
· улучшение семейных взаимоотношений;
· трудовая деятельность, в том числе переходное (промежуточное) трудоустройство;
· расширение возможностей общения, что достигается участием в клубной деятельности и других специальных программах;
· социально-экономическая поддержка;
· достойное жилье, в том числе его защищенные формы.
Что может сделать семья для психосоциальной реабилитации больного?
В настоящее время доказана важная роль семьи в психосоциальной реабилитации пациента с тяжелым психическим заболеванием. Это предполагает выполнение ею разных функций. Прежде всего, следует сказать, что родственников пациентов необходимо рассматривать как союзников в лечении. Они не только должны многому научиться, но и сами зачастую владеют большим объемом знаний и опыта - это вносит значимый вклад в процесс реабилитации. Для врача родственники могут быть ценным источником информации о состоянии больного, порой они больше, чем специалисты, осведомлены о некоторых аспектах его заболевания. Часто семья выполняет роль связующего звена между больным и системой оказания психиатрической помощи. Родственники помогают другим семьям, в жизнь которых вторглось психическое заболевание, советом, делятся собственным опытом решения проблем. Все это позволяет говорить о том, что родственники больных являются и учителями, и просветителями для других семей и даже профессионалов.
Важнейшей функцией близких является уход за больным человеком. Родственникам следует учитывать, что лучше всего больные шизофренией чувствуют себя, если в доме существует определенный порядок, правила и постоянные обязанности для каждого члена семьи. Нужно постараться установить режим, соответствующий возможностям больного. Родственники могут помогать больным в привитии навыков личной гигиены, аккуратного одевания, регулярного и аккуратного приема пищи, а также в правильном приеме лекарственных препаратов, контроле побочных эффектов медикаментов. Со временем можно поручать больному какие-то работы по дому (мытье посуды, уборка квартиры, уход за цветами, за домашними животными и др.) и вне дома (покупки в магазине, посещение прачечной, химчистки и др.).
Участие семьи в программах психиатрического просвещения - еще один ее важный вклад в психосоциальную реабилитацию больного родственника. О важности семейного психиатрического просвещения уже говорилось в предыдущих лекциях. Напомним еще раз, что знание основ психиатрии и психофармакологии, умение разбираться в симптомах болезни, освоение навыков общения с больным человеком в семье дают реальную возможность снизить частоту обострений заболевания и повторных госпитализаций.
Защита прав пациента. Члены семей могут внести существенную лепту в борьбу со стигмой и дискриминацией, а также в совершенствование законодательства в отношении психически больных людей и членов их семей. Однако для этого родственники должны действовать совместно, организованно: создавать группы поддержки и организации потребителей помощи. В таком случае они не только обретут поддержку людей, столкнувшихся с аналогичными проблемами, но и станут силой, с которой будут считаться и профессионалы, и властные структуры, ответственные за предоставление качественной психиатрической и социальной помощи.
Кроме того, работая в команде, родственники больных сами могут проводить программы психосоциальной реабилитации - досуговые, терапию праздниками, просветительские для населения с целью снижения стигматизации и дискриминации больных, а объединившись с профессионалами, - реализовывать образовательные программы в области психиатрии, профессионально-обучающие, по развитию социальных навыков и многие другие.
Почти в половине регионов России пациенты, родственники больных и профессионалы создали группы поддержки, общественные организации, которые проводят активную работу по психосоциальной реабилитации непосредственно в сообществе, опираясь на его ресурсы, вне стен больниц или диспансеров. Следующий раздел лекции посвящен вкладу общественных форм помощи в психосоциальную реабилитацию пациентов и членов их семей.
Общественные формы помощи
Цели и задачи общественных организаций
Потребители психиатрической помощи - пациенты и члены их семей длительное время воспринимались как пассивные участники процесса оказания помощи. В каких видах помощи больной нуждается, определяли профессионалы, не признавая в лечении потребностей и собственных желаний самих пациентов и их родственников. В последние десятилетия положение изменилось, что связано с развитием движения потребителей медицинской и в том числе психиатрической помощи, созданием ими общественных организаций.
На протяжении уже длительного времени во многих странах значимость вклада общественного движения в развитие психиатрической службы, в проведение программ психосоциальной реабилитации не вызывает сомнений.
Примечателен факт, что общественное движение в психиатрии за рубежом было инициировано одним из ее потребителей - Клиффордом Бирнсом (США), который сам долгое время являлся пациентом психиатрической больницы. Вокруг этого человека, еще в начале прошлого столетия объединились известные американские врачи, представители общественности, чтобы добиваться для психически больных лучших условий лечения и ухода. В результате такой совместной деятельности в 1909 г. был образован Национальный комитет психической гигиены.
В Канаде, США, Англии, Японии, Австралии, Индии и многих других странах пациенты и их родственники удовлетворяют часть своих потребностей через многочисленные неправительственные - общественные организации потребителей помощи, в том числе национальные. Значительных успехов в объединении пациентов и их семей добилось, например, Всемирное товарищество по поддержке лиц, страдающих шизофренией (World Fellowship for Schizophrenia and Allied Disorders).
В России до 1917 г. существовали общественные формы попечительства душевнобольных, к основным задачам которых относились привлечение населения к оказанию благотворительной помощи, обеспечение психиатрических учреждений средствами от пожертвований и др. Наибольшая активность развития таких форм помощи пришлась на период земской медицины, когда создавались ночные и дневные приюты, ночлежные дома, открывались бесплатные столовые для обездоленных, организовывались патронажные формы обслуживания душевнобольных.
В современной России деятельность общественных организаций потребителей психиатрической помощи активизировалась лишь в последние 10-15 лет, но уже к концу 90-х годов прошедшего столетия насчитывалось несколько десятков организаций, работающих в сфере психического здоровья. В 2001 г. была создана общероссийская общественная организация инвалидов по причине психических расстройств и их родственников «Новые возможности», основной целью которой является оказание практической помощи таким инвалидам, улучшение их положения в обществе. На сегодняшний день в рамках этой организации функционирует более 50 региональных отделений, членами которых являются, главным образом, пациенты и их родственники.
Анализ деятельности разных региональных общественных организаций, работающих в сфере психического здоровья, показал, что цели многих из них схожи - это интеграция в общество лиц с нарушениями психического здоровья посредством их социально-психологической и трудовой реабилитации, защита их прав и интересов, изменение образа психически больного человека в обществе, взаимная поддержка психически больных и их семей, помощь в кризисных ситуациях, предупреждение инвалидизации вследствие психического заболевания. Иными словами, деятельность общественных организаций направлена на то, чтобы повысить качество жизни психически больных и их родственников.
Общественные организации обеспечивают также возможность общения, обмена опытом, развития чувства сопричастности: родственники больных видят, что они не одиноки, что таких семей очень много.
Функциями общественных объединений являются:
· создание групп само- и взаимоподдержки;
· проведение групповой развивающей работы с пациентами разного возраста, досуговых программ;
· организация мастерских живописи, декоративно-прикладного искусства, театральных студий, летних лагерей отдыха;
· проведение обучающих семинаров для родственников, а также для специалистов, работающих с психически больными.
Во многих организациях разработаны интереснейшие методики, накоплен богатый опыт работы.
Зарубежный опыт показывает, что в ряде стран движение потребителей значительно повлияло на политику в области психического здоровья. В частности, возросла занятость людей с расстройствами психического здоровья в традиционной системе психиатрической помощи, а также в других социальных службах. Например, в Министерстве здравоохранения провинции Британская Колумбия (Канада) на должность директора по альтернативному лечению был назначен человек с психическим расстройством, который теперь может оказывать значительное влияние на политику в области психического здоровья и соответствующие службы .
Защита прав психически больных является важной задачей многих общественных организаций и в нашей стране. Известно, что в Законе РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» предусмотрена специальная статья - № 46 «Контроль общественных объединений за соблюдением прав и законных интересов граждан при оказании психиатрической помощи». В самой этой статье закона и в комментарии к ней отмечена важность деятельности общественных объединений и для больных, и для психиатрических учреждений, определена обязанность администрации этих учреждений оказывать содействие представителям общественных организаций, предоставлять им необходимую информацию, отмечено право общественных организаций на обжалование в суде действий лиц, нарушивших права и законные интересы граждан при оказании им психиатрической помощи. Введено право представителей общественных объединений быть включенными в состав различных советов, комиссий психиатрических учреждений, органов здравоохранения, создаваемых для контроля за качеством помощи психически больным, условиями их содержания, совершенствования форм работы психиатрических служб. Отмечена важность совместной деятельности общественных организаций и государственных психиатрических учреждений по привлечению внимания средств массовой информации, органов здравоохранения, правительственных кругов и общества в целом к современным проблемам психиатрии, изменению негативного образа психически больных и психиатрических учреждений.
По мере активизации движения потребителей помощи правозащитная функция должна получить развитие в плане лоббирования интересов психически больных и членов их семей среди законодателей, политиков, общественных деятелей, и работа с ними должна быть постоянной.
Другой аспект правозащитной деятельности общественных организаций потребителей помощи может быть связан с защитой самих психиатрических учреждений, когда им, например, грозит сокращение финансирования.
Роль профессионалов
Мы видим ее в инициировании родственников и самих пациентов для создания общественных организаций или групп поддержки. Именно профессионалы могут сыграть важнейшую роль на этапе становления таких организаций.
В последующем профессионалы должны оказывать организации помощь в развитии деятельности - постоянно консультировать лидеров ее или групп поддержки по вопросам образования в области психиатрии, в том числе правовым аспектам.
Профессионалы могут также помочь в составлении стратегических планов организации. Крайне полезной помощью профессионалов общественным организациям потребителей может быть выпуск газет, буклетов, пособий для семей психически больных.
Таким образом, развитие общественного движения потребителей психиатрической помощи становится важным звеном в современной системе психиатрической помощи, способным удовлетворить многие потребности психически больных, их положение в обществе, снизить бремя болезни, улучшить качество жизни пациентов и членов их семей.
Деятельность общественной организации
«Семья и психическое здоровье»
Все авторы настоящего пособия являются членами общественной организации Центр социально-психологической и информационной поддержки «Семья и психическое здоровье», которая получила юридический статус 6 июня 2002 г. Инициаторами ее создания являются сотрудники отдела организации психиатрических служб Научного центра психического здоровья Российской академии медицинских наук и родители пациентов, страдающих психическими расстройствами.
В 1996 г. была открыта, фактически первая в Москве, социально-психологическая школа для поддержки семей психически больных, которая составила основу нашей будущей организации. Таким образом, официальной регистрации предшествовал шестилетний период деятельности, за который накоплен большой опыт работы в области психосоциальной реабилитации людей с психическими расстройствами и их родственников.
В настоящее время членами нашей организации являются не только профессионалы в области психического здоровья, но и люди, имеющие проблемы с психическим здоровьем, их родственники и друзья.
Общественное движение обращает внимание властей на наиболее актуальные проблемы, заставляет искать способы их решения. Участие в работе общественной организации способствует формированию активной гражданской позиции у пациентов с психическими заболеваниями и членов их семей, стимулирует к поиску путей улучшения своего положения в обществе.
Почему мы назвали свою организацию «Семья и психическое здоровье»?
В этом названии отражены две основополагающие ценности нашей жизни - семья и психическое здоровье.
Психическое здоровье имеет большое значение для благополучия отдельных людей, обществ и стран. Оно неразделимо с физическим здоровьем и оказывает огромное влияние на культурный, интеллектуальный, творческий, производственный и обороноспособный потенциал любой нации. Роль семьи в жизни человека, страдающего психическим расстройством, огромна. Семья раньше врача сталкивается с психической болезнью - в самой ранней стадии, и может способствовать или противодействовать ее раннему распознаванию и эффективному лечению.
Семья обеспечивает больному человеку уход и эмоциональную поддержку, чего зачастую не могут дать профессионалы.
Хорошие отношения между членами семьи - залог благоприятных условий для выздоровления, реабилитации и выполнения медицинских рекомендаций.
В семье каждый ее член подвержен влиянию со стороны других и сам в свою очередь влияет на них. Если в семье что-то не ладится, это может препятствовать ее нормальному функционированию. Поэтому одна из основных задач, которые мы ставим перед собой, - это социально-психологическая и информационная поддержка семьи, а также гармонизация семейных взаимоотношений.
Мы воспринимаем свою организацию как большую и дружную семью, каждый член которой готов заботиться о других и прийти на помощь тому, кто в ней нуждается. Поэтому членами нашей организации могут стать не только люди, у которых есть проблемы с психическим здоровьем, но и их семьи, друзья, а также врачи, педагоги и психологи, музыканты и художники. Наше понимание семьи не ограничивается ближайшим окружением больного - оно включает и тех, кому небезразлична судьба людей с проблемами психического здоровья.
Цель нашей организаци и - повышение качества жизни семей с проблемами психического здоровья посредством преодоления их социальной отчужденности, вовлечения в жизнь общества, формирования активной гражданской и жизненной позиции.
Основные направления деятельности организации
1. Социально-психологическая и информационная поддержка.
2. Психиатрическое просвещение.
3. Психосоциальная реабилитация.
4. Проведение программ по уменьшению социальной стигматизации и дискриминации людей с психическими расстройствами и членов их семей.
5. Участие в развитии общественного движения в психиатрии.
6. Выпуск научно-популярной литературы по проблемам психиатрии и психического здоровья.
7. Проведение конференций и семинаров по проблемам психического здоровья для профессионалов и потребителей психиатрической помощи.
В нашей организации проводятся следующие программы.
1. Для пациентов с проблемами психического здоровья:
· тренинги по развитию навыков общения. Цель - развитие и совершенствование навыков общения и уверенного поведения в повседневной жизни;
· образовательная программа по психиатрии. Цель - предоставление знаний в области психиатрии, обучение своевременному распознаванию болезненных проявлений и контролю за ними, осознание необходимости раннего обращения за помощью;
· тренинги социально-бытовых навыков. Цель - развитие навыков независимой жизни в обществе, в том числе самообслуживания, домоводства, навыков повседневной жизни;
· арт-терапия . Цель - развитие личности, активизация фантазии и творчества;
· групп-аналитическая психотерапия. Цель - развитие уверенности в себе, овладение навыками гармоничной жизни с другими людьми, повышение устойчивости к стрессу.
В Центре «Семья и психическое здоровье» работают изостудия, мастерская декоративно-прикладного искусства, музыкальная студия. Осуществляется лечебно-консультативная помощь с целью коррекции лечения.
Результаты комплексной работы с пациентами свидетельствуют о развитии личности, выработке адекватной стратегии совладания с болезнью, формировании ответственности за свое социальное поведение, восстановлении нарушенных социальных контактов и повышении социальной компетентности.
2. Для родственников пациентов:
· программа психиатрического просвещения. Цель - информационная поддержка, формирование партнерских отношений с медицинским персоналом. Предоставляются знания о психических заболеваниях и их лечении, проводится обсуждение особенностей общения с психически больным членом семьи, а также ознакомление с современной системой психиатрической, социальной и правовой помощи;
· групп-аналитическая психотерапия. Цель - развитие навыков решения семейных проблем, снижение стресса, связанного с наличием у члена семьи психического заболевания, выявление собственных потребностей, повышение удовлетворенности жизнью. Занятия проводятся опытными психотерапевтами и психологами;
· психологическое консультирование (индивидуальное и семейное). Цель - улучшение психологического состояния родственников, оказание им эмоциональной поддержки.
3. Для семьи в целом:
· досуговая программа. Цель - улучшение досуга, гармонизация семейных взаимоотношений. Регулярно проводятся праздничные концерты, тематические музыкальные вечера, которые по традиции заканчиваются семейным чаепитием. В подготовке и проведении программы активное участие принимают все члены организации.
· просветительская программа «Москвоведение по субботам». Цель - развитие личности, улучшение досуга и отдыха. В программу входит посещение музеев, выставочных залов, проведение экскурсий по Москве.
Завершая лекцию, посвященную вопросам психосоциальной реабилитации, следует еще раз подчеркнуть неоценимый вклад этого направления в восстановление психически больных людей, активизацию их гражданской и жизненной позиции, а также в улучшение качества жизни членов их семей.
Цит. «Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда»: доклад о состоянии здравоохранения в мире. ВОЗ, 2001.
При третичной психопрофилактике основное значение приобретает социальная реабилитация болъньос.
Важную роль в развитии психопрофилактики играют совершенствование структуры и увеличение числа различных психиатрических, психотерапевтических и психологических учреждений, особенно приближенных к населению (дневных стационаров, ночных профилакториев, психоневрологических и психотерапевтических кабинетов при поликлиниках, кризисных центров, психологической службы по телефону и т.п.), а также совершенствование методов диагностики и лечения больных с начальными, легкими формами психических расстройств.
Реабилитация является системой государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов (детей и взрослых) в общество и к общественно-полезному труду. Реабилитация представляет собой сложный процесс, в результате которого у больного формируется активное отношение к нарушению его здоровья и восстанавливается положительное восприятие жизни, семьи и общества. Реабилитация включает профилактику, лечение, приспособление к жизни и труду после болезни, прежде всего - личностный подход к больному человеку.
В настоящее время принято различать медицинскую, профессиональную и социальную реабилитацию. При психических заболеваниях реабилитация имеет свои особенности, связанные в первую очередь с тем, что при них, как ни при каких других болезнях, происходят серьезные нарушения личности, ее социальных связей и отношений, утрата социальных навыков, в том числе вследствие длительного пребывания в клинике и развивающегося у больных госпитализма. Реабилитация психически больных понимается как их ресоциализация, восстановление или сохранение индивидуальной и общественной ценности, их личного и социального статуса. В качестве приоритетного направления проводимых в последние годы реформ в зарубежной психиатрии, активное внедрение которых готовится и в нашей стране, выбран переход от исключительно медицинской модели помощи к модели биопсихосоциальной.
За рубежом проблема ресоциализации психически больных остро встала в конце 1970-х - начате 1980-х годов, когда под влиянием антипсихиатрического движения огромное число больных были выписаны, а психиатрические стационары закрыты. Выписанные больные, не способные вести самостоятельную жизнь и обеспечивать себя экономически, пополнили ряды бездомных и безработных. Они нуждались не только в психиатрической помощи, но и в социальной защите, финансовой поддержке, тренинге утраченных трудовых и коммуникативных навыков.
При тесном сотрудничестве психиатрических и социальных служб, существующих за счет государственного финансирования, общественных и благотворительных фондов, во многих европейских странах сформировалась разветвленная социореабилитационная система, нацеленная на поэтапную реинтеграцию психически больных в общество. Задачами входящих в нее учреждений являются предоставление психически больным временного места проживания, обучение и привитие им навыков, необходимых в повседневной жизни, улучшение их социальной и трудовой приспособляемости. С этой целью были созданы специальные общежития, гостиницы, в которых больные не только проживают, обеспечиваются психиатрическим наблюдением, но и получают помощь в профессионально-трудовой адаптации. Все большее распространение получает трудоустройство больных в обычных условиях производства, но при сохранении постоянного наблюдения психиатров и социальных работников. К сожалению, эта форма во многом зависит от работодателей.
Реформа организации психиатрической помощи ни в коем случае не обозначает немедленного сокращения коечного фонда психиатрических больниц. Но в будущем это неизбежно. Альтернативой специализированным психиатрическим больницам может быть создание в структуре больших многопрофильных больниц отделений кратковременного пребывания для острых психотических больных. Мировой опыт показывает, что выведение пациентов с психическими расстройствами за стены психиатрических учреждений способствует не только уменьшению случаев госпитализма, но и их социальной адаптации. При этом улучшится качество обследования и лечения. Содержание людей с психическими расстройствами в новых условиях не будет отличаться от других контингентов, уменьшится их социальное отторжение вследствие стигматизации. В связи со специализацией городских многопрофильных больниц представляется возможным расширение сети специализированных психосоматических и соматопсихиатрических отделений.
Главным звеном должна стать амбулаторная служба. По мнению В.СЯстребова, значительная часть ныне стапионируемых больных (до 40%) могла бы обойтись без госпитализации. В последние годы в связи с общим ухудшением- экономической ситуации, закры тием некоторых государственных предприятий и появлением безработицы реабилитация психически больных также стала трудноразрешимой задачей. Пришли в упадок обеспечивавшиеся ранее государством учреждения реабилитационной направленности - лечебно-трудовые мастерские, артели и производства, где могли трудиться инвалиды. Из-за недостаточности материальной базы сворачиваются программы профессионального обучения умственно отсталых во вспомогательных школах и интернатах, закрываются принимавшие их выпускников профессиональные училища.
В создавшихся условиях выявилась необходимость поиска новых путей организации социально-трудовой адаптации психически больных и умственно отсталых. В современных социально-экономических условиях только развитие внестационарной помощи может помочь достижению основной цели - истинной реабилитации больных, их адаптации к сложным жизненным условиям. При этом меняется не только стратегия, но и тактика оказания помощи. Необходим переход от преимущественно медицинской к полипрофессиональной модели - бригадному метод), когда с пациентом одновременно работают специалисты разных направлений. Это - психиатр, психотерапевт, психолог, психиатрическая медицинская сестра, социальный работ ник, активирующий терапевт и др. Только в этом случае имеет место комплексный подход к лечению больного, который учитывает все его проблемы - медицинские, социальные, психологические и др.
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Введение
Постоянное возрастание доли лиц, страдающих психическими расстройствами во всем населении, становится актуальной социально-психологической тенденцией практически всех развитых стран мира. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) около 450 миллионов жителей Земли имеют какие-либо психические расстройства. Эта проблема в тот или иной период времени затрагивает каждую четвертую семью. Во многих странах Европейского региона ожидаемая продолжительность жизни за одно десятилетие уменьшилась на 10 лет, что во многом связано со стрессами и патологическими состояниями психического характера. До 30% всех обращений к врачам общей практики связаны с проблемами психического здоровья; в течение жизни шизофренией болеют свыше 3 миллионов взрослых (7 из 1000 человек), при этом в 33% случаев начало заболевания приходится на подростковый возраст. Ежегодно примерно 33,4 миллиона человек в европейских странах страдают от тяжелой депрессии. Согласно прогнозам к 2020 г., показатель заболеваемости психическими расстройствами повысится с 12% до 15% . Факты и цифры, опубликованные ВОЗ, свидетельствуют о серьезности ситуации.
Поиск средств социальной реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами, становится одной из важных задач современной социальной работы в России. Это обусловлено основными факторами, такими как масштаб распространения числа лиц, страдающих психическими расстройствами, клиническими особенностями психических расстройств, заметным влиянием неблагоприятных социально-психологических факторов. Во многом эта задача обусловливается глобальным постарением населения (психические отклонения выявляются у 60-70% пожилых людей).
В связи с этим требуется обеспечение соответствующих условий социальной реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами, оказание психиатрической помощи в комплексе с медицинскими и социальными мерами.
Таким образом, проблемная ситуация нашей дипломной работы заключается в противоречии между увеличивающимся количеством лиц, страдающих психическими расстройствами и переходом от чисто медицинского подхода оказания помощи к биологическому, психологическому и социальному подходам одновременно.
Цель исследования: изучить теоретические и методические основы социальной реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами.
Задачи исследования:
Изучить социономический портрет лиц, страдающих психическими расстройствами.
Рассмотреть технологии социальной реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами.
Выявить психотерапевтические методики, способствовавшие социальной реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами.
Изучить опыт деятельности Центра дневного пребывания граждан пожилого возраста и инвалидов «Здоровье».
Объект исследования: процесс социальной реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами.
Предмет исследования: мероприятия, направленные на социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами.
1.1 Социономический портрет людей, страдающих психическими расстройствами
Одним из основных показателей здоровья нации и одной из важнейших государственных проблем в социальной сфере является инвалидность.
Последнее десятилетие XX века характеризуется ростом общего контингента инвалидов, состоящих на учете в органах социальной защиты населения. По данным РИА «Новости», в 2004 году в России насчитывалось 11 млн. 400 тыс. инвалидов, из них детей-инвалидов 268 тысяч. Ежегодно инвалидами в России становится 1 млн. 200 тысяч человек, причем 95 - 97% из них пожизненно остаются инвалидами. Увеличивается количество болезней молодого поколения, которые носят чаще всего социально обусловленный характер. Если в 1997 году уровень инвалидности на 10 тысяч населения в возрасте от 0 до 15 лет составлял 179,7 тысяч человек, то в 1999 году составил 203,8. Инвалиды составляют 6% населения РФ. При этом более 80% составляют инвалиды I - II групп.
В то же время статистика инвалидности более чем противоречива. Разница в оценке по различным статистическим источникам весьма ощутима - 4 млн. человек, что составляет около 3% населения России. В основном, эта разница складывается из-за несовместимости двух подходов.
Согласно первому подходу, инвалиды рассматриваются как получатели пенсий по инвалидности. В этом случае все инвалиды, не получающие пенсии по инвалидности (те лица, которые получают пенсию по старости, по потере кормильца и не претендуют на пенсию по инвалидности), автоматически остаются за рамками статистического учета.
Второй подход предполагает определение инвалидов как получателей всех видов социальной помощи (отраслевых пенсий, пенсий по старости и пр.). Самым уязвимым звеном российской статистики остается то обстоятельство, что она фиксирует не численность лиц, имеющих физические недостатки, а численность получателей социальных льгот, что является не одним и тем же.
Таким образом, анализ динамики показателей контингента инвалидов в России свидетельствует о четкой тенденции к увеличению численности инвалидов.
В России при Петре I инвалидами являлись военнослужащие, которые вследствие заболевания, ранения или увечья были неспособны нести воинскую службу и которых направляли на дослуживание на штатские должности. Со второй половины XIX в. термин распространялся и на штатские лица, ставшие жертвами войны.
В настоящее время ВОЗ были приняты Стандарты для мирового сообщества со следующими признаками понятия «инвалидность»:
Любая потеря или нарушение психологической, физиологической или анатомической структуры или функций;
Ограничение или отсутствие способности выполнять функции так, как считается нормальным.
Согласно Федеральному Закону «О социальной защите инвалидов в РФ», инвалидом является лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к ограничению жизнедеятельности и вызывающими необходимость его социальной защиты.
Правительством РФ был утвержден перечень социально значимых и опасных для окружения заболеваний. К таким заболеваниям относятся: туберкулез, гепатит В и С, СПИД, сахарный диабет и другие заболевания. Психические расстройства в перечне занимают по значимости пятое место.
В настоящее время официальная статистика располагает данными о причинах первичной инвалидности взрослого населения (старше 16 лет). Перспектива получения соответствующих качественных данных в отношении детского населения связана с завершением работы по внедрению уже разработанной и апробированной соответствующей учетной и отчетной документации.
Половина всей первичной инвалидности взрослого населения обусловлена болезнями системы кровообращения, 10% - злокачественными новообразованиями, по 4-6% новых инвалидов ежегодно прибавляют болезни нервной системы, травмы, психические расстройства, болезни органов дыхания и болезни костно-мышечной системы (Таблица 1).
Таблица 1. Первичная инвалидизация населения Российской Федерации в 1995г. (на 10 000 населения)
|
Первично признанные инвалидами |
||||||||||||
|
16- 44(женщины) 16-49 (мужчины) |
||||||||||||
|
45-54 (женщины) 50-59 (мужчины) |
||||||||||||
|
55 и старше (женщины) 60 и старше (мужчины) |
||||||||||||
1 - Туберкулез 2 - Злокачественные новообразования 3 - Психические расстройства 4 - Болезни нервной системы и органов чувств 5 - Болезни системы кровообращения 6 - Болезни органов дыхания 7 - Болезни органов пищеварения 8 - Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани
9 - Болезни эндокринной системы 10 - Травмы
Длительный период времени считалось, что наиболее важным заболеваниями населения являются заболевания, ассоциированные с высокой смертностью, такие как болезни сердечнососудистой системы и злокачественные новообразования. Однако, детальный анализ данных по количеству потерянных лет качественной жизни, предпринятый Всемирным банком и ВОЗ, показал, что психические заболевания, такие как депрессия и деменция, которые ранее не рассматривались в качестве важнейших причин потери здоровья населения, занимают третье и четвертое место, после ишемической болезни сердца и инсультов. Более того, по потерям лет качественной жизни в результате инвалидизации в промышленно развитых странах мира психические заболевания занимают первое место, отвечая за 11,8% всех потерянных вследствие инвалидизации лет жизни, вслед за ними деменции - 8,9%. При этом очень важно, что распространенность деменций и, соответственно, их значимость увеличиваются по мере старения населения. В 2000 году в государственные внебольничные учреждения России обратились за психиатрической и наркологической помощью 7 млн. 536 тысяч человек (5,2% населения). В специальном докладе Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации "О соблюдении прав граждан, страдающих психическими расстройствами", в качестве основных причин роста психической заболеваемости назывались "неблагоприятная социально-экономическая обстановка в стране, социальная незащищенность, безработица, межнациональные и этнические конфликты, вынужденная внутренняя и внешняя миграция и другие факторы, которые способствуют развитию стрессовых состояний" .
В конце XX века были проведены исследования в 15 экономически наиболее развитых странах мира, которые убедительно показали катастрофический рост социально детерминированных психических и поведенческих расстройств. Так, за 93 года (1900-1993 гг.) количество пограничных расстройств возросло в 21,4 раза, из них невротических и связанных со стрессом -- в 61,7 раза; количество лиц, страдающих алкоголизмом -- в 8,2 раза, олигофрениями -- в 30 раз.
Происходящее изменение отношения общества к лицам, страдающих психическими расстройствами, тесно связано с растущим в последнее время процессом гуманизации всей медицины. В психиатрии это выразилось, прежде всего, в оживлении интереса к проблемам социальной психиатрии, на важность изучения которых уже давно обратила внимание ВОЗ. Инвалидом может оказаться любой человек в любой жизненный период. Независимо от факта инвалидизации люди стремятся к поддержанию социальных связей и отношений, к самореализации и саморазвитию. История развития человечества свидетельствует о том, что инвалиды в разное время занимали различное положение в обществе и оказывали влияние на него.
Лица, страдающие психическими расстройствами, подвергаются стигматизации в течение 2000 лет. Происхождение термина «стигматизация» связано со словом «стигма», которым в Древней Греции называли клеймо на теле преступника или раба. Со второй половины XIX века это слово стало использоваться в переносном смысле как «метка», «позорное клеймо», а в медицине - как «признак болезни».
Первым комплексным исследованием, посвящённым проблеме стигматизации, была работа американского социолога И. Гоффмана «Стигма. Об особенностях искалеченной личности» (1963 г.). В работе автор даёт определение стигматизации как процесса выделения индивидов на основании некоторых отклонений от нормы с целью применения общественных санкций. Более современное определение стигматизации, данное русскоязычными авторами (М. Кабанов, А. Ломаченков, А. Коцюбинский, Г. Бурковский, А.Юрьев), гласит: «Стигматизация - негативное выделение обществом индивидуума (или социальной группы) по какому-либо признаку с последующим стереотипным набором социальных реакций на данного индивидуума (или представителей данной социальной группы)».
Проявлению стигмы к лицам, страдающим психическими расстройствами, посвящена работа А. Курбанова «Гражданско-правовые отношения в сфере психического здоровья: исторический аспект». Он пишет: «Истории известны два основных типа отношения к людям, страдающих психическими расстройствами, - отвержение и почитание. Согласно первому, деяния таких лиц признавались преступлениями, за которые следует божья кара. В памятниках права, начиная с римского, таких лиц называли «в уме лишенные», «безумные», «умалишенные», «сумасбродные», «действующие в припадке болезни, приводящей в умоисступление или совершенное беспамятство», «душевнобольные и слабоумные» и даже «одержимые бесом», «беснующиеся», «скудоумные», «юродивые», «под видом изумления бываемые» и «лунатики (сонноходцы)».
На всех этапах развития государственности существовал институт общественного призрения лиц, страдающих психическими расстройствами. Характер его законодательного регулирования был обусловлен отношением государства, общества к лицам, страдающим психическими расстройствами, степенью понимания причин возникновения и форм проявления психических расстройств. Организация общественного призрения определялась уровнем развития общественных отношений, сословными различиями и накоплениями, естественнонаучными знаниями и материальными возможностями государства. Исходным началом служило положение, согласно которому, «на государстве лежит обязанность покровительствовать, а в случае нужды и помогать существованию всем, кто по своему умственному состоянию не способен исполнять требования общественного порядка». При этом государство отделяло призрение лиц, страдающих психическими расстройствами от призрения других категорий граждан, например, малолетних или лиц с физическими недостатками. Это было связано с необходимостью совмещать процесс лечения и специального врачебного наблюдения с целью охраны, как самого больного, так и общества от опасных проявлений болезни.
В период позднего средневековья считалось, что психическая болезнь есть божье наказание. Распространение христианства в средние века несло с собой идеи гуманности, благотворительности и вызвало к жизни систему монастырского призрения лиц, страдающих психическими расстройствами. Однако факты свидетельствуют о наличии противоположного подхода к лицам, страдающих психическими расстройствами, представителей власти и духовенства: они принимали лиц, страдающих психическими расстройствами за колдунов и людей, угрожающих господствующему строю, применяли к ним жесткие меры наказаний. Множество экзальтированных помешанных были сожжены на кострах для предотвращения воображаемой опасности».
Благодаря постепенному воплощению в жизнь фундаментальных положений Всеобщей декларации прав человека (от 10 декабря 1948 г.) о признании достоинства, присущего всем членам общества, о праве каждого на социальное обеспечение, на «такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания оптимального уровня здоровья и благосостояния самого инвалида и членов его семьи», отношение к инвалидам претерпевает коренные изменения. ???ссылка
Так, в современной России очевиден кризис традиционной системы психиатрической помощи, что является значимой проблемой современного общества, так как количество диагностируемых и регистрируемых психических нарушений граждан продолжает неуклонно расти. Причиной подобного состояния психиатрической помощи в России являются не столько устаревшие принципы ее оказания, сколько общее состояние неустроенности всей медико-социальной сферы. Отечественная система психиатрической помощи, которая была основана на принципах бесплатности, дифференцированности, преемственности и ступенчатости успешно функционировала на протяжении многих десятилетий. Эти традиции в современной психиатрии во многом утрачены в связи со сменой политического строя, общественной системы, поэтому возникает необходимость создания новых форм психиатрической помощи, исходя из имеющихся кадровых и финансовых ресурсов.
Ни одна наука не вызывала за свою историю столько споров и разногласий, как психиатрия. Отметим, что психиатрия - древнейшая из медицинских наук: принципы психиатрии использовали в лечении недугов еще люди первобытного общества, не умея разделить страдания душевные и телесные. В дальнейшем все более заметной становится тенденция к выделению психиатрии в отдельную область медицины. Окончательное обособление психиатрии от остальных направлений медицины происходит под влиянием работ З. Фрейда.
В России психиатрия зародилась довольно давно (опыт монастырской психиатрии, создание специальных больниц и приютов для душевнобольных). Позже в России успешно развивались самостоятельные направления изучения психической деятельности человека, базировавшиеся на прочных естественнонаучных традициях (И.М.Сеченов, В.М. Бехтерев, С.С. Корсаков).
Одной из важнейших задач развития психиатрических служб в настоящее время является переход от чисто медицинской к биологической, психологической и социальной моделям оказания помощи. Практическим применением биопсихосоциальной модели является социально ориентированная клиническая практика. Она основана на доверии, которым проникнуты отношения специалиста и клиента. Доверие -- это фундаментальный принцип биопсихосоциально ориентированной клинической практики, в которой одухотворяется профессиональная деятельность специалиста. За редким исключением, в большинстве медицинских публикаций при описании модели отношений акцент делается на профессиональных полномочиях специалиста, и редко обращают внимание на то, что определяет эмоциональный климат отношений между специалистом и клиентом. Поэтому в биопсихосоциальной модели следует придавать особое значение эмоциональному фону, создающему атмосферу заботы, доверия и открытости в отношениях специалиста и клиента.
В связи с этим все большее внимание необходимо уделять не только клиническим, но также психологическим и социальным факторам, личностным и социальным особенностям индивида в их взаимодействии, и, таким образом, оказывать более разностороннюю и эффективную помощь.
В последнее время наблюдаются общие тенденции в развитии психиатрии:
акцент в работе смещается с крупных лечебных учреждений на местные медицинские центры и психиатрическую помощь на социальной основе;
укрепление социальной психиатрии, которая сформировалась на стыке наук: психиатрии, социологии и социальной работы;
участие общественных движений в защиту лиц, страдающих психическими расстройствами.
Социальная психиатрия - важная новая ветвь психиатрии, которая стремится выяснить роль социальных факторов в психических заболеваниях, отношение общества к людям, страдающим психическими расстройствами, социальные следствия психических заболеваний, социальную организацию лечебных учреждений и врачей в отношении к пациентам. Преимущество биопсихосоциального подхода перед подходом медицинской науки в том, что происходит поиск взаимосвязи между психическими заболеваниями и социальными явлениями, исследуется влияние социума на характер течения и прогноз развития психического заболевания.
Профессиональная социальная работа в лечебном психиатрическом учреждении является одной из составных частей социальной психиатрии в целом. Целенаправленные действия по внедрению социальной работы в область психиатрии в России начались с 1995 года, когда Правительство Российской Федерации приняло Постановление N 383 "О Федеральной целевой программе "Неотложные меры по совершенствованию психиатрической помощи (1995-1997годы)".
Эта программа предполагала наличие в штате лечебного психиатрического учреждения специалистов по социальной работе, которые должны заниматься решением вопросов социального благополучия пациентов, что свидетельствует о необходимости совершенствования психиатрической помощи.
Таким образом, общая цель психиатрического лечения и социальной работы состоит в интеграции лиц, страдающих психическими расстройствами в социальную реальность. Лечение стало более гуманным, ориентированным на окружающее общество. Цель социальной работы - адаптировать и интегрировать, помогать и защищать лиц, страдающих психическими расстройствами, поэтому внедрение социальной работы в психиатрию является актуальной задачей.
1.2 Реабилитация как технология социальной работы
Изучение особенностей социально - психологической работы с лицами, страдающими психическими расстройствами, привлекает внимание исследователей. Этот интерес отчасти объясняется радикальными изменениями в ряде западных стран: функции, связанные с адаптацией, уходом и заботой о лицах, страдающих психическими расстройствами, были возложены не на различного рода медицинские учреждения, но на само общество. Возникла необходимость интеграции людей, страдающих психическими расстройствами в общество. Лица, страдающие психическими расстройствами, нуждаются в большей степени по сравнению с другими инвалидами в социальной реабилитации и интеграции.
Очевидно, что успех этой интеграции связан с различными факторами, такими как изменение обыденных представлений о лицах, страдающих психическими расстройствами, которые веками подвергались стигматизации, изолировались от общества, но крайне важно сконструировать представление самих людей, страдающих психическими расстройствами об окружающем мире через призму собственного недуга. Последнюю задачу на протяжение значительного промежутка времени позволяла решить социальная реабилитация людей, страдающих психическими расстройствами. Вслед за М.М. Кабановым мы понимаем социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами, как их ресоциализацию.
В настоящее время существует различное понимание сущности реабилитации.
По определению ВОЗ, реабилитация - это процесс, целью которого является профилактика инвалидности в период лечения заболевания и помощь больным в достижении максимально физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности, на которую они способны в рамках существующего заболевания.
По определению ВОЗ, реабилитация рассматривается как скоординированное применение медицинских, социальных, просветительских и профессиональных мероприятий, включающих обучение или переобучение инвалидов для достижения по возможности наиболее высокого уровня функциональной активности.
Реабилитация - система мероприятий, имеющих целью быстрейшее и наиболее полное восстановление здоровья больных и инвалидов, и возвращение их к активной жизни и общественно полезному труду.
Сущностью реабилитации является не только и не столько восстановление здоровья, сколько восстановление или создание возможностей для социального функционирования при том состоянии здоровья, которым после излечения обладает инвалид. Цель реабилитации - «восстановление социального статуса инвалида, достижение им материальной независимости и его социальная адаптация».
Социальную адаптацию будем понимать как процесс приспособления индивида к изменившейся социальной среде с целью выживания, воспроизводства и развития.
В настоящее время реабилитация (позднелат. rehabilitatio - восстановление, от rehabilito - восстанавливаю) понимается как система различных мероприятий (государственных, экономических, медицинских, психологических, социальных и других), направленных не только на оптимальное приспособление больного (инвалида) к жизни и труду, но и на предупреждение того или иного дефекта (инвалидности).
Таким образом, в понимании реабилитации можно выделить следующие аспекты:
1. Реабилитация может рассматриваться как система мер, направленных на расширение задач достаточно широкого диапазона - от привития элементарных навыков до полной интеграции в общество;
2. Реабилитация может рассматриваться и как результат воздействия на личность, отдельные психические и физические функции;
3. Реабилитация имеет тесную взаимосвязь с восстановительным лечением. При этом в процессе лечения устраняются болезненные патологические явления, а в процессе реабилитации идет воздействие на остаточные, способные к восстановлению функции.
В международной терминологии используется термин «нормализация» по отношению к лицам, страдающим психическими расстройствами. Данный термин отражает политику государства по отношению к лицам, страдающим психическими расстройствами в области обслуживания, образования, трудовой деятельности, жилищных условий, образа жизни.
Необходимо выделить наиболее приоритетные факторы, оказывающие влияние на процесс реабилитации:
возраст, в соответствии с которым определяются цели и задачи реабилитации (детский, средний, пожилой);
характер патологии, который диктует формы и методы реабилитации (обучение санитарно - гигиеническим навыкам, обучение профессии, рациональное трудоустройство и др.);
госпитализм - общий фактор для больных (инвалидов), находящихся в стационарных учреждения (больницах, домах - интернатах), независимо от возраста и характера патологии.
Виды реабилитации подразделяются на:
Медицинскую реабилитацию;
Социально - средовую реабилитацию;
Профессионально - трудовую реабилитацию;
Психолого - педагогическую.
Медицинская реабилитация инвалидов - комплекс медицинский мер, направленных на восстановление или компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, приведших к инвалидности. Меры медицинской реабилитации разнообразны и включают восстановительное и санаторно-курортное лечение, профилактику осложнений и прогрессирование заболевания.
Социально-средовая реабилитация инвалидов - комплекс мер, направленных на создание и обеспечение условий для социальной интеграции инвалидов, восстановление (формирование) социального статуса, утраченных общественных связей (на макро- и микроуровне). Социально - средовая реабилитация осуществляется в двух самостоятельных направлениях:
Приспособление окружающей среды к потребностям инвалидов (обеспечение средствами передвижения, протезно-ортопедической помощью, тифлотехникой (разработка технических средств для обучения, профессиональной подготовки, трудовой деятельности и культурно-бытового обслуживания слепых, слабовидящих и слепоглухих людей), сурдотехникой и другими техническими средствами для труда, быта, обучения, досуга, физкультуры и спорта, духовно - нравственного развития и иных сфер жизни);
Приспособление инвалида к окружающей среде, развитие навыков, обеспечивающих возможность самообслуживания. Это меры, позволяющие инвалидам адаптироваться к «новым» условиям существования.
Профессионально-трудовая реабилитация - комплекс мер, направленных на восстановление профессиональной трудоспособности инвалидов в доступных и показанных ему по состоянию здоровья видах и условиях труда, а также на достижение инвалидом материальной независимости и само обеспечения. Профессиональная реабилитация включает экспертизу потенциальных профессиональных способностей, профессиональную ориентацию и отбор, профессиональное обучение и переобучение инвалидов, и их трудоустройство. Сущность профессионально-трудовой реабилитации не ограничивается мероприятиями по обучению (переквалификации). Обучение имеет прямое отношение к будущему трудоустройству и, следовательно, оказывает непосредственное влияние на качество и уровень жизни инвалида.
В условиях перехода к рыночным отношениям профессиональное обучение инвалидов должно быть нацелено на обучение престижным профессиям, предпринимательской деятельности для обеспечения конкурентоспособности их на рынке труда. Ситуация на рынке труда приводит к сокращению трудовой занятости инвалидов, что определяет целесообразность создания на предприятиях специальных рабочих мест для их трудоустройства, расширения надомных видов труда, выделение профессий и видов работ для приоритетной занятости инвалидов. Важен дифференцированный подход к реабилитации инвалидов с учетом индивидуальных особенностей, который реализуется через индивидуальные программы реабилитации.
Целостный процесс реабилитации включает три этапа:
Восстановительная терапия;
Реадаптация;
Собственно реабилитация.
Каждый этап имеет свои конкретные задачи и характерные пропорции применяемых воздействий и соответственно осуществляется в различных звеньях психиатрической и социальной помощи .
Целью восстановительной терапии является предотвращение дефекта и восстановление нарушенных функций. На этом этапе проводится активное лечение, и применяют больничные формы психокоррекционной и психотерапевтической работы (осуществляется в стационарах или полустационарах). Реадаптация направлена на приспособление больных к жизни и трудовой деятельности во внебольничных условиях (в лечебно-трудовых мастерских, диспансерах, особых цехах). Особое значение приобретают различного рода мероприятия, направленные на развитие внутренних качеств личности и творческого начала. В рамках собственно реабилитации осуществляется восстановление индивидуального и общественного статуса лиц, страдающих психическими заболеваниями. Эту работу проводят персонал диспансера, специалисты социальной работы, клубы больных, общественные организации.
В методологическом плане необходимо выделение принципов реабилитации:
1) принцип дифференцированности осуществляется с точки зрения подбора мер воздействия с учетом нозологической формы заболевания, глубины поражения органов и систем, характера сопутствующей патологии; с точки зрения конечных результатов (социально-бытовая адаптация, социально-трудовая адаптация, социальная интеграция);
2) принцип последовательности прослеживается в видах реабилитации (медицинской, психолого-педагогической, трудовой, социальной); в методах (восстановительная терапия, замещающая терапия, трудоустройство, бытовая адаптация); в организации (формулирование медицинских показаний, выбор видов труда, досуговых мероприятий).
3) принцип комплексности предполагает единовременный «охват» клиента всеми специалистами, взаимодействие их в процессе реабилитационного воздействия. В методологическом аспекте общепринятым приоритетным направлением считается развитие трудовых навыков.
Корригирующая (воздействующая на интенсивность болезненных симптомов, на эмоциональную сферу, на поведение и моторику, на личность инвалида).
Развивающая, (воздействующая на познавательные функции, на память, внимание, установки, мотивы, способствующая овладению навыками труда).
Социализирующая (способствующая развитию коммуникативных функций, формированию и расширению социального опыта).
Адаптирующая, способствующая установлению контактов с окружающими, в процессе трудовой деятельности, бытовой ориентации, комфортности.
Специфику задач и методов реабилитации при психических заболеваниях определяет направление на ресоциализацию лиц, страдающих психическими расстройствами. Ресоциализация - это процесс повторного усвоения индивидом общественных и других видов норм, ориентиров, ценностей.
Благодаря успехам социальной психиатрии созданы предпосылки для проведения реабилитационных мероприятий, нацеленных на возвращение многих людей, страдающих психическими расстройствами к более активной социальной жизни. Отказ от чрезмерных мер изоляции лиц, страдающих психическими расстройствами, способствует осуществлению профессионального и коммуникативного тренинга, расширению и углублению индивидуальной и групповой психотерапии.
Реабилитация лиц, страдающих психическими расстройствами, основана на системном подходе, при котором больной человек рассматривается как сложная система, имеющая разные уровни функционирования, высшим из которых является социальный, а остальные входят в него в качестве необходимой основы. Процесс реабилитации представляет собой сложную биосоциальную систему, в которой ее цель -- ресоциализация -- выступает в качестве системообразующего фактора. Реабилитация представляет собой не только конечную цель -- восстановление личного и социального статуса инвалида (полное или частичное), но и метод подхода к нему, который характеризуется четырьмя принципиальными положениями:
1) принцип партнёрства;
2) принцип разносторонности (разноплановости) усилий, воздействий и мероприятий, направленных на разные сферы жизнедеятельности инвалида;
3)принцип единства биологических (медикаментозное лечение, физиотерапия и др.) и психосоциальных (психотерапия, трудовая терапия и др.) методов воздействия;
4) принцип ступенчатости.
Реабилитация предполагает выработку совместными усилиями врача (педагога, специалиста социальной работы) и инвалида (его окружения, в первую очередь семейного) качеств, помогающих его оптимальному приспособлению к социальной среде.
Понятие «социальная реабилитация» является обобщенным, так как выражает итоговое качество форм и направлений деятельности. Последнее время чаще всего для проведения социальной реабилитации используют комбинированные методы. Так, например, социальные службы могут использовать медицинскую, социальную и психологическую реабилитацию для восстановления активной жизни клиента.
Социальная реабилитация предполагает и восстановление способности клиента к общению. Поэтому, чтобы избежать необходимости каждый раз объяснять, в каком значении употреблялся термин «социальная реабилитация», был введен в употребление термин «социокоммуникативная реабилитация». Социокоммуникативная реабилитация - это восстановление непосредственных социальных взаимодействий индивида, укрепление его социальной сети. Успешное решение этой задачи позволит инвалидам интегрироваться в общество.
Таким образом, конечной целью социальной реабилитации является возвращение к общественно полезной, активной трудовой деятельности в соответствии с функциональными возможностями лиц, страдающих психическими расстройствами и других категорий инвалидов. Оптимальным решением этой проблемы считается возобновление прежней профессиональной деятельности в полном ее объеме лицом, прошедшим реабилитацию. При невыполнимости такой задачи в условиях патологической регенерации проведенную социальную реабилитацию можно рассматривать как эффективную, при восстановлении у инвалида способности к самообслуживанию и тем более -- к самообеспечению с последующей материальной независимостью. Проблема социальной реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами, их интеграции в общество, восстановления, пусть даже частичного, их способности к социальному функционированию, - это проблема не только медицинская, а в первую очередь - социальная.
Большое значение в процессе социальной реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами, придается использованию различных методов психотерапии для восстановления и коррекции утраченных или нарушенных функций организма.
2.1 Психотерапия
Роль психотерапии в лечении больных депрессией, шизофренией, неврозами и другими психическими расстройствами очень велика. Так с помощь одной правильно подобранной фармакотерапии можно достигнуть выздоровления, примерно, в 45% случаев. Но, если одновременно с этим проводятся психотерапевтические сессии, шанс выздоровления увеличивается до 95%. При таких тяжелых заболеваниях как шизофрения, комбинация психотерапии с фармакотерапией позволяет получить отчетливый эффект, достигнуть эффекта комплайенса (сотрудничества с пациентом). При некоторых невротически расстройствах, функциональных (обратимых) нарушениях, соматической ослабленности больного, затрудняющей использование психотропных средств инвалиду можно помочь при помощи одной только психотерапии .
На сегодняшний день выделяют следующие методы психотерапии:
Когнитивно-бихевиоральная терапия (обучение больного умению контролировать свое мышление, поведение и эмоции). Преимущества: во-первых, она ограничена во времени и предельно структурирована, здесь нет необходимости искать причину болезни в раннем детстве клиента как при классическом психоанализе. Во-вторых, в процессе когнитивной психотерапии клиент учиться навыкам самостоятельного совладения с симптомами своего состояния. У него есть чёткий алгоритм выхода из состояния подавленности, угнетенности, повышенной тревоги. Клиент знает, как бороться с навязчивыми мыслями без помощи врача. Данный метод меняет характер человека (организует, учит добиваться поставленных целей), меняет его мировоззрение.
Гипноз (классический и современный эриксонианский) применяется для лечения алкоголизма, психосоматических расстройств (нейроциркуляторная дистония, заболевания суставов, бронхиальная астма, функциональные нарушения со стороны кишечника и др.).
Психоанализ (используется для лечения личностных и невротических расстройств).
Аутогенная тренировка (современные краткосрочные модификации, включающие прогрессивную мышечную релаксацию). Как правило, используется в сочетании с когнитивно-бихевиоральной терапией и другими методами. Особенно эффективна при длительных психических расстройствах осложненных соматическими проявлениями (напряженность мышц тела, затруднение дыхания, желудочно-кишечными расстройствами у пациентов, страдающих тяжелой депрессией).
Терапия творческим самовыражением или арт-терапия.
Арт-терапия является относительно новым методом психотерапии. Впервые этот термин был использован А. Хиллом в 1938 году при описании своей работы с больными туберкулезом и вскоре получил широкое распространение. В настоящее время им обозначают все виды занятий искусством, которые проводятся в больницах и центрах психического здоровья, хотя многие специалисты в этой области считают такое определение слишком широким и неточным.
Арт-терапия - это способы и технологии реабилитации лиц с ограниченными возможностями здоровья средствами искусства и художественной деятельности. Этот вид реабилитации основан на способности человека к образному восприятию окружения и упорядочиванию своих связей с ним в отстраненной (непривычной) символической форме.
Арт-терапия - метод лечения при помощи искусства.
В англоязычных странах термин «арт-терапия» означает лечение «пластическим изобразительным творчеством», пишет Р.Б. Хайкин.
Art; artist (англ.) - искусство, художник.
Therapeia (греч.) - забота; уход; лечение, которое понимается как
Избавление от чего - либо;
- «социально - психологическое врачевание» (изменение стереотипов поведения и повышение адаптационных способностей личности средствами спонтанной художественной деятельности).
Арт-терапия, согласно его англоязычному оригиналу «Art Therapy», в дословном переводе - художественная терапия, рассматривается в контексте так называемых пластических искусств: живописи, графики, скульптуры, дизайна и других форм творчества, в которых визуальный канал коммуникации играет ведущую роль.
«Художественный», по словарю С. И. Ожегова, - изображающий действительность в образах, а «художество» - то же, что и изобразительное искусство. Итак, классический подход в арт-терапии основан на использовании средств художественной спонтанной деятельности, т. е. акцент делается на изобразительное искусство, а не на искусство вообще.
Восточная мудрость гласит: «Картина может выразить то, что не выразит и тысяча слов». Словосочетание «арт-терапия» в научно - педагогической интерпретации понимается как забота об эмоциональном самочувствии и психологическое здоровье личности, группы, коллектива средствами спонтанной художественной деятельности.
В узком смысле слова арт - терапия рассматривается как технология или как система психологической работы, основанная на феномене «исцеляющих возможностей искусства».
Ценность этого метода в социальной работе состоит в том, что с его помощью можно на символическом уровне анализировать разные чувства, исследовать их и давать им описательное выражение.
Методика арт-терапии базируется на постулате о постоянном отражении внутреннего «Я» человека в зрительных образах во время его спонтанной (неконтролируемой высшими нервными центрами) художественной деятельности (рисунок, лепка, составление композиций из природных материалов). Анализ результатов рисования, лепки, композиционной работы рассматривается как результат «активности» воображения, напрямую связанных с реализацией ассоциативных импульсов (сублимация). При этом очень важно, что художественная ценность материала не имеет значение. Практическое применение арт-терапевтических методик дает возможность выхода сильным эмоциям, способствует разрешению внутренних конфликтов, облегчая тем самым психокоррекционный процесс. Она дисциплинирует внутренне, повышает самооценку, способствует в осознании своих ощущений и чувств, помогая при этом интерпретировать символы, и в дополнение к этому, развивает художественный вкус, творческие способности, эстетическое восприятие действительности.
На протяжении последнего десятилетия арт-терапия в значительной степени начала приобретать профессиональный характер, что проявляется в возникновении подготовительных программ и в попытках четкого определения этого подхода. Есть доказательства, что искусство, помимо оказания существенной помощи в выработке адекватного поведения и повышения самооценки, имеет и образовательную ценность при развитии когнитивных и творческих умений.
Значительная роль в становлении и использовании форм психотерапевтического воздействия органично использующих изобразительную работу пациентов, принадлежит К. Юнгу, который считал, что «язык изобразительного искусства гораздо более тонок и ёмок, чем слова, и наиболее адекватен для выражения бессознательного личного и коллективного».
Современная психология рассматривает «язык» символа как «компенсаторный» процесс, позволяющий преодолеть главенство сознания в психической жизни, и дающий возможность достичь равновесия между сознательным и бессознательным аспектами. Считается, что человек, опираясь на «трансцендентные» свойства символа и свой собственный творческий потенциал, способен достичь самоисцеления, а символические образы, заключенные в нем, способны разрешить его внутренние конфликты.
Анализ современных тенденций по арт-терапии позволяет усматривать доказательства «полезности» этого метода реабилитации в том, что он:
предоставляет возможность для выражения агрессивных чувств в социально приемлемой манере. Рисование, живопись красками или лепка являются безопасными способами снятия напряжения;
ускоряет прогресс в терапии. Подсознательные конфликты и внутренние переживания легче выражаются с помощью зрительных образов, чем в разговоре во время вербальной психотерапии. Невербальные формы коммуникации могут с большей вероятностью избежать сознательной цензуры;
дает основания для интерпретаций и диагностической работы в процессе терапии. Творческая продукция ввиду ее реальности не может отрицаться пациентом. Содержание и стиль художественной работы предоставляют терапевту огромную информацию, кроме того, сам автор может внести вклад в интерпретацию своих собственных творений;
позволяет работать с мыслями и чувствами, которые кажутся непреодолимыми. Иногда невербальное средство оказывается единственным инструментом, вскрывающим и проясняющим интенсивные чувства и убеждения;
помогает укрепить терапевтическое взаимоотношение. Элементы совпадения в художественном творчестве членов группы могут ускорить развитие эмпатии и продолжительных чувств;
способствует возникновению чувства внутреннего контроля и порядка. Рисование, живопись красками, лепка приводят к необходимости организовывать формы и цвета;
развивает и усиливает внимание к чувствам. Искусство возникает в результате творческого акта, который дает возможность прояснить зрительные и кинестетические ощущения и позволяет экспериментировать с ними;
усиливает ощущение собственной личностной ценности, повышает художественную компетентность.
Метод арт-терапии позволяет экспериментировать с чувствами, исследовать и выражать их на символическом уровне.
Метод арт-терапии восходит к пещерным рисункам первобытных людей. Древние люди использовали символику для идентификации своего места в мировом космосе и поисков смысла мирового существования. Искусство отражает культуру и социальные характеристики того общества, в рамках которого оно существует. Это особенно подтверждается быстрой сменой стилей в искусстве в ответ на изменения в культурных течениях и ценностях.
На начальных этапах своего развития арт-терапия отражала представления психоанализа, согласно которому, конечный продукт творчества человека, будь то что-то нарисованное карандашом, написанное красками, вылепленное или сконструированное, расценивается как выражение неосознаваемых процессов, происходящих в психике. В 20-е годы XX века Принцхорн провел классическое исследование творчества лиц, страдающих психическими расстройствами, и пришел к выводу, что их художественное творчество отражает наиболее интенсивные конфликты. В США одной из первых начала заниматься арт-терапией М. Наумбург. Она обследовала детей, имеющих поведенческие проблемы, в психиатрическом институте штата Нью-Йорк и позднее разработала несколько обучающих программ по арт-терапии психодинамической ориентации. В своей работе М. Наумбург опиралась на идею З. Фрейда о том, что первичные мысли и переживания, возникающие в подсознании, чаще всего выражаются в форме образов и символов, а не вербально.
Арт-терапия является посредником при общении пациента и терапевта на символическом уровне. Образы художественного творчества отражают все виды подсознательных процессов, включая страхи, конфликты, воспоминания детства, мечты, то есть феномены, которые исследуют терапевты фрейдовской ориентации во время психоанализа.
Метод арт-терапии основывается на том предположении, что внутреннее «Я» отражается в визуальных формах с того момента, как только человек начинает спонтанно писать красками, рисовать или лепить. Хотя З. Фрейд утверждал, что бессознательное проявляет себя в символических образах, сам он не использовал арт-терапию в работе с пациентами и прямо не поощрял пациентов к созданию рисунков. С другой стороны, ближайший ученик З. Фрейда К. Юнг настойчиво предлагал пациентам выражать свои мечты и фантазии в рисунках, рассматривая их как одно из средств изучения бессознательного.
Работы К. Юнга о персональных и универсальных символах и активном воображении пациентов оказали большое влияние на современных сторонников арт-терапии.
Для эффективной реализации метода арт-терапии необходимо знать ее основные личностно - реабилитационные возможности:
1) нерефлексивное восприятие искусства. Профессионалы, осуществляющие арт-терапию, специально подбирают художественные произведения - картины, музыку, композиции цветов и форм, литературные произведения, чтобы создать для субъектов реабилитации определенную эстетическую среду. При этом субъекты реабилитации не осведомляются о конкретных целях и способах терапевтического воздействия. Такой способ реабилитации основан на свойствах определенных произведений искусства вызывать у воспринимающего специфические переживания и психические состояния: счастья, радости, покоя, грусти, возбуждения, гнева, умиротворенности и др. Эти свойства обусловлены природой эстетического способа организации связей человека с окружающей средой за счет соотношений высоты и силы звуков, подбора цветов, слов, построения композиции воспроизведения и т. д. Целенаправленное построение эстетической среды позволяет создать для субъекта терапии условия, которые могут воздействовать на личность развивающим или компенсирующим образом, а также снимать болезненные напряжения;
2) рефлексивное восприятие искусства. При осуществлении арт-терапии таким способом профессионалы-психотерапевты, педагоги, специалисты социальной работы объясняют субъектам реабилитации воздействия на них той эстетической среды, в которую они помещаются. Обе стороны совместно анализируют позитивные и негативные воздействия отдельных компонентов этой среды и выявляют причины такого воздействия. В ходе взаимодействия субъект терапии получает возможность в опосредованной произведением искусства и, следовательно, смягченной форме пережить и отрефлексировать болезненные для него события и, таким образом, начать освобождаться от собственных стереотипов отношения к окружению и поведения, мешающих его социокультурной адаптации. То же можно отнести и к позитивным переживаниям, возникающим при контакте субъекта реабилитации с произведением искусства. Выявляя факторы позитивного воздействия, обе стороны получают возможность воспроизводить или в нужных пределах усиливать такое воздействие и тем самым более активно управлять компенсацией или изживанием неадекватных реакций субъекта реабилитации;
3) занятие активной художественной деятельностью. Этот способ арт-терапии основан на свойстве художественной деятельности упорядочивать индивидуальный и групповой культурный опыт и представлять результаты такого упорядочения в интерсубъективной культурной форме с помощью характерных для искусства символических выразительных средств. Эффективность арт - терапии такого типа обусловлена непосредственным участием субъекта реабилитации в художественной активности. Так, построение поэтических и прозаических текстов помогает расширению лексического запаса субъекта и навыков оперирования родным языком, что позволяет ему в лингвистической форме категоризировать собственные неадекватные реакции, определить свое отношение к ним и спланировать приемлемые пути их преодоления. Построение иконических (живописных, графических) образов, помогает ему на дорефлексивном уровне первоначально изобразить в культурно принятых формах представления о собственной жизненной проблеме. Музицирование помогает придать культурную форму его переживаниям и настроениям, связанных с личностной проблемой. Активная арт-терапия, подобно тому, как это происходит в случае восприятия искусства, может иметь как рефлексивный, так и нерефлексивный характер .
Классифицируют арт - терапию по разным основаниям.
Так, по форме различают: индивидуальную (межличностное общение пациента и специалиста); групповую арт - терапию (групповые собрания из 10-12 человек и специалиста);
По направленности: симптоматическую и казуальную арт-терапии.
Симптоматическая арт-терапевтическая работа направлена на конкретные проявления (симптомы) тех или иных отклонений (нарушений) в развитии личности. Казуальная арт-терапия направлена на работу с причиной (причинами), т. е. предполагает диагностику отклонений (нарушений), исследование и устранение причин или формирования адекватного к ним отношения. Такая работа длительна по времени. В отдельных случаях может продолжаться несколько лет.
По продолжительности работы арт - терапия бывает: краткосрочная, длительная и долговременная.
Краткосрочная арт-терапия обычно применяется «здесь и теперь» как экстренная психологическая помощь в кризисной ситуации или в ситуациях острого стресса. Может ограничиться одной или несколькими сессиями с целью обозначения и разрешения актуальных изолированных проблем, конфликтов, прояснения психотравмирующих переживаний и др. Например, помощь ребенку в момент сильного страха. Длительная арт-терапия - система психологической работы на протяжении нескольких месяцев или всего учебного года. Обычно за этот период позитивные результаты приобретают устойчивый характер.
Подобные документы
Нейропсихологическая реабилитация - мероприятия, направленные на реабилитацию больных с локальными поражениями мозга различной этиологии. Восстановление нарушенных психических функций. Преодоление изменений личности больных и негативных реакций.
реферат , добавлен 29.03.2009
Клиническая психология и ее предмет и задачи. Сущность и структура системы основных реабилитационных мероприятий. Реабилитация с точки зрения психологического вмешательства. Анализ состояния и динамики процесса социально-трудовой реабилитации больных.
курсовая работа , добавлен 17.11.2014
Понятие о трудотерапии; использование трудовых процессов для лечения и реабилитации людей с психическими заболеваниями. Особенности привлечения к определенной деятельности больных при галлюцинаторном синдроме, депрессии, заторможенности, олигофрении.
контрольная работа , добавлен 03.04.2011
Основные понятия и стадии развития игровой зависимости. Характеристика когнитивно-поведенческой и гипносуггестивной психотерапии, метода гештальт терапии как основных способов лечения и реабилитации зависимых от азартных и компьютерных игр людей.
курсовая работа , добавлен 09.01.2011
Реабилитация больных. Эриксоновский гипноз. Нейролингвистическое программирование. Гештальт-терапия. Групповая психотерапия. Эмоционально-когнитивная терапия. Поведенческая, антикризисная психотерапия. Трудотерапия. Работа психокоррекционной группы.
реферат , добавлен 15.01.2009
Общение в контексте межличностного взаимодействия. Исследования общения в социальной психологии: структура и функции. Организация и методы экспериментального исследования. Общая психологическая характеристика больных с невротическими расстройствами.
дипломная работа , добавлен 22.09.2010
Зависимость показателей катамнеза от клиники психических расстройств инициального периода заболевания. Динамика психического состояния и качество социальной адаптации военнослужащих в период болезни. Проявление приспособительного поведения больных.
диссертация , добавлен 23.10.2010
Виды и направления реабилитации. Нормативно-правовые аспекты организации социального обслуживания лиц пожилого возраста в стационарных учреждениях. Психологические особенности реабилитации и адаптации граждан пожилого возраста в стационарных учреждениях.
дипломная работа , добавлен 30.06.2012
Основные сведения о депрессии: история развития понятия, подходы к изучению, виды, диагностика, симптомы и лечение. Причины и последствия роста заболеваемости депрессивными расстройствами. Проблема отсутствия программ психосоциальной реабилитации больных.
дипломная работа , добавлен 28.10.2013
Психоанализ является своеобразным "мостом" между психиатрией и психологией: он не специализируется на лечении психически больных людей, но разбирает случаи, неподвластные психологии. Основы психоаналитической деятельности, виды ошибочных действий.
1. ЧТО ТАКОЕ ПСИХОЗЫ
Цель данного материала – донести в максимально доступном виде до всех заинтересованных людей (в первую очередь до родственников больных) современные научные сведения о природе, происхождении, течении и лечении таких серьезных заболеваний, как психозы.
Под психозами (психотическими расстройствами) понимают самые яркие проявления психических заболеваний, при которых психическая деятельность больного не соответствует окружающей действительности, отражение реального мира в сознании резко искажено, что проявляется в нарушениях поведения, появлении несвойственных в норме патологических симптомов и синдромов.
Чаще всего психозы развиваются в рамках так называемых «эндогенных заболеваний» (греч. endo – внутри, genesis – происхождение). Вариант возникновения и течения психического расстройства вследствие воздействия наследственных (генетических) факторов) , к которым относятся: шизофрения, шизоаффективный психоз, аффективные заболевания (биполярное и реккурентное депрессивное расстройство). Психозы, развивающиеся при них, представляют собой наиболее тяжелые и затяжные формы психического страдания.
Между понятиями психоз и шизофрения нередко ставят знак равенства, что в корне неверно, так как психотические расстройства могут встречаться при целом ряде психических заболеваний: болезни Альцгеймера, старческом слабоумии, хроническом алкоголизме, наркомании, эпилепсии, олигофрении и т.д.
Человек может перенести преходящее психотическое состояние, вызванное приемом некоторых лекарственных средств, наркотиков, либо так называемый психогенный или «реактивный» психоз, возникающий вследствие воздействия сильной психической травмы (стрессовой ситуации с опасностью для жизни, потери близкого человека и т.д.). Нередко встречаются так называемые инфекционные (развивающиеся вследствие тяжелого инфекционного заболевания), соматогенные (вызванные тяжелой соматической патологией, например инфарктом миокарда) и интоксикационные психозы. Самым ярким примером последних служит алкогольный делирий – «белая горячка».
Психотические расстройства являются весьма распространенным видом патологии. Данные статистики в разных регионах отличаются друг от друга, что связано с различными подходами и возможностями выявления и учета этих порой сложных для диагностики состояний. В среднем, частота эндогенных психозов составляет 3-5% от численности населения.
Точных сведений о распространенности среди населения экзогенных психозов (греч. exo – вне, genesis – происхождение. Вариант развития вследствие воздействия внешних, находящихся вне организма причин) нет, и это объясняется тем фактом, что большая часть этих состояний приходится на больных наркоманией и алкоголизмом.
Проявления психозов поистине безграничны, что отражает богатство человеческой психики. Основными проявлениями психозов являются:
- галлюцинации (в зависимости от анализатора выделяют слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные). Галлюцинации могут быть простыми (звонки, шум, оклики) и сложными (речь, сцены). Наиболее часто встречаются слуховые галлюцинации, так называемые «голоса», которые человек может слышать доносящимися извне или звучащими внутри головы, а порой и тела. В большинстве случаев голоса воспринимаются настолько ярко, что у больного не возникает ни малейшего сомнения в их реальности. Голоса могут быть угрожающими, обвиняющими, нейтральными, императивными (приказывающими). Последние по праву считаются самыми опасными, так как часто больные подчиняются приказам голосов и совершают поступки, опасные для себя или окружающих.
· бредовые идеи – суждения, умозаключения, не соответствующие действительности, полностью овладевающие сознанием больного, не поддающиеся коррекции путем разубеждения и разъяснения. Содержание бредовых идей может быть самым разнообразным, но чаще всего встречаются: бред преследования (больные считают, что за ними ведется слежка, их хотят убить, вокруг них плетутся интриги, организуются заговоры), бред воздействия (со стороны экстрасенсов, инопланетян, спецслужб с помощью излучения, радиации, «черной» энергии, колдовства, порчи), бред ущерба (подсыпают яд, крадут или портят вещи, хотят выжить из квартиры), ипохондрический бред (больной убежден, что страдает какой-то болезнью, часто страшной и неизлечимой, упорно доказывает, что у него поражены внутренние органы, требует оперативного вмешательства). Встречается также бред ревности, изобретательства, величия, реформаторства, иного происхождения, любовный, сутяжнический и т.д.
· двигательные расстройства , проявляющиеся в виде заторможенности (ступора) или возбуждения. При ступоре больной застывает в одной позе, становится малоподвижным, перестает отвечать на вопросы, смотрит в одну точку, отказывается от еды. Больные в состоянии психомоторного возбуждения, наоборот, находятся все время в движении, говорят без умолку, порой гримасничают, передразнивают, бывают дурашливы, агрессивны и импульсивны (совершают неожиданные, немотивированные поступки).
· расстройства настроения , проявляющиеся депрессивными или маниакальными состояниями. Депрессия характеризуется, в первую очередь, сниженным настроением, тоской, подавленностью, двигательной и интеллектуальной заторможенностью, исчезновением желаний и побуждений, снижением энергетики, пессимистической оценкой прошлого, настоящего и будущего, идеями самообвинения, мыслями о самоубийстве. Маниакальное состояние проявляется необоснованно повышенным настроением, ускорением мышления и двигательной активности, переоценкой возможностей собственной личности с построением нереальных, порой фантастических планов и прожектов, исчезновением потребности во сне, расторможенностью влечений (злоупотребление алкоголем, наркотиками, неразборчивые половые связи).
Все вышеперечисленные проявления психозов относятся к кругу позитивных расстройств , названных так потому, что появившаяся во время психоза симптоматика как бы добавляется к доболезненному состоянию психики больного.
К сожалению, довольно часто (хотя и не всегда) у человека, перенесшего психоз, несмотря на полное исчезновение его симптомов, появляются так называемые негативные расстройства, которые в ряде случаев приводят к еще более серьезным социальным последствиям, чем само психотическое состояние. Негативные расстройства называются так потому, что у больных происходит изменение характера, личностных свойств, выпадение из психики мощных пластов, ранее ей присущих. Больные становятся вялыми, малоинициативными, пассивными. Часто наблюдается снижение энергетического тонуса, исчезновение желаний, побуждений, стремлений, нарастание эмоционального притупления, отгороженности от окружающих, нежелание общаться и вступать в какие либо социальные контакты. Нередко у них исчезают присущие им ранее отзывчивость, душевность, чувство такта, а появляются раздражительность, грубость, неуживчивость, агрессивность. Кроме того, у больных появляются расстройства мышления, которое становится нецеленаправленным, аморфным, ригидным, бессодержательным. Часто эти пациенты настолько теряют прежние трудовые навыки и способности, что им приходится оформлять инвалидность.
2. ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ПСИХОЗОВ
Наиболее часто (особенно при эндогенных заболеваниях) встречается периодический тип течения психозов с возникающими время от времени острыми приступами болезни, как спровоцированными физическими и психологическими факторами, так и спонтанными. Следует заметить, что существует и одноприступное течение, наблюдающееся чаще в юношеском возрасте. Больные, перенеся один, порой затяжной приступ, постепенно выходят из болезненного состояния, восстанавливают трудоспособность и никогда уже не попадают в поле зрения психиатра. В ряде случаев психозы могут хронифицироваться и переходить в непрерывное течение без исчезновения симптоматики в течение всей жизни.
В неосложненных и незапущенных случаях стационарное лечение длится, как правило, полтора-два месяца. Именно этот срок необходим врачам, чтобы полностью справиться с симптоматикой психоза и подобрать оптимальную поддерживающую терапию. В тех же случаях, когда симптомы болезни оказываются резистентными к препаратам, требуется смена нескольких курсов терапии, что может затягивать нахождение в стационаре до полугода и более. Главное, что необходимо запомнить родным пациента – не торопите врачей, не настаивайте на срочной выписке «под расписку»! Для полной стабилизации состояния необходимо определенное время и, настояв на досрочной выписке, Вы рискуете получить недолеченного больного, что опасно и для него и для Вас.
Одним из наиболее важных факторов, влияющих на прогноз психотических расстройств, является своевременность начала и интенсивность активной терапии в сочетании с социо-реабилитационными мероприятиями.
3. КТО ОНИ – ДУШЕВНОБОЛЬНЫЕ?
На протяжении веков в обществе сформировался собирательный образ душевнобольного. К сожалению, в представлении все еще многих людей – это неопрятный, небритый человек с горящим взором и явным или тайным желанием наброситься на окружающих. Душевнобольных боятся, потому что, якобы, «невозможно понять логику их поступков». Психические болезни считают ниспосланными свыше, передающимися строго по наследству, неизлечимыми, заразными, ведущими к слабоумию. Многие полагают, что причиной душевных заболеваний являются тяжелые условия жизни, длительные и тяжелые стрессы, сложные внутрисемейные отношения, отсутствие сексуальных контактов. Душевнобольных считают или «слабаками», которые просто не могут взять себя в руки или, впадая в другую крайность, изощренными, опасными и безжалостными маньяками, совершающими серийные и массовые убийства, сексуальные насилия. Полагают, что люди, страдающие психическими расстройствами, не считают себя больными и не способны думать о своем лечении.
К сожалению, родственники больного часто усваивают типичные в обществе взгляды и начинают относиться к несчастному в соответствии с господствующими в обществе заблуждениями. Нередко семьи, в которых появился душевнобольной, во что бы то ни стало стремятся скрыть свою беду от окружающих и тем самым еще более усугубляют ее, обрекая себя и больного на изоляцию от общества.
Психическое расстройство – такое же заболевание, как и все другие. Нет причин стыдиться того, что эта болезнь проявилась в вашей семье. Болезнь имеет биологическое происхождение, т.е. возникает в результате нарушения обмена ряда веществ в головном мозге. Страдать психическим расстройством – примерно то же самое, что болеть диабетом, язвенной болезнью или другим хроническим заболеванием. Душевная болезнь не является признаком моральной слабости. Душевнобольные люди не могут усилием воли устранить симптомы болезни, так же как усилием воли невозможно улучшить зрение или слух. Психические болезни не заразны. Заболевание не передается воздушно-капельным или иным путем заражения, поэтому невозможно заболеть психозом, тесно общаясь с больным. Согласно статистическим данным случаи агрессивного поведения среди душевнобольных встречается реже, чем среди здоровых людей. Фактор наследственности у больных психическими заболеваниями проявляется так же, как у больных онкологическими заболеваниями или сахарным диабетом. Если больны двое родителей – ребенок заболевает примерно в 50% случаев, если один – риск составляет 25%. Большинство людей с психическими расстройствами понимают, что они больны, и стремятся к лечению, хотя на начальных стадиях болезни человеку трудно ее принять. Способность человека принимать решения относительно собственного лечения значительно повышается, если члены его семьи занимают заинтересованную позицию, одобряют и поддерживают его решения. И, конечно, не стоит забывать, что многие гениальные или знаменитые художники, писатели, архитекторы, музыканты, мыслители страдали серьезными психическими расстройствами. Несмотря на тяжелый недуг, им удалось обогатить сокровищницу человеческой культуры и знаний, обессмертить свое имя величайшими достижениями и открытиями.
4. ПРИЗНАКИ НАЧИНАЮЩЕГОСЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ ОБОСТРЕНИЯ
Для родственников, чьи близкие страдают тем или иным психическим расстройством, может оказаться полезной информация о начальных проявлениях психоза или о симптомах развернутой стадии заболевания. Тем более полезными могут оказаться рекомендации о некоторых правилах поведения и общения с человеком, находящимся в болезненном состоянии. В реальной жизни часто бывает трудно сразу понять, что происходит с Вашим близким, особенно если он напуган, подозрителен, недоверчив и не высказывает прямо никаких жалоб. В таких случаях можно заметить лишь косвенные проявления психических расстройств. Психоз может иметь сложную структуру и сочетать галлюцинаторные, бредовые и эмоциональные расстройства (расстройства настроения) в различных соотношениях. Приведенные ниже признаки могут появляться при заболевании все без исключения, либо же по отдельности.
Проявления слуховых и зрительных галлюцинаций:
· Разговоры с самим собой, напоминающие беседу или реплики в ответ на чьи-то вопросы (исключая замечания вслух типа "Куда я подевал очки?").
· Смех без видимой причины.
· Внезапное замолкание, как-будто человек к чему-то прислушивается.
· Встревоженный, озабоченный вид; невозможность сосредоточиться на теме разговора или определенной задаче.
· Впечатление, что ваш родственник видит или слышит то, что вы воспринять не можете.
Появление бреда можно распознать по следующим признакам:
· Изменившееся поведение по отношению к родственникам и друзьям, появление необоснованной враждебности или скрытности.
· Прямые высказывания неправдоподобного или сомнительного содержания (например, о преследовании, о собственном величии, о своей неискупимой вине.)
· Защитные действия в виде зашторивания окон, запирания дверей, явные проявления страха, тревоги, паники.
· Высказывание без явных оснований опасений за свою жизнь и благополучие, за жизнь и здоровье близких.
· Отдельные, непонятные окружающим многозначительные высказывания, придающие загадочность и особую значимость обыденным темам.
· Отказ от еды или тщательная проверка содержания пищи.
· Активная сутяжническая деятельность (например, письма в милицию, различные организации с жалобами на соседей, сослуживцев и т.д.).
Как реагировать на поведение человека, страдающего бредом:
· Не задавайте вопросы, уточняющие детали бредовых утверждений и высказываний.
· Не спорьте с больным, не пытайтесь доказать своему родственнику, что его убеждения неправильны. Это не только не действует, но и может усугубить имеющиеся расстройства.
· Если больной относительно спокоен, настроен на общение и помощь, внимательно выслушайте его, успокойте и постарайтесь уговорить обратиться к врачу.
Предотвращение суицида
Практически при всех депрессивных состояниях могут возникать мысли о нежелании жить. Но особенно опасны депрессии, сопровождающиеся бредом (например, виновности, обнищания, неизлечимого соматического заболевания). У этих больных на высоте тяжести состояния практически всегда возникают мысли о самоубийстве и суицидальная готовность.
О возможности суицида предупреждают следующие признаки:
· Высказывания больного о своей ненужности, греховности, вине.
· Безнадежность и пессимизм в отношении будущего, нежелание строить какие-либо планы.
· Убежденность больного в наличии у него смертельного, неизлечимого заболевания.
· Внезапное успокоение больного после длительного периода тоскливости и тревожности. У окружающих может возникнуть ложное впечатление, что состояние больного улучшилось. Он приводит свои дела в порядок, например, пишет завещание или встречается со старыми друзьями, с которыми давно не виделся.
Предупредительные меры:
· К любому разговору на тему суицида относитесь серьезно, даже если вам кажется маловероятным, что больной может попытаться покончить с собой.
· Если возникнет впечатление, что больной уже готовится к суициду, не раздумывая, немедленно обращайтесь за профессиональной помощью.
· Спрячьте опасные предметы (бритвы, ножи, таблетки, веревки, оружие), тщательно закройте окна, балконные двери.
5. ЗАБОЛЕЛ ВАШ РОДСТВЕННИК
Все члены семьи, где появился душевнобольной, вначале испытывают смятение, страх, не верят в случившееся. Затем начинаются поиски помощи. К сожалению, весьма часто в первую очередь обращаются не в специализированные учреждения, где могут получить консультацию квалифицированного психиатра, а, в лучшем случае, к врачам других специальностей, в худшем – к целителям, экстрасенсам, специалистам в области нетрадиционной медицины. Причиной этого является ряд сложившихся стереотипов и заблуждений. Многие люди испытывают недоверие к психиатрам, что связано с искусственно раздутой средствами массовой информации в годы перестройки проблемой так называемой «советской карательной психиатрии». С консультацией психиатра большинство людей в нашей стране до сих пор связывает различные тяжелые последствия: постановка на учет в психоневрологическом диспансере, поражение в правах (ограничение возможности вождения автотранспорта, выезда за границу, ношения оружия), угроза потери престижа в глазах окружающих, социальная и профессиональная дискредитация. Боязнь этого своеобразного клейма, или, как сейчас принято говорить, «стигмы», убежденность в сугубо соматическом (например, неврологическом) происхождении своего страдания, уверенность в неизлечимости психических расстройств методами современной медицины и, наконец, просто отсутствие понимания болезненного характера своего состояния заставляют заболевших людей и их родственников категорически отказываться от всяких контактов с психиатрами и приема психотропной терапии – единственной реальной возможности улучшить их состояние. Следует подчеркнуть, что после принятия в 1992 г. нового Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» большинство из вышеперечисленных опасений являются безосновательными.
Печально знаменитый «учет» отменен уже десять лет назад, и в настоящее время визит к психиатру не грозит негативными последствиями. В наши дни понятие «учет» заменено понятиями консультативно-лечебной помощи и диспансерного наблюдения. К консультативному контингенту относятся больные с нетяжелыми и кратковременными психическими расстройствами. Помощь им оказывается в случае самостоятельного и добровольного обращения в диспансер, по их просьбе и с их согласия. Несовершеннолетним пациентам в возрасте до 15 лет помощь оказывается по просьбе или с согласия их родителей либо законных представителей их прав. В группу диспансерного наблюдения входят больные, страдающие тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися психическими расстройствами. Диспансерное наблюдение может устанавливаться решением комиссии врачей-психиатров независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, и осуществляется путем регулярных осмотров врачами психоневрологических диспансеров (ПНД). Прекращение диспансерного наблюдения осуществляют при условии выздоровления или значительного и стойкого улучшения состояния больного. Как правило, наблюдение прекращают при отсутствии обострений в течение пяти лет.
Следует отметить, что часто при появлении первых признаков душевного расстройства обеспокоенные родственники предполагают худшее – шизофрению. Между тем, как уже было сказано, психозы имеют и другие причины, поэтому каждый больной требует тщательного обследования. Иногда промедление с обращением к врачу чревато самыми тяжелыми последствиями (психотические состояния, развившиеся вследствие опухоли головного мозга, инсульта и т.д.). Для выявления истинной причины психоза необходима консультативная помощь квалифицированного психиатра с использованием сложнейших высокотехнологических методов. Вот еще почему обращение к нетрадиционной медицине, не распологающей всем арсеналом современной науки, может привести к непоправимым последствиям, в частности, к неоправданной задержке доставки больного на первую консультацию к психиатру. В итоге нередко в клинику больного привозит карета скорой помощи в состоянии острейшего психоза либо больной попадает на обследование в развернутой стадии психического заболевания, когда время уже упущено и налицо хроническое течение с формированием трудно поддающихся лечению негативных расстройств.
Больные с психотическими расстройствами могут получать специализированную помощь в ПНД по месту жительства, в научно-исследовательских учреждениях психиатрического профиля, в кабинетах психиатрической и психотерапевтической помощи при поликлиниках общего профиля, в психиатрических кабинетах ведомственных поликлиник.
В функции психоневрологического диспансера входят:
· Амбулаторный прием граждан, направленных врачами общих поликлиник или обратившихся самостоятельно (диагностика, лечение, решение социальных вопросов, экспертиза);
· Направление в психиатрический стационар;
· Неотложная помощь на дому;
· Консультативное и диспансерное наблюдение пациентов.
После осмотра больного участковый психиатр принимает решение в каких условиях проводить лечение: состояние больного требует срочной госпитализации в больницу либо достаточно амбулаторного лечения.
Статья 29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» четко регламентирует основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке, а именно:
«Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обуславливает:
а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или
б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или
в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи»
6. ЛЕЧЕНИЕ: ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ И ПОДХОДЫ.
Несмотря на то, что психозы представляют собой сложную группу, в которую входят состояния различного происхождения, принципы лечения для них едины. Во всем мире самым эффективным и надежным методом лечения психозов считается медикаментозная терапия. При ее проведении применяется нешаблонный, строго индивидуальный подход к каждому пациенту с учетом возраста, пола, наличия отягощенности другими заболеваниями. Одной из главных задач специалиста является установление плодотворного сотрудничества с больным. Необходимо внушить пациенту веру в возможность выздоровления, преодолеть его предубеждение против "вреда", наносимого психотропными средствами, передать ему свою убежденность в эффективности лечения при условии систематического соблюдения предписанных назначений. В противном случае возможно нарушение врачебных рекомендаций в отношении доз и режима приема лекарств. Отношения врача и пациента должны строиться на взаимном доверии, что гарантируется соблюдением специалистом принципов неразглашения информации, врачебной тайны, анонимности лечения. Больной, в свою очередь, не должен скрывать от врача такие важные сведения как факт употребления психоактивных веществ (наркотиков) или алкоголя, приема медикаментов, употребляемых в общей медицине, вождения автомобиля или управления сложными механизмами. Женщина должна поставить врача в известность о беременности или кормлении грудью ребенка. Часто родственники или сами больные, внимательно изучив аннотации к рекомендованным им лекарствам, недоумевают, а порой и возмущаются, что пациенту назначили препарат для , тогда как у него совсем другой диагноз. Объяснением служит то, что практически все лекарства, применяемые в психиатрии, действуют неспецифично, т.е. помогают при самом широком круге болезненных состояний (невротических, аффективных, психотических) – все дело в назначенной дозе и в искусстве врача подбирать оптимальные схемы лечения.
Несомненно, прием препаратов должен сочетаться с программами социальной реабилитации и, при необходимости, с семейной психотерапевтической и психопедагогической работой.
Социальная pеабилитация пpедставляет собой комплекс пpогpамм обyчения больных с психическими расстройствами способам рационального поведения как в yсловиях больницы, так и в бытy. Реабилитация напpавлена на обyчении социальным навыкам взаимодействия с дpyгими людьми, навыкам, необходимым в повседневной жизни, таким, как yчет собственных финансов, yбоpка дома, совеpшение покyпок, пользование общественным тpанспоpтом и т. п., пpофессиональномy обyчению, котоpое включает действия, необходимые для полyчения и сохpанения pаботы, и обyчение для тех пациентов, котоpые хотят закончить сpеднюю школy или институт. Вспомогательнyю психотеpапию также неpедко пpименяют для оказания помощи психически больным. Психотеpапия помогает душевнобольным лyчше относиться к себе, особенно тем, кто испытывает чyвство собственной неполноценности вследствие своего заболевания и тем, кто стpемится отpицать наличие болезни. Психотеpапия помогает пациенту овладеть способами pешения повседневных пpоблем. Важным элементом социальной реабилитации является участие в работе гpyпп взаимной поддеpжки вместе с дpyгими людьми, котоpые понимают, что значит быть психически больным. Такие гpyппы, возглавляемые пациентами, пеpенесшими госпитализацию, позволяют дpyгим больным ощутить помощь в понимании своих пpоблем, а также pасшиpяют возможности их yчастия в восстановительных меpопpиятиях и общественной жизни.
Все эти методы при разумном использовании могут повысить эффективность лекарственной терапии, но не способны полностью заменить препараты. К сожалению, до сих пор науке не известны способы раз и навсегда излечивать душевные недуги, нередко психозы имеют склонность к рецидивированию, что требует длительного профилактического приема лекарств.
8. НЕЙРОЛЕПТИКИ В СИСТЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ ПСИХОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Основными препаратами, применяющимися для лечения психозов, являются так называемые нейролептики или антипсихотики.
Первые химические соединения, обладающие свойством купировать психозы, были открыты еще в середине прошлого века. Тогда впервые в руках у психиатров оказалось мощное и эффективное средство лечения психозов. Особенно хорошо себя зарекомендовали такие препараты как аминазин, галоперидол, стелазин и целый ряд других. Они неплохо купировали психомоторное возбуждение, устраняли галлюцинации и бред. С их помощью огромное количество больных смогло вернуться к жизни, вырваться из мрака психоза. Однако, со временем накопились данные о том, что эти препараты, названные впоследствии классическими нейролептиками, воздействуют только на позитивную симптоматику, часто не затрагивая негативной. Во многих случаях пациент выписывался из психиатрической больницы без бреда и галлюцинаций, но становился пассивным и бездеятельным, был неспособен вернуться к работе. Кроме того, практически все классические нейролептики вызывают так называемые экстрапирамидные побочные эффекты (лекарственный паркинсонизм). Эти эффекты проявляются мышечной скованностью, тремором и судорожными подергиваниями конечностей, порой появляется тяжело переносимое ощущение неусидчивости, из-за чего больные находятся в постоянном движении, будучи не в силах остановиться ни на минуту. Для уменьшения этих неприятных явлений врачи вынуждены назначать целый ряд дополнительных препаратов, которые еще называют корректорами (циклодол, паркопан, акинетон и т.д.). Побочные эффекты классических нейролептиков не исчерпываются экстрапирамидными нарушениями, в ряде случаев могут наблюдаться слюнотечение либо сухость во рту, нарушения мочеиспускания, тошнота, запоры, сердцебиение, тенденция к снижению артериального давления и обморокам, прибавка в весе, снижение полового влечения, нарушения эрекции и эякуляции, у женщин часты галакторея (выделения из сосков) и аменорея (исчезновение месячных). Нельзя не отметить побочных явлений со стороны центральной нервной системы: сонливость, ухудшение памяти и концентрации внимания, повышенную утомляемость, возможность развития т.н. нейролептической депрессии.
Наконец, следует подчеркнуть, что, к сожалению, традиционные нейролептики помогают не всем. Всегда существовала часть больных (около 30%), психозы у которых плохо поддавались лечению, несмотря на адекватную терапевтическую тактику со своевременной сменой препаратов различных групп.
Все эти причины объясняют тот факт, что больные нередко самовольно прекращают прием лекарств, что в большинстве случаев ведет к обострению заболевания и повторной госпитализации.
Настоящей революцией в лечении психотических расстройств послужило открытие и внедрение в клиническую практику в начале 90-х годов принципиально нового поколения нейролептиков – атипичных антипсихотиков. От классических нейролептиков последние отличаются избирательностью нейрохимического действия. Воздействуя лишь на определенные нервные рецепторы, эти препараты, с одной стороны, оказались более эффективными, а с другой – гораздо лучше переносимыми. Обнаружилось, что они практически не вызывают экстрапирамидных побочных явлений. В настоящее время на отечественном рынке уже имеются несколько таких препаратов – рисполепт (рисперидон), зипрекса (оланзапин), сероквель (кветиапин) и внедренный в клиническую практику ранее азалептин (лепонекс). Наиболее широко применяются лепонекс и рисполепт, которые входят в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств». Оба этих препарата характеризуются высокой эффективностью при различных психотических состояниях. Однако, в то время как рисполепт чаще назначается практическими врачами в первую очередь, лепонекс обоснованно применяется лишь при отсутствии эффекта от предшествовавшего лечения, что связано с рядом фармакологических особенностей данного препарата, характером побочных эффектов и специфических осложнений, которые, в частности, требуют регулярного контроля общего анализа крови.
В чем же состоят преимущества атипичных антипсихотиков при лечении острой фазы психоза?
1. Возможность достижения большего терапевтического эффекта, в том числе в случаях резистентности симптоматики или непереносимости больным типичных нейролептиков.
2. Значительно большая, чем у классических нейролептиков, эффективность лечения негативных расстройств.
3. Безопасность, т.е. незначительная выраженность как экстрапирамидных, так и прочих побочных эффектов, свойственных классическим нейролептикам.
4. Отсутствие необходимости в приеме корректоров в большинстве случаев с возможностью проведения монотерапии, т.е. лечения одним препаратом.
5. Допустимость применения у ослабленных, пожилых и соматически отягощенных пациентов ввиду малого взаимодействия с соматотропными препаратами и низкой токсичности.
8. ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Среди психотических расстройств различного происхождения психозы, развивающиеся в рамках эндогенных заболеваний, составляют львиную долю. Течение эндогенных заболеваний отличается длительностью и склонностью к рецидивированию. Именно поэтому в международных рекомендациях, касающихся продолжительности амбулаторного (поддерживающего, профилактического) лечения, четко оговариваются его сроки. Так, пациентам, перенесшим первый приступ психоза в качестве профилактической терапии необходимо принимать малые дозы препаратов в течение одного-двух лет. При возникновении повторного обострения этот срок увеличивается до 3-5 лет. Если же заболевание обнаруживает признаки перехода к непрерывному течению, срок поддерживающей терапии увеличивается на неопределенное время. Вот почему среди практических психиатров обоснованно бытует мнение, что для лечения впервые заболевших больных (во время их первой госпитализации, реже амбулаторной терапии) следует предпринять максимальные усилия, провести как можно более длительный и полноценный курс лечения и социальной реабилитации. Все это окупится сторицей, если удастся уберечь больного от повторных обострений и госпитализаций, ведь после каждого психоза нарастают негативные расстройства, особенно трудно поддающиеся лечению.
Предотвращение рецидивов психозов
Уменьшению рецидивов психических заболеваний способствует упорядоченный повседневный стиль жизни, оказывающий максимальное терапевтическое воздействие и включающий в себя регулярные физические упражнения, разумный отдых, стабильный распорядок дня, сбалансированное питание, отказ от наркотиков и алкоголя и регулярный прием препаратов, назначенных врачом в качестве поддерживающей терапии.
Признаками приближения рецидива могут быть:
· Любые существенные изменения поведения, режима дня или активности больного (нестабильный сон, ухудшение аппетита, появление раздражительности, тревожности, смена круга общения и т.д.).
· Особенности поведения, которые наблюдались накануне прошлого обострения болезни.
· Появление странных или необычные суждений, мыслей, восприятий.
· Затруднения при выполнении обычных, несложных дел.
· Самовольное прекращение приема поддерживающей терапии, отказ посещать психиатра.
Заметив настораживающие признаки, примите следующие меры:
· Поставьте в известность лечащего врача и попросите решить, не нужно ли скорректировать терапию.
· Устраните все возможные внешние стрессовые воздействия на больного.
· Сведите к минимуму (в разумных пределах) все изменения в привычной ежедневной жизни.
· Обеспечьте больному как можно более спокойное, безопасное и предсказуемое окружение.
Во избежание обострения больному следует избегать:
· Преждевременной отмены поддерживающей терапии.
· Нарушения схемы приема лекарств в виде самовольного снижения дозировки либо нерегулярного их приема.
· Эмоциональных потрясений (конфликты в семье и на работе).
· Физических перегрузок, включающих как чрезмерные физические упражнения, так и непосильную работу по дому.
· Простудных заболеваний (ОРЗ, грипп, ангины, обострения хронического бронхита и т.д.).
· Перегревания (солнечной инсоляции, длительного нахождения в сауне или парной).
· Интоксикаций (пищевых, алкогольных, лекарственных и проч. отравлений).
· Смены климатических условий в период отпусков.
Преимущества атипичных антипсихотиков при проведении профилактического лечения.
При проведении поддерживающего лечения также выявляются преимущества атипичных антипсихотиков перед классическими нейролептиками. В первую очередь – это отсутствие «поведенческой токсичности», то есть вялости, сонливости, неспособности долго заниматься каким либо делом, смазанности речи, неустойчивости походки. Во-вторых, простой и удобный режим дозирования, т.к. практически все препараты нового поколения можно принимать один раз в сутки, допустим на ночь. Классические нейролептики, как правило, требуют трехразового приема, что вызвано особенностями их фармакодинамики. Кроме того, атипичные нейролептики можно принимать независимо от приема пищи, что позволяет больному соблюдать привычный распорядок дня.
Конечно, следует заметить, что атипичные антипсихотики не являются панацеей, как это пытаются представить некоторые рекламные издания. Лекарства, полностью излечивающие такие серьезные заболевания, как шизофрения или биполярное аффективное расстройство, еще только предстоит открыть. Пожалуй, главным недостатком атипичных антипсихотиков является их стоимость. Все новые препараты импортируются из-за рубежа, производятся в США, Бельгии, Великобритании и, естественно, имеют высокую цену. Так, приблизительные затраты на лечение при применении препарата в средних дозировках на месяц составляют: зипрексой – 300$, сероквелем – 250$, рисполептом – 150$. Правда, в последнее время появляется все больше фармакоэкономических исследований, убедительно доказывающих, что суммарные затраты семей пациентов на покупку 3-5, а порой и большего числа классических препаратов, а именно такие, сложные схемы применяются для лечения и профилактики психотических расстройств, приближаются к затратам на один атипичный антипсихотик (здесь, как правило, проводится монотерапия, либо применяются простые комбинации еще с 1-2 препаратами). Кроме того, такой препарат, как рисполепт уже включен в список бесплатно выдаваемых в диспансерах лекарств, что позволяет если не полностью обеспечить потребность в нем больных, то хотя бы частично облегчить их финансовое бремя.
Нельзя утверждать, что атипичные антипсихотики совсем не имеют побочных эффектов, ведь еще Гиппократ говорил, что «абсолютно безвредное лекарство является абсолютно бесполезным». При их приеме могут наблюдаться увеличение массы тела, снижение потенции, нарушения месячного цикла у женщин, повышение уровня гормонов и сахара крови. Однако, следует заметить, что практически все эти нежелательные явления зависят от дозировки препарата, возникают при повышении дозы выше рекомендованной и не наблюдаются при применении средних терапевтических доз.
Необходимо проявлять крайнюю осторожность при решении вопроса о снижении дозировок либо отмене атипичного антипсихотика. Вопрос этот может решать только лечащий врач. Несвоевременная или резкая отмена препарата может привести к резкому ухудшению состояния пациента, и, как следствие, к срочной госпитализации в психиатрическую больницу.
Таким образом, из всего изложенного следует, что психотические расстройства, хотя и относятся к наиболее серьезным и быстро инвалидизирующим заболеваниям, но далеко не всегда с фатальной неизбежностью ведут к тяжелым исходам. В большинстве случаев при условии правильной и своевременной диагностики психоза, назначения раннего и адекватного лечения, применения современных щадящих методик психофармакотерапии, сочетающихся с методами социореабилитации и психокоррекции, удается не только быстро купировать острую симптоматику, но и добиться полного восстановления социальной адаптации больного.
( Победишь.ру 422 голоса : 4.28 из 5 )
(Борис Херсонский, психолог )Шизофрения - путь к высшей степени нестяжания (Брат )
Депрессия и телевизор (Дмитрий Семеник )
Любой диагноз в психиатрии – миф (Психиатр Александр Данилин )
Loading...