Работа с возбудителями заразных болезней требует, чтобы помещения лаборатории размещались в отдельном здании либо были изолированы от больничных палат, пищевых блоков. Диагностические лаборатории должны иметь два входа: один – для сотрудников, другой – для доставки материала на исследование. Допускается получение материала через передаточное окно. Помещения лаборатории делят на «заразную» и «чистую» зоны и располагаются по ходу выполнения анализов.
«Чистая» зона лаборатории включает:
- Комнату для верхней одежды.
- Помещение для подготовительных работ (препараторская, моечная для приготовления и розлива питательных сред и др.)
- Стерилизационная.
- Комната с холодильником для хранения питательных сред и диагностических препаратов.
- Комната для отдыха и приема пищи.
- Комната для работы с документацией.
- Подсобные помещения.
- Туалет.
В «заразной» зоне размещают:
1.Комнату для приема и регистрации материала, поступающего на исследование.
3.Комнаты для проведения бактериологических исследований.
4.Комнаты для проведения серологических исследований.
5.Помещение для люминисцентной микроскопии.
6.Комната для проведение зооэнтомологиеских работат.
7.Термостатная комната и автоклавная.
Помещения, где проводится работа с живыми организмами, оборудуются бактерицидными лампами.
Задача медицинской микробиологической лаборатории - диагностика инфекционных болезней. Для этого проводят выделение возбудителя и определение иммунного ответа организма на внедрение микроорганизмов (серологическая диагностика). Кроме того, проводят выявление носителей патогенных (болезнетворных) микроорганизмов. Имеются лаборатории, в которых проводят вирусологические исследования. В специальных санитарно-бактериологических лабораториях проводят исследования с целью выявления степени микробного загрязнения внешней среды и различных объектов.
Лабораторная комната предназначена для проведения микробиологических исследований. Она должна быть просторной и светлой. Стены красят светлой масляной краской, пол покрывают линолеумом, лабораторные столы- пластиком или стеклом, что удобно для влажной уборки и дезинфекции. В лабораторной комнате оборудуют рабочие столы для врача и лаборанта, место для окраски препаратов, термостат, холодильник, центрифугу, микроскоп, шкафы, раковину с подводкой горячей и холодной воды, газовые горелки (при отсутствии газа работают со спиртовыми горелками).
Число лабораторных комнат определяется объемом работы лаборатории. В крупных лабораториях выделяют отдельные комнаты для работы с различными видами возбудителей.
Рабочий стол устанавливают у окна, чтобы свет падал сбоку или прямо. На столе размещают горелку, бактериологические петли, банки с дезинфицирующим раствором и ватой.
Перед началом работы на столе размещают все необходимое для проведения исследования. Горелку устанавливают на расстоянии, равном предплечью работающего, т. е. в позиции, исключающей лишние движения во время работы. Размер пламени в горелке и правильное свечение регулируют до начала работы.
В термостате при проведении обычных исследований температура должна быть 37°С. В больших лабораториях может быть оборудована специальная термальная комната. Температуру ежедневно регистрируют.
Рис. 1 Сухожаровой шкаф
В холодильнике держат некоторые питательные среды, диагностические препараты, кровь, желчь и пр.
Центрифугу используют для отделения плотных частиц от жидкости (например, эритроцитов от сыворотки).
В шкафах держат штативы, посуду, сухие питательные среды, реактивы и т. п.
Около раковины должны находиться сосуд с дезинфицирующим раствором для обработки рук и аптечка с набором предметов для оказания первой медицинской помощи.
Бокс - строго изолированное помещение для проведения микробиологической работы в условиях, требующих особой стерильности. Обеспложивание воздуха проводят с помощью бактерицидных ламп. Подача в бокс через приточно-вытяжную вентиляцию обеззараженного воздуха определенной температуры и влажности является лучшим способом обеспечения нужных условий для работы. Обычно в боксе работают два человека. Входят в бокс через предбоксник, в котором переодеваются (халат, тапочки, шапочка, маска) и переходят в бокс через вторую дверь.
В боксе не разговаривают и избегают лишних движений.
Помещение для приготовления питательных сред должно быть рядом с моечной и стерилизационной. В этой комнате должна быть раковина с подводкой горячей и холодной воды, дистиллятор, плита (газовая или электрическая), шкафы или стеллажи для хранения сухих питательных сред, химических реактивов, стерильной посуды.
Моечная – комната для мытья и обработки посуды, которая должна иметь раковину (с холодной и горячей водой) и плиту. Моечную оборудуют столами, стеллажами, снабжают приспособлениями для мытья посуды: моющими средствами, ершами, тряпками.
В стерилизационной находятся приборы для стерилизации чистой посуды, питательных сред и обеззараживания отработанного материала: автоклавы, сушильный шкаф и др.
При наличии отдельной препараторской комнаты ее используют для подготовки, упаковки посуды и другой подсобной работы.
В регистратуре или части помещения, ее заменяющей, принимают и регистрируют материал, поступающий для исследования, и выдают заключения микробиологического исследования.
Виварий – помещение для содержания экспериментальных животных, имеется только в больших лабораториях.
История лабораторииЛаборатория ведет свое начало со времени основания клиники кожных болезней, когда в 1911г при клинике кожных болезней Московского Университета была организована лаборатория. Первым лаборантом лаборатории был назначен ординатор Н.А.Черногубов.
В 1930 г. лабораторию возглавил Г.В.Выгодчиков, которым в 1926 г. был основан бактериологический отдел. В 1970г. лаборатория вошла в состав Централизованной клинико-диагностической лаборатории.
В настоящее время является структурным диагностическим подразделением Лабораторно-гемотрансфузиологического Комплекса Клинического центра Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.
Межклиническая бактериологическая лаборатория - одна из крупнейших лабораторий клинической микробиологии в г. Москве.
Руководит лабораторией - врач высшей категории, кандидат медицинских наук
Ольга Алексеевна Морозова, тел.: 8-499-245-38-71
Кадровый состав
В составе лаборатории трудятся:
- 9 врачей-бактериологов, среди них 6 высшей квалификации, 2 к.м.н.
- 11 фельдшеров-лаборантов, 5 из которых имеют высшую квалификационную категорию.
Весь врачебный и средний персонал имеет сертификаты на право медицинской деятельности по своей специальности.
Структура лаборатории
В структуре лаборатории работают следующие функциональные группы:
- Исследования микрофлоры воспалительных процессов.
- Кишечных инфекций.
- Воздушно-капельных инфекций.
- Санитарно-бактериологическая.
- Лабораторной диагностики кожно-венерологической патологии
Лаборатория выполняет микробиологические диагностические и профилактические исследования материала от стационарных и амбулаторных больных университетских больниц на Девичьем поле, Клинико-диагностического центра, межклинических подразделений. Выполняется значительный объем работ по санитарно-бактериологическому контролю в клиниках университета. Ведется договорная и коммерческая работа.
Оснащенность лаборатории.
Лаборатория оснащена современным аналитическим и общелабораторным оборудованием:
- Автоматическая система приготовления и розлива питательных сред «MasterClave 09, APC 320/90» (AES, Франция),
- Ламинарные шкафы II класса биологической безопасности NU-437 (NuAire,США),
- СО2-инкубаторы NU-5500 (NuAire, США),
- Термостаты MIR 262 (Sanyo, Япония),
- Автоклавы MLS (Sanyo, Япония),
- Стерилизаторы суховоздушные FED 115 (Binder, Германия).
Для видовой идентификации выделенных микроорганизмов и определения их чувствительности к антибактериальным препаратам используется автоматический микробиологический анализатор «WalkAway 96 Plus» (Siemens, Германия), высокоточный и высокопроизводительный MALDI-TOFмасс-спектрометр (Bruker Daltonik, Германия). Для каждого из выделенных штаммов энтеробактерий проводится тест на наличие b-лактамаз расширенного спектра действия (БЛРС). Для исследования проб крови на стерильность используется бактериологический анализатор гемокультур «Bactec 9050» (Becton Dickinson, США). Культивирование проб на наличие анаэробной инфекции осуществляется в анаэростатах с использованием специальных питательных сред импортного производства.
Все используемые методы исследования и реактивы сертифицированы.
Сбор проб клинического материала осуществляется только в стерильную одноразовую пластиковую посуду.
В лаборатории действует профессиональная сетевая программа мониторинга микробиологических исследований «Микроб-2», которая позволяет анализировать полученные результаты, определять активность антибиотиков, этиологическую структуру той или иной нозологии воспалительного характера, выявлять госпитальные штаммы.
Научная деятельность .
Специфика лаборатории клинической микробиологии выражается в значительной востребованности материалов ее работы в научных исследованиях клиницистов. В результате сотрудничества с кафедрами клиник лаборатория имеет не менее 4 публикаций в год.
Лаборатория лицензирована, участвует в Федеральной системе внешней оценки качества.
Лицензия № ФС-77-01-007170 от 16.09.2015 г.
Сотрудники лаборатории обязаны соблюдать следующие правила:
1. Работать разрешается в специальной одежде – халате и шапочке. В боксе работают в стерильном халате, маске, шапочке, при необходимости надевают резиновые перчатки и очки. Обязательно меняют обувь.
2. Запрещается выходить за пределы лаборатории в халатах или надевать верхнюю одежду на халат.
3. В лаборатории запрещается курить и принимать пищу.
4. Весь материал, поступающий в лабораторию на анализ, должен рассматриваться как инфицированный. Поэтому при распаковке материала необходимо соблюдать осторожность. Емкости следует обтирать снаружи дезинфицирующим раствором и ставить их на подносы или в кюветы.
5. В случае попадания инфицированного материала на халат, руки, стол, обувь необходимо провести дезинфекцию и сообщить об этом заведующему лабораторией.
6. Зараженный материал обязательно уничтожают автоклавированием. Инструменты, а также поверхность рабочего стола после работы дезинфицируют.
7. Запрещается выносить из лаборатории оборудование, инвентарь, материалы без предварительной их дезинфекции.
8. Пипетки, предметные и покровные стекла и другую посуду, бывшую в употреблении, обеззараживают, погружая в дезраствор.
9. По окончании работы рабочее место приводят в порядок и тщательно дезинфицируют. Культуры микроорганизмов, необходимые для дальнейшей работы, убирают на хранение в холодильник.
В бактериологической лаборатории ведется следующая документация:
1. Инвентарная книга музейных штаммов культур.
2. Журнал учета движения материала в лаборатории.
3. Журнал учета стерилизации и уничтожения инфицированного материала.
4. Журнал учета зараженных подопытных животных.
5. Журнал исследований (экспертиз).
Классификация микроорганизмов
Классификация - это распределение организмов на основе учета их общих признаков на группы или таксоны. Классификация основывается на внешних признаках организмов (фенотипе) и генетических особенностях организмов (генотипе).
В настоящее время мир микроорганизмов подразделяют на следующие формы:
1. Неклеточные формы:
Вироиды;
2. Клеточные формы:
2.1. Прокариоты:
Домен Bacteria :
Бактерии с тонкой клеточной стенкой (грамотрицательные);
Бактерии с толстой клеточной стенкой (грамположительные);
Бактерии без клеточной стенки (микоплазмы).
Домен Archaea :
Архебактерии.
2.2. Эукариоты:
Простейшие;
В классификации микробов используются следующие таксономические категории: царство, отдел, класс, порядок, семейство, род, вид. Основной таксономической единицей является вид. Название микроорганизмам присваивается в соответствии с правилами Международного кодекса номенклатуры бактерий. Для обозначения видов бактерий принята двойная (бинарная) номенклатура, предложенная еще в XVIII веке Карлом Линнеем. Согласно номенклатуре, латинскими буквами сначала пишется название рода (родовое название) с заглавной буквы, а затем - название вида (видовое название) со строчной буквы. В тексте все название выделяется курсивом. Если микроорганизм идентифицирован только до рода, то вместо видового названия пишется слово sp. (species - вид). Родовую принадлежность микроба обозначает какой-либо морфологический признак или фамилия ученого, открывшего микроб, а видовую принадлежность обозначает либо вид колоний, либо среда обитания микроорганизма. Например, Escherichia coli указывает на то, что микроб открыл Т. Эшерих, а обитает микроб в кишечнике. Образование и применение научных названий микроорганизмов регламентируют “Международный кодекс номенклатуры бактерий”, “Международный кодекс ботанической номенклатуры” (грибы), “Международный кодекс зоологической номенклатуры” (простейшие) и решения Международного комитета по таксономии вирусов.
Бактерии обладают высокой изменчивостью. Для внутривидовой дифференциации бактерий, отличающихся по определенному признаку, используют понятие “вариант” (сокращенно – «вар»). Выделяют варианты, отличающиеся по антигенным признакам (серовары ), варианты, устойчивые к бактериофагам (фаговары ), а также варианты, различающиеся по биохимическим (хемовары ), биологическим или культуральным признакам (биовары ).
В микробиологии используются специализированные термины: чистая культура, смешанная культура, штамм, клон.
Культура - это совокупность микроорганизмов, выращенных на плотной или жидкой питательной среде в условиях лаборатории. Культуру микроорганизмов, состоящую из особей одного вида называют чистой культурой. Смешанной культурой называют смесь микроорганизмов разных видов, выросших в питательной среде при посеве исследуемого материала или при попадании в питательную среду, засеянную одним видом микроба, других видов микроорганизмов из внешней среды.
Штамм (нем. stammen – происходить) - это чистая культура определенного вида микроорганизма, выделенная из исследуемого материала, взятого в определенный момент из конкретного объекта.
Клон (греч. klon – отводок) - это потомство (культура) одной материнской клетки (вирусной частицы) определенного вида микроорганизмов.
Оснащение бактериологической лаборатории должно отвечать требованиям эффективности и безопасности. Если речь идет о специализированных учреждениях, то они укомплектоваются устройствами, которые соответствуют задачам учреждений, а также выполняют контролирующие функции. В них применяется оборудование, которое позволяет сотрудникам проводить исследования в научных интересах или с медицинскими целями: уточнить, поставить диагноз, провести профилактику.
3.1. Принцип идентификации микроорганизмов в MALDI BioTyper.
Быстрое действие установки обеспечивает высокую скорость работы. Для выполнения одной операции требуется несколько минут. Линейка аппаратов MALDI BioTyper представлена разными технологическими приборами для выполнения специальных задач.
3.2. Устройство бактериологической лаборатории на базе времяпролетного масс-спектрометра.
MALDI BioTyper расширяет возможности оснащения бактериологической лаборатории, в которой оборудованы рабочие зоны:
«грязная» - помещения приема и регистрации анализов, посевные комнаты;
«рабочая» - микробиологические анализаторы;
«чистая» - автоклавная и стерилизационные, средоварочные, боксы;
зона «санитарной микробиологии».
Научно-производственная фирма ЛИТЕХ предоставляет два варианта комплектации:
«Стандарт» и «Стандарт+». Модели и количество приборов изменяются в зависимости от пожеланий заказчика.
Базовым прибором в комплекте «Стандарт» является масс-спектометр Microflex, предназначенный для анализа малых молекул и полимеров. Быстрый и точный прибор идеально подходит не только для микробиологических исследований, но и таких областей, как клиническая протеомика и функциональная геномика.
В комплектацию «Стандарт» входит следующее оборудование для бактериологической лаборатории:
CO2 инкубатор на 170 литров, с диапазоном рабочих температур от +5°С до +50°С;
Анализатор культур крови;
Расходные материалы для анализатора гематологических культур: контейнеры, стойки, газогенерирующие пакеты;
Бидистилятор без накопителя, производительностью 8 литров в час;
Электронные весы;
Настольные центрифуги двух моделей: 5702R Eppendorf, Z 206 А Hermle Labortechnik;
Инкубатор общего назначения;
Автоклавы с горизонтальной, вертикальной загрузкой;
Электрическая настольная плитка;
Автоматическая средоварка;
Водяная баня со встроенной мешалкой;
Микропроцессорный pH-метр с автоматической калибровкой и автотермокомпенсацией;
Микроскопы.
Для оснащения помещений высокого риска заражения предложен рециркулятор. На выбор предоставляется одна из двух моделей: настенный «Дезар-5» или напольный «Дезар-7». Оба обладают высокой эффективностью в отношении
различных микроорганизмов, например, санитарно-показательных, золотистого стафилококка.
Помимо перечисленного оборудования для бактериологической лаборатории в комплект входят ламинарный, вытяжной, сухожаровой шкафы, бокс на разливы
сред, холодильная витрина, стол-мойка, дозаторы разного назначения.
Базовым для комплекта «Стандарт+» является аналогичное устройство: масс-спектрометр Microflex. Многие приборы также совпадает по назначению, но различаются по торговым маркам.
Из отличий отметим аквадистиллятор в полной комплектации, который обеспечивает высокий уровень очистки воды (тип II), и дополнительный автоматический проходной автоклав с распашными дверями. Полный список устройств для бактериологической лаборатории опубликован на странице «Врианты комплектации».
4. Дополнительное оснащение бактериологической лаборатории.
Оборудование BIOMIC V3 может быть использовано вместе с любым из комплектов или для дополнительного оснащения. Используется для идентификации бактерий и определения чувствительности к антибиотикам.
Микробиологический анализатор автоматически считывает, интерпритирует и выдает экспертное заключение. Для этого применяются диско-диффузный метод, Е-тесты, панели (ID-тесты) и хромогенные среды; так же выполняется подсчет колоний.
Оборудование обеспечивает быстрое определение результатов с идентификационных панелей разных производителей: API®, RapID, CrystalTM, а также 96-луночных плашек для микротипирования. Предоставляется возможность сохранения цветных изображений панелей и плашек. Исследования выполняются поэтапно; результаты передаются в систему ЛИС.
Подсчет колоний возможен в отдельном секторе. Удобство работы обеспечивают следующие особенности:
Разделение колоний по цветам и размерам;
Возможность различить соприкасающиеся колонии, а также колонии и дебрис;
Сохранение и печать изображений;
Определение результатов с любых хромогенных агаров, мембранных фильтров, спиральных чашек.
Анализатор отвечает строгим требованиям качества. Для этого предназначена встроенная программа контроля. Она позволяет оформлять сводные отчеты с использованием шаблонов из ПО системы, сохранять полученную информацию.
Устройство бактериологической лаборатории непосредственно влияет на успех проводимых исследований. Современное оснащение позволяет поддерживать высокий уровень точности и безопасности анализов. BioTyper является уникальной системой по предоставляемым возможностям.
5. Правила работы и поведения в лаборатории.
Особенностью бактериологических работ является постоянное соприкосновение сотрудников лаборатории с заразным материалом, культурами патогенных микробов, заражёнными животными, кровью
и выделениями больного. Поэтому все сотрудники бактериологической лаборатории обязаны соблюдать следующие правила работы, которые обеспечивают стерильность в работе и предупреждают возможность возникновения внутрилабораторных заражений:
В помещения бактериологической лаборатории нельзя входить без специальной одежды - халата и белой шапочки или косынки.
Нельзя вносить в лабораторию посторонние вещи.
Запрещается выходить за пределы лаборатории в халатах или надевать верхнее платье на халат.
В помещении бактериологической лаборатории категорически запрещается курить, принимать пищу, хранить продукты питания.
Весь материал, поступающий в лабораторию, должен рассматриваться как инфицированный.
При распаковке присланного заразного материала необходимо соблюдать осторожность: банки, содержащие материал для исследования, при получении обтирают снаружи дезинфицирующим раствором и ставят не прямо на стол, а на подносы или в кюветы.
Переливание жидкостей, содержащих патогенные микробы, производят над сосудом, наполненным дезинфицирующим раствором.
О случаях аварии с посудой, содержащей заразный материал, или проливания жидкого заразного материала надо немедленно сообщать заведующему лабораторией или его заместителю. Мероприятия по обеззараживанию загрязнённых патогенным материалом платья частей тела, предметов рабочего места и поверхностей осуществляют немедленно.
При исследовании заразного материала и работе с патогенными культурами микробов необходимо строго соблюдать общепринятые в бактериологической практике технические приёмы, исключающие возможность соприкосновения рук с заразным материалом.
Заражённый материал и ненужные культуры подлежат
Обязательному уничтожению, по возможности в тот же день. Инструменты, использованные в работе с заразным материалом, тотчас посте их употребления дезинфицируют, как и поверхность рабочего места.
При выполнении бактериологических работ нужно строго следить за чистотой рук: по окончании работы с заразным материалом их дезинфицируют. Рабочее место в конце дня приводят в порядок и тщательно дезинфицируют, а заразный материал и культуры микробов, необходимые для дальнейшей работы, ставят на хранение в запирающийся рефрижератор или сейф.
Работники бактериологической лаборатории подлежат обязательной вакцинации против тех инфекционных болезней, возбудители которых могут встретиться в исследуемых объектах.
6. Уборка лабораторного помещения.
Микробиологическую лабораторию необходимо содержать в чистоте. Следует регулярно проводить гигиеническую уборку помещений лаборатории. Обеспечить полную стерильность лаборатории очень трудно и это не всегда необходимо, но значительно снизить количество микроорганизмов в воздухе и на различных поверхностях в лабораторных помещениях возможно. Это достигается путём применения на практике методов дезинфекции, то есть уничтожения возбудителей инфекционных болезней на объектах внешней среды.
Пол, стены и мебель в микробиологической лаборатории обрабатывают пылесосом и протирают различными дезинфицирующими растворами. Обработка пылесосом обеспечивает освобождение предметов от пыли и удаление с них значительного количества микроорганизмов. Установлено, что при 4-кратном проведении щёткой пылесоса по поверхности предмета с него удаляется примерно 47 % микроорганизмов, а при 12-кратном - до 97 %. В качестве дезинфицирующих растворов чаще всего применяют 2-3%-ным раствором соды (бикарбонат натрия) или лизола (препарат фенола с добавлением зелёного мыла), 0,5-3%-ным водным раствором хлорамина и некоторыми другими дезинфектантами.
Воздух в лаборатории наиболее просто дезинфицировать проветриванием. Продолжительная вентиляция помещения через форточку (не менее 30-60 минут) приводит к резкому снижению количества микроорганизмов в воздухе, особенно при значительной разнице в температуре между наружным воздухом и воздухом помещения. Более эффективный и наиболее часто применяемый способ дезинфекции воздуха - облучение УФ-лучами с длиной волны от 200 до 400 нм. Эти лучи обладают высокой антимикробной активностью и могут вызывать гибель не только вегетативных клеток, но и спор микроорганизмов.
В бактериологической лаборатории определяют вид инфекции, вызвавший то или иное заболевание организма. Для этого производят посевы крови, мочи, спинно-мозговой жидкости и других жидкостей организма на различные питательные среды. Иногда делают посевы с кожи, слизистой оболочки носа и глотки. Глазные врачи, поставив диагноз "конъюнктивит", тоже нередко направляют больного на бактериологическое исследование.
При подозрении на острый или хронический конъюнктивит исследование помогает уточнить диагноз и определить вид бактерий, вызвавших конъюнктивит. Исследование начинается с того, что с помощью специального приспособления берут содержимое конъюнктивального мешка и делают посев на специальный бульон, а затем - на питательную среду. Через 24-48 ч на питательной среде вырастают колонии бактерий. После специальной окраски их исследуют под микроскопом и определяют вид микроорганизмов, обитающих на конъюнктиве. Это чаще всего бактерии, реже - другие микроорганизмы (грибы, амебы).
Для решения вопроса о применении наиболее эффективного антибиотика определяют чувствительность болезнетворных бактерий к лекарственным веществам.
В заключение приведем несколько цифр и еще раз напомним о том, как вы можете защититься от инфекции.
Помните, что земля, вода и воздух населены микроорганизмами. При каждом движении, мигании, вздохе мы контактируем с ними. Наши слизистые оболочки не допускают их попадания в жизненно важные органы. Обратите внимание на интересные факты, собранные одним из любителей микробиологии.
В 1 г уличной пыли содержится около 2 млн микроорганизмов, они попадают в воздух с земли. Наибольшее число микробов находится в верхних 50 см почвы.
В водных бассейнах содержится от 5 до 10000 бактерий в 1 кв. см, а в городской реке - 23000 в 1 кв. см.
А вот данные о количестве микроорганизмов в 1 кв. м воздуха, окружающего нас: в воздухе в лесу или парке - от 100 до 1000 микробов в 1 кв. м, в морском воздухе в 100 км от берега - только 0,6, на высоте 2000 м - 3.
Совсем другая картина наблюдается на центральной улице среднего города - 3500 микробов в 1 кв. м, в новом доме - 4500, в старом - 36000, в больнице - 79000, в общежитии - 40000.
Эти цифры говорят сами за себя. Среди микроорганизмов - вирусы, бактерии, споры грибов и плесени. Кроме того, сама пыль по химическому составу, особенно на городских улицах, в квартирах, на различных производствах содержит вредные для организма химические и физические примеси. Наши слизистые оболочки и кожа не всегда могут справиться с такой нагрузкой без нашей помощи. Для того чтобы не болеть, нужно помнить о правилах профилактики.
Loading...