Политравма — одновременное повреждение двух и более из семи анатомических областей тела (голова, шея, грудь, живот, конечности, таз, позвоночник), хотя бы одно из которых является тяжёлым. Политравмы делятся на 3 большие группы:
■ сочетанные травмы, к которым относятся повреждения внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, ранения, отслойка кожи и клетчатки, синдром длительного раздавливания конечностей;
■ множественные травмы — несколько повреждений в пределах одной полости человеческого тела (например, разрыв печени и селезёнки) или в пределах опорно-двигательной системы (множественные переломы конечностей, таза, позвоночника);
■ комбинированные травмы — повреждения наносятся несколькими ранящими орудиями — механическими, термическими, радиационными.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
По механизму повреждения:
■ транспортные происшествия — 70%;
■ падения с высоты — 25%;
■ производственные аварии и прочие причины. Летальность при политравме — 15—40%.
ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ
■ Острая кровопотеря в сочетании с шоком. Выраженность зависит от объёма (калибр повреждённого сосуда, количество излившейся крови, уровень кровяного давления), времени, прошедшего с момента травмы.
□ По темпу кровотечения разделяют на профузные (свыше 100 мл/мин), сильные (свыше 50 мл/мин), умеренные (30—50 мл/мин.). Профузные кровотечения приводят к смерти на месте происшествия в течение нескольких минут и практически не поддаются купированию. Их причина: повреждение аорты, полых вен и крупных их ветвей, крупных сосудов брюшной полости. Пострадавшие с умеренным и малым кровотечением составляют основную группу больных с сочетанной травмой, сопровождающейся классическим травматическим шоком.
□ Обязательные симптомы травматического шока — снижение артериального и венозного давления, тахикардия. Все остальные симптомы — ответ организма на гиповолемию. Чем выше темпы кровотечения, тем меньше выражены приспособительные компенсаторные реакции или они не успевают развиться вовсе. Так, эректильная фаза шока проявляется только при умеренном и малом темпе кровотечения до того момента, когда кровопотеря достигнет 700—800 мл, после чего начинается прогрессивное падение АД.
□ При профузном и сильном кровотечении гипотония развивается в течение нескольких минут и быстро прогрессирует, пульс нитевидный и вскоре перестаёт определяться на периферических артериях дыхание замедлено до нескольких дыхательных экскурсий в минуту сознание отсутствует. Смерть наступает вследствие паралича дыхательного центра с одновременной остановкой сердца. Иногда остановка дыхания происходит на 1—2 мин раньше остановки сердца.
□ По уровню систолического АД можно примерно определить общую кровопотерю: при падении его до 100 мм рт.ст. — 1,8—2 л, при 60 мм рт.ст. — 2,5—3 л. Ориентировочную кровопотерю можно представить и по характеру травмы.
□ При наличии возрастных (или приобретённых) заболеваний сердечно-сосудистой системы переносимость кровопотери и шока снижается пропорционально возрасту и тяжести этих заболеваний. Летальность от шока (при прочих равных условиях) увеличивается на 10% каждые 10 лет после 60 лет у мужчин и после 65 лет у женщин.
■ Мозговая кома — основное проявление повреждения головного мозга. Степень комы проще всего определить согласно шкале Глазго, которая анализирует только три показателя: открывание глаз, речевую функцию и движение конечностей.
■ Острая дыхательная недостаточность — основное нарушение при сочетанной травме груди, а также у пострадавших VI группы (см. ниже), где одним из ведущих повреждений является травма груди. Причины острой дыхательной недостаточности — нарушения проходимости дыхательных путей, компрессия одного или обоих лёгких вследствие пневмоторакса, нарушение экскурсии грудной клетки (механизма дыхания) вследствие переломов рёбер по нескольким линиям с формированием свободного клапана (флотирующая грудь).
■ Апноэ и обструкция дыхательных путей рвотными массами и кровью чаще всего происходят у пострадавших с ведущей ЧМТ. При ведущей травме груди обструкция возникает при внутренних разрывах лёгких с лёгочным кровотечением, разрывах крупных бронхов, закупоренных мокротой. Основной симптом этой патологии — сегментарный долевой или тотальный ателектаз лёгкого.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЛИТРАВМ
Классификация пострадавших включает выявление всех повреждений, установление ведущего повреждения, формирование диагноза в определённой последовательности и отнесение повреждений пострадавшего к одной из семи групп. Полностью достоверное ранжирование бывает возможным только в стационаре после тщательного обследования пострадавших, а у части из них окончательная верификация диагноза происходит после оперативного вмешательства — лапаротомии, трепанации черепа, торакоцентеза и т.п. или по результатам патологоанатомического исследования.
Диагноз предусматривает следующие разделы:
■ ведущее (доминирующее) повреждение — повреждение, опасное 0 я жизни, которое без лечения смертельно, а при лечении даёт летальность более 20%;
■ менее тяжёлые повреждения — не опасные для жизни, но требующие стационарного лечения;
■ прочие повреждения — травмы, требующие амбулаторного лечения;
■ осложнения травматического и нетравматического генеза;
■ сопутствующие серьёзные заболевания;
■ возраст.
При ориентации на ведущее повреждение все виды сочетанных травм могут быть отнесены к 7 группам.
■ 1-я группа — сочетанная ЧМТ;
■ 2-я группа — сочетанная травма спинного мозга;
■ 3-я группа — сочетанная травма груди;
■ 4-я группа — сочетанная травма живота и органов забрюшинного пространства;
■ 5-я группа — сочетанная травма опорно-двигательного аппарата;
■ 6-я группа — сочетанная травма двух и более полостей (анатомических областей);
■ 7-я группа — сочетанная травма без ведущего повреждения.
Ведущие повреждения в группах больных с сочетанными травмами при ведены ниже.
■ 1-я группа: тяжёлая ЧМТ; ушиб мозга с переломом костей свода и основания черепа или без таковых, сопровождающийся коматозным состоянием или грубыми очаговыми нарушениями, внутричерепная гематома, тяжёлая челюстно-лицевая травма с повреждением основания черепа.
■ 2-я группа: травма позвоночника с нарушением проводимости спинного мозга, тетраплегией или параплегией.
■ 3-я группа: повреждения сердца, аорты; обширные разрывы лёгких с кровотечением, напряжённым пневмотораксом; флотирующая грудь; двусторонний или односторонний большой гемоторакс; травматический открытый пневмоторакс; травматическая асфиксия тяжёлой степени.
■ 4-я группа: разрывы паренхиматозных органов живота, брыжейки с кровотечением в брюшную полость; разрывы полых органов живота; внутренние и наружные разрывы почек с кровотечением.
■ 5-я группа: синдром длительного раздавливания; отрывы бедра, голени, плеча; переломы крупных сегментов конечностей с повреждением магистральных сосудов; переломы костей таза с повреждением переднего и заднего полукольца; переломы двух и более сегментов конечностей;
скальпирование кожи на площади более 20% поверхности тела.
■ 6-я группа: сочетание ведущих повреждений головного и спинного мозга, груди и живота, опорно-двигательной системы в различных вариантах.
Если имеется повреждение несколькими ранящими орудиями, то к диагнозу механических травм добавляют травму, нанесённую другими факторами (например, ожог грудной стенки площадью 6% и т.п.).
1. Сочетанная травма головного мозга
Основное повреждение — тяжёлая травма головного мозга в виде внутричерепных гематом, ушибов головного мозга III степени (внутримозговые гематомы), в том числе с кровоизлиянием в желудочки мозга, субарахноидальные кровоизлияния тяжёлой степени. Другие повреждения не носят фатального характера и проявляются в виде переломов опорно-двигательного аппарата (60%), переломов рёбер (40%), ранений мягких тканей (15%).
Нарушения деятельности головного мозга в виде мозговой комы различной степени тяжести определяют клиническую картину. Шок в виде умеренной гипотонии (систолическое АД до 90 мм рт.ст.) возникает относительно редко (у 10—15% пострадавших). Шоковая гипотония развивается у тех пострадавших, у которых имеются переломы крупных сегментов конечностей (например, бедра или голени), открытые переломы с наружным кровотечением, обширные раны лица или волосистой части головы, т.е. когда кровопотеря составляет более 1 л. При отсутствии явных признаков кровопотери падение АД больше зависит от поражения ствола мозга, а не от гиповолемии.
2. Сочетанная травма спинного мозга
Повреждение спинного мозга в виде пара- и тетраплегий является определяющим. Они всегда возникают вследствие нестабильных переломов тел и дужек позвонков в шейном, грудном или поясничном отделе. Из других повреждений характерны переломы опорно-двигательного аппарата (70%), рёбер (20%), ранения мягких тканей (10%).
Характер нарушения жизненно важных функций при травме спинного мозга зависит от уровня его повреждения. При травме верхних отделов (шейного и верхнегрудного) на первый план выступают нарушения дыхания, обусловленные параличом дыхательной мускулатуры грудной клетки.
При повреждении спинного мозга на уровне IV шейного сегмента, в котором расположен центр диафрагмального нерва, к параличу дыхательной мускулатуры грудной клетки присоединяется паралич диафрагмы, в связи с чем самостоятельное дыхание прекращается и при отсутствии срочной помощи такие больные погибают в течение нескольких минут от асфиксии.
Повреждение выше CIV приводит к развитию восходящего отёка спинного мозга с поражением продолговатого мозга, остановкой дыхания и сердечной деятельности.
Повреждение спинного мозга на уровне ThI -I V, в боковых рогах которых располагаются вегетативные центры, иннервирующие сердце, может вызвать аритмии и внезапную остановку сердца.
При повреждении спинного мозга ниже Thvll расстройства жизненно важных функций организма менее выражены и прогностически более благоприятны. На первый план выходит травматический шок.
3. Сочетанная травма груди
Основные повреждения — большой гемоторакс, напряжённый пневмоторакс, флотирующая грудь. Редко (менее 0,5%) возникают разрывы левого купола диафрагмы с пролабированием внутренностей брюшной полости, гемотампонада сердца, внутренние разрывы лёгких с лёгочным кровотечением, разрывы пищевода. Во всех случаях имеются переломы рёбер, в том числе двусторонние. Внеторакальные травмы включают в себя травмы опорно-двигательного аппарата (60%), травму головного мозга лёгкой степени (60%), ранения мягких тканей (10%).
Главное патофизиологическое нарушение — тяжёлая дыхательная недостаточность. При кровотечении в плевральную полость одновременно с ней выражена артериальная гипотония. В случаях «чистой» острой дыхательной недостаточности АД чаще всего повышено.
Особое место занимает компрессия грудной клетки (травматическая асфиксия, синдром верхней полой вены). По своим проявлениям она стоит ближе к травме головного мозга или жировой эмболии, так как ведущими являются мозговые расстройства вследствие множественных малых кровоизлияний в корковой и подкорковой зоне головного мозга. Компрессия грудной клетки возникает вследствие резкого и относительно длительного сдавливания её. Вследствие нарушения венозного оттока от верхней половины тела резко повышается давление в системе верхней полой вены с образованием множественных мелких кровоизлияний (петехий) в коже, слизистых оболочках и внутренних органах, прежде всего в головном мозге. Возможно стойкое синее окрашивание верхней половины туловища и лица.
4. Сочетанная травма живота
Основные повреждения — травмы паренхиматозных органов живота, главным образом печени и селезёнки, сосудов брыжейки, главный результат которых — истечение крови в полость брюшины (гемиперитонеум), далее тупая травма полых органов живота, преимущественно толстого и тонкого кишечника, мочевого пузыря с выходом их содержимого в полость брюшины и с развитием перитонита. Реже возникают повреждения органов забрюшинного пространства — наружно-внутренние разрывы почки, разрывы поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Костные травмы представлены стабильными переломами таза, нижних конечностей, неосложнёнными переломами рёбер, сотрясением головного мозга.
Основные повреждения, для которых характерно кровотечение в брюшную полость или забрюшинное пространство, составляют более 85%, травмы полых органов — 15%. В первом случае у пострадавших развивается классическая картина гиповолемического (геморрагического) шока, во втором — выраженность перитонеальных симптомов зависит от локализации и размера повреждения кишечника.
5. Сочетанная травма опорно-двигательного аппарата
Основные повреждения более чем у половины таких пострадавших — нестабильные переломы таза, множественные переломы крупных сегментов конечностей (бедро, голень, плечо), травматические отрывы конечности, синдром длительного раздавливания III степени. Другие повреждения чаще всего бывают в виде лёгкой черепной травмы, переломов рёбер, забрюшинных гематом. Основное патофизиологическое проявление — классический травматический шок, который, по сути, представляет собой острую кровопотерю. В дальнейшем у больных часто развивается острая почечная недостаточность.
6.Сочетанная травма двух и более полостей (областей)
Это наиболее сложные повреждения человеческого тела, однако и при них можно выявить общие патофизиологические закономерности. Наиболее часто (более 80%) возникают основные повреждения двух областей; при повреждении трёх областей пострадавшие значительно реже доживают до стационара и погибают на месте происшествия до прибытия «Скорой помощи» или в пути следования в больницу. Все пациенты 4-й группы находятся в бессознательном состоянии, с выраженной гипотонией (вследствие шока, кровопотери или поражения ствола головного мозга), с расстройством дыхания, обусловленным травмой груди, поражением ствола мозга, асфиксией.
7. Сочетанная травма без основного повреждения
В этой группе все патофизиологические нарушения выражены умеренно.
Шоковая гипотония также выражена умеренно (шок II , редко III стадии) и относительно легко поддаётся коррекции. Дыхательная недостаточность не выше II степени и после устранения причин (например, анестезии переломов рёбер) относительно быстро купируется. Расстройства сознания неглубоки и проявляются в виде оглушения и дезориентации. Если отсутствует предшествующий психиатрический или терапевтический фон, а также опьянение, сознание полностью восстанавливается в течение нескольких часов.
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ И СОРТИРОВКА ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ
Тяжесть состояния пострадавшего зависит главным образом от интенсивности внутреннего и наружного кровотечения, нарушения проходимости дыхательных путей и механизма дыхания, нарушения регуляции дыхания и кровообращения вследствие повреждения головного мозга и высоких повреждений спинного мозга. О степени тяжести судят по глубине нарушения жизненных функций — дыхания, кровообращения, функции головного мозга. В условиях догоспитального этапа нет времени и возможности оценивать более сложные, тем более лабораторные показатели, но даже по простым показателям можно достаточно точно определить прогноз политравмы, а главное — уделить основное внимание наиболее тяжело пострадавшим больным, что очень важно при групповых несчастных случаях и массовых катастрофах.
Более всего для этих целей подходит «травматическая шкала» (TS) американских авторов.
Оценка тяжести состояния пострадавшего по травматической шкале
Сумма баллов по шкале комы Глазго | Систолическое АД, мм рт.ст. | ЧДД в минуту | Максимальный балл по травматической шкале |
13-15 | Больше 89 | 10 -29 | 4+4+4 = 16 |
9-12 | 76-89 | Больше 29 | 3+3+3 = 9 |
6-8 | 50-75 | 2+2+2 = 6 |
|
4-5 | 1-49 | 1+1+1 = 3 |
|
3 | 0 = 0 |
При сумме баллов 12 по 3 позициям вероятность положительного исхода политравмы составляет более 80%, 9—12 баллов — от 40 до 80%, 6—9 — от 7 до 40%, 3—6 — менее 7%. Показатели тяжести состояния лабильны и могут достаточно быстро меняться в худшую сторону в зависимости от интенсивности кровотечения, нарастания обструкции дыхательных путей,
углубления черепно-мозговых и спинномозговых расстройств. Адекватное и правильное лечение приводит к стабилизации тяжести состояния или меняет его в лучшую сторону.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
Пострадавший в сознании
■ Сдуть воздушный мешок.
■ Отстегнуть мешок безопасности.
■ Опустить спинку сиденья автомобиля и обеспечить полусидячее положение пострадавшему.
■ Выяснить, где отмечаются сильные боли (голова, шея, грудь, живот, поясница, таз, конечности верхние, конечности нижние).
■ При признаках переломов: □ шейных позвонков — запретить сгибание и повороты головы;
□ рёбер — полусидячее положение;
□ поясничных позвонков — опустить сиденье максимально низко, положение пострадавшего строго на спине;
□ переломы верхних конечностей — положить руку вдоль туловища;
□ переломы нижних конечностей — устранить поворот стопы кнаружи и в нескольких местах прибинтовать сломанную ногу к неповреждённой при помощи кусков бинта, ремня, галстука, платка.
■ Если есть раны с сильным кровотечением — наложить тугую давящую повязку при помощи бинта из аптечки или подручными средствами.
■ При признаках повреждения живота расстегнуть брюки, юбку, не поить пострадавшего (!).
Пострадавший без сознания
■ Сдуть воздушный мешок.
■ Отстегнуть ремень безопасности.
■ Опустить спинку сиденья.
■ Проверить наличие признаков жизни (дыхание, пульс, сердцебиение).
■ Если пострадавший дышит самостоятельно, но с трудом — очистить платком полость рта от рвотных масс, крови, выдвинуть вперёд челюсть, не поить (!).
■ При признаках переломов конечностей — иммобилизация (см. выше).
■ При ранах с кровотечением — наложение тугой повязки.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
ДИАГНОСТИКА
Обязательные вопросы (если пострадавший в сознании)
■ Где отмечаются сильные боли (голова, шея, грудь, живот, поясница, таз, конечности верхние, конечности нижние)? Участки тела, на которые у казывает пострадавший, должны быть обследованы более тщательно.
■ Может ли открыть рот? При переломах челюсти открывание рта ограничено.
* Имеется ли головокружение? Головокружение возникает при снижении АД вследствие шока и внутренней кровопотери.
■ Трудно ли дышать? При переломах рёбер пострадавший не может глубоко вздохнуть, дышит часто и поверхностно.
■ Есть ли нарушения чувствительности и движений в нижних конечностях? Нарушения чувствительности и движений характерны для повре ж дения спинного мозга.
■ Где имеются ранения? Раны должны быть осмотрены на предмет объёма и интенсивности кровотечения.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ И ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИИ У ПОСТРАДАВШЕГО, НАХОДЯЩЕГОСЯ В БЕССОЗНАТЕЛЬНОМ СОСТОЯНИИ
Прежде всего устанавливают, жив ли пострадавший. (Признаки смерти см. в статье «Сердечно-лёгочная реанимация у взрослых».) Диагностику следует проводить по алгоритму ABCD: вначале определяют проходимость дыхательных путей, потом эффективность дыхания, затем состояние кровообращения, далее диагностируют основные жизненные повреждения.
Алгоритм «ABCD» (Airway — проходимость дыхательных путей, Breathing — оценка адекватности дыхания и проведение ИВЛ, Circulation — оценка гемодинамики и закрытый массаж сердца, Drugs — введение ЛС во время сердечно-лёгочной реанимации).
1. При нарушении проходимости дыхательных путей лицо пострадавшего синюшно, он делает попытки вдоха, которые явно неэффективны из-за препятствия прохождению воздуха по верхним дыхательным путям.
Осмотр полости рта позволяет обнаружить выпавший зубной протез у пожилого пациента; у молодого человека при коме часто достаточно выдвинуть нижнюю челюсть вперёд и восстановить тем самым проходимость дыхательных путей.
2. При аспирации лицо пострадавшего также синюшно, испачкано рвотными массами, попытки вдоха неэффективны. Очистка рта отсосом или протиранием салфеткой восстанавливает дыхание, однако при попадании рвотных масс и крови в трахею и бронхи дыхание остаётся
неэффективным, и в таких случаях необходима интубация с отсасыванием содержимого трахеи и бронхов.
3. Шок III-IV степени развивается как синдром при падении ОЦК на 30% и более, т.е. когда человек теряет 2 л крови и более. Чаше всего при политравме кровопотеря возникает вследствие внутреннего кровотечения, однако при травматических отрывах конечностей, обширных открытых переломах основное значение приобретает наружное кровотечение. Пострадавший резко бледен, покрыт холодным потом, температура тела понижена, пульс частый, малого наполнения, определяется только на сонных и бедренных артериях, систолическое АД ниже 70 мм рт.ст. Дыхание вначале частое, а в терминальных стадиях редкое (до нескольких дыханий в 1 мин), может наблюдаться периодическое дыхание. При наличии острой кровопотери следует исключить следующие опасные для жизни повреждения: большой гемоторакс и двуст о ронний гемоторакс, гемиперитонеум, нестабильный перелом таза с забрюшинной гематомой.
4. Для ЧМТ характерны раны и гематомы волосистой части головы, деформация свода черепа вследствие переломов свода черепа, там же определяется ненормальная подвижность размягчение). Необходимо фиксировать наличие кровотечения из уха или носа, неравномерность
зрачков, их реакцию на свет, а также способность открывания глаз, двигательную и речевую функцию согласно шкале комы Глазго.
5. Признаки челюстно-лицевой травмы — деформация нижней челюсти в виде западения подбородка (двусторонний перелом нижней челюсти), нарушение прикуса, отрыв и смещение альвеолярного отростка с экстракцией зубов, ранения слизистой оболочки полости рта, нередко сообщающиеся с зоной перелома нижней челюсти. Для переломов верхней челюсти характерны деформация лица за счёт удлинения средней зоны лица и его асимметрии, патологическая подвижность (проверять очень осторожно!) альвеолярного отростка верхней челюсти, кровотечение (ликворотечение) из носа, односторонний или двусторонний экзофтальм за счёт ретробульбарного кровоизлияния.
6. Повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга диагностировать у пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, очень трудно, поэтому во всех случаях, когда по механизму травмы (удар сзади с запрокидыванием головы, падение с высоты и т.д.) нельзя исключить перелом шейного отдела позвоночника, шея пострадавшего должна быть иммобилизована специальным воротником. Острые расстройства дыхания, вплоть до апноэ, возникают при высоких (выше V шейного сегмента) повреждениях спинного мозга, когда поражается диафрагмальный нерв и диафрагма выключается из дыхания.
7. В отличие от расстройства дыхания при асфиксии и ЧМТ в случаях напряжённого или двустороннего пневмоторакса (острый газовый синдром) возникает резко выраженная одышка (тахипноэ). Характерен внешний вид пациента: выраженная подкожная эмфизема лица, шеи, грудной клетки, синюшность кожи, одышка (до 40 дыханий в 1 мин), пациент ловит воздух открытым ртом, в дыхании участвуют даже мышцы шеи.
Аускультативно на стороне пневмоторакса дыхание резко ослаблено, перкуторно — выраженный тимпанит.
8. Флотирующая грудь возникает при множественных переломах рёбер (5 и более) по двум или нескольким анатомическим линиям. Флотация хорошо выражена при передних и переднебоковых клапанах. Объективно находят явную деформацию грудной клетки, при вдохе участок грудной стенки западает, а при вдохе, наоборот, выпячивается.
ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ У ПОСТРАДАВШИХ, НАХОДЯЩИХСЯ В СПУТАННОМ ИЛИ ЯСНОМ СОЗНАНИИ
Задача врача «Скорой помощи» в этих случаях значительно облегчается. Все его действия направлены на:
■ оценку общего состояния пострадавшего и диагностику шока, острой дыхательной недостаточности, черепно-мозговых нарушений;
■ Диагностику повреждений внутренних органов груди и живота;
■ выявление повреждений позвоночника, таза;
■ выявление переломов длинных трубчатых костей, внутрисуставных переломов, отслойки кожи и клетчатки;
■ определение размера и характера ранений мягких тканей.
Общее состояние оценивают в соответствии со шкалой комы Глазго, систолическим АД и ЧДД.
Лечение
ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШЕМУ В ТЕРМИНАЛЬНОМ СОСТОЯНИИ
Терминальное состояние (пациент без сознания, дыхание отсутствует или резко нарушено, пульс определяется только на сонной или бедренной артерии, тахикардия, АД ниже 70 мм рт.ст., тоны сердца глухие, аритмия).
Основные этапы реанимации пациента в терминальном состоянии — восстановление проходимости дыхательных путей, адекватные ИВЛ и оксигенация крови, восстановление сердечной деятельности и поддержание кровообращения на минимальном уровне, обеспечивающем жизнедеятельность головного мозга, функции лёгких и сердца.
■ Восстановление проходимости дыхательных путей состоит из четырёх последовательных действий: устранение западения языка, туалет полости рта и глотки, введение ротовоздуховода, раздувание лёгких путем 3—4 дыханий через трубку рот в рот и искусственное дыхание маской и мешком АМБУ. Однако не всегда ситуация позволяет положить пострадавшего на спину на носилки, а затем начать проведение указанных действий. При заклинивании дверей автомобиля и отсутствии дыхания или неадекватном дыхании у пострадавшего необходимо разбить стекло, откинуть его туловище и голову на спинку сиденья и выполнить необходимые действия по восстановлению дыхания. Очень осторожно следует относиться к рекомендациям резко запрокидывать голову перед выведением нижней челюсти: больному с острым инфарктом миокарда это не принесёт вреда, а у пострадавшего с политравмой, включая перелом шейного отдела позвоночника, может вызвать повреждение спинного мозга.
■ Западение корня языка устраняют небольшим и осторожным разгибанием головы, открыванием рта и выдвижением нижней челюсти вперёд путём давления пальцами обеих рук на её углы. Помощник врача (фельдшер) в этот момент производит туалет полости рта, протирая марлевым тампоном на корнцанге полость рта, удаляя выбитые зубы, протезы и другие инородные тела. Если рот заполнен рвотными массами или кровью, их удаляют вакуумным отсосом, проникая катетером возможно дальше в глотку до входа в трахею. После этого вводят ротовоздуховод; если спонтанное дыхание не восстанавливается после нескольких вдохов «рот в рот», начинают искусственное дыхание мешком АМБУ, подготавливаясь к интубации трахеи. Второй фельдшер в это время производит венепункцию и готовится к внутривенному вливанию коллоидных растворов. Интубация трахеи — метод выбора у крайне тяжёлых пострадавших с ведущей ЧМТ и глубокой комой, аспирацией рвотных масс и крови, при челюстно-лицевой травме.
После того как восстановлена проходимость дыхательных путей, из трахеи и бронхов удаляют отсосом рвотные массы и кровь, проводят искусственную вентиляцию воздухом, воздушно-кислородной смесью или чистым кислородом. Об эффективности вентиляции судят по результатам аускультации обеих половин грудной клетки: появление дыхательных шумов в такт со сжиманием мешка — свидетельство работы обоих лёгких. Отсутствие дыхательных шумов с какой-либо стороны может наблюдаться при напряжённом пневмотораксе или при слишком глубоком введении интубационной трубки, когда она проскальзывает в правый главный бронх и закупоривает левый бронх. Если в момент остановки дыхания была сердечная деятельность, то быстрое (в течение 3—4 мин) восстановление более или менее адекватной лёгочной вентиляции значительно улучшает деятельность сердца.
■ При остановке сердца (асистолия) приступают к непрямому массажу сердца, который при травматических повреждениях имеет свои особенности с учётом того, что почти половина пострадавших с политравмой имеют переломы рёбер, а некоторые — и переломы грудины. В связи с этим наружный массаж сердца при признаках переломов рёбер (крепитация, подкожная эмфизема, деформация грудной клетки) может производиться исключительно с лёгкими усилиями.
Основная причина остановки сердца пострадавших — массивная кровопотеря, когда пострадавший теряет более 50% ОЦК. Метод выбора в таких случаях — наложение противошокового костюма «Каштан» и проведение наружного массажа в надутом костюме. При надутом костюме из кровяных депо нижней половины тела и брюшной полости в центральный объём крови в течение 3—4 мин поступает 1,5—2 л собственной, абсолютно совместимой крови пострадавшего. Костюм «Каштан» является единственным средством временной остановки внутрибрюшного кровотечения, кровотечений в толщу ягодичных мышц и мышц бёдер.
Продолжая наружный массаж сердца и ИВЛ чистым кислородом, накладывают электроды и регистрируют ЭКГ хотя бы в одном отведении.
Внутривенно вводят 1 мл 0,1% р-ра норэпинефрина и 100 мл 4% р-ра гидрокарбоната натрия. При появлении на ЭКГ мелковолновой фибрилляции выполняют электроимпульсную дефибрилляцию.
ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШЕМУ С НАЛИЧИЕМ ДЫХАНИЯ И КРОВООБРАЩЕНИЯ
По экстренности оказания помощи такие пострадавшие могут быть рассортированы на группы:
■ с нарушением ритма дыхания вследствие повреждения дыхательных путей (черепно-лицевые повреждения), тяжёлой закрытой и открытой травмы груди, ЧМТ, алкогольной интоксикации или отравления;
■ с массивным наружным кровотечением;
■ с травматическим шоком и острой внутренней кровопотерей (пациенты с внутренним кровотечением в полости груди или живота, переломами таза, позвоночника, конечностей);
■ с повреждением спинного мозга и ЧМТ;
■ пациенты VII группы, т.е. имеющие многочисленные повреждения, но ни одного ведущего, у которых расстройства дыхания и гемодинамики выражены умеренно.
В первую очередь оказывают помощь пострадавшим с нарушениями дыхания: она заключается в восстановлении проходимости дыхательных путей и поддержании адекватной лёгочной вентиляции. Угнетение и неадекватность дыхания (брадипноэ, дыхание типа Чейна—Стокса) обычно бывает у лиц с тяжёлой ЧМТ, травмой лицевого скелета, шеи, шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга; при тяжёлой закрытой травме груди (напряжённый пневмоторакс, флотирующая грудь), чаще возникает тахипноэ (одышка). Необходимо также исключить алкогольную интоксикацию и отравление наркотиками и другими химическими агентами.
Способы восстановления проходимости дыхательных путей описаны выше. Напряжённый пневмоторакс устраняют дренированием плевральной полости дренажем с клапаном. Массивное наружное кровотечение останавливают одновременно с мероприятиями по восстановлению адекватного дыхания.
В лечении шока и острой кровопотери, сопровождающей внутреннее кровотечение, основное место принадлежит инфузионной терапии. Вливание производят в локтевую вену путём венепункции и установки катетера типа Браунюля или пункцией — катетеризацией центральной вены. При тяжёлом состоянии пострадавшего (систолическое АД 70 мм рт.ст. и ниже) темп вливания должен составлять 1000 мл за 20 мин, при необходимости — в 2 вены.
Неврологический дефицит вследствие ЧМТ следует выявить ещё на догоспитальном этапе. Важно определить следующие моменты:
■ уровень сознания (возбуждён, неадекватен или, наоборот, вял, адинамичен; в последнем случае определяют возможность открывания глаз, двигательную и речевую функции соответственно шкале комы Глазго);
■ ширина зрачков, их равномерность, реакция на свет;
■ признаки повышения внутричерепного давления (урежение и нарушения ритма дыхания, брадикардия);
■ с целью выявления гемиплегии оценивают движение симметричных конечностей (стопы, кисти, пальцы стоп и кистей).
Восстановление проходимости дыхательных путей и остановка кровотечения в полость рта и глотки (см. выше).
Помощь при тяжёлых травмах груди состоит в наложении окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе, оксигенизации при помощи кислородного аппарата или наркозно-дыхательного аппарата, клапанного дренирования плевральной полости при напряжённом пневмотораксе.
Абдоминальные травмы требуют максимально быстрой доставки в больницу для оперативной остановки кровотечения или ушивания повреждения полого органа. Одновременно проводят интенсивные струйные инфузии (при внутрибрюшном кровотечении) в 2 вены кристаллоидных растворов и кровезаменителей со скоростью 1000 мл за 20 минут.
Методы лечения переломов конечностей — иммобилизация переломов, наложение стерильных повязок на раны и открытые переломы. При множественных переломах таза и нижних конечностей быстрой и малотравматичной иммобилизации достигают путём наложения ПШК «Каштан» с надуванием ножных секций.
При отрывах конечностей, когда имеется открытый перелом бедра, голени, плеча или предплечья с повреждением магистральных сосудов, а проксимальный и дистальный отделы конечностей соединены между собой кожно-мышечным мостиком, накладывают пневматический жгут на проксимальный отдел конечности, транспортную шину на всю конечность, по возможности устраняя деформацию, а рану рыхло тампонируют стерильными салфетками, смоченными раствором хлоргексидина.
При травматических ампутациях, когда конечность оторвана полностью, накладывают пневматический жгут на культю, а рану закрывают стерильной повязкой, смоченной раствором антисептика (нитрофурал, хлоргексидин).
Алгоритм действий бригады СМП при оказании помощи пострадавшим с сочетанной и множественной травмой
■ При нарушении проходимости верхних дыхательных путей следует провести удаление инородных тел, зубных протезов, отсасывание рвотных масс, крови, слизи из ротоглотки.
■ Апноэ, брадипноэ служат показанием для ИВЛ с помощью маски, интубации, ИВЛ с помощью аппарата.
■ В случае аспирации необходимы интубация, отсасывание крови, рвотных масс из трахеи, ИВЛ с помощью аппарата.
■ При острой кровопотере, шоке I —II степени показаны венепункция, переливание полиглюкина* в дозе 400 мл, а при продолжающемся падении АД — наложение противошокового костюма «Каштан».
■ Острая кровопотеря, шок III—IV степени служат показанием для наложения противошокового костюма «Каштан», венепункции и переливания кровезаменителей и кристаллоидных растворов.
■ Тахипноэ с цианозом и участием в дыхании вспомогательных мышц: при напряжённом пневмотораксе проводят дренирование плевральной полости клапанным дренажем, интубацию, отсасывание содержимого трахеи, ИВЛ с помощью аппарата, обезболивание.
■ В случаях открытого пневмоторакса необходимы окклюзионная повязка, клапанный дренаж, а при выраженной дыхательной недостаточности — интубация и ИВЛ.
■ При большом гемотораксе назначают внутривенное переливание кровезаменителей и растворов кристаллоидов, оксигенотерапию, возвышенное положение, а при продолжающемся падении АД накладывают ножные секции противошокового костюма «Каштан».
■ Травма органов живота с внутрибрюшным кровотечением служит показанием для наложения противошокового костюма «Каштан», внутривенной кровезаменительной и противошоковой терапии (с интенсивностью вливания 1000 мл за 30 мин), обезболивания наркотическими анальгетиками.
■ В случае травмы полых органов живота проводят внутривенную противошоковую терапию, обезболивание ненаркотическими анальгетиками.
■ При отрыве конечностей, травматической ампутации накладывают пневматический жгут с максимальным давлением 250 мм рт.ст. наверхнюю конечность и 500 мм рт.ст. на нижнюю конечность, повязку с хлоргексидином или асептическую повязку на рану культи, осуществляют внутривенное обезболивание и переливание кровезаменителей.
■ Перелом таза (при наличии бесспорных признаков) считают показанием для применения противошокового костюма «Каштан» или вакуумных носилок и проведения внутривенного обезболивания.
■ В случае перелома шейного отдела позвоночника накладывают шейный бандаж, назначают внутривенное обезболивание.
■ При переломе грудного и поясничного отделов позвоночника показаны положение больного на спине на жёстких носилках, вакуумные носилки и внутривенное обезболивание.
■ Переломы конечностей служат показанием для внутривенного обезболивания (трамадол, буторфанол или раствор тримеперидина и дифенгидрамина) и иммобилизации.
■ При наружных ранах с кровотечением проводят временную остановку кровотечения, накладывают повязку, при шоке и острой кровопотере назначают внутривенное переливание кровезаменителей, противошоковую внутривенную терапию и обезболивание.
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ
Госпитализируют пострадавших с множественными и сочетанными травмами в реанимационное отделение. Во время транспортировки продолжают внутривенное вливание кровезаменителей, при отсутствии или нарушении дыхания — искусственное дыхание через маску, при кровотечении из основания черепа и невозможности обеспечить проходимость дыхательных путей — интубация трахеи, продолжают искусственное дыхание через интубационную трубку.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
■ Недостаточная диагностика жизнеугрожающих состояний: комы, шока, острой кровопотери, нарушений дыхания — и соответственно отсутствие адекватного лечения или лечение не в полном объёме.
■ Нарушение последовательности оказания помощи по степени экстренности.
Первым делом восстанавливают дыхание и временно останавливают артериальное кровотечение. Начинают восполнение кровопотери, после чего приступают к шинированию переломов и наложению повязок на раны.
■ Недостаточная иммобилизация или отсутствие её при переломах шейных позвонков, особенно у пострадавших с отсутствием сознания.
■ Недостаточный объём инфузий кристаллоидов и кровезаменителей при шоке III—IV степени (необходимо перелить не менее 1000 мл в первые 20 мин).
■ Отсутствие интубации и ИВЛ при аспирации и острых нарушениях дыхания.
Под сочетанными повреждениями понимают одновременное повреждение двух и более анатомических областей тела. При этом следует отметить, что в нашей стране помимо термина сочетанная травма , в литературе используют и термин множественные повреждения (т.е. повреждения, нанесенные несколько раз одним травмирующим предметом или несколькими травмирующими (ранящими) предметами), хотя в зарубежной литературе эти понятия тождественны.
Пострадавших с сочетанной травмойпо тяжести повреждений и их шокогенности принято делить на три группы.
Первую группу (40 % от всех сочетанных повреждений) составляют раненые с легкими повреждениями мягких тканей. В эту же группу пострадавших с легким шоком (легкораненых) чаще входят травмы конечностей, незначительные повреждения таза, грудной клетки.
Вторая группа (до 30 %) - это раненые с шоком средней степени тяжести. В этой группе так же преобладают повреждения конечностей и, кроме того, груди и живота. Особенностью этой группы пострадавших является преобладание по тяжести ранения одной локализации над повреждениями других областей.
Пострадавшие с тяжелым шоком (30 %) составляют третью группу пострадавших с сочетанными повреждениями. Здесь преобладают черепно-мозговая травма, повреждения груди, живота, множественные травмы конечностей. Это группа пострадавших является и наиболее тяжелой в плане диагностики, т.к. при этом тяжелые сочетанные повреждения нескольких анатомических областей приобретают черты нового патологического состояния в связи с возникновением важного самостоятельного функционального компонента травмы - феномена взаимного отягощения. Это значительно увеличивает общую тяжесть ранения: не представляя непосредственной угрозы для жизни каждое локальное повреждение в своей совокупности нередко обусловливают летальный исход.
Сочетанный характер ранений наиболее типичен для взрывной травмы, где помимо местного действия поражающих факторов взрыва, имеет место дистантное повреждение органов и ранение осколками различных областей тела, и для огнестрельных ранений, когда раневой канал проходит через несколько анатомических областей. Встречается также сочетание огнестрельных и закрытых повреждений.
Частота повреждений различных частей тела неодинакова. Так, при огнестрельных ранениях конечности повреждаются в 75 % случаев, голова - в 35-37 %, грудь - в 32 %, живот - в 55-58 %, позвоночник - 6 %.
13.1. Классификация сочетанных травм
В настоящее время имеется большое количество различных классификаций сочетанных и множественных повреждений, в том числе предложенных рядом отечественных исследователей в течение последних пяти десятилетий интенсивного изучения этой проблемы (Еланский Н.Н., 1942; Гориневская В.В., 1952; Вишневский А.А., Шрайбер М.И., 1975; Вагнер Е.А., 1981 и др.). Все они имеют, в основном, описательный характер. Пореждения делятся на открытые и закрытые, проникающие и непроникающие.
Открытые, в свою очередь, подразделяются на огнестрельные, минно-взрывные, колотые, колото-резаные, рубленые и т.д., а по характеру раневого канала на слепые, сквозные и касательные.
Среди закрытых повреждений различают ушибы и сдавления с повреждением либо без повреждения внутренних органов (груди, живота, полости черепа) и костей скелета.
Перечисленные признаки механических поврежденийи былиположены в основу практически всех известных классификаций.
В.Ф. Пожариский (1989) приводит основные принципы, которым необходимо следовать при формулировке классификаций механических повреждений применительно к любой травме.
1. Используемые понятия должны быть известны в научно–практической хирургической и травматологической терминологии.
2. Термины должны иметь строго очерченное значение.
3. Критерии упорядоченной терминологии должны быть подчинены основным запросам лечебно-тактической деятельности.
4. Термины "травма" и "повреждение" являются синонимами.
Следует признать обоснованным, что при описании механических повреждений уместно выделить и применять лишь три категории: травмы изолированные, множественные и сочетанные.
К изолированным травмам следует относить повреждение одного внутреннего органа, в пределах одной полости, либо одного сегмента конечности.
Множественными травмами следует обозначать повреждения двух или более органов в одной анатомической области или повреждения двух и более сегментов конечностей.
Подсочетанными травмами понимаются повреждения двух и более анатомических областей тела в различных сочетаниях: голова, шея, грудь, живот, позвоночник, таз, конечности (рис. 44).
Доминирующей травмой следует считать то из сочетанных повреждений, которое имеет наивысший (у данного пострадавшего) балл шокогенности.
Рассматриваемая классификация может служить руководством к действию, т.к. при ее использовании достаточно надежно оцениваются повреждения, требующие экстренного, срочного и отсроченного хирургического вмешательства. В основу указанной классификации положен принцип строгого соответствия хирургической тактики характеру повреждения и данным прогноза течения и исходов травматической болезни у пострадавших.
Впервые это понятие было сформулировано на II Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов А.В. Капланом и соавт. (1975). К множественным травмам отнесли 2 и более повреждений в пределах одной анатомической области (например, переломы бедра и голени или повреждения печени и селезенки), к сочетанным — повреждения какого-либо внутреннего органа и переломы или другие травмы опорно-двигательного аппарата, а также сочетания перелома конечности с повреждением сосудов и нервов. Это определение имеет сторонников до настоящего времени.
Кроме этого определения, нужно отметить следующие формулировки: «К группе сочетанных травм следует относить одновременное механическое повреждение двух и более анатомических областей, включая конечности» (Цибуляк Г.Н., 1995); «Особое значение концепция травматической болезни и вытекающие из нее практические рекомендации имеют для лечения пострадавших с сочетанной травмой, т.е. одновременным повреждением двух и более анатомических областей тела. Речь идет об условном, но общепринятом выделении 7 анатомических областей тела: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности» (Ерюхин И.А., 1994): «Под сочетанными травмами понимаются повреждения внутренних органов в различных полостях, одновременные повреждения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, а также одновременные повреждения ОДА, сосудов и нервов» (Шапот Ю.Б., 1993).
Однако отсутствие оценки тяжести отдельных повреждений и их значимости может ввести практического врача в заблуждение. Например, считать ли сочетание перелома одного ребра и перелома пальца на руке множественной травмой, а сотрясение головного мозга легкой степени и перелома луча в типичном месте - сочетанной травмой? Формально это так, но понятно, что никаких специальных лечебных рекомендаций эти повреждения не требуют и могут быть вылечены как обычная изолированная травма.
За рубежом сочетанную травму обозначают термином «
политравма
», имея в виду несколько повреждений у одного человека, одно или несколько из которых является опасным для жизни. Обязательной также является балльная оценка тяжести повреждений по шкале AIS, причем балл опасного для жизни (4) или критического (5) возводят в квадрат, а остальные баллы прибавляют. В соответствии с этим минимальный балл политравмы составляет 17. Эту цифру получают следующим образом: балл опасного для жизни повреждения 4 - возводят в квадрат, получают 16 и прибавляют балл легкого повреждения (1). Например, этому соответствует пациент с тяжелым ушибом мозга (4) и закрытым переломом одной из костей предплечья. На наш взгляд, нижнюю границу балла тяжести повреждений по шкале ISS следует сдвинуть до 10 баллов, поскольку такие пострадавшие поступают в отделения реанимации и интенсивной терапии, проходят там обследование и лечение. Они составляют до половины пострадавших, которые имеют 2 и более повреждений тяжелой степени (3 балла по AIS), но в то же время являются наиболее перспективными в плане лечения и восстановления трудоспособности. Недостатком шкал AIS и ISS является также отсутствие балла возраста пациента и балла тяжелых заболеваний, существовавших у пациента до травмы.
Согласно решению Межведомственного научного Совета по проблемам сочетанных и множественных повреждений (1998), было принято следующее определение сочетанной травмы: «Одновременное повреждение механическим травмирующим агентом двух и более из семи анатомических областей тела». Не может быть тяжелой и легкой сочетанной или множественной травмы, поскольку уже по определению они являются тяжелыми, и это дополнение является излишним.
Это определение сочетанной травмы было бы более полным, если бы одновременно определялся балл тяжести ведущего и прочих повреждений. Однако пока в нашей стране нет общепринятой шкалы тяжести повреждений, а американские шкалы AIS и 1SS не являются обязательными, это сделать затруднительно. В то же время эти шкалы являются общераспространенными, достаточно простыми и, по мнению многих экспертов, относительно правильно отражают анатомическую тяжесть повреждений. Поэтому давая определение сочетанной и множественной травмы, не учитывать их нельзя.
Таким образом, наиболее полным понятие сочетанной травмы будет следующее. Сочетанной травмой называется повреждение одним или более механическим травмирующим агентом в пределах 2 и более из 6 анатомических областей тела человека, одно из которых обязательно является опасным для жизни и оценивается по шкале AIS в 4 балла. Множественной травмой следует считать повреждения в пределах 2 и более анатомических областей, одно из которых является тяжелым и оценивается по шкале AIS в 3 балла. Число анатомических областей следует ограничить 6, объединив повреждения головы и шеи, так как отдельные повреждения шеи встречаются редко: голова, лицо и шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности.
Нецелесообразно выделять открытую и закрытую сочетанную травму, так как обычно у пострадавшего имеются и те и другие повреждения, хотя закрытые преобладают. Из открытых наиболее частыми являются открытые переломы конечностей, на втором месте стоят открытые переломы свода и основания черепа.
Сочетанные и множественные травмы
могут быть также причинены огнестрельным оружием, но они имеют ряд специфических черт и преимущественно встречаются в практике военной медицины. Опыт автора в лечении этих травм невелик, поэтому в данной книге они не рассматриваются.
Множественные ножевые ранения
также могут поражать одновременно грудную и брюшную полости, но при них не бывает повреждений костей конечностей и таза, свода черепа, поэтому травматолог привлекается к оказанию помощи редко, только для хирургической обработки ран конечностей. Этими повреждениями занимаются общие хирурги.
В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы
В настоящее время большой объем мировой медицинской литературы посвящен проблеме - сочетанная и множественная травма - повреждения.
Политравма изучается как самостоятельное экстренное состояние не более 30-35 лет. Так сложилось, что первыми, кто начал изучение проблем, возникающих при лечении пострадавших с множественной и сочетанной травмами как у нас в стране, так и за рубежом, были специалисты-травматологи (Никитин Г. Д., 1958-1960; Петров П. Н., 1967; Wade I., 1952; Kennedy N., 1958; Londoa P., 1963 и др.).
Проблема изучалась, в силу их специализации, в основном в аспекте переломов длинных трубчатых костей, повреждений опорно-двигательного аппарата в сочетаниях с повреждениями головного мозга и других органов. Высокая летальность, развитие осложнений в виде несращения переломов, остеомиелита, в конечном итоге приводящих к достаточно большому проценту стойкой инвалидизации, являются актуальными и сегодня. Недаром академик А. Ф. Краснов считает, что «осложнения при переломах длинных трубчатых костей у больных с сочетанной и множественной травмой есть не что иное, как плата за жизнь».
Военно-полевые хирурги в период после второй мировой войны, базируясь на опыте Вьетнама, Анголы, Афганистана и других локальных конфликтов, где использовались новые средства поражения и было большое количество минно-взрывных ранений с повреждением нескольких анатомических областей (грудь, живот, конечности, сосуды и нервы), ввели термины «множественные повреждения», «политравма», «multiple and combined trauma» - «множественная» и «сочетанная» травма.
В тот же период в мирных условиях транспортные катастрофы, стихийные бедствия, аварии на производстве, при которых большая часть пострадавших имеет множественные повреждения органов и систем, потребовали иного подхода и изменения взглядов на организацию лечения этой тяжелой категории больных. Появился термин «медицина катастроф, экстремальных ситуаций».
Естественно, в стороне от решения проблем сочетанной и множественной травмы не могли остаться реаниматологи-анестезиологи, ибо шок с его последствиями является главной причиной высокой летальности у таких больных. Поскольку число сочетаний и их комбинаций, вызывающих поражения различных органов и систем человеческого организма, бесконечно, это потребовало объединения всех специалистов и создания специализированных центров для лечения пострадавших, располагающихся, как правило, на базах крупных многопрофильных больниц, научно-исследовательских институтов и т. п.
Но если в военно-полевой хирургии усилия всех специалистов объединены единой лечебно-диагностической доктриной на этапах эвакуации, то в медицине мирного времени существует полный разнобой, что, по сути, и отмечено в материалах объединенного выездного пленума объединенных комиссий Минздрава и РАМН под председательством заслуженного врача России, профессора А. С. Ермолова, состоявшегося в Ярославле в мае 1997 г. «Оказание помощи при сочетанной травме».
По нашему глубокому убеждению, выделение закрытой сочетанной травмы, ее диагностики и лечения отдельно от других - открытой и комбинированной, не способствует формированию комплексного подхода к решению всех стоящих перед нами проблем, да и сам термин «травма» ассоциируется, как правило, не только у врачей-практиков, но и у организаторов здравоохранения с повреждением прежде всего опорно-двигательного аппарата.
С нашей точки зрения, термин «injuri» - повреждение был бы более точен, а то, чем занимаются специалисты, участвующие в лечении пострадавших, есть хирургия множественных и сочетанных повреждений органов и систем человеческого тела. И в зависимости от вида повреждений этих органов и систем, их количества, тяжести и сочетаний на разных этапах и в разной последовательности или одновременно в их лечении могут принимать участие разные специалисты: хирурги абдоминальные, торакальные, сосудистые (учитывая существующую тенденцию к узкой специализации), травматологи, урологи, нейрохирурги, порой даже гинекологи.
Таким образом, сочетанное повреждение (associated injury) - это одновременно возникшее поражение двух или более органов, принадлежащих к различным анатомо-физиологическим системам.
Сочетанное повреждение подразумевает множественное поражение различных органов и систем. Например, травма легкого и печени , ушиб головного мозга и разрыв почки , совместная травма органов опоры и движения, а также магистральных сосудов и нервов.
Самую обширную группу сочетанных повреждений представляют травмы внутренних органов и опорно-двигательной системы (ушиб и перелом бедра, перелом ребер с разрывом легкого и перелом таза, разрыв печени и перелом позвоночника с повреждением спинного мозга и т. п.).
С анатомической точки зрения, ребра, череп нужно рассматривать как элементы скелета. Однако для практической хирургии травма этих образований - неразрывная составляющая часть повреждений заключенных в них органов.
Множественной травмой (multiple injury) рационально считать повреждение органов в одной полости (ранения тонкой и толстой кишок, разрыв печени и селезенки), травмы в пределах двух и более анатомо-функциональных образований опорно-двигательной системы (перелом плеча и бедра, перелом обеих пяточных костей), повреждения сосудов и нервов в различных анатомических сегментах конечности или конечностей.
Множественная травма скелета возможна в соседних анатомо-функциональных образованиях (перелом бедра и плеча, диафиза и шейки бедра, шейного и грудного отделов позвоночника).
Изолированной (single injury ) принято считать травму одного внутреннего органа в пределах одной области или одного анатомо-функционального образования опорно-двигательного аппарата. В пределах конечности правомочно выделение двух образований - диафиза и сустава. Повреждения метафизарной зоны условно относят к травме сустава.
Комбинированная травма (combined injury) - это одновременное наличие у пострадавшего двух и более этиологически разнородных повреждений: перелом и ожог, разрыв паренхиматозного органа и отравление, механическая травма и лучевая болезнь и т. п.
Политравма - сборное понятие, включающее множественные, сочетанные и комбинированные повреждения. Для медицинского персонала этот термин подобно «шоку» является сигналом опасности, толчком к началу экстренных противошоковых, диагностических и лечебных мероприятий. В практической работе использование этого термина нецелесообразно.
Особая роль в спасении пострадавших отводится реаниматологам-анестезиологам при терапии шока, в поддержании жизненно важных функций организма, обеспечении оперативных вмешательств, особенно в первые часы и первые 3-4 суток после травмы.
Однако в наших условиях они порой единолично принимают решение о сроках и необходимости выполнения того или иного оперативного вмешательства, абсолютно не учитывая мнение других специалистов, забывая о том, что их главной задачей в этих ситуациях является выбор метода анестезии, обеспечение возможности выполнения оперативного пособия в необходимом объеме.
Как правило, в большинстве многопрофильных больниц скорой помощи и НИИ пострадавший поступает в приемный покой, а при тяжелом состоянии - сразу в помещение реанимационного отделения по направительному диагнозу врачей скорой помощи. Его осматривают и в процессе обследования начинают вызывать консультантов других специальностей, которые назначают дополнительные исследования, что, естественно, удлиняет весь диагностический процесс и, несомненно, сказывается на конечном результате.
Кроме того, возникают споры - за каким отделением будет числиться больной. Затрудняется выполнение оперативных вмешательств одномоментно или последовательно двумя, тремя бригадами, как того требует характер повреждений, например: нейрохирург - удаление внутричерепной гематомы, травматолог - оперативная стабилизация переломов, сосудистый хирург - восстановление поврежденных сосудов и т. д.). По выведении больного из шока он зачастую при повреждении органов брюшной полости или черепно-мозговой травме переводится в хирургическое или в нейрохирургическое отделение со скелетным вытяжением, наложенным по поводу повреждения опорно-двигательного аппарата, которое требует ежедневного наблюдения травматолога, работы с этим вытяжением, рентгенологического контроля, коррекции стояния отломков.
Отведенная травматологу роль консультанта не в пользу больного. Травматолог не особенно заинтересован «дополнительной» нагрузкой и выполняет пассивную роль наблюдателя, дожидаясь перевода пациента в свое отделение.
А какие споры порой разыгрываются в ситуации, когда больной погибает в реанимационном отделении в первые часы, когда обследование не закончено! За каким отделением будет числиться летальный исход? Из-за чего наступила смерть: травмы черепа, скелетной травмы, внутрибрюшного кровотечения? С нашей точки зрения, есть два пути решения этой проблемы.
Первый. В приемном покое, куда поступают все больные, работают специалисты по экстренной помощи, есть все необходимое диагностическое оборудование, выполняется противошоковая терапия, неотложная хирургическая помощь (пункция, лапароскопия), рентгенологические и лабораторные исследования, имеется система провизорных и противошоковых палат и т. д. Операции выполняются узкими специалистами: хирургами, травматологами, нейрохирургами. Координатор действий - ответственный специалист по оказанию экстренной помощи, как это делают в США и других странах. Путь сложный, ибо требуется перестройка всей системы подготовки кадров, реконструкция больничных зданий и пр., нужны неизмеримые денежные затраты, говорить о которых в наших условиях просто невозможно.
Второй путь. Создание в крупных городах с населением более миллиона человек на базе многопрофильных больниц отделений сочетанной и множественной травмы на 60-75 коек с включением в штатспециалистов - хирургов, травматологов, нейрохирургов - как в дежурные бригады (3 хирурга, 2 травматолога, нейрохирург), так и дневных ординаторов (2 хирурга, нейрохирург, 3 травматолога).
Заведующий отделением - хирург с практическим опытом работы в экстренной хирургии, травматологии, нейрохирургии, т. е. general surgeon - общий хирург высшей квалификации.
Дополнительно может быть 0,5 ставки уролога и других узких специалистов в зависимости от отсутствия или наличия тех или иных профильных отделений в больнице. При этом снимается вопрос - кто должен объединить всех специалистов, участвующих в лечебно-диагностическом процессе.
Появляется возможность выработать единую доктрину оказания квалифицированной и специализированной помощи, определить тактику и стратегию диагностики и лечения, опираясь на алгоритмы действия каждого отдельно взятого специалиста и всей бригады в целом, включая реаниматологов-анестезиологов реанимационного отделения.
При наблюдении больных в реанимационном отделении и последующем переводе в отделение сочетанной и множественной травмы (ОСМТ) действует система: лечащий врач - узкий специалист по наиболее опасному повреждению, а активные консультанты - специалисты по сочетающимся травмам осматривают больного ежедневно, выполняют свою часть необходимых лечебных манипуляций и координируют постоянно свои действия друг с другом. Это позволяет полноценно и комплексно лечить больного во всех периодах травматической болезни, своевременно выявлять и реагировать на осложнения, возникающие у пациентов, при высокой общей и индивидуальной ответственности, заинтересованности всех специалистов в хорошем конечном результате. Весь процесс диагностики и лечения пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями в ОСМТ представляется нам в виде единой (Технологической цепочки - лечебно-диагностического конвейера, где на входе - пациент в тяжелом состоянии, на выходе - реабилитант. В законченном виде этот конвейер начинается со специализированного реанимационно-операционного блока со штатом специалистов реаниматологов - анестезиологов, среднего и младшего персонала, включенного в общий штат отделения сочетанной и множественной травмы.
Комбинированная и сочетанная травма
Сочетанные, комбинированные, и множественные травмы относят к числу наиболее тяжелых повреждений с высокой смертностью, как на догоспитальном этапе, так и в стационаре.
Сочетанная травма – Это одновременное повреждение разных систем органов (не менее двух анатомических зон) в результате механического воздействия. Например, когда у человека одновременно диагностируются переломы и черепно-мозговая травма или сочетание переломов с повреждением печени.При сочетанной травме всегда повреждается 2 и более органа. Придерживаются условного деления человеческого тела на 7 зон:
- голова;
- грудная клетка;
- живот;
- позвоночный столб;
- верхние и нижние конечности;
При сочетанной травме одновременно могут быть повреждены:
- несколько внутренних органов, но в разных зонах;
- внутренние органы и опорно-двигательный аппарат;
- опорно-двигательный аппарат, нервы и сосуды.
Причины возникновения
Наиболее распространенные причины (источники) получения сочетанных повреждений и их характер:
- Дорожно-транспортное происшествие . Наиболее частые повреждения:
- у водителя вследствие сдавливания рулевой колонкой: переломы ребер, грудины, ушиб сердца;
- у пассажиров: черепно-мозговая травма, перелом ребер, разрывы легкого, селезенки, печени;
- закрытая травма грудной клетки из-за ремней безопасности: переломы ребер множественного характера, разрыв аорты, кровоизлияния;
- у пешехода, попавшего под машину: черепно-мозговая травма, разрыв печени, мочевого пузыря, селезенки, бамперный перелом (голеней), перелом тазовых костей.
- Падение . В результате, как правило, возникают разрывы внутренних органов (печени, почек, селезенки), переломы рук, ног, позвоночника, черепно-мозговая травма.
- Производственная травма . Обычно проявляется в сильном сдавливании тела, в результате которого случаются закрытые травмы грудной клетки и живота, сдавление верхней полой вены, разрывы органов брюшной полости, краш-синдром (длительное раздавливание тканей).
- Избиение . Наиболее частые повреждения: перелом ребер, разрыв внутреннего органа (легкого, почек, тонкой кишки, селезенки, печени, поджелудочной железы, мочевого пузыря).
Клиника
Особенность данного вида травмы заключается в синдроме взаимного отягощения. Он подразумевает, что при тяжелой травме возникает общая патологическая ситуация, которую дополнительно усугубляет и отягощает каждое повреждение, отдельно взятое. Но сама эта патологическая ситуация тоже усугубляет течение каждой отдельно взятой травмы, вследствие чего она протекает намного тяжелее, чем могла, если бы была единичной (изолированной).Симптомы могут быть самыми разнообразными и зависеть как от локализации повреждений, так и от наличия травматического шока, кровопотери, черепно-мозговых расстройств, острой дыхательной недостаточности, почти всегда осложняющих течение сочетанной травмы. Клиническую картину определяет ведущее повреждение, которое представляет наибольшую угрозу жизни пострадавшего. Ведущих повреждений может быть несколько, и в соответствии с ними сочетанную травму классифицируют следующим образом:
Сочетанная травма черепа;
Сочетанная травма опорно-двигательного аппарата;
Сочетанная травма внутренних органов.
При сочетанной травме черепа имеется травма черепа средней или тяжелой степени, которую сопровождают переломы костей конечностей, таза, позвоночника, переломы ребер. Здесь клинически на первый план выступают мозговые расстройства в виде сопора, комы. К мозговым расстройствам добавляются расстройства кровообращения, дыхания, сопровождающие шок, который при сочетанной травме имеется.
Сочетанная травма с повреждением живота может сопровождаться симптомами внутреннего кровотечения или повреждением внутренних органов.
Травма опорно-двигательного аппарата может быть ведущей только при массивных повреждениях таза, переломах позвоночника с повреждением спинного мозга, отрывах конечностей.
Множественными - называют такие травмы, когда имеются два и более повреждений в пределах одной системы органов и тканей (множественные переломы ребер, переломы двух и более сегментов конечности и др.).
Комбинированная травма
Повреждения по комбинированному типу – это такие, которые человек получает в результате воздействия нескольких факторов: одного механического и не менее одного немеханического характера (термического, химического, радиационного).
Примеры комбинированных повреждений: перелом руки, ноги или другой кости в сочетании с ожогом; рана, ожог и радиоактивное поражение и т.п. Комбинированные поражения встречаются обычно в военное время, на производстве или при природных катастрофах: землетрясениях, пожарах и т.д. Обычно они носят групповой характер.
Основные симптомы
- Травматическая болезнь. Такое системное нарушение в организме называют еще истощением. При этом состояние человека во многом зависит от здоровья и возраста. Если нарушены жизненно важные органы, то не исключен и летальный исход.
- Патологические изменения. Они могут носить локальный или общий характер и зависят от вида травмы, а также общего состояния организма.
- Болевой синдром. Как правило, он очень ярко выражен. Может спровоцировать развитие шокового состояния.
- Кровопотеря. При травмах комбинированного типа пострадавшие обычно теряют значительный объем крови.
- Нарушение дыхания. Острая дыхательная недостаточность наблюдается, например, при пожаре, взрывах, завалах и т.п.
- Шоковое состояние. Ситуация, предшествующая травме, и болевой синдром являются для человека сильным стрессом.
- Интоксикация. Обычно у пострадавших нарушается метаболизм, начинается распад поврежденных тканей, вследствие чего организм не может бороться с токсинами.
Если же травма нанесла значительный ущерб пострадавшему, применяется термин «политравма ».При политравме человек имеет не менее одного повреждения, опасного для жизни. Для оценки состояния пострадавшего в этом случае применяют расчет по шкале AIS. Расчет дает балльную оценку состояния, где балл «4» оценивается как состояние, опасное для жизни, а «5» – как критическое.
Первая неотложная помощь
Тяжелая сочетанная и комбинированные травмы относятся к повреждениям, при которых стабилизация состояния пострадавшего во многом зависит от скорости предоставления первой неотложной помощи. Обследование проводят одновременно с началом лечебных мероприятий, быстро, внимательно, без суеты. Оценивая состояние, спасатель прежде всего должен опираться на следующие параметры: сознание (оглушение, сопор, кома), кровообращение (пульс, артериальное давление), дыхание (число дыхательных движений, наличие патологических типов дыхания, инородных тел ротовой полости, глотки, затрудняющих или прекращающих дыхание). Полость рта и глотки очищают марлевыми салфетками на зажиме, либо обмотав салфеткой палец. При необходимости рот открывают роторасширителем. Затем начинают искусственное дыхание либо мешком Амбу, либо «рот в рот» (при отсутствии самостоятельного дыхания). В случае отсутствия пульса на магистральных сосудах- непрямой массаж сердца. При ранении крупных артерий накладывают жгут. Пострадавшему одевают шину-воротник Шанца (в случаях подозрения на травму головы и шейного отдела позвоночника). При некоторой стабилизации АД на уровне 70-80 мм рт. ст. и появлении пульса на периферии (лучевая артерия) приступают к иммобилизации переломов бедра, голени, плеча, предплечья, а также внутрисуставных повреждений коленного, голеностопного, локтевого и лучезапястного суставов. Тратить время на шинирование переломов мелких костей не стоит.
На обширные раны накладывают стерильные повязки, укрепляя их сетчатыми бинтами, на мелкие раны - стерильные салфетки, укрепляя их лейкопластырем.
Для транспортировки пациента в случае получения сочетанной травмы требуются жесткие носилки, что позволяет сократить вероятность закупорки дыхательных путей кровью, рвотными массами, а также избежать западения языка или нижней челюсти.
Госпитализацию пострадавших осуществляют в реанимационное отделение.
©2015-2019 сайт
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-04-11
Loading...