Расспрос ребенка
При расспросе прежде всего выясняют жалобы больного, время их появления и провоцирующие факторы. Основные жалобы, характерные для патологии сердечно-сосудистой системы, следующие:
Слабость и быстрая утомляемость при физической нагрузке.
Одышка (нарушение частоты, ритма и глубины дыхания, субъективное ощущение недостатка воздуха) при физической нагрузке и даже в покое.
Цианоз губ, ногтей, общий цианоз кожи в покое или при физической нагрузке.
Отёки ног, поясницы, лица.
Ощущение сердцебиения (больной чувствует удары своего сердца).
Обмороки.
Боли в области сердца (у детей старшего возраста). В этом случае необходимо уточнить их локализацию, время и частоту появления, продолжительность, интенсивность, иррадиацию, провоцирующие факторы, характер болей, реакцию на лекарственные и иные воздействия.
Возможно возникновение перемежающейся хромоты (боли в мышцах голеней, возникающие при физической нагрузке и исчезающие в покое), свидетельствующей о хронической недостаточности артериального кровообращения нижних конечностей.
У больного ребенка и его родителей необходимо уточнить, как часто он болел ОРВИ (и бронхолёгочными инфекциями в целом) и ангинами, есть ли в семье больные ревматизмом, пороками сердца и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Также необходимо выяснить, не отстаёт ли ребёнок в физическом развитии от сверстников.
Осмотр ребенка
Общий осмотр: оценивают ясность сознания, тяжесть состояния и положение больного. О тяжести состояния пациента можно судить по АД, наличию одышки, цианоза, видимых отёков.
Положение больного при сердечной недостаточности может быть вынужденным.
При выраженной сердечной недостаточности больной обычно лучше себя чувствует в постели с высоким изголовьем, предпочитает лежать на правом боку.
При резко выраженной сердечной недостаточности пациент принимает полусидячее положение или сидит с опущенными ногами (ортопноэ; в этом положении выраженность одышки уменьшается).
При острой сосудистой недостаточности больные обычно лежат, предпочитают низкое изголовье и стараются меньше двигаться.
Одышка может проявляться увеличением ЧДД (тахипноэ) и участием вспомогательной мускулатуры. Одышка при патологии сердца обычно бывает экспираторной или смешанной, усиливается в положении лёжа и ослабляется, когда больной садится. Одышка может быть приступообразной и сопровождаться цианозом. Чаще она возникает при хронической левожелудочковой недостаточности (приступ сердечной астмы).
Бледность и цианоз (синюшный оттенок кожи и слизистых оболочек) обусловлены замедлением периферического кровотока и повышением количества восстановленного НЬ в мелких кровеносных сосудах тех или иных отделов тела. Цианоз может локализоваться вокруг рта (периоральный цианоз), на концах пальцев рук и ног, кончике носа и щеках, губах, кончике языка или ушей (акроцианоз) или быть более распространённым, вплоть до тотального. Оттенок цвета кожи и слизистых оболочек может быть бледноголубым, синим, вишнёвокрасным и др. Цианоз может возникать при физической нагрузке или сохраняться постоянно.
Пульсация кровеносных сосудов на шее у здорового ребёнка в вертикальном положении обычно не видна совсем или видна слабо. При патологии кнаружи от грудиноключичнососцевидной мышцы можно увидеть набухание и пульсацию шейных вен; возможно также выявление патологической пульсации в эпигастральной, надчревной областях и правом подреберье.
Пастозность тканей или отёки - признаки правожелудочковой сердечной недостаточности. Сначала отёки появляются на стопах и голенях, к вечеру усиливаются, а к утру исчезают (уменьшаются). Затем, если отёчный синдром нарастает, отёки могут появиться на туловище, пояснице, лице, половых органах (у мальчиков) и в полостях тела (брюшной, плевральной). Сердечные отёки перемещаются под влиянием силы тяжести и более выражены на той стороне тела, на которой лежит больной.
"Барабанные палочки" (утолщения концевых фаланг пальцев рук, реже ног) и "часовые стёкла" (сферическая форма ногтей) могут быть признаками хронической патологии органов дыхания или сердечно-сосудистой системы.
Прекапиллярный пульс обнаруживают при аортальной недостаточности. При лёгком нажатии на конец ногтя так, чтобы посредине его осталось небольшое белое пятно, заметно, что синхронно с пульсом пятно расширяется, а затем сужается. При осмотре полости рта у таких больных можно увидеть ритмичное чередование бледности и нормального розового цвета слизистой оболочки.
Телосложение пациента также иногда позволяет получить определённую информацию. Например, диспропорция верхней и нижней половин тела ("атлетический" плечевой пояс при слабо развитых ногах) позволяет предположить наличие коарктации аорты.
Особенности сердечно-сосудистой системы у детей
Как происходит исследование сердечно-сосудистой системы и каковы особенности сердечно-сосудистой системы у детей?
Осмотр области сердца
При осмотре области сердца можно определить локализацию верхушечного толчка. Также можно выявить видимый сердечный толчок и "сердечный горб".
Верхушечный толчок - пульсация, обусловленная ударом верхушки сердца о переднюю грудную стенку, видимая на передней стенке грудной клетки в пределах одного межреберья кнутри от передней подмышечной линии (у детей в возрасте до 2 лет - в четвёртом, а у детей старшего возраста - в пятом межреберье). При патологических состояниях верхушечный толчок может смещаться как в вертикальном, так и горизонтальном направлении.
Сердечный толчок - разлитая пульсация сердечной области, возникающая только при патологических состояниях (в первую очередь при гипертрофии правого желудочка). При различных заболеваниях можно увидеть пульсацию во втором и третьем межреберьях слева и справа от грудины, а также в области её рукоятки.
Сердечный горб - деформация рёбер в виде равномерного выпячивания в области сердца. Возникает вследствие длительного давления увеличенных отделов сердца на переднюю стенку грудной клетки.
Сглаженность межрёберных промежутков может возникать при тяжёлом выпотном перикардите.
Осмотр кровеносных сосудов
При осмотре периферических артерий можно выявить признаки нарушения кровообращения (снижение температуры кожи конечности, её бледность или цианотичность) и трофики тканей (ухудшение роста ногтей и волос, истончение кожи и подкожной жировой клетчатки).
При нарушении кровотока в крупных венах быстро развивается коллатеральное кровообращение; причём коллатеральные вены иногда можно обнаружить под кожей (например, при окклюзии верхней полой вены - на передней грудной стенке, при окклюзии нижней полой вены - в нижней части живота). Увеличение объёма голени и её отёк могут быть признаками тромбоза глубоких вен голени.
Измерение артериального давления
Артериальное давление (АД) - давление крови на стенки артерий.
Систолическое АД - максимальное давление в артериях во время систолы левого желудочка, обусловленное ударным объёмом сердца и эластичностью аорты и крупных артерий.
Диастолическое АД - минимальное давление во время диастолы сердца, зависящее от тонуса периферических артериол.
Пульсовое АД - разность между систолическим и диастолическим АД. Для измерения АД на руках и ногах используют манжеты, соответствующие возрасту и окружности плеча и бедра ребёнка. У здоровых детей АД в артериях правых и левых конечностей существенно не отличается, а разница АД на руках и ногах составляет 15-20 мм рт.ст.
Пальпация области сердца
При пальпации области сердца сначала определяют верхушечный толчок. Если верхушка сердца находится под ребром, для исследования верхушечного толчка необходимо повернуть ребёнка на бок. Верхушечный толчок не удаётся определить при выпотном перикардите и тяжёлом миокардите. Оценивают локализацию, площадь, высоту и силу верхушечного толчка.
В норме положение верхушечного толчка у детей до 2 лет - четвёртое межреберье кнаружи от среднеключичной линии, от 2 до 7 лет - пятое межреберье кнаружи от среднеключичной линии, после 7 лет - пятое межреберье по среднеключичной линии или кнутри от неё.
Если площадь верхушечного толчка меньше 1,5-2 см 2 , его называют ограниченным, если площадь больше 2 см 2 , верхушечный толчок считают разлитым. У детей верхушечный толчок можно признать разлитым, если он пальпируется в двух и более межреберьях.
Высота (величина), определяемая амплитудой колебаний грудной клетки. По высоте верхушечный толчок может быть умеренным (норма), высоким и низким.
Сила (резистентность) - сопротивление, которое ощущается пальцами, препятствующими толчку. Выделяют умеренный (норма), высокий резистентный и ослабленный верхушечный толчок. Высота верхушечного толчка увеличивается при возбуждении ребёнка. Следует учитывать, что высота и сила верхушечного толчка зависят от степени развития подкожного жирового слоя и мышц грудной клетки.
Сердечный толчок ощущается всей ладонью как сотрясение участка грудной клетки над областью абсолютной тупости сердца.
Систолическое или диастолическое дрожание передней грудной стенки ("кошачье мурлыканье"), выявляемое при пальпации области сердца у некоторых больных, обусловленно передачей колебаний, возникающих при турбулентном токе крови через изменённые клапанные отверстия [или патологические сообщения, например дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), открытый артериальный проток].
Эпигастральную пульсацию легче выявить на высоте глубокого вдоха. У здоровых детей нередко определяют небольшую "передаточную" пульсацию с брюшной аорты. В эпигастральной области можно определить усиленную и разлитую пульсацию увеличенного правого желудочка, печени.
Пальпация магистральных сосудов включает определение возможной пульсации и систолического дрожания в области основания сердца, над восходящим отделом аорты во втором межреберье справа от грудины, а также над дугой аорты в яремной вырезке и над стволом лёгочной артерии во втором межреберье слева от грудины. В норме слабая пульсация определяется только в яремной вырезке.
Пальпация периферических артерий
При пальпации периферических артерий оценивают пульс. Артериальный пульс - периодические толчкообразные колебания стенок периферических сосудов, синхронизированные с систолой желудочков сердца. Снижение пульсации на периферических сосудах свидетельствует о нарушении в них кровотока. Исследуют пульс на лучевой, сонной (у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща), височной (в височной ямке), бедренной (на уровне середины пупартовой связки), подколенной (в подколенной ямке), задней болылеберцовой (за внутренней лодыжкой) артерий, на артерии тыла стопы (на границе дистальной и средней третей тыла стопы). Пульс прощупывают на обеих руках и ногах и сравнивают. На бедренных артериях пульс обычно сильнее, чем на руках, однако у детей грудного возраста на ногах в норме пульс слабее. У детей старше 2 лет основные характеристики пульса определяют на лучевой артерии. Оценивают частоту, ритмичность, напряжение, наполнение, величину и форму пульса.
Подсчёт частоты пульса проводят в течение 1 мин. Необходимо сравнить частоту пульса с ЧСС по данным аускультации. Поскольку частота пульса у детей в течение суток меняется, наиболее объективно её можно оценить утром, сразу после пробуждения ребёнка (до перехода в вертикальное состояние и натощак). Такой пульс называют базальным. У здоровых детей частота пульса соответствует ЧСС. Дефицит пульса - состояние, при котором не все пульсовые волны достигают лучевой артерии (например, при фибрилляции предсердий). Допустимо отклонение частоты пульса от возрастной нормы не более чем на 10-15%, при более редком пульсе говорят о брадикардии, а при учащении - о тахикардии.
Ритм пульса может быть правильным или неправильным. В норме у детей пульс может быть очень лабильным (дыхательная аритмия). Аритмия максимально выражена в возрасте 4-12 лет и чаще всего связана с дыханием (на выдохе пульс становится более редким). Дыхательная аритмия исчезает при задержке дыхания. В раннем возрасте на одно дыхательное движение приходится 3-3,5, в старшем - 4 сердечных сокращения.
Напряжение характеризуется давлением, необходимым для прерывания пульсовой волны на периферическом сосуде. В норме напряжение пульса бывает умеренным. При изменении этой характеристики возможен напряжённый твёрдый или ненапряжённый мягкий пульс. По степени напряжения судят об АД и тонусе артериальной стенки.
Наполнение оценивают, сравнивая объём артерии на фоне её полного сдавления и при восстановлении в ней кровотока (различают полный и пустой пульс). Степень наполнения зависит от систолического выброса, общего количества крови и её распределения.
Величина - характеристика, определяемая на основании общей оценки напряжения и наполнения. Величина пульса пропорциональна амплитуде АД. Выделяют большой и малый пульс.
Форма характеризуется быстротой подъёма и падения давления внутри артерии. Выделяют быстрый и медленный пульс.
Таблица. Границы относительной сердечной тупости при перкуссии
Перкуссия сердца
При перкуссии сердца определяют его размеры, конфигурацию и положение, а также ширину сосудистого пучка. Детям старше 4 лет перкуссию сердца проводят так же, как взрослым. У детей раннего возраста при непосредственной перкуссии используют только один перкутирующий палец, а при опосредованной перкуссии палецплессиметр накладывают только одной концевой фалангой. Перкуссия должна быть тихой.
Область, соответствующая топографическим границам сердца, называется относительной сердечной тупостью (таблица), поскольку часть передней поверхности сердца, прикрытая лёгкими, при перкуссии даёт притуплённый перкуторный тон. Границы сердца отмечают по наружному краю пальцаплессиметра, обращенному в сторону более ясного звука. Правая граница относительной тупости сердца образована правым предсердием, верхняя - конусом лёгочной артерии и ушком левого предсердия, левая - левым желудочком.
Тупой перкуторный тон определяют над участком передней поверхности сердца, не прикрытым лёгкими. Эту область называют абсолютной сердечной тупостью.
Для того чтобы измерить поперечный размер сердца, определяют расстояния от правой и левой границ относительной тупости сердца до передней срединной линии (у взрослых они составляют 3-4 и 8-9 см) и суммируют их (у взрослых поперечный размер составляет 11-13 см).
Конфигурацию сердца определяют, соединяя точки, соответствующие границам относительной тупости сердца (необходимо дополнительно определить границы относительной тупости в третьем межреберье справа, а также в третьем и четвёртом межреберьях слева). В норме слева между сосудистым пучком и левым желудочком определяется тупой угол - "талия сердца".
Ширину сосудистого пучка определяют во втором межреберье при перкуссии справа и слева по направлению к грудине (в норме пучок не выходит за грудину). У взрослых ширина составляет 5-6 см.
Аускультация сердца
Аускультацию сердца следует проводить в разных положениях больного, в первую очередь - когда больной лежит на спине, на левом боку, сидит или стоит. Кроме того, сравнивают данные аускультации сердца при обычном дыхании больного, на фоне задержки дыхания (на вдохе или выдохе), до и после физической нагрузки. Точки наилучшего выслушивания звуковых феноменов, возникающих в области клапанов сердца, не совсем совпадают с местами проекции клапанов на переднюю грудную стенку.
Тоны сердца
Над всей областью сердца у здоровых детей можно выслушать два тона. При аускультации необходимо определить сердечные тоны, оценить их тембр и цельность звучания, правильность сердечного ритма, соотношение громкости I и II тонов. I тон выслушивают после большой паузы. Он совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии. II тон выслушивают после малой паузы. Интервал между I и II тонами соответствует систоле (у взрослых он обычно в 2 раза короче диастолы).
(систолический) тон возникает в фазу изометрического сокращения желудочков после захлопывания атриовентрикулярных клапанов. Выделяют три компонента, обусловливающих его возникновение:
- клапанный (колебание створок митрального и трёхстворчатого клапанов, вызванное их закрытием);
- мышечный (колебание миокарда желудочков во время их сокращения);
- сосудистый (колебание начальных отделов аорты и лёгочного ствола в начале фазы изгнания крови).
(диастолический) тон возникает в самом начале диастолы желудочков. Он обусловлен захлопыванием клапанов аорты и лёгочной артерии и их колебанием вместе со стенками начальных отделов этих сосудов. Выделяют два компонента II тона:
- аортальный;
- пульмональный.
Громкость тонов зависит от нескольких параметров:
Громкость I тона - от герметичности камер желудочков во время их сокращения, скорости сокращения желудочков (определяется сократительной способностью миокарда и систолическим объёмом желудочка), плотности атриовентрикулярных клапанов и положения их створок перед сокращением;
Громкость II тона - от плотности смыкания клапанов аорты и лёгочной артерии, скорости их закрытия и колебаний в протодиастолическом периоде, плотности клапанов и стенок магистральных сосудов и положения створок клапанов перед началом протодиастолического периода.
У детей первых дней жизни наблюдают физиологическое ослабление тонов сердца, в дальнейшем тоны сердца у детей отличаются большей звучностью и ясностью, чем у взрослых. Умеренно ослабленные тоны называют приглушёнными, резко ослабленные - глухими.
I и II тоны различаются по звучности. Соотношение звучности тонов с возрастом меняется.
- У взрослых на верхушке лучше слышен I тон, а на основании сердца, над клапанами аорты и лёгочной артерии, - II тон.
- У новорождённых в течение первых 2-3 дней на верхушке и в точке БоткинаЭрба II тон громче I, позже они выравниваются по звучности, а с 3 мес преобладает I тон.
- На основании сердца в периоде новорождённости лучше слышен II тон, затем звучность тонов сравнивается, а с 1,5 лет снова преобладает II тон.
- С 2 до 12 лет II тон во втором межреберье слева прослушивается лучше, чем справа, т.е. имеется физиологический акцент II тона над лёгочной артерией.
- К 12 годам звучность тонов сравнивается, а затем II тон лучше выслушивается справа (над аортой).
- У детей до 6-7 лет на лёгочной артерии часто определяют акцент II тона. Он обусловлен относительно более высоким давлением в системе лёгочной артерии.
Иногда при аускультации можно обнаружить, что тоны сердца выслушиваются в виде двух звуков, что расценивают как расщепление (раздвоение) основных тонов. Иногда у детей удаётся выслушать добавочные III и IV тоны.
тон обусловлен колебаниями мышцы желудочков при их быстром наполнении кровью в начале диастолы. Тихий III тон можно выслушать у детей в области верхушки сердца, он имеет мягкий, глуховатый тембр.
тон возникает перед I тоном в конце диастолы желудочков и связан с их быстрым наполнением за счёт сокращений предсердий. Этот редкий феномен можно обнаружить у здоровых детей и подростков в виде очень тихого звука.
При наличии III и/или IV тона формируется трёхчленный ритм - "ритм галопа".
Ритмичность сердечных тонов (правильность сердечного ритма) определяют по равномерности диастолических пауз. Эмбриокардия - маятникообразный ритм, при котором громкость I и II тонов одинакова, а также равны интервалы между тонами. На протяжении первых 2 нед жизни эмбриокардию считают вариантом нормы.
Шумы в сердце у ребенка
Помимо тонов при аускультации над областью сердца и крупных сосудов можно услышать дополнительные звуки большей продолжительности - шумы. Шумы часто выслушивают у детей (даже совершенно здоровых). Выделяют две группы шумов: внутрисердечные и внесердечные. Внутрисердечные шумы делят на органические, обусловленные наличием анатомических особенностей клапанов, отверстий или перегородок сердца, и функциональные, имеющие в основе нарушение функции клапанов, ускорение движения крови через неизменённые отверстия или снижение вязкости крови.
При обнаружении шума следует определить следующие параметры.
Фаза сердечного цикла, во время которой слышен шум.
Систолические шумы возникают в сердце и крупных кровеносных сосудах в фазу сокращения (систолу) и выслушиваются между I и II тонами.
Диастолические шумы возникают в фазу диастолы и выслушиваются во время большой паузы между II и I тонами.
Систолические и диастолические шумы возникают в результате нарушения ламинарного тока крови и превращения его в турбулентный вследствие разнообразных причин.
Обнаружение в одной из точек одновременно систолического и диастолического шумов указывает на комбинированный порок сердца (недостаточность выслушиваемого в данной точке клапана и стеноз соответствующего ему отверстия).
Выявление в одной точке органического систолического шума, а в другой - диастолического указывает на сочетанный порок сердца (одновременное поражение двух разных клапанов).
При фибринозном перикардите шум над областью сердца может быть не связан с какой-либо фазой сердечного цикла; такой шум называют шумом трения перикарда.
Продолжительность шума (короткий или длительный) и его расположение относительно фаз сердечного цикла (ранний систолический, поздний систолический, пансистолический, протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический, пандиастолический);
Громкость (интенсивность) шума (громкий или тихий) и её изменение в зависимости от фазы сердечного цикла (убывающий, нарастающий, монотонный и др.).
Громкость шумов зависит от скорости кровотока и условий проведения звука на грудную стенку. Наиболее громкие шумы выслушивают при небольших пороках с сохранённой сократительной способностью миокарда у детей со слабо выраженной подкожной жировой клетчаткой.
Интенсивность шума зависит от величины ударного объёма: чем он больше, тем сильнее шум.
Тембр шума: грубый, жёсткий, дующий, нежный, мягкий, музыкальный, скребущий и др.
Локализация шума - точка (лат. maximum ) или зона его максимальной слышимости.
Направление проведения шума (левая подмышечная область, сонные или подключичные артерии, межлопаточное пространство и т.д.).
Изменчивость шума в зависимости от перемены положения тела, физической нагрузки, фазы дыхания.
Оценка указанных параметров даёт возможность расценить шум как функциональный или органический и предположить вероятную причину его возникновения.
Органические шумы возникают при врождённых или приобретённых пороках сердца, воспалении эндокарда и перикарда, поражении миокарда. Шумы, связанные с изменениями клапанов сердца при их воспалительном отёке или эрозировании, выслушиваются в зоне проекции поражённых клапанов.
Функциональные шумы характерны для детского возраста. Обычно функциональные шумы бывают систолическими, они непродолжительны, редко занимают всю систолу, обычно слышны в середине систолы. По звучанию функциональные шумы чаще мягкие, нежные, могут иметь "музыкальный" тембр; слышны на ограниченном участке и не проводятся далеко от места максимального выслушивания. Они непостоянны, изменяются в зависимости от положения тела (лучше выслушиваются в положении лёжа), фазы дыхания, физической нагрузки (меняют интенсивность и тембр), не сопровождаются изменениями I и II тонов, появлением дополнительных тонов, расширением границ сердца и признаками недостаточности кровообращения [при пролапсе митрального клапана (ПМК) может определяться систолический щелчок]. Появление функциональных шумов может быть обусловлено различными причинами.
В основе возникновения динамических шумов лежит значительное увеличение скорости кровотока, что отмечают при лихорадочных состояниях, тиреотоксикозе, неврозах, физическом и психическом напряжении и т.д. Появление шумов при анемии вызвано уменьшением вязкости крови в сочетании с некоторым ускорением кровотока и тахикардией.
Появление функциональных шумов может быть обусловлено изменениями тонуса сосочковых мышц или всего миокарда, а также сосудистого тонуса, что приводит к неполному смыканию клапанов сердца и регургитации крови (дистрофия миокарда, СВД).
Преходящие шумы могут быть связаны с продолжающимся формированием сердца, а также быть следствием неполного соответствия темпов развития различных сердечных структур, что обусловливает несоответствие размеров камер и отверстий сердца и кровеносных сосудов. Кроме того, возможна неравномерность роста отдельных створок клапанов и хорд, что приводит не только к временной несостоятельности запирающей функции клапанов, но и к изменению их резонансных свойств.
Шумы возникают при наличии "малых аномалий" сердца и сосудов, когда отсутствуют гемодинамические расстройства, изменения размеров сердца и сократительной способности миокарда. Чаще всего это дополнительные хорды, аномальное расположение хорд, особенности строения сосочковых мышц и др.
Из внесердечных шумов наиболее часто выявляют шум трения перикарда (обычно слышен на определённом участке, не проводится в другие точки, усиливается при надавливании фонендоскопом на грудную клетку) и плевроперикардиальный шум (выслушивают по левому краю относительной тупости сердца, усиливается на высоте вдоха, исчезает при задержке дыхания).
Аускультация кровеносных сосудов
В норме у здорового ребёнка на сонной и подключичной артериях можно выслушать 2 тона, на бедренной - иногда только I тон, на других артериях тоны не слышны. Над крупными артериями можно выслушать шумы, возникающие в них самих при их расширении или сужении либо проводящиеся с клапанов сердца и аорты.
Методы исследования сердца
Инструментальные исследования
Для оценки размеров сердца и магистральных сосудов применяют ЭхоКГ, рентгенографию в 3 проекциях, ангиографию, КТ и МРТ. Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы широко применяют пробы с дозированной физической нагрузкой.
ЭКГ сердца ребенку
ЭКГ имеет важное значение для диагностики заболеваний сердца. У детей разного возраста ЭКГ имеет свои особенности. На её характер влияют изменяющиеся с возрастом ребёнка соотношение массы правого и левого желудочков, положение сердца в грудной клетке, а также ЧСС.
Основные особенности ЭКГ здоровых детей (по сравнению со взрослыми):
Меньшая продолжительность зубцов и интервалов, обусловленная более быстрым проведением возбуждения по проводящей системе и миокарду.
Изменчивость продолжительности интервалов и ширины зубцов в зависимости от возраста ребёнка и ЧСС.
Возможное наличие синусовой дыхательной аритмии.
Выраженная лабильность ритма сердечных сокращений, особенно в пубертатном периоде.
Значительные колебания высоты зубцов.
Возрастная динамика соотношения амплитуды зубцов R и S в стандартных и грудных отведениях.
Наличие у некоторых детей неполной блокады правой ножки пучка Хиса (синдрома замедленного возбуждения правого наджелудочкового гребешка).
Возможность сохранения отрицательных зубцов Т в III и однополюсных грудных отведениях (от V, до V 4).
Глубокие зубцы Q в трёх стандартных отведениях при повороте верхушки сердца кзади.
Преобладание вертикальной позиции сердца или его отклонение вправо (чаще у новорождённых и детей раннего возраста).
Уменьшение с возрастом продолжительности времени активации желудочков в правых грудных отведениях и увеличение его в левых.
Для уточнения причин изменений на ЭКГ проводят пробы (лекарственные и с физической нагрузкой).
Для оценки суточного ритма сердца проводят холтеровское мониторирование, что расширяет возможности выявления нарушений ритма.
Фонокардиография сердца
Фонокардиография (ФКГ) и поликардиография позволяют объективно оценить состояние тонов, шумы и экстратоны.
Эхокардиография сердца
Эхокардиография (ЭхоКГ) - информативный неинвазивный метод исследования сердца, позволяющий диагностировать широкий спектр патологических и физиологических состояний, а также исследовать морфологические образования сердца, их движения, сократимость миокарда, состояние центральной гемодинамики.
Реовазография и допплерография
Реовазография и допплерография позволяют судить о состоянии центральных и периферических сосудов.
Осмотр
Обращают внимание на:
Цвет кожи (нормальная окраска / бледность / цианотичность)
Наличие пульсации сонных артерий, пляски каротид (расширение и сужение зрачков а также небольшие кивки головы в такт пульсации)
Наличие набухания ярёмных вен (может быть вариантом нормы у детей при переходе в горизонтальное положение)
Наличие пульсаци ярёмных вен (Патологическое явление. Может быть передаточной или являться "истинным венным пульсом" - последний исчезает при сдавлении вен, выше места сдавления)
расширение других подкожных вен
Форму грудной клетки - наличие сердечного горба (выпячивание в проекции сердца)
Выраженность верхушечного толчка
Наличие сердечного толчка
Выраженность эпигастральной пульсации
Наличие отёков на ногах ("кардиальные отёки), в области крестца
Наличие деформации пальцев ("барабанные палочки")
Существует также понятие "отрицательный верхушечный толчок" - во время систолы происходит не выпячивание, а втяжение грудной клетки. Это патологическое явление.
Сердечный толчок - выпячивание грудной клетки с вовлечением грудины и эпигастрия (сотрясаются в систолу). В его основе - систола правого желудочка. Этот толчок в норме отсутствует и определяется только при гипертрофии правого желудочка.
Деформация пальцев рук и ног в виде "барабанных палочек" (расширение дистальных фаланг), ногти в виде "часовых стёкол" (выпуклые, словно стекло в часах) - характерный признак хронической сердечной недостаточности
^
Пальпация пульса
Исследование традиционно проводится на лучевой артерии, однако для более объективной оценки, пульс необходимо исследовать в нескольких областях.
^
Пульс на лучевой артерии
Кисть пациента захватывается пальпирующей рукой врача в области лучезапястного сустава. Кисть пациента расслаблена, рука согнута, так чтобы пальпируемая артерия располагалась на уровне сердца. Врач располагает свою руку так, чтобы ладонная поверхность его кисти находилась с тыльной стороны руки пациента. Три пальца (указательный, средний и безымянный) устанавливаются в проекции лучевой артерии.
Начинают исследование с определения одинаковости пульса. Для этого описанным образом захватываются обе кисти одновременно. Сравнивается частота пульса. Если она одинакова, то все дальнейшие исследования продолжают на одной руке (любой).
Определяют последовательно следующие характеристики пульса:
Одинаковость (одинаковый на обеих руках / не одинаковый)
частоту (норма: 60-80 ударов в минуту)
ритмичность (ритмичный / аритмичный)
напряжение (удовлетворительное / низкое)
наполнение (удовлетворительное / низкое)
дефицит пульса
иногда форму
Ритмичность - равенство интервалов между пульсовыми ударами. В случае если интервалы равны - пульс ритмичный. В норме имеется некоторая дыхательная аритмия - брадикардия на выдохе. Однако при объективном обследовании она, обычно, не заметна. В случае сомнений в генезе аритмии, проводят исследование пульса с задержкой дыхания. Физиологическая дыхательная аритмия при этом исчезает.
Напряжение - сила, которую необходимо приложить пальцам пальпирующей руки, чтобы прекратить пульсацию лучевой артерии ниже сдавления. Исследуется следующим образом - участвуют все три пальпирующих пальца. Безымянным пальцем плавно надавливают на лучевую артерию, стремясь прекратить её пульсацию. Средний палец непосредственно "пальпирует" - регистрирует прекращение пульсации стенки артерии. Указательный, расположенный дистально, пережимает артерию, чтобы не допустить распространения пульсовой волны с других артерий (ладонная дуга). Выделяют пульс удовлетворительного напряжения, а также pulsus durus (твёрдый пульс) и pulsus mollus (мягкий пульс).
По окончании этого исследования, средним пальцем (на отнимая остальных) обследуют стенку сосуда - просто поперечным движением (пальпация). В норме стенка сосуда не пальпируется (т.е. не уплотнена).
Наполнение - сила и скорость, с которой кровь заполняет пустой сосуд. Исследуется непосредственно после определения напряжения пульса. Для этого отнимают безымянный пальец (сдавливавший артерию), а средним фиксируют наполнение артерии. Выделяют пульс удовлетворительного наполнения, а также pulsus plemus (полный пульс) и pulsus vacuus (пустой пульс).
Дефицит пульса - патологическое состояние, когда не каждому сердечному сокращению соответствует пульсовая волна. Определяется одновременной пальпацией пульса и сердца (можно просто положить руку на область сердца или сонную артерию). В норме дефицита пульса нет.
Иногда исследуется ещё и форма пульса (оценка скорости подъёма и спада пульсовой волны), однако это исследование требует значительного навыка и многолетнего опыта, а по сему реже применяется в повседневной работе. Тем не менее, далее описываются некоторые формы пульса: пульс обычной формы, pulsus celer (быстрый подъём и спад пульсовой волны), pulsus tardus (медленный подъём и спуск); отдельно выделяются pulsus altus (быстрое удовлетворительное наполнение но быстрый спад), pulsus parvus (слабое и медленное наполнение и медленный спад). Возможны также и комбинированные варианты - pulsus celer et altus, pulsus tardus parvus и др.
Заключение о пальпации пульса у здорового человека должно выглядеть следующим образом: пульс одинаковый на обеих руках, 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется, дефицита пульса нет.
^
Пульс на бедренной артерии
Исследуется в вертикальном и горизонтальном положении пациента. Пальпация осуществляется двумя пальцами (указательным и средним), в области середины паховой складки (там, где a. femoralis выходит из-под пупартовой связки). Оценивается только наличие пульса и его частота.
Помимо вышеперечисленных, пальпацию пульса можно проводить и на других крупных артериях, таких как:
височная артерия
сонная артерия
подмышечная артерия
подключичная артерия
задняя большеберцовая артерия
артерия тыла стопы
и другие.
^
Пальпация сердца
Начинают с пальпации области сердца. Положение пациента - лёжа на спине. Ладонь врача накладывается на правую половину грудной клетки, в проекции сердца. На этом этапе можно исключить пальпаторные эквиваленты шумов (таких как систолическое дрожание и др.).
^
Верхушечный толчок
Ладонь врача накладывается на правую половину грудной клетки, в проекции сердца, пальцы направлены проксимально. Это позволяет ориентировочно определить нахождение верхушечного толчка (в норме это V межреберье, реже IV). Затем ладонь целесообразно развернуть на 90 градусов, так чтобы пальцы направлялись к левому боку, а ладонь к грудине, и более точно определиться с локализацией толчка. В области выявленной пульсации (обычно чуть в стороне от средне-ключичной линии V межреберья) устанавливают подушечки трёх пальцев (указательный, средний и безымянный) и локализуют толчок ещё более точно.
Затем переходят к его описанию, включающему следующие пункты:
локализация
размеры (разлитой / не разлитой)
сила (умеренный / ослабленный / усиленный / приподнимающий)
иногда - высота
Сила - усилие, необходимое создать пальпирующей рукой для прекращения выпячивания грудной клетки. В норме его сила умеренная. Если предотвратить выпячивания не удаётся даже при максимальном усилии, то толчок называется приподнимающим.
Высоту верхушечного толчка измерить весьма затруднительно, ибо под ней понимают степень выпячивания грудной клетки в систолу в проекции сердца (оценивается визуально, а, следовательно, весьма субъективно). Поэтому этим параметром в практике пользуются редко.
Если верхушечный толчок определить не удаётся, то высока вероятность того, что его уровень совпадает с ребром. Изменение положения пациента (на вертикальное) решает эту проблему.
Заключение по верхушечному толчку в норме звучит следующим образом: верхушечный толчок расположен в V межреберье, на 2 см кнутри от средне-ключичной линии, невысокий, умеренной силы, размеры 2 на 2 см.
^
Сердечный толчок
Ладонь врача накладывается на грудную клетку, между левым краем грудины и левой средне-ключичной линией, пальцы направлены проксимально, концевые фаланги на уровне III межреберья. В норме сердечный толчок не пальпируется.
^
Эпигастральная пульсация
Врач располагает ладонь на животе пациента, пальцы направлены проксимально, концевые фаланги - в области эпигастрия. Легким надавливанием пальцы погружаются в брюшную полость (не глубоко) и продвигаются чуть вверх, под грудину.
В норме эпигастральная пульсация не определятся, или имеет направление сзади на перёд (за счёт пульсации брюшного отдела аорты). В горизонтальном положении и на вдохе - ослабевает.
В патологических случаях направление пульсации может быть справа на лево (пульсирует печень, часто при пороках сердца с переполнением большого круга кровообращения) или сверху вниз (за счёт увеличенного правого желудочка).
^
Ретростернальная пульсация
Ладонь пальпирующей руки устанавливается на верхней трети грудины, пальцы направлены проксимально. Средний палец заводится неглубоко за грудину сверху вниз через ярёмную ямку, при этом больной должен приподнять плечи и опустить голову. В норме ретростернальная пульсация отсутствует. Исследование болезненно (или дискомфортно).
Сердечно-сосудистая система:
Пульс
| Возраст | Средняя частота | Отклонение(+/-) |
| 1-й день | 140 | 50 |
| 1-й месяц | 130 | 45 |
| 1-е полугодие | 130 | 45 |
| 2-е полугодие | 115 | 40 |
| 2-й год | 110 | 40 |
| 2-4 года | 105 | 35 |
| 5-10 лет | 95 | 30 |
| 11-14 лет | 85 | 30 |
| 15-18 лет | 82 | 25 |
^
ПЕРКУССИЯ
Относительная тупость
Правая граница образована ПП. Прежде всего находят нижнюю границу правого лёгкого по срединно-ключичной линии. В норме она располагается на уровне VI ребра. Перкутируют на 1 ребро выше найденной границы лёгкого (обычно в IV межреберье), перемещая вертикально расположенный палец-плессиметр строго по межреберью. В норме расположена по правому краю грудины или на 1 см кнаружи от него.
^ Левая граница образована ЛЖ. Прежде всего находят верхушечный толчок. В норме он располагается в V межреберье. Двигаются от ПЕРЕДНЕЙ ПОДМЫШЕЧНОЙ линии по направлению к сердцу. В норме расположена на 1-2 см кнутри от ЛЕВОЙ СРЕДИННО-КЛЮЧИЧНОЙ линии и совпадает с верхушечным толчком.
^ Верхняя граница образована ушком ЛП и стволом легочной артерии(ЛА). Определяют, перкутируя сверху вниз, отступая на 1 см кнаружи от ЛЕВОЙ ГРУДИННОЙ линии (но не по левой парастернальной линии!) В норме располагается на уровне III ребра.
Поперечник
Для измерения поперечника определяют расстояние от правой и левой границы по ПЕРЕДНЕЙ СРЕДИННОЙ. В норме они составляют соответственно 3-4 см и 8-9 см, а поперечник сердца 11-13 см.
^ Сосудистый пучок
В его состав входят Ао, верхняя полая вена(ВПВ) и ЛА. Перкутируют тихой перкуссией, перемещая вертикально расположенный палец-плессиметр по II межреберью справа и слева по направлению к грудине. В норме границы сосудистого пучка совпадают с правым и левым краем грудины, его ширина не превышает 5-6 см.
^ Абсолютная тупость
Для её определения используют тишайшую перкуссию. Перкутируют от найденных ранее границ относительной тупости сердца по направлению к области абсолютной тупости.
Правую, левую и верхнюю границы отмечают по краю пальца-плессиметра, обращённому к более громкому притуплённому (но не к тупому!!) перкуторному звуку.
^ Правая граница в норме расположена по ЛЕВОМУ КРАЮ ГРУДИНЫ.
Левая граница в норме расположена на 1-2 см кнутри от ЛЕВОЙ ГРАНИЦЫ относительной тупости сердца.
^ Верхняя граница в норме расположена на уровне IV ребра.
| Граница | Возраст |
||
| 0-1 | 2-6 | 7-12 |
|
| ^ АБСОЛЮТНАЯ ТУПОСТЬ |
|||
| Верхний край | III ребро | Третье межреберье | IV ребро |
| Левый наружный край | Между ЛЕВОЙ СОСКОВОЙ и ПАРАСТЕРНАЛЬНОЙ линиями |
||
| Ближе к СОСКОВОЙ линии | Посередине | Ближе к ПАРАСТЕРНАЛЬНОЙ линии |
|
| Правый внутр.край | Левый край грудины |
||
| Поперечник | 2-3 см | 4 см | 5-5,5 см |
| ^ ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ТУПОСТЬ |
|||
| Верхний край | II ребро | Второе межреберье | III ребро |
| Левый нар. край | 1-2 см кнаружи от левой сосковой линии | По сосковой линии |
|
| Правый край | ПРАВАЯ ПАРАСТЕРНАЛЬНАЯ линия | Немного внутри от ПАРАСТЕРНАЛЬНОЙ линии | Середина расстояния между ПРАВОЙ ПАРАСТЕРНАЛЬНОЙ линией и ПРАВЫМ КРАЕМ грудины |
| Поперечник | 6-9 см | 8-12 см | 9-14 см |
АУСКУЛЬТАЦИЯ:
I точка - V межреберье (область верхушечного толчка): митральный клапан и ЛЖ
II точка - II межреберье справа: Ао-ый клапан и Ао
III точка- II межреберье слева: клапан ЛА и ЛА
IV точка - около мечевидного отростка: трикуспидальный клапан и ПЖ
V точка (точка Боткина-Эрба) - III-IV межреберье слева: Ао-ый клапан
^ ИЗМЕРЕНИЕ ДАВЛЕНИЯ:
Мальчики
Среднее возрастное: систолическое 90+2n
Диастолическое 60+ n
Верхнее пограничное: систолическое 150+2n
Диастолическое 75+n
Нижнее пограничное: систолическое 75+ 2n
Диастолическое 45+ n , где n - возраст в годах.
Девочки: от полученных величин систолического давления следует отнять 5
Аускультация
Аускльтация при исследровании сердечно-сосудистой системы используется принципиально в двух случаях - исследование сердца и измерение артериального давления.^
Аускультация области сердца
Исследование выполняется последовательно в положении стоя (или сидя), затем лёжа , и затем иногда - лёжа на левом боку. Аускультацию выполняют в пяти стандартных точках, в определённом порядке. Исследованию предшествует пальпаторное определение верхушечного толчка.
I точка - верхушка сердца (аускультация митрального клапана)
II точка - второе межреберье у правого края грудины (аускультация аорты)
III точка - второе межреберье у левого края грудины (аускультация лёгочной артерии)
IV точка - нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка (проекция трикуспидального клапана)
V точка (точка Боткина) - место прикрепления III ребра к грудине (аускультация аорты и митрального клапана)
Исследование описывают следующим образом:
ясность тонов (ясные / приглушённые)
ритмичность тонов (ритмичные / аритмичные)
соотношение тонов (не нарушено / нарушено - указать локализацию и преобладание тона)
наличие дополнительных тонов (нет / есть - указать локализацию и характер тона)
наличие шумов (нет / есть - указать локализацию, отношении к тонам, тембр, иррадиацию, изменение при физической нагрузке)
Оценить соотношение тонов значительно сложнее. Для этого необходим знать, в какой точке, какой из тонов должен преобладать. Об этом сказано ниже.
Преобладающим называется тон, который слышен громче.
Отобразить это проще всего на графически:
Это фрагмент типичной аускультограммы. Здесь тоны сердца представлены в виде вертикальных линий. Преобладающий тон (первый) - в виде боле высокой линии, второй тон - тише (линия меньше). Горизонтальная линия - пауза между ударами. На рисунке - две систолы, две пары ударов. Далее приведены примеры аускультограмм для каждой из пяти классических точек. Сориентироваться, какой тон является ведущим - первый или второй можно, пальпируя у пациента одновременно пульс. Первый тон всегда совпадает с пульсовым ударом.
Заключение при нормальной аускультативной картине звучит следующим образом: тоны ясные, ритмичные, соотношение тонов не нарушено, дополнительных тонов и шумов нет.
| I точка | |
| II точка | |
| III точка | |
| IV точка | |
| V точка |
Дополнительные тоны обычно не выслушиваются. Третий тон может быть физиологическим (у детей, за счёт активного расширения левого желудочка), четвёртый же тон всегда патологоический.
Аускультативно - дополнительные тоны всегда тише и короче основных, выслушиваются почти исключительно в диастолу.
| III тон | |
| IV тон | |
| III и IV тоны (картина тахикардии) | |
Шумы при исследовании сердца - всегда патологическое явление. Они могут быть функциональными (например при анемии) и органическими (главным образом - при пороках сердца). Функциональные шумы - тихие, дующие, непродолжительные, выслушиваются локально (не проводятся) и нередко сочетаются с изменением основных сердечных тонов. Органические - грубые, громкие, продолжительные, выслушиваются надо всей поверхностью сердца, не исчезают при перемене положения.
При обнаружении шума, указывают его локализацию, связь с ситолой или диастолой, характер (убывающий, нарастающий, убывающий с пресистолическим усилением и др.), тембр (нежный, дующий, скребущий и др.), связан ли он с тонами сердца.
| на верхушке сердца диастолический шум, убывающий, связан о вторым тоном |  |
| на верхушке сердца выслушивается диастолический шум, нарастающий, не связан с сердечными тонами | |
| на верхушке сердца выслушивается протодиастолический шум, убывающий,с пресистолическим усилением | |
| на верхушке сердца выслушивается протодиастолический шум, с пресистолическим усилением (то, что шум протодиастолический, означает что он занимает всю диастолу, и связан с первым и вторым тонами) | |
Иногда выполняется и аускультация крупных сосудов .
Например:
аускультация бедренной артерии (могут выявляться такие патологические явления, как "двойной тон Траубе", "двойной шум Дюрозье").
аускультация ярёмных вен (при анемиивыслушивается патологический "шум волчка")
Аускультация при измерении давления
Измерение давления традиционно в большинстве клиник проводится с использованием ручного сфингоманометра Короткова.
Необходимо помнить, что ширина манжеты должна соответствовать длине и окружности плеча:
новорождённые: 2,5 - 4 см
грудные: 6 - 8 см
дошкольники: 9 - 10 см
школьники и взрослые: 12 - 13 см (стандартная манжета)
Измерение на руках
Положение пациента сидя (или лёжа). Исследование начинают после 15 минутного отдыха. Рука, на которой измеряется давление лежит на столе ладонью вверх, расслаблена, обнажена до средней трети плеча.
Манжету накладывают на нижнюю треть плеча, непосредственно выше локтевого сгиба и плотно фиксируют (так, чтобы пространство между манжетой и плечом свободно пропускало указательный палец - не больше и не меньше). В локтевой ямке, в проекции плечевой артерии, устанавливают раструб фонендоскопа. Важно, чтобы рука пациента не перелавливала отводящие трубки, а также чтобы они не перекручивались.
Врач, закрыв регулировочный вентиль, начинает нагнетать воздух в манжету, до исчезновения пульсовых ударов. Затем нагнетают давление ещё на 20 - 30 мм. рт. ст., и плавно открывают вентиль, так, чтобы скорость выхождения воздуха составляла не более 2 мм /с. Давление в манжете начинает падать. Отмечают, на какой отметке барометра будет слышен второй тон Короткова . Это - систолическое давление . Продолжают выпускать воздух из манжеты, до полного исчезновения второго тона. Отметка на барометре в этот момент соответствует диастолическому давлению . Результат записывают в виде дроби: систолическое давление / диастолическое давление. Например: 130/90. Полученные цифры округляются в сторону меньших чётных значений.
Исследование повторяют трижды
и записывают наименьший из полученных результатов. Перерыв между исследованиями должен составлять не менее 5 минут. Выполнение этого условия чрезвычайно важно, ибо кровяное давление является исключительно лабильным параметром, и оценить его объективно - довольно трудно. Принятое во многих медицинских учреждениях стремление измерить давление однократно, нередко без достаточного (15 минутного) отдыха является порочным и не даёт представления об истинном (базальном) уровне давления.
В норме давление не превышает 130 / 90. У людей с гиперстенической конституцией оно может быть на 10 - 20 мм. рт. ст. выше. То же наблюдается при боли, физическом или эмоциональном напряжении.
У детей для оценки результатов можно пользоваться следующей формулой:
детям до года: 76 + 2 n, где n - число месяцев
детям старше года: 100 + n, где n - число лет.
Иногда при измерениях можно столкнуться с феноменом бесконечного тона (когда при открытом вентиле исчезновения второго тона не происходит). Это может быть как проявлением патологии, так и вариантом нормы (например, у профессиональных спортсменов). Результат записывают, например, в виде такой дроби: 130 / 0.
^
Измерение на ногах
В клинике иногда приходится прибегать к измерению давление на бедренной артерии. Исследование выполняется в положении больного на животе. Манжету наклаывают на нижнюю треть бедра, непосредственно выше подколенной ямки. Раструб фонендоскопа устанавливают в подколенной ямке, в проекции подколенной артерии. Методика измерения та же, что и на плече.
Давление на ногах в норме выше на 20-30 мм. рт. ст., чем давление, измеренное на руках.
Более точные данные о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы, и, в частности, давлении, можно получить после проведения функциональных проб. Однако как в постановке проб, так и в оценке их результатов в литературе существуют выраженные разногласия. Поскольку вопрос о постановке проб актуален преимущественно для узких специалистов, он не будет освещён в рамках данной статьи.
Для того чтобы поставить диагноз при болезнях сердца, врач действует по такому плану: опрос, осмотр, пальпация (прощупывание), перкуссия (простукивание), аускультация (прослушивание). По результатам этих исследований определяется план дальнейших инструментальных и лабораторных методов обследования. Только по сумме всех полученных данных можно сделать вывод о наличии или отсутствии патологических изменений, выработать правильную тактику терапии.
Читайте в этой статье
Зачем проводят обследования сердца
Несмотря на то, что с каждым годом увеличивается точность и доступность инструментальных методов диагностики, врачебный осмотр и первичное обследование не потеряли актуальности. Это связано с тем, что только при непосредственном контакте с пациентом можно установить признаки заболевания и выявить его стадию, факторы риска, влияющие на клиническую картину и развитие осложнений.
Целями обследования являются:
- изучение границ сердца и пучка сосудов,
- исследование пульсации сосудов,
- определение ритма сокращений,
- прослушивание сердечных тонов и .
Как выполняется пальпация
При прощупывании области сердца определяют место и свойства толчка верхушки, обнаруживают сердечный толчок. Пальпацию используют для оценки видимого пульсирования и дрожания.
Для проведения обследования ладонь правой руки передвигают от линии грудины до подмышек на границе 5 межреберья. После обнаружения толчка верхушки сердца его характеристика определяется пальцевой фалангой без отрыва ладони.
Что выявит перкуссия
Простукивание границ сердца помогает определять такие показатели:
- величину органа,
- очертания,
- расположение в грудной клетке,
- размер пучка, состоящего из аортального и легочного стволов.
Чаще всего пациент стоит со свободно опущенными руками. При тяжелом состоянии и у маленьких детей возможно перкуссию провести лежа, но следует учесть, что размеры будут уменьшенными. У грудных детей простукивание проводится средним пальцем, а для взрослых нужен средний палец-плессиметр левой руки. Его передвигают параллельно ожидаемым границам. Средним пальцем правой руки наносятся отрывистые удары по 2 фаланге плессиметра.
Из-за того, что рядом с сердечным мешком находятся легкие, заполненные воздухом, то при переходе от них к плотному миокарду звук перкуссии притупляется.
Часть сердца, не закрытая легочной тканью, проецируется на переднюю область грудной клетки. Она называется абсолютной тупостью сердца (АТС), а все истинные границы – относительной (ОТС).
При расширении полостей сердца или происходит смещение нормальных очертаний. У здоровых людей они такие:
- АТС – правая линия расположена по левому краю грудины, левая – около 1 см внутрь от верхушечного толчка, нижняя – на 4 ребре, верхняя – 2 межреберье.
- ОТС – на 1 см снаружи от правого края грудины, слева – область верхушечного толчка, внизу – 3 ребро, вверху – 2 межреберье.
Смотрите на видео о проведении перкуссии сердца:
Осмотр и пальпация области сердца
У здоровых людей верхушечный толчок пальпируется на 1 см ближе к центру, чем линия, идущая посредине левой ключицы в 5 межреберном промежутке.
Смещение этой зоны бывает:
- вверх – при повышенном внутрибрюшном давлении (беременность, опухолевый процесс, накопление жидкости, газов);
- вниз и правее – при низком расположении диафрагмальной перегородки (резкая потеря веса, опущение внутренних органов, эмфизематоз;
- влево – при гипертрофии миокарда желудочков, признак , гипертонической болезни, склеротических процессах.
Если верхушечного толчка нет на типичном месте, то это признак декстрокардии (правого расположения сердца) или накопления .
Если пациент здоров, то кроме верхушечного толчка в прекардиальной области других вибраций грудной стенки быть не должно. При заболеваниях выявляют:
- Сердечный толчок. Ощущается всей ладонью как интенсивное сотрясение. Означает гипертрофию правых отделов.
- Дрожание, похожее на кошачье мурлыканье. Появляется при сужении аорты, легочной артерии, митрального отверстия, незакрытом аортальном протоке.
Норма и отклонения в показаниях
Данные, которые получены в ходе физических методов диагностики, к которым относятся осмотр, пальпирование, перкуссия и прослушивание, должны оцениваться только врачом в комплексе с опросом и другими методами диагностики.
Перкуссия абсолютной тупости сердца
Сужение границ, как правило, не связано с патологиями сердца, оно бывает при эмфиземе, пневмотораксе и низком положении диафрагмы у худощавых пациентов. Расширены границы при таких заболеваниях:
- стеноз митрального отверстия,
- опухоли средостения,
- рубцовых изменениях по краям легких.
Отклонения от нормы относительной тупости сердца
Если правая граница смещена вправо, то это свидетельство митрального или легочного стеноза, скопления жидкости или воздуха в грудной клетке.
Сдвиг влево возможен при астении, исхудании, правостороннем пневмо- или гидротораксе.
Смещение левой линии ОТС чаще происходит в левую сторону при таких болезнях:
- аортальной недостаточности,
- несмыкании митрального клапана,
- декомпенсированном стенозе аорты,
- острой ишемии миокарда,
- недостаточности кровообращения,
- высоком расположении диафрагмы из-за метеоризма, ожирения.
Аускультация взрослых и детей
Сердечные тоны прослушиваются при движении сосудистых стенок, клапанов, течения крови при сокращениях миокарда. Нормой считается прослушивание первого и второго тона.
Первый – это систолический тон. В него входят такие компоненты:
- клапанный – закрывание клапанов между предсердиями и желудочками;
- мышечный – сокращение сердечной мышцы желудочков;
- сосудистый – прохождение крови в крупные сосуды;
- предсердный – проталкивание крови в желудочки.
Второй тон диастолический, его слышно при смыкании клапанов аорты и легочной артерии и последующем течении крови по ним.
Третий тон бывает у подростков и пациентов с недостатком питания. Его вызывает движение желудочков в фазу их заполнения и диастолического расслабления. Четвертый тон также относится к диастолическим и слышен перед первым, при полном кровенаполнении камер сердца.
Усиление 1 тона связано с образованием полости внутри легкого при туберкулезе, пневмотораксе, а также митральном и трикуспидальном стенозе, .
Второй тон становится приглушенным при несмыкании клапанов, так как отсутствует его клапанная часть, и легочном давлении. Усиление 2 тона бывает при артериальной гипертензии над аортой, а патология митрального клапана приводит к акценту 2 тона над легочным стволом.
Особенности сердечных тонов у детей
Нужно учитывать, что у новорожденных физиологически ослабленные тоны, а в 1,5 — 2 года они более громкие по сравнению с взрослыми. У годовалого ребенка на основании сердца (проекция сосудистого пучка) преобладает первый тон, а второй звучит значительно тише. Это объясняется низким давлением крови и относительно большим диаметром сосудов.
Интенсивность тонов выравнивается к 1,5 годам, а после трехлетнего возраста аускультативная картина приближается к взрослым людям.
Физикальное обследование сердца состоит из осмотра пациента, пальпации прекардиальной зоны, определения границ сердечной тупости. После этого врач проводит аускультацию сердечных тонов и шумов. Это нужно для выявления заболеваний клапанов, миокарда и стенок сосудов. Окончательный вывод делается после инструментального подтверждения диагноза.
Читайте также
Нередко кардиологи констатируют шумы в сердце у взрослого. Причины этого опасного состояния могут крыться в порока миокарда, изменениях состава крови. Но не всегда опасно это состояние.
Методика объективного обследования сердечно-сосудистой системы состоит из опроса, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации (рис. 13). К дополнительным методам обследования относятся определение артериального давления и функциональные пробы сердечнососудистой системы.
Анамнез. Выслушав жалобы больного ребенка, следует дополнительно уточнить:
1) не отстает ли ребенок в подвижных играх от своих сверстников;
2) не устает ли при подъеме на лестницу;
3) не отмечается ли периодического цианоза (при крике, плаче, кормлении грудью, физической нагрузке);
4) не наблюдалось ли появления отеков, обморочных состояний, приступов судорог с потерей сознания.
У детей старшего возраста обратить внимание на одышку, боли в области сердца, сердцебиение, перебои, отеки, кровохарканье, кровотечение из десен, нарушение сна, головокружение, артралгии. Выяснить, когда появились жалобы, с чем связано начало заболевания, как болезнь протекала, какое проводилось лечение, его результат. Обратить внимание на перенесенные заболевания, семейный анамнез.
Осмотр (табл. 9). Осмотр начинают с лица и шеи больного. Обращают внимание на цвет кожных покровов, наличие цианоза, бледности, иктеричности. При осмотре шеи обращают внимание на наличие или отсутствие пульсации сонных артерий (усиленная пульсация сонных артерий носит название «пляска каротид»), пульсации и набухания яремных вен. Небольшое набухание вен шеи у детей старшего возраста может быть в горизонтальном положении в норме, но оно должно исчезать в вертикальном положении ребенка.
Затем переходят к осмотру грудной клетки. Необходимо обратить внимание на наличие асимметричного выпячивания грудной клетки в области сердца (сердечный горб), в области грудины или сбоку от нее, сопровождающегося пульсацией. Отметить наличие или отсутствие сглаженности или втяжений межреберных промежутков в области сердца.
Осматривается верхушечный толчок - периодическое, ритмичное выпячивание грудной клетки в области верхушки сердца в момент систолы сердца. У детей астеников верхушечный толчок хорошо виден, у тучных детей может быть не виден. У здоровых детей грудного возраста верхушечный толчок определяется в IV межреберье, после 1 года - в V межреберье. При патологии может иметь место отрицательный верхушечный толчок - втяжение грудной клетки во время систолы сердца в области верхушечного толчка. Может наблюдаться сердечный толчок - сотрясение грудной клетки в области сердца, распространяющееся на грудину и в эпигастральную область. Он обусловлен, главным образом, сокращением правого желудочка, прилегающего к грудной клетке. У здоровых детей сердечный толчок не наблюдается. Эпигастральная пульсация может наблюдаться у здоровых детей с гиперстеническим типом конституции.
При осмотре конечностей обращают внимание на форму концевых фаланг и ногтей пальцев, на наличие отеков и акроцианоза.
Таблица Особенности осмотра при обследовании сердечно-сосудистой системы.
| Методы исследования | Последовательность;клиническиесимптомы | Характеристика, клинические примеры |
| Оценка физического развития | Соматометрия СоматоскопияДиспропорции развития верхней и нижней половины тела | Отставание в росте (давность заболевания, хронические нарушения гемодинамики и трофики тканей). «Атлетический» плечевой пояс при слабо развитой нижней половине тела (коарктация аорты). |
| Осмотр кожных покровов | Цвет (бледность, цианоз, иктеричность) Температура Влажность Отеки | Цианотическая окраска дистальных отделов конечностей - ладоней, стоп, кончиков пальцев, кожа мраморная, холодная липкая на ощупь (недостаточность кровообращения); цианоз с голубым оттенком (ВПС с декстрапозицией аорты); цианоз с фиолетовым оттенком (полная транспозиция сосудов); бледность с малиновым «румянцем» на щеках (стеноз митрального клапана); легкая иктеричность кожи (ВПС с нарушением функции трехстворчатого клапана); отеки на стопах, голенях, в тяжелых случаях - до скопления жидкости в полостях - гидроторакс, асцит (недостаточность кровообращения). |
| Осмотр области шеи | Видимая пульсация сонных артерий и шейных вен | Усиленная пульсация сонных артерий (недостаточность аортальных клапанов); набухание и пульсация шейных вен (сдавление верхней полой вены, ее облитерация, тромбирование; недостаточность трикуспидального клапана). |
| Осмотргруднойклетки | Деформации Частота и ритмичность дыхания Наличие межреберных втяжений | «Сердечный горб» парастернальный (дилатация правых отделов сердца), расположенный более латерально (увеличение левых отделов сердца); увеличение переднезаднего размера грудной клетки и выбухание вперед верхней трети грудины (гиперволемия малого круга кровообращения), см. также табл. 4. |
| Осмотр области сердца | Верхушечный толчок Сердечный толчок | Усиленная пульсации верхушечного толчка (гипертрофия левого желудочка); смещение толчка вниз (дилатация левого желудочка).В норме не определяется, выявляется только при патологии. |
| Осмотр области живота | Эпигастральная пульсация | Пульсация в области эпигастрия (гипертрофия и дилатация правого желудочка сердца). |
Пальпаторно определяют систолическое или диастолическое дрожание сердца при стенозах клапанов сердца (симптом «кошачьего мурлыкания»), для этого ладонь кладут плашмя на область, сердца. Этим же способом можно иногда определить шум трения перикарда.
Путем пальпации определяют характер эпигастральной пульсации. Разлитая эпигастральная пульсация в направлении сверху вниз - признак гипертрофии правого сердца; справа налево - увеличенной пульсации печени; сзади наперед - пульсации аорты.
Методом пальпации исследуется состояние пульса ребенка. Состояние пульса оценивается в нескольких местах. Пульс на лучевой артерии следует ощупывать одновременно на обеих руках, если разницы не будет, то в дальнейшем обследуют на одной руке. Рука ребенка помещается на уровне его сердца в расслабленном состоянии. Кисть захватывается правой рукой исследующего в области лучезапястного сустава с тыльной стороны, при этом большой палец исследующего находится на локтевой стороне руки ребенка, а указательным и средним пальпируется артерия. Пульс на бедренной артерии исследуется в вертикальном и горизонтальном положениях ребенка, ощупывание проводится указательным и средним пальцами правой руки в паховой складке, в месте выхода артерии из-под пупартовой связки. Пульс на тыльной артерии стопы определяется в горизонтальном положении ребенка, кисть исследующего помещается у наружного края стопы, артерия пальпируется 2-3-4 пальцами. У детей первых месяцев жизни пульс исследуют на височной артерии, прижимая артерию к кости. У детей грудного возраста частота ритма и ритм пульса определяются на большом родничке (не разворачивая ребенка). Определяется соотношение частоты пульса и дыхания.
Пульс характеризуют по частоте, ритму, напряжению, наполнению, форме (табл.10). Для определения частоты пульса подсчет ведется не менее минуты, параллельно проводится подсчет частоты сердечных сокращений (аускультативно или по верхушечному толчку); при этом может наблюдаться разница между числом сердечных сокращений и частотой пульса - «дефицит пульса».
Таблица Характеристика пульса у детей
Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами (различают ритмичный и аритмичный пульс). Для детей школьного возраста характерна аритмия, связанная с дыханием (дыхательная аритмия): при вдохе пульс учащается, при выдохе замедляется. Задержка дыхания устраняет этот вид аритмии.
Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить, чтобы сдавить пульс. По напряжению различают: пульс нормального напряжения, напряженный, твердый - pulsus durus и мягкий - pulsus mollus.
Исследование наполнения проводят двумя пальцами: проксимально расположенный палец сдавливает артерию до исчезновения пульса, затем давление пальца прекращают, и дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерии кровью. По наполнению различают: пульс удовлетворительного наполнения; полный пульс - pulsus plenus (наполнение больше обычного) и пустой пульс - pulsus vacuus (наполнение меньше обычного).
Форму пульса различают по скорости подъема и спуска пульсовой волны (путем умеренного сдавливания артерии обоими пальцами). Пульс может быть обычной формы, скорый скачущий - pulsus секг (быстрый подъем и спад пульсовой волны) и медленный, вялый - pulsus tardus (пульсовая волна медленно поднимается и также медленно опускается).
Различают также пульс высокий - pulsus altus (быстрое хорошее наполнение пульса и затем быстрый спад) и малый пульс - pulsus parvus (медленное, слабое наполнение и медленный спад). Эти виды пульса обычно встречаются в сочетании с другими формами пульса: celer et altus (пульс быстро становится хорошего или выше обычного наполнения, и затем наблюдается быстрый спад пульсовой волны) и tardus et parvus (пульсовая волна медленно поднимается, достигает малого наполнения и затем медленно опускается).
Перкуссия. Перкуссию сердца проводят при горизонтальном или вертикальном положении ребенка. Методом перкуссии определяется величина, конфигурация сердца и размеры сосудистого пучка. Следует перкутировать от ясного звука к тупому. Различают посредственную и непосредственную перкуссию (смотрите в разделе перкуссии легких). При посредственной перкуссии палец-плессиметр плотно прижимается к поверхности грудной клетки, параллельно определяемой границе, перкуссия средней силы и тишайшая. Перкутировать нужно по средней фаланге. Отметка границы сердца производится по наружному краю пальца-плессиметра, обращенного к органу, дающему более громкий перкуторный звук.
Тихой перкуссией определяются границы «относительной» тупости сердца (табл. 11) в следующей последовательности: правая, левая, верхняя. Определение правой границы начинают с определения границы печеночной тупости от III межреберья вниз по правой среднеключичной линии (у детей первых 2-х месяцев жизни по парастернальной линии; у детей старше 2-х лет методом громкой перкуссии по ребрам или межреберным промежуткам). Затем поднимают палец- плессиметр на одно межреберье, изменяют положение под прямым углом и тихой перкуссией «короткими шагами» идут по направлению к грудине. Граница отмечается по наружному краю пальца- плессиметра.
Таблица Границы относительной сердечной тупости и поперечный размер сердца
| Граница | Возраст ребенка | |||
| До 2-х | 2-7 лет | 7-12 лет | Старше 12 лет | |
| лет | ||||
| Правая | Правая | Кнутри от | Посредине | Посредине между правой |
| парастер- | правой | между пра | парастернальной и пра- | |
| нальная | парастер- | вой пара- | вой стернальной линия- | |
| линия | нальной | стернальной | ми, ближе к последней, в | |
| линии | и правойстернальнойлиниями | дальнейшем - правая стернальная линия | ||
| Верхняя | II ребро | II межреберный промежуток | III ребро | III ребро или III межреберный промежуток |
| Левая | 2 см кна- | 1 см кна- | 0,5 см кна- | На левой среднеключич- |
| ружи от | ружи от | ружи | ной линии или 0,5 см | |
| левой | левой | от левой | кнутри от нее | |
| средне- | средне- | среднеклю- | ||
| ключич- | ключич- | чичной | ||
| ной | ной | линии | ||
| линии | линии | |||
| Попе- | 6-9 см | 8-12 см | 9-14 см | 9-14 см |
| речный | ||||
| размер | ||||
Верхняя граница: палец-плессиметр ставят по левой парастернальной линии, перкутируют, начиная от первого межреберья, спускаются вниз, передвигая палец последовательно по ребру и межреберью. При появлении укорочения перкуторного звука делают отметку по верхнему краю пальца (наружному по отношению к сердцу). Поперечник сердца измеряют в сантиметрах по сумме расстояний от середины грудины до правой границы сердца и от середины грудины до левой границы сердца.
Определение границ абсолютной тупости сердца производят тишайшей перкуссией в том же порядке - правую, левую, верхнюю. В обычных условиях границы абсолютной сердечной тупости у детей не перкутируются.
Непосредственная перкуссия границ относительной сердечной тупости проводится по тем же линиям и в том же порядке, что и при посредственной перкуссии.
Определение границ сосудистого пучка производят перкуссией во II межреберьях с обеих сторон. Палец-плессиметр ставят по средне- ключичной линии параллельно грудине и передвигают по направлению к ней до появления притупленного звука. Отметку делают по наружному краю пальца-плессиметра. Расстояние между отметками измеряют в сантиметрах.
У маленьких детей границы сердца лучше определять непосредственной перкуссией - согнутым под прямым углом средним пальцем в горизонтальном положении ребенка.
Аускультация. Выслушивание сердца нужно проводить в вертикальном, горизонтальном положении, в положении на левом боку и после физической нагрузки (если позволяет состояние ребенка) мягким биаурикулярным стетоскопом. Врач обычно располагается с правой стороны от больного.
Точки и порядок выслушивания (рис. 14):
1) двухстворчатый клапан (митральный) - у верхушки сердца или в 5-й точке (место проекции клапана);
2) аортальные клапаны - во втором межреберье справа у края грудины;
3) клапаны легочной артерии - во втором межреберье слева у края грудины;
4) трехстворчатый клапан - у правого края грудины, у места прикрепления к ней 5-го реберного хряща или у места сочленения конца тела грудины с мечевидным отростком;
5) 5-я точка Боткина для выслушивания клапанов аорты находится в месте пересечения линии, соединяющей II ребро справа с верхушкой сердца и левого края грудины или место прикрепления III-IV ребра к грудине или третье межреберье. У детей обязательно выслушивается вся область сердца, а также сосуды шеи справа и слева.
1 - верхушка сердца (митральный клапан);
2 - клапан легочной артерии, второе межреберье слева;
3 - клапан аорты, второе межреберье справа;
4 - трикуспидальный клапан;
5 - точка Боткина.
При выслушивании сердца нужно определить ритм сердца, звучность тонов, слышны ли в каждой из пяти точек тона, какой из них громче, нет ли раздвоения, прослушиваются ли шумы, если да, то в систолу или диастолу, как шум соотносится с тоном (на протяжении всего тона, в начале, в середине, в конце), каковы продолжительность шума, тембр, (грубый, жесткий, дующий, жестковатый, рокочущий, грохочущий, раскатный, «льющейся воды», «сыплющегося песка», «удлиненного выдоха», мягкий, музыкальный, неопределенный), определяется эпицентр шума, проводимость (в подмышечную область, в подложечную область, на спину, на шейные сосуды, в эпигастрий, на бедренную артерию). Различают функциональные, пограничные (рис. 15) и патологические (органические) шумы. Все звуковые явления желательно изображать графически. Особенности пальпации, перкуссии, аускультации сердечно-сосудистой системы с клиническими примерами приведены в табл.12.
Таблица
Рис. 15. Функциональные и пограничные шумы.
Измерение артериального давления (АД) Измерять АД рекомендуется в одни те же часы суток после 10-15- мин. отдыха на правой руке (первый раз и по показаниям на обеих руках и ногах) в сидячем или горизонтальном положении трехкратно с интервалом в 3 мин. Манжетка должна быть соответствующего размера, а ширина ее составляет половину окружности плеча исследуемого. За искомое АД берут максимальные цифры давления. Полученное АД после 10-мин. отдыха соответствует обычному или так называемому «случайному» давлению. Если обычное («случайное») давление отклоняется от возрастных норм, то через 30 минут АД вновь измеряется - это будет «остаточное» давление. Разница между «случайным» и «остаточным» АД называется «добавочным» давлением. При тенденции к повышению АД показатели «добавочного» давления увеличиваются на 15 мм рт. ст. и более, достигая иногда 30-50 мм рт. ст. Максимальное АД у новорожденных составляет 76 мм рт. ст., к 1 году оно возрастает до 80 мм рт. ст. У детей старше года АД определяют по формуле А. Ф. Тура: 80 + 2n, где n - число лет жизни ребенка. Минимальное АД составляет 1/2-1/3 максимального. Разность между показателями максимального и минимального АД называется пульсовым давлением.
Для измерения АД у детей используется аускультативный метод Короткова-Яновского, осциллография, тахоосциллография, ультразвуковой метод, прямое измерение АД и другие.
Аускультативный метод по Короткову-Яновскому
Этим методом АД измеряют с помощью тонометра Рива-Роччи или сфигматонометра. Размер манжетки должен соответствовать возрасту ребенка. Рука должна быть в расслабленном состоянии и лежать ладонью кверху. Манжетка накладывается на плечо на 2 см выше локтевого сгиба так, чтобы между нею и поверхностью плеча проходил указательный палец, перед наложением манжетки воздух из нее удаляется. При измерении АД скорость изменения уровня ртути в манометрической трубке в период декомпрессии не должна превышать 3 мм на каждую пульсацию. Стетоскоп прикладывают в локтевом сгибе на плечевую артерию без надавливания. Появление сердечных тонов при выслушивании соответствует максимальному давлению, а их исчезновение - минимальному.
При измерении АД после физической нагрузки появление тонов сердца в период декомпрессии соответствует максимальному давлению, а переход громких тонов в тихие совпадает с минимальным давлением лучше, чем их исчезновение. ВОЗ рекомендует также при измерении диастолического давления (минимального) пользоваться двумя величинами, определенными по переходу громких тонов в тихие и по их исчезновению.
Пальпаторный метод
Пальпаторный метод измерения АД на руке применяется в том случае, если его не удалось измерить аускультативным методом, чаще у детей раннего возраста. Метод позволяет определить только максимальное (систолическое) давление по моменту появления пульса на лучевой артерии при декомпрессии. Величина систолического давления при этом на 5-10 мм рт. ст. ниже величин, получаемых при аускультативном методе.
Аускультативный и пальпаторный методы применяются для измерения АД на ноге. В положении ребенка на животе манжетку накладывают на бедро на 3 см выше надколенника. АД измеряют так же, как и на руке. Стетоскоп прикладывают в подколенной ямке на подколенную артерию. При пальпаторном методе измерения давления на ноге определяют только систолическое давление по моменту появления пульса на art. dorsalis pedis, величина систолического давления при этом на 5-10 мм рт. ст. ниже, чем при измерении аускультативным методом.
Метод тахоосциллографии
Метод разработан Н. Н. Савицким. АД измеряется с помощью регистрации кривой скорости (тахоосциллограммы) изменения объема сосуда в период компрессии.
Ультразвуковой метод. Метод основан на регистрации специальным аппаратом отраженного ультразвукового сигнала в период декомпрессии, обладает высокой точностью, может использоваться для измерения АД у детей любого возраста.
Прямое измерение. Прямое измерение АД (кровавый метод) в педиатрической практике применяется редко. Его используют чаще всего детские хирурги при подготовке и проведении оперативного вмешательства.
Правильно диагностируешь – правильно лечишь, гласит античная медицинская поговорка.
Диагностика заболеваний должна всегда начинаться с методов физикального (врачебного) обследования и затем подтверждаться инструментальными методами.
К физикальным методам относится осмотр, опрос, пальпация, перкуссия и аускультация. Диагностика в кардиологии не является исключением.
Проведение пальпации
Пальпация — это метод врачебной диагностики, при котором производится ощупывание пациента руками. Пальпация сердца помогает косвенно определить расположение сердца его форму и размеры, выявить сердечный толчок и определить его свойства, дрожание в сердечной области во время сокращения и расслабления (кошачьего мурлыканья), обнаружить эпигастральную пульсацию (симптом, вызываемый увеличением правых отделов сердца), аортальную пульсацию – ритмичное выпячивание грудной клетки справа при патологическом изменении частей аорты находящихся в медиастинальном пространстве.
Пальпация сердца
Сокращением верхушки левого желудочка образуется толчок. Чтобы правильно пропальпировать толчок верхушки сердца, нужно уложить ладонь правой руки на середину груди, пальцы направить к плечевому суставу между третьим и четвертым ребром (ориентировочная пальпация).
Почувствовав толчок верхушки сердца ладонью, его локализацию уточняют пальпацией пальцами. Оценивают его амплитуду, силу, ширину. У здоровых толчок верхушки сердца расположен в пятом межреберье, площадь его 1,5-2 сантиметра, он должен быть средним по силе и амплитуде.
Гипертрофия левого желудочка приводит к пальпаторному смещению границы верхушечного толчка кнаружи, он становится разлитым, сильным, с высокой амплитудой. При адгезивном перикардите верхушечный толчок становится отрицательным, когда вместо выпячивания, происходит втягивание верхушки сердца.
Сердечный толчок, вызванный сокращением правого желудочка, в норме не пальпируется. Он обнаруживается при митральных пороках, легочной гипертензии, болезнях легочной артерии. «Кошачье мурлыканье» — дрожание грудной клетки, вызванное ускоренным прохождением крови через суженые клапаны.
Аортальный стеноз («кошачье мурлыканье»)
Дрожание в момент расслабления сердца, которое определяют в апикальной части сердца – это признак митрального стеноза, систолическое дрожание на аорте при пальпации с правой стороны во втором межреберье — это признак стеноза устья аорты.
Пульсация аорты в яремной ямке называется загрудинным дрожанием, наблюдается таком заболевании, как аневризма аорты.
Пульсация печени бывает истинной при недостаточности трикуспидального клапана и ложной (передаточной) при гипертрофии правых отделов сердца.
Пальпация у детей проводится так же, как и у взрослых. Границы верхушечного толчка у детей до двух лет определяют в четвертом межреберье, после 2 лет верхушечный толчок находят в пятом межреберье.
Перкуссия
Перкуссия сердца более молодой метод физикального осмотра. Это постукивание и выслушивание звука от удара. Перкуссию, как физикальный метод предложил в середине 18 века австрийский врач Леопольд Ауенбруггер.
Его отец торговал вином и определял количество вина в бочке постукиванием по ней, молодого врача заинтересовал этот метод и он ввел его в медицинскую практику. Так из виноделия доисторический метод перешел в медицину. Со времен Ауенбруггера для перкуссии предлагали использовать различные вспомогательные инструменты.
Пластинки по которым ударяли, называли плессиметрами, пользовались всевозможными молоточками.
Инструменты для перкуссии
Сейчас для перкуссии у детей и у взрослых врачи пользуются пальцами. Для осуществления тишайшей перкуссии, которую используют для определения границы органов у детей, производят пальцами одной руки. При тишайшей перкуссии указательный палец соскальзывает со среднего и ударяет по грудной клетке.
Тихую и громкую перкуссию проводят пальцами обеих рук. Палец, по которому стучат, называют палец-плессиметр, ударяющий палец – палец-молоточек.
Техника проведения перкуссии
Сердце – полый мышечный орган, который со всех сторон окружен наполненными воздухом легкими. На фоне легких можно услышать более тупой звук от перкуссии сердца. Перкуторно определяют абсолютную и относительную сердечную тупость. Относительная сердечная тупость – звук от сердца, часть которого прикрыта легкими, абсолютная — сердце неприкрытое ничем.
Есть общие правила проведения перкуссии у детей и взрослых. Перкуссией определяют верхнюю, правую и левую границы сердца. Границу сердца внизу определить перкуссией невозможно, так как сердце находится на диафрагме, а затем и печени – органов, у которых перкуторный звук похож на сердечный.
Перкуссией обнаруживают границы сперва относительной, а затем абсолютной сердечной тупости.
Границу определяют по наружному краю пальца-плессиметра. Всегда проводят выстукивание от звонкого к глухому, от громкого к тихому.
Перкуссией сперва определяют границы легкого и диафрагмы. У людей различного телосложения она отличается. От места, где ясный легочный звук переходит в глухой «бедренный» звук отсчитывают два ребра, и по линии, мысленно разделяющей ключицу на две равные части, начинают перкуторные движения.
Направление движения перкутирующих пальцев — снаружи кнутри. После определения границ двух сердечных тупостей справа, определяют границы сердца сверху в левой половине груди. Палец должен быть параллельно ребрам, движение выполняется сверху вниз.
Чтобы определить границу сердца слева, необходимо обнаружить толчок верхушки сердца, перкуторные движения по направлению к грудине.
После определения границ сердца проводят определение ширины сосудистого пучка средостения. В норме у взрослых и детей его границы не выходят за пределы грудины. Перкуссию проводят во втором межреберье справа и слева.
Перкуторные границы сердца у детей (норма)
Аускультация
Все мы помним доктора Пилюлькина, который просил своих пациентов дышать и не дышать. Чем же он занимался со своей трубочкой? Правильно — слушал сердце и легкие. Сердечный шум могут заглушать шумы в легком, поэтому врач может попросить не дышать во время аускультации.
С давних времен врачи прикладывали ухо к телу пациента, чтобы услышать шумы в их организме.
Такое прикладывания уха и выслушивание называется аускультация.
Когда просто прикладывают ухо, это называется прямая аускультация. Но не всегда пациенты бывают чистыми, сухими и без насекомых. Да и не каждая женщина захочет, чтобы эскулап прикладывал к ее груди голову. А аускультация врачу очень нужна, шумы в организме говорят о многих заболеваниях.
Тогда придумали стетоскоп – деревянную трубочку, широкую со стороны обследуемого, и узкую со стороны врача.
Чтобы звук хорошо проводился и шумы при аускультации не исчезали, для изготовления стетоскопов использовали самые твердые породы деревьев. У твердых пород дерева есть как минимум два недостатка – высокая их стоимость и хрупкость.
Кроме того, чтобы прослушать больного врачу приходится сильно изгибаться и не во все участки тела можно дотянуться твердой короткой трубочкой. С появлением каучука, а позже и резины врачи стали использовать для аускультации взрослых и детей гибкий фонендоскоп, пользоваться которым гораздо удобней. Твердые деревянные стетоскопы остались во врачебной практике акушеров ими слушают пульс плода.
Что может шуметь в сердце?
Во время аускультации сердечной мышцы у здорового человека врач слышит два тона, у детей изредка три.
Оно стучит: ТУУК-тук. Первый тон в норме громче и продолжительней второго. Он вызывается закрытием клапанов и шумом сокращающегося органа. Второй тон немного тише, это шумит кровь, наполняющая крупные сосуды, которые вплотную прилегают к нему. У маленьких детей слышен еще и третий тон – это расслабляются стенки сердца и врач слышит: ТУУУК-ТУУК-тук.
Если соотношения тонов иные, или прослушиваются дополнительные третьи и четвертые тоны можно заподозрить тяжелые сердечно-сосудистые заболевания.
Аускультация — выслушивание не только тонов сердца. Врач хочет удостовериться в отсутствии шумов. Шум в сердце возникает, если кровь течет не как обычно – слоями, ламинарно, а проходит через суженые отверстия и течет турбулентно, с завихрениями.
Также турбулентный ток крови бывают при чересчур расширенных отверстиях, когда клапаны смыкаются не до конца, и кровь возвращается обратно в ту камеру, из которой она выталкивалась.
Различают шумы кардиальные — вызванные функционированием сердца, и экстракардиальные – не связанные с заболеваниями непосредственно этого органа.
Кардиальные шумы также разделяют на функциональные и органические. Функциональные шумы аускультируют в сердце с неповрежденными клапанами. Причины их возникновения разжижение крови и (или) ускорение кровотока (нейроциркуляторная дистония, анемия, тиреотоксикоз), снижение тонуса или эластичности сосцевидных мышц миокарда и атриовентрикулярного кольца (пролапс клапанов, нейроциркуляторная дистония).
Симптомы тиреотоксикоза (болезнь Грейвса)
Органический шум вызывают анатомические нарушения в сердце, и различают мышечные (миокардит, кардиомипатии, относительная недостаточность или пролапсы двустворчатого и трехстворчатого клапанов) и клапанные. Клапанные шумы аускультируют во время сжатия сердца или его расслаблении. В зависимости от локализации их лучшего аускультирования и от фазы сердечного цикла можно сделать вывод о поражении определенного анатомического образования.
Клапаны сердца
В сердце есть четыре клапана, и для максимального выслушивания каждого клапана есть своя точка на грудной клетке. Только у аортального клапана есть две точки аускультации.
Кроме самого клапана, врач слушает аорту, куда с током крови уносятся шумы из аортального клапана. Последовательность аускультации всегда одна и та же, так принято слушать сердца по частоте заболеваемости клапанов.
Точки аускультации сердца
Cветлана, 48 лет. Работает продавцом овощей на рынке. Обратилась с жалобами на одышку в покое, учащенное сердцебиение, ощущение перебоев и остановок в работе сердца. При осмотре выявлен румянец щек с цианозом носогубного треугольника.
Пальпация: диастолическое мурлыканье. Перкуссия сердца: обнаружено расширение верхних границ сердца до второго межреберного промежутка. Аускультация: обнаружен хлопающий первый тон, отчетливо слышный в первой точке аускультации, III тон открытия митрального клапана. В пресистоле слышен диастолический шум.
На кардиограмме – раздвоенный зубец «P», смещение электрической оси сердца вправо. Ультразвуковое исследование выявило стеноз и кальциноз митрального клапана, . Пациентка отправлена на консультацию к кардиохирургу. Проведена пальцевая комиссуротомия митрального клапана. После операции проявления сердечной недостаточности резко уменьшились, исчезла отдышка в покое.
Короткая справка: пальпация, перкуссия, аускультация выявили классические признаки митрального стеноза, что позволило своевременно прооперировать пациентку, уменьшить проявления сердечной недостаточности и предотвратить развитие осложнений.
Пальпация, перкуссия, аускультация пациентов используются врачами очень давно. Все они очень субъективны и зависят от предыдущего опыта врача, умения выслушивать и понимать малейшие отличие в сердечных шумах, остроты слуха и огромного количества разнообразных личных факторов.
Часто аускультация проведенная разными специалистами отличается в описании акустических феноменов. В современной медицине невозможна установка диагноза на основании только физикальных данных.
Изменения в данных полученных при врачебном осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации должны быть оценены врачом как сигнал к направлению пациентов для дополнительных, инструментальных и лабораторных методов исследования.
Loading...