Половое развитие мальчика. Возраст начала полового созревания у мальчика и этапы его прохождения

Половое созревание - это период жизни человека, в течение которого его организм достигает биологической половой зрелости. Этот период называется пубертатным и характеризуется появлением вторичных половых признаков (см. ), окончательным формированием половых органов и половых желез. Время наступления пубертатного периода зависит от многих факторов - национальности, климатических условий, питания, условий жизни, пола и т. д. У мальчиков он в среднем наступает с 15-16 лет, у девочек с 13-14 лет и заканчивается соответственно к 20 и 18 годам. Следует подчеркнуть, что в сроках наступления пубертатного периода отмечаются значительные индивидуальные отклонения. В физиологическом отношении этот период характеризуется созреванием и началом функционирования половых желез. В коре надпочечников начинают усиленно вырабатываться андрогены (см. ), повышается секреция гонадотропинов гипофиза (см. Гонадотропные гормоны), что ускоряет развитие половых желез. У девочек с усилением функции яичников, вырабатывающих , начинается молочных желез, наружных и внутренних половых органов: матки, половых губ. В возрасте 14-15 лет, иногда раньше, происходит становление менструального цикла (см.). Объективным критерием зрелости половых желез служат менструации у девочек и (см.) у мальчиков. Наиболее часто встречающаяся последовательность появления половых признаков представлена в таблице.

Последовательность появления признаков полового созревания

Возраст в годах	Признаки полового созревания
Возраст в годах	девочки	мальчики
8	Таз становится шире, бедра округляются
9	Увеличение секреции сальных желез
10-11	Начало развития молочных желез	Начало роста и яичек
12	Появление волос на половых органах, увеличение половых органов	Рост гортани
13	Щелочная реакция влагалищного секрета становится резко кислой	Увеличение яичек и полового члена. Небольшое появление волос на половых органах. Начало формирования по мужскому типу
14	Появление менструации и появление волос в подкрыльцовых впадинах	Изменение голоса (ломается), небольшое увеличение (набухание) грудных желез
15	Выраженные изменения размеров таза и его пропорций по женскому типу	мошонки, появление усов и появление волос в подкрыльцовых впадинах. Значительное увеличение яичек
16-17	Менструации происходят регулярно, с овуляцией (см. ).	Усиление роста волос на лице, теле; мужской тип растительности на лобке. Появление поллюций
18-19	Прекращается рост скелета	Замедление роста скелета

Нередко нормальное половое созревание протекает в несколько иной последовательности. В этих случаях иногда бывает очень трудно найти четкую границу между нормой и патологией. Одной из причин подобных отклонений являются нарушения гормональных систем, в других случаях определенное значение приобретают конституциональные особенности подростка в пубертатный период, а также психогенные факторы, которые могут вызывать выраженные эндокринные расстройства. Чрезвычайно важно учитывать эти случаи, поскольку нерациональное применение гормональных препаратов при лечении может привести к значительным повреждениям многих систем. В период полового созревания наблюдаются иногда небольшие временные отклонения, т. е. вариации нормального процесса развития. Их расценивают как физиологические явления. У девочек может быть значительный рост молочных желез (макромастия), причем преждевременного полового созревания не наступает. К физиологическим вариациям полового созревания относятся также , ювенильные маточные кровотечения, аменорея (см.). Нередко наблюдаются болезненные менструации, сопровождающиеся головными болями, рвотами, слабостью. Эти нарушения обычно наблюдаются у девушек с неустойчивой нервной системой. У мальчиков может быть небольшое увеличение грудных желез (пубертатная гинекомастия), которая полностью проходит.

Поздним (pubertas tarda) считается половое созревание, наблюдающееся у девушек в 18-20 лет, у юношей в 20- 22 года. При данной патологии лечебные мероприятия должны быть направлены на улучшение условий быта, питания и введение мужских, женских половых гормонов и препаратов, содержащих гонадотропные гормоны гипофиза. Запаздывание полового развития и отставание в росте наблюдается при инфантилизме (см.). Недоразвитие полового аппарата и отсутствие половых признаков данного пола - гипогенитализл (см.) - обусловлены дисфункцией эндокринных желез и прежде всего гипофиза.

Ранним (pubertas ргаесох) считается половое созревание, наступающее у девочек моложе 8 лет, у мальчиков моложе 10 лет и характеризующееся преждевременным появлением вторичных половых признаков, быстрым развитием половых органов и ускоренным ростом. У мальчиков это проявляется в ускорении роста, а затем раннем прекращении роста (что в дальнейшем ведет к низкорослости), быстром росте половых органов и появлении вторичных половых признаков (оволосение, низкий тембр голоса, выражена скелетная мускулатура). Возможны и поллюции. У девочек отмечается ускорение роста, а затем раннее прекращение роста, становится широким, увеличиваются размеры матки и яичников. Встречаются случаи менструаций в дошкольном возрасте.

Раннее половое созревание в сочетании с ускоренным ростом, но резкой диспропорцией скелета, низкорослостью и умственной отсталостью определяется как macrogenitosomia praesox.

С проблемой полового созревания тесно связан вопрос . Это система медико-педагогических воздействий на подростков с целью воспитания у них определенных норм поведения в сексуальной жизни. Задача полового воспитания заключается в создании физически здорового поколения, сексуальная жизнь которого должна быть подчинена нормам морали нашего общества. Совместное обучение и воспитание мальчиков и девочек, раннее вовлечение их в общественную жизнь, сочетание обучения с производственным трудом, широкое развитие и среди молодежи создают базу для разумного родового воспитания.

Половое созревание (лат. pubertas) - это процесс роста и дифференцировки половых желез, половых органов и вторичных половых признаков. Половое созревание протекает со сложнейшими изменениями в нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и других системах организма, а также в физическом развитии и заканчивается наступлением половой зрелости.

Большую роль в половом созревании играет гипоталамическая область, находящаяся в неразрывной функциональной взаимосвязи с гипофизом. В период Половое созревание заметно повышается активность гонадотропных гормонов гипофиза, возрастает содержание андрогенов и эстрогенов в крови и моче. Эстрогены, синтезируемые яичниками, вызывают увеличение матки, влагалища, малых половых губ, молочных желез и ороговение эпителия влагалища. Андрогены обусловливают половое оволосение, рост полового члена и мошонки у мальчиков, а у девочек - клитора и больших половых губ. Половые гормоны, особенно андрогены, стимулируют рост и дифференцировку костной ткани, способствуют закрытию зон роста, усиливают развитие мускулатуры. В этих процессах проявляется белково-анаболический эффект половых гормонов. Взаимоотношение между различными системами, регулирующими половое созревание, показано на рис. 1.

Рис. 1. Схема взаимоотношений между различными системами, регулирующими рост и половое развитие (из Гилленсверда, по Уилкинсу).

Половое созревание начинается у девочек раньше, чем у мальчиков. В этот период у девочек заметно увеличивается экскреция с мочой эстрогенов и гонадотропинов, а у мальчиков - андрогенов. В последнее время во всех странах сроки начала полового созревания сдвинулись к более раннему периоду. Так, по наблюдениям В. С. Груздева, относящимся к 1894 г., менструации начинались в 15 лет 8 мес.; в настоящее время (1965) они начинаются чаше в 13-14 лет. У юношей дата наступления половой зрелости устанавливается по первым эякуляциям. Начало и продолжительность пубертатного периода зависят от семейных (конституциональных) особенностей, строения тела и условий внешней среды (питание, климат, жилищные условия и др.). Половое созревание начинается у девочек от 8-11 и продолжается обычно до 17 лет, у юношей - с 10-13 и до 19 лет.

В период полового созревания могут наблюдаться гипертоническая реакция и гипотоническое состояние, лабильность пульса, акроцианоз, пятна Труссо, ортостатическая альбуминурия, спонтанная гипогликемия, иногда и психические нарушения. О степени полового созревания судят по вторичным половым признакам - оволосению на лобке (11-13 лет) и в подмышечной области (12-15 лет), у девочек, кроме того, по срокам начала менструаций и развитию молочных желез (10-15 лет), а также при помощи рентгенограмм кисти и дистальных концов костей предплечья. Началу полового созревания соответствует окостенение сесамовидной кости, затем появляется синостоз в первой пястной кости и концевых фалангах; при окончании полового созревания происходит полное синостозирование эпифизов лучевой и локтевой костей. Оценивать степень полового созревания у мальчиков по размерам наружных половых органов необходимо осторожно, так как их рост нередко несколько отстает.

Преждевременное половое созревание (pubertas praecox) бывает истинным и ложным. При истинном имеется взаимосвязь между гипоталамо-гипофизарной областью, половыми железами и надпочечниками. Различают конституциональную (эссенциальную) и церебральную формы истинного полового созревания.

Конституциональная форма наблюдается почти всегда у девочек и обусловлена, по-видимому, семейным предрасположением. Вторичные половые признаки появляются рано, даже с рождения, однако чаще в 7-8, а менструации - в 8-10 лет. Менструации овуляторные. У мальчиков вторичные половые признаки могут возникнуть уже в 9-11 лет, реже раньше. Налицо макрогенитосомия (преждевременное увеличение наружных половых органов). В 12-13 лет половое созревание заканчивается.

Первоначально дети с преждевременным половым созреванием опережают в физическом развитии своих сверстников. Однако в дальнейшем в связи с закрытием зон роста у некоторых из них возникают низкорослость и диспропорциональность - нижние конечности относительно коротки по отношению к туловищу (рис. 2). Психическое развитие таких детей чаще соответствует возрасту, а если отстает, то приблизительно на 2 года. У девочек экскреция фолликулостимулирующего гормона и эстрогенов с мочой достигает уровня пубертатного периода. Содержание 17-кетостеропдов в суточной моче превышает уровень возрастной нормы. При опухолях надпочечника и половых желез уровень экскреции гормонов значительно выше. Вагинальный мазок подтверждает нормальный менструальный цикл.

Прогноз при конституциональной форме преждевременного полового созревания благоприятный. Лечение не проводится.

При церебральной форме истинного полового созревания имеются поражения гипоталамической области (опухоли, кровоизлияния, врожденные дефекты мозга, энцефалит) или опухоль шишковидной железы. В настоящее время большинство исследователей считает, что даже при опухолях шишковидной железы преждевременное половое развитие обусловлено вторично возникающими изменениями в гипоталамусе в связи с внутренней гидроцефалией. У детей отмечается раннее и быстрое развитие половых органов и вторичных половых признаков. В яичниках возникают зрелые граафовы фолликулы, желтое тело. В яичках образуются интерстициальные клетки и происходит сперматогенез. Содержание гонадотропинов, эстрогенов, 17-кетостерои-дов в моче соответствует пубертатному периоду.

Преждевременное половое созревание отмечается и при множественной фиброзной дисплазии, при которой имеются изменения в костной системе, пигментация кожи и повышенная активность щитовидной железы.

Ложное половое созревание (pseudopubertas praecox) возникает при патологических изменениях в надпочечниках, яичниках или яичках. Овуляция и сперматогенез отсутствуют. После удаления опухоли возможно обратное развитие вторичных половых признаков.

Замедленное половое созревание (pubertas tarda) характеризуется поздним развитием половых органов и желез, а также появлением вторичных половых признаков. У юношей оно диагностируется в 20-22 года, у девушек в 18-20 лет. Наиболее часто возникает под влиянием конституционального (семейного) фактора, реже вследствие недостаточных гигиенических условий и алиментарных причин. Запаздывание полового созревания наблюдается иногда до 15-16 лет. При этом отстает физическое и нередко психическое развитие. Дифференцировка костной системы также отстает, чаще на 2-4 года. Большинство детей в ближайшие годы достигает в половом развитии своих сверстников.

Оценку полового созревания необходимо проводить на основании ряда признаков и особенно рентгенологических данных о дифференцировке костной системы. Соответствие процессов окостенения фактическому возрасту, как правило, исключает отставание в половом созревании.

Вариации полового созревания . Преждевременное развитие молочных желез (premature thelarche) у девочек может быть единственным признаком отклонения. Отсутствие вторичных половых признаков, эстрогенных изменений вагинального мазка и увеличения внутренних и наружных половых органов позволяет отличить этот процесс от истинного полового созревания. Предполагают, что в основе premature telarche лежит повышенная реакция ткани молочных желез на эстрогены. В дальнейшем эта реакция может исчезнуть. Лечения не требуется.

У мальчиков нередко наблюдается пубертатная гинекомастия (см.), выраженная чаще слева и исчезающая без лечения. Лечение мужскими половыми гормонами противопоказано.

Преждевременное вторичное оволосение (premature pubarche) развивается на лобке, в подмышечных впадинах без других признаков вирилизации и чаще наблюдается у девочек. Лишь с 10-12 лет оно сочетается с увеличением молочных желез, наружных и внутренних половых органов. Позже дети развиваются нормально. Выделение с мочой 17-кетостероидов соответствует возрастной норме или несколько превышает ее. Дети с преждевременным половым созреванием требуют наблюдения врача и должны периодически обследоваться.

Во время полового созревания иногда имеется увеличение щитовидной железы II и III степени без нарушения функции. Лечение при этом не проводится. Нередко, особенно у мальчиков, развиваются акромегалоидные явления (также физиологические). Возможно преобладание мужского или женского начала. Прогноз при этом благоприятный. В этот же период иногда отмечается так называемый псевдофрейлиховский тип ожирения, несколько похожий по наружному виду на ожирение при адипозо-генитальной дистрофии (см.). При этом распределение жира равномерное с некоторым преобладанием в области груди, живота и бедер. Руки и ноги часто укорочены. Длина тела и дифференцировка костей соответствуют фактическому возрасту. Гипогенитализм отсутствует или выражен незначительно. Выделение 17-кетостероидов и 17-оксикортикостероидов с мочой в норме. Основной обмен снижен или в норме. Половое созревание наступает в обычные сроки или несколько запаздывает. Медикаментозного лечения не требуется.

В период полового созревания у девушек с явлениями базофилизма (базофильные клетки гипофиза усиленно функционируют) отмечается ожирение по женскому типу, появляются стрип на бедрах, ягодицах, груди. Артериальное давление нередко повышено. Однако половое развитие не нарушено или даже ускорено. Менструации возникают вовремя, причем цикл сохранен. Прогноз, как и при описанных выше вариантах ожирения, благоприятный.

Пубертатное истощение наблюдается преимущественно у девушек. Первые симптомы: отсутствие аппетита, боли в животе, отрыжка и рвота, чаще повторная. Кожа сухая, морщинистая. Отмечаются брадикардия, глухие тоны сердца, артериальная гипотония, аменорея. В отличие от гипофизарной кахексии, нет атрофии молочных желез и выпадения волос. Основной обмен снижен. Функция щитовидной железы не нарушена. Содержание 17-кетостероидов в моче снижено, после введения АКТГ достигает нормы. Фолликулостимулирующий гормон в моче чаще отсутствует или снижен. Прогноз обычно благоприятный. Лечение - необходим тщательный уход, аминазин, белково-анаболические стероиды. Метандростенолон (или неробол) по 5 мг в день, нероболил внутримышечно по 25-50 мг 1 раз в неделю (4-6 инъекций).

К постановке диагноза, назначению медикаментов, особенно гормонов, а также к прогнозу заболеваний и состояний в периоде полового созревания нужно подходить осторожно.

Рис. 2. Девочка 2,5 лет: раннее половое и физическое развитие (рост 110 см).

/ Половое развитие мальчиков

Любой мальчишка рано или поздно вырастает и превращается в настоящего мужчину, но процесс этот занимает немалый промежуток времени и требует от вас правильного отношения и не слишком назойливого внимания. Обычно активно взрослеть мальчишки начинают в 12-13 лет, но этот процесс может начаться чуть раньше или запоздать на пару годов.

Из статьи вы узнаете о всех аспектах полового созревания у мальчиков и научите самостоятельно диагностировать возможные проблемы.

Рост и вес в период полового созревания

Как было сказано выше, в стадию полового созревания мальчики вступают в 11-14 лет, в некоторых случаях первые признаки взросления появляются и в 15 лет. Если состояние ребенка не вызывает опасений у вас и врачей, у которых наблюдается подросток, то все в порядке — время для того, чтобы стать взрослым, еще не пришло.

Обращать внимание родителям стоит на изменения в росте и весе. Показатели, конечно, для каждого конкретного подростка будут индивидуальны (вам ли не знать, что ваш или любой другой ребенок уникален), но общие цифры, на которые стоит ориентироваться, мы указали в таблице ниже. Если результаты измерений вашего мальчика далеки от нормы, стоит рассказать об этом лечащему врачу. Такие цифры могут стать первым тревожным звоночком и затормозить превращение мальчишки в прекрасного принца.

Рост у мальчиков в подростковом возрасте обычно развивается скачками, если раньше ваш ребенок прибавлял в год по 2-3 см, то теперь за 12 месяцев жизни он может превратиться в баскетболиста. Специалисты выделяют несколько скачков в росте с паузой в 2-3 года. За интенсивный год мальчику могут стать малы все брюки и рубашки: скачок составляет 7-10 см.

На правильное развитие подростка активное влияние оказывает правильное питание. В нашей статье « » вы найдете полезные советы о рационе детей в этом возрасте.

Вторичные половые признаки у мальчиков

Конечно, подростки мужского пола начинают взрослеть на 1,5-3 года позже девочек, которые уже засматриваются на старшеклассников и не хотят иметь ничего общего с ровесниками, которые до сих пор бегают по двору с игрушками. Это тоже нормально — со временем сильный пол догонит и перегонит слабый. Однако начать работать над вам стоит намного раньше.

Одно из ярких изменений — ломка голоса. Вместо детской интонации у парней начинает проявляться хрипота, тон становится ниже. Это связано с ростом гортани, утолщением голосовых связок. Видимый признак таких изменений — появившийся кадык. Главный комплекс у мальчиков, который появляется в период ломки, связан с тем, что голос не ломается в одночасье: этот постепенный процесс, связанный с ростом органов и работой гормонов, требует времени — новый низкий и грубый баритон или бас постоянно будет чередоваться с высокими детскими интонациями. Объясните ребенку, что так будет не всегда, и через несколько месяцев все закончится.

У мальчиков, вступивших в период полового созревания, меняется но только рост и вес, но и фигура — активнее развивается плечевой пояс, мышечная масса растет. Следите за тем, чтобы ваш сын занимался спортом, полезные привычки помогут формированию красивой фигуры и правильной осанки.

Развиваются половые органы: вместе с активной выработкой мужских гормонов увеличиваются яички и половой член. Если этого не происходит — стоит обратиться к врачу, но, согласитесь, вряд ли ваш сын сам подойдет к вам с этим вопросом. Найдите повод, чтобы показать ребенка специалисту и убедиться, что он развивается нормально.

В 13-15 лет начнутся и первые ночные поллюции. Это не должно вас пугать — такие ситуации говорят лишь о том, что мальчик развивается нормально, как и положено в его возрасте. Самое время понять, что подросток превратился в мужчину и поговорить о современных средствах контрацепции. Если вы, конечно, не хотите стать бабушкой и дедушкой в столь молодом возрасте.

В фазе активного роста на лобке у мальчика начнут появляться волосы. Чуть позже они будут расти и в подмышечных впадинах, а завершится этот процесс в 14-15 лет (средний возраст), когда на лице появится пушок: обратите внимание на верхнюю губу и подбородок.

К сожалению, не все признаки быстрого взросления столь приятны. На коже могут появится болезненные прыщи — . Это заболевание кожи, возникающее из-за повышенной выработки кожного сала в период полового созревания и дальнейшей закупорки пор. Специалисты различают два вида угрей: первые — белые (закрытая форма акне), они возникают тогда, когда пора закупоривается, а затем закрывается и становится выпуклой; вторые — черные (открытая форма акне), образуются в тех случаях, когда пора закупоривается, но остается открытой и темнеет.

Прыщи могут быть редкими и почти не беспокоить подростка (со временем, когда гормоны не будут вырабатываться так активно, они проходят без следа), а могут принести в ваш дом массу неприятностей: рубцы, болезненные ощущения, сложности с личной гигиеной, подростковые комплексы. Во втором случае вам лучше начать профессиональное лечение угревой сыпи, обратившись к специалисту. К счастью, большинство современных лекарств позволяют забыть об угревой сыпи в самые короткие сроки, это касается и косметических процедур, направленных на избавление от последствий проблем с кожей — рубцов.

Конечно, период полового созревания — самый естественный процесс для мальчика. Но это не значит, что бурная работа гормонов, быстрые изменения не являются стрессом для организма. Так, резкие скачки роста могут влиять на опорно-двигательную систему. Возможно, у вашего сына будут болеть кости, суставы, а активный спорт будет доставлять дискомфорт. Убедитесь, что такие изменения не вызывают опасений у врача.

Кроме того, фаза активного роста часто становится периодом активного посещения врачей. Органы не успевают расти так быстро, как тело, поэтому могут давать сбой. Любая система организма, которая до этого момента не вызывала опасений, рискует стать поводом для беспокойства. Контроль и родительская забота — лучшие помощники в борьбе с такими фокусами природы.

Если говорить о половом созревании мальчиков общими словами, то этот длительный процесс (все-таки он занимает несколько лет) должен и волновать, и успокаивать вас одновременно. С одной стороны, все происходящее с вашим ребенком является нормой. С другой стороны, если у вас остаются сомнения в том, что развитие сына протекает нормально, не бойтесь идти к врачам. Обращайте внимание на все изменения, прислушивайтесь к себе и приучайте сына самостоятельно следить за собственным здоровьем. Он уже вполне взрослый и может понять вас и ваши волнения без всяческих скандалов.

Правила гигиены подростка

Кроме беседы о половом созревании и прочих аспектах взросления, очень важно научить сына элементарным правилам личной гигиены. Это очень важно для здоровья будущего мужчины и начала половой жизни, которая уже не за горами.

Если ваш ребенок испытывает проблемы с кожей, позаботьтесь о покупке специальных косметических средств. Объясните, как попользоваться гелями, пенкой, лосьонами или тоником и держать кожу в чистоте. Возможно, мальчик сам захочет выбрать мужскую косметику.

Душ два раза в день должен стать нормой, но эти рекомендации с нашей стороны излишни: скорее всего, основным правилам гигиены вы его уже научили. Когда потовые железы начнут работать активнее, предложите сыну купить дезодорант (лучше всего, если он будет без запаха, чтобы избежать аллергических реакций).

Вместе с угревой сыпью подросток может жаловаться на . В настоящее время в аптеках и на полках магазинов косметики можно найти десятки шампуней и других средств, способных решить эту проблему, но если перхоть не исчезает, то стоит посетить дерматолога или трихолога. Специалист быстро подберет лекарство от этой проблемы.

Наступит момент, когда мальчик познакомится с бритвенным станком. Вы можете рассказать ему о том, как сделать бритье безопасным и эффективным. Перед бритьем ваш сын должен тщательно умыться теплой водой, чтобы подготовить кожу, затем — нанести средство для бритья (пену или гель), распределить его по лицу кистью (помазок) или ладонью. Начинать бритье необходимо острым станком, от щек к подбородку. После завершения процедуры — нанести средство после бритья (лосьон, гель или крем).

Все соматические изменения у мальчиков, обозначаемые как период полового созревания, начинаются в 10 и заканчиваются в 18 лет. Однако фактически основная часть этого процесса у большинства подростков занимает 3-4 года. Судить о какой-то единой возрастной норме сроков полового развития у мальчиков невозможно, поскольку каждый организм имеет собственный момент начала и свою длительность этого периода. Внешние проявления полового развития, сроки их появления и признаки прогрессирования приблизительно следующие.

Начало заметного увеличения яичек можно считать первым признаком начала полового созревания. В среднем это происходит в 11 1 / 2 -12 лет, но варианты возрастной нормы этого показателя охватывают период от 10 до 13 1 / 2 лет. По мере прогрессирования полового созревания бурный рост яичек обусловливается в первую очередь размножением сперматогенного эпителия семенных канальцев и в меньшей степени- увеличением числа и размеров клеток Лейдига и Сертоли. Рост яичек в основном заканчивается к 17-18 годам, хотя возможно еще незначительное их увеличение до 20-25 лет. Существуют различные методы клинической оценки состояния яичек и их увеличения в процессе созревания. Орхидометр модели Прадера представляет собой набор эллипсоидных моделей яичек с постепенным возрастанием их объема от 1 до 25 мл. Это первый набор стандартов подобного типа. Другие модели принципиальным отличием не обладают. Мы определяем размеры яичек с помощью тестикулометра-орхидометра (рис. 17) модели М. А. Жуковского, который состоит из эллипсоидов, соответствующих возрастной норме, с указанием возрастных колебаний объема яичек. Тестикулометр удобен для применения в клинике, при массовых профилактических осмотрах.

Под изменениями наружных гениталий в период полового созревания понимают увеличение полового члена, появление складчатости мошонки и увеличение ее объема, а также пигментацию мошонки и полового члена.

Рост наружных гениталий начинается или сразу за увеличением яичек, или спустя 1 / 2 -1 1 / 2 года, в среднем с 12-12 1 / 2 лет. Период бурного роста наружных гениталий, как правило, короче периода увеличения яичек и длится 2 1 / 2 -3 года. К 16 годам у большей части подростков рост наружных гениталий заканчивается.

В зарубежной литературе часто используется классификация Таннера (от G 1 до G 5):

G 1 - половой член и мошонка детские;

G 2 - увеличение мошонки, начало ее пигментации; половой член еще не начал расти;?

G 3 - дальнейшее увеличение мошонки и рост полового члена, в основном в длину;

G 4 - значительная пигментация половых органов, дальнейшее увеличение мошонки, рост полового члена, в основном в толщину;

G 5 - гениталии по размерам и форме соответствуют таковым взрослого мужчины.

Оволосение на лобке в виде единичных остевых волос вокруг корня полового члена появляется, как правило, одновременно с началом роста наружных гениталий, хотя этот признак может проявляться и несколько раньше, и позже.

Оволосение лобка начинается в 12-13 лет и, постепенно прогрессируя, к 16-18 годам достигает выраженности, свойственной взрослым мужчинам. У большей части подростков старшего возраста и молодых взрослых мужчин оволосение от лобковой области распространяется по белой линии живота до пупка. Однако отсутствие столь выраженного оволосения у молодых мужчин не считается признаком андрогенной недостаточности, а рассматривается как конституциональный вариант нормы.

У большинства мальчиков оволосение лобка начинается через 1 / 2 -1 1 / 2 года после начала увеличения яичек, но приблизительно у 2% подростков начальное оволосение лобка предшествует пубертатному росту яичек. Некоторые авторы считают это вариантом нормы, другие - проявлением преждевременной активации функции надпочечников, что может нарушить физиологическое созревание.

Обычно используется градация оволосения лобковой области по Таннеру (от P 1 до P 5 -P 6):

P 1 - оволосение лобка отсутствует;

P 2 - рост редких, длинных, слабо пигментированных волос в основном у основания полового члена;

P 3 - оволосение распространяется за лонное сочленение, волосы становятся темнее, больше вьются;

P 4 - оволосение по взрослому типу, но занимает меньшее пространство;

P 5 - оволосение, соответствующее таковому у взрослого мужчины;

P 6 - распространение волос по средней линии живота вверх до пупка.

Оволосение подмышечных областей начинается у подростков чаще всего уже к середине пубертатного периода (в 13-15 лет), хотя у отдельных мальчиков волосы на лобке и в подмышечной области появляются одновременно.

Рост усов у бороды - показатель определенной половой зрелости - приходится на конец периода полового созревания (15 лет и старше).

Регулярные поллюции - очень важный показатель физиологического полового созревания. Они начинаются не ранее 13 лет, к 14 1 / 2 -15 годам имеются у половины подростков, а к 16 годам - у большинства.

Еще ряд признаков полового созревания у мальчиков появляется к середине пубертата (в 14-15 лет) и соответственно означает максимум его скорости. Это пубертатное ускорение линейного роста, нарастание мышечной массы, изменение архитектоники скелета (преимущественное развитие пояса верхних конечностей), снижение тембра голоса, физиологическая гинекомастия, acne vulgaris на коже.

В табл. 1 представлены средние сроки появления наиболее важных признаков полового созревания мальчиков по данным отечественных и зарубежных авторов, где нашла отражение современная акселерация созревания детей.

По данным табл. 1 можно получить лишь приближенное представление о норме полового развития мальчиков. Для клинического разграничения нормы и патологии полового созревания средняя возрастная норма неприменима. Это объясняется тем, что индивидуальное половое созревание (как по срокам начала, так и по длительности) у подростков может значительно отличаться от среднего показателя, но оставаться физиологическим вариантом. Для составления нормативов в медицине, в том числе и в педиатрии, используют сигмальный метод (М ± σ, М ± 2σ и т. д.) или перцентильный метод (частотное распределение параметра в перцентилях). Если к половому развитию мальчиков подходить с учетом вариабельности нормы в каждом календарном возрасте, то нормальные показатели должны укладываться в интервал от М - 2σ до М + 2σ или в интервал от 3-й до 97-й перцентили.

Детской клиникой ИЭЭиХГ АМН СССР (М. А. Жуковский, Н. Б. Лебедев) совместно с НИИ антропологии МГУ (Е. З. Година, В. С. Соловьева) на основании обследования большой популяции мальчиков-школьников были разработаны нормативы полового развития по различным признакам (табл. 2). Кроме того, в целях наглядности по трем основным андрогензависимым вторичным половым признакам были составлены перцентильные таблицы распределения каждого показателя по возрастам: для объема яичек (рис. 18), для длины полового члена (рис. 19), для оволосения лобка (рис. 20).

1 (В скобках указаны крайние значения нормы от 3-й до 97-й перцентили. )

Рис. 20. Перцентильная таблица стадии оволосения лобка (Р 1 -Р 6) в зависимости от возраста или старше нет никаких при знаков пубертата

Исследования показали, что яички достигают объема 4 см 3 (что считается началом их пубертатного развития) в среднем к 11 годам 10 1 / 2 мес. Максимальная скорость роста яичек отмечается в возрасте 13-14 1 / 2 лет, что соответствует максимальной скорости полового созревания. В 17 лет объем яичек у здоровых подростков составляет 17-29 см 3 (для сравнения - объем яичек у молодых взрослых мужчин колеблется в пределах 15-35 см 3) .

Первое значительное увеличение полового члена происходит в 12-13 лет, или на 1 год позже, чем начало увеличения яичек. Максимум роста полового члена в длину и в толщину зарегистрирован в одном и том же возрасте - в 13-14 лет. Рост полового члена занимает в основном 2 1 / 2 года. В 16-17 лет увеличение полового члена незначительное, что свидетельствует о приближении его размеров к таковым у взрослых мужчин.

Появление оволосения на лобке (Р 2 по Таннеру) отмечено у небольшой части мальчиков (8%) в 11 лет; в дальнейшем с возрастом этот показатель быстро прогрессирует - в 12 лет 7 мес оволосение минимум Р 2 обнаруживается у 50% мальчиков, в 15 лет - у 99%. Оволосение на лобке в среднем появляется на 1 год 2 мес позже, чем первое значительное увеличение яичек.

Первые регулярные поллюции (ойгархе) регистрировались с 1272 лет, в 14 лет 3 мес они были уже у каждого второго подростка, а к 17 годам - практически у всех (у 98,5%). У всех подростков, имеющих яички объемом 12 см 3 или более, должны быть регулярные поллюции.

На рис. 21 приводятся перцентильные таблицы массы и длины тела мальчиков разного возраста. Эти данные должны учитываться при оценке динамики полового развития.

Еще совсем буквально недавно ваш ребенок был покладистым, добрым. И вдруг все изменилось! Подросток вдруг стал странно себя вести: вы слышите резкость и грубость, он обижается по малейшему поводу и без повода. Сразу заметно, с подростком происходит стронное, характер его меняется. Беспокоиться не стоит, скорее всего, ваш ребенок находится в периоде полового созревания.

Что-бы окончательно развеять все сомнения и повод для беспокойства необходимо знать, что представляет из себя половое созревание мальчиков. Обладая нужной информацией, вы дадите своему ребенку совет как быть и как себя вести, оградите его от бесполезных хлопот и беспокойства.

Активная фаза полового созревания мальчиков продолжается несколько лет , которая состоит из нескольких этапов. Однако активным этапам предшествует несколько первоначальных этапов, без прохождения которых попросту невозможен переход в активную фазу.

Рассмотрим первоначальные и активную фазу полового созревания мальчиков подробнее и поэтапно.

Первоначальные этапы

Существует два первоначальных этапа – развитие внутри утробы матери и первоначальное половое созревание.

Развитие внутри утробы матери. Ориентировочно в период между двенадцатой и шестнадцатой неделями происходит окончательное формирование половых признаков, благодаря которым возможно отличить пол ребенка. У мальчиков формируется мошонка и половой член, причем яички до конца беременности матери находятся в брюшной полости и в последние недели перед родами опускаются в мошонку.
Первоначальное половое созревание. Этап еще называется инфантильным периодом или «детство». Его продолжительность составляет от девяти до одиннадцати лет с момента рождения. Однако иногда период может продолжаться дольше, и его продолжительность составляет от четырнадцати до пятнадцати лет. В этот период с ростом мальчика увеличивается размер полового члена и мошонки. Попросту говоря, происходит нормальный физиологический рост скелета и половых органов. Эмоциональное поведение подростка отличается стабильностью, без резких взрывов эмоций и перепада настроения.

Активное половое созревание

Начальное половое созревание. Период имеет название пубертатный. Пубертатный период предшествует инфантильному периоду и начинается в основном после одиннадцати лет. Как уже говорилось выше, в отдельных случаях период может быть более поздним и начаться у подростка с четырнадцати лет. Пубертатный период является очень важным в процессе полового созревания. Именно в данном периоде происходит подготовка организма мальчика к следующим этапам полового созревания.

Гипофиз начинает намного больше производить гормонов, таких как соматотропин, фоллитропин. Гормоны оказывают влияние на мышечную и костную ткань в организме, то есть ускоряется ее рост. Гормоны влияют и на половые железы, под воздействием которых ускоряется рост полового члена, мошонки и яичек.

Именно увеличение размера полового члена, мошонки и яичек является наиболее важным моментом данного периода. Наблюдается появление небольших волосиков в лобковой области, причем в области подмышек и на лице волосы еще не растут.

Усиливается секреция потовых желез – выделяется больше пота в жаркую погоду и при физических нагрузках, причем пот приобретает характерный ему запах.

Очень часто изменения пугают подростка, могут привести к раздражительности, агрессии или же наоборот подросток может замкнуться в себе, стать необщительным и робких. На данном этапе следует объяснить то, что с ним происходит – это абсолютно нормальный процесс физиологического развития.

Процесс полового созревания. Начальное половое созревание завершено и ориентировочно к четырнадцати годам начинается второй этап – непосредственный процесс полового созревания. Начинают активно вырабатываются половые гормоны – андрогены и эстрогены. Причем андроген относится к мужскому половому гормону и вырабатывается в большем количестве, чем эстроген – женский половой гормон. Под воздействием андрогена существенно увеличивается рост полового члена, мошонки и яичек, едва заметный пушок на лобковой части сменяется темными и грубыми волосами. Переизбыток же эстрогенов приводит к набуханию и небольшой боли в сосках. Однако опасаться не стоит, так как данные изменения носят кратковременный характер и полностью исчезают через несколько месяцев.

Под воздействием гормонов происходит интенсивная выработка семени в яичках и семенной жидкости предстательной железой. То есть организм подростка начинает вырабатывать половые клетки. Причем во время сна происходит непроизвольное выделение семени, называемое поллюцией.

Гормональные перестройки оказывают влияние на сальные железы, тем самым вырабатывается излишнее количество кожного сала. Как следствие, кожа становится жирной, и на ней образуются прыщи и угри. Особые места высыпания – лицо, спина и руки.

У подростка видны изменения в скелете, особенно кардинально меняется строение тазовых костей – таз удлиняется и становится уже. Плечевые кости становятся массивнее, челюсть удлиняется.

Существенно снижается доля жировой ткани в организме и может составить не более двадцати процентов от общей массы тела, поэтому подростки в этом периоде худые и не поправляются даже при интенсивном питании.

Кроме того, в этом период подростки обладают невероятным аппетитом: спустя некоторое время после обильного приема пищи они опять голодны. Причина этому излишняя гормональная активность щитовидной железы и излишек в крови половых гормонов, которые моментально сжигают витамины и микроэлементы, получаемые с приемом пищи.

Период заканчивается к пятнадцати-шестнадцати годам. Половые органы у подростка достигают окончательных размеров, существенно увеличивается рост подростка, появляются волосы в подмышечных областях, на лице начинает расти пушок.

Заключительный этап полового созревания. К семнадцати-восемнадцати годам завершается пубертатный период. Однако у некоторых подростков он завершается к двадцати двум годам. Формирование системы репродукции полностью завершено: половые органы больше не растут и уже не отличаются размерами от взрослых мужчин.

Черты лица приобретают другую форму: с округлых очертаний стали мужественными. Волосы растут как у мужчин: на лобке, внутренней поверхности бедер, лице, груди, руках.

В период полового созревания особое внимание следует уделить психическому аспекту подростка. В этот период психика проходит трансформации и изменения и как следствие не отличается стабильностью. Подросток отличается повышенной раздражимостью и впечатлительностью, заметны частые смены настроения, причем нередко случаются депрессия и агрессия без причины. Следует быть очень осторожным в высказываниях, так как подросток воспринимает почти все буквально.

Во время полового созревания у подростка активно формируется характер и взгляды. Выбор будущей профессии и своего поведения в обществе закладывается именно в это время.

Подведя итого сказанному, добавим, половое созревание мальчиков обычно начинается с десяти лет и продолжается в среднем почти пять лет . Однако бывают случаи раннего полового созревания. Причин здесь несколько – генетическая предрасположенность или заболевания, вызвавшие нарушения гормональной системы организма. Во втором случае не следует пренебрегать посещением к врачу, так как хотя это случается и крайне редко, но возможно причина кроется в ранних стадиях образования опухоли в головном мозге.

27.01.2016

Задержка полового развития у мальчиков — это отсутствие признаков полового созревания после 14 лет (это средний возраст начала полового развития плюс 2 стандартных отклонения).

Конституциональная задержка роста и полового развития — это вариант нормы. Она обусловлена запаздыванием активации гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы. Из-за низкого уровня ЛГ, ФСГ и тестостерона половое развитие начинается в 15 лет и позже.

Любые хронические системные заболевания могут вызвать задержку роста, созревания скелета и полового развития. К таким заболеваниям относятся в первую очередь ХПН, муковисцидоз, целиакия, бронхиальная астма, хронические воспалительные заболевания кишечника, тяжелый гипотиреоз. Задержка полового развития при нервной анорексии объясняется нарушением импульсной секреции гонадолиберина.

Вторичный гипогонадизм (вторичная тестикулярная недостаточность). При вторичном гипогонадизме половое развитие начинается с большим опозданием и протекает замедленно либо начинается, но не завершается. У больных высок риск бесплодия.

Классификация задержки полового созревания

Изолированный дефицит гонадотропных гормонов почти всегда обусловлен хронической недостаточностью гонадолиберина и лишь в редких случаях — недостаточностью гонадотропных клеток аденогипофиза. Ребенок растет нормально до подросткового возраста, затем рост замедляется, а признаки полового развития не появляются.

Подростки с этой патологией имеют евнухоидное телосложение. Изолированный дефицит гонадотропных гормонов как отдельное заболевание встречается редко и примерно в половине случаев наследуется аутосомно-рецессивно. Гораздо чаще изолированный дефицит гонадотропных гормонов сочетается с другими аномалиями развития: аносмией или гипосмией (при синдроме Кальмана), дефектами срединных структур головного мозга и черепа, микропенией, крипторхизмом, цветовой слепотой, аномалиями почек и пястных костей.

Синдром Паскуалини (синдром фертильного евнуха) — очень редкое заболевание, характеризующееся изолированным дефицитом ЛГ. У больных евнухоидное телосложение; яички нормального размера, дифференцированные клетки Лейдига отсутствуют или их очень мало, но сперматогенез не нарушен. Биохимические признаки: базальный и стимулированный гонадолиберином уровни ЛГ снижены или на нижней границе нормы; уровни ФСГ нормальные; уровень тестостерона слегка ниже нормы. Результаты пробы с ХГ нормальные. Предполагают, что синдром Паскуалини обусловлен частичным дефицитом гонадолиберина. Некоторые эндокринологи считают, что это не отдельная нозологическая форма, а вариант синдрома Кальмана.

2. Идиопатический гипопитуитаризм.

Под этим названием объединяют несколько спорадических и наследственных заболеваний. Врожденный идиопатический гипопитуитаризм проявляется у новорожденных тяжелой гипогликемией, гипонатриемией и поражениями печени, напоминающими гепатит. Почти всегда наблюдается микропения. Идиопатический гипопитуитаризм у мальчиков старшего возраста в 50— 60% случаев бывает следствием родовой травмы и гипоксии. При МРТ обнаруживают гипоплазию или отсутствие аденогипофиза, разрыв ножки гипофиза или эктопию нейрогипофиза. Биохимические признаки: множественный дефицит гормонов аденогипофиза; функция нейрогипофиза не нарушена. Секреторная реакция аденогипофиза на либерины неодинакова у разных больных и зависит от возраста.

3. Заболевания ЦНС , нарушающие функцию гипоталамуса и гипофиза:Лучевая терапия лейкозов и опухолей головного мозга нередко повреждает гипоталамо-гипофизарную систему. В первую очередь нарушается секреция СТГ, затем гонадотропных гормонов и АКТГ. Доза облучения 27— 35 Гр вызывает изолированный дефицит СТГ, а дозы выше 45 Гр приводят к апитуитаризму.

Опухоли (краниофарингиома, супраселлярная астроцитома, глиома зрительного нерва, дисгерминома, тератома, гистиоцитоз X и другие гранулематозы).
Аномалии развития (дефекты срединных структур головного мозга и черепа, септооптическая дисплазия, гидроцефалия).
Инфекции (менингит, энцефалит).
Черепно-мозговая травма.
Гипоплазия зрительных нервов с нормальной или отсутствующей прозрачной перегородкой — пример голопрозэнцефалии неясного происхождения; чаще встречается у первого ребенка молодой матери. Дисфункция гипофиза в таких случаях проявляется по-разному и может прогрессировать, поэтому дети с этой аномалией нуждаются в регулярных обследованиях.
Аплазия или гипоплазия гипофиза могут сочетаться с врожденной гиперплазией коры надпочечников.

4. Вторичный гипогонадизм развивается у больных большой талассемией и гемохроматозом , так как после многократных переливаний крови в гипофизе и гипоталамусе откладывается железо.

5. Дефицит гонадотропных гормонов наблюдается при синдромах Прадера — Вилли и Лоренса — Муна— Бидля.

4. Первичный гипогонадизм (первичная тестикулярная недостаточность). Первичный гипогонадизм может быть врожденным (при некоторых наследственных синдромах) и приобретенным. В обоих случаях дефицит тестостерона приводит к повышению уровней ЛГ и ФСГ, однако это повышение обычно выявляется только в подростковом возрасте.

Синдром Клайнфельтера встречается у 1 из 500 мальчиков. Больные с классическим вариантом синдрома имеют кариотип 47,XXY. Возможны и другие кариотипы, а у 8% больных выявляется мозаицизм 46,XY/47,XXY. Синдром обычно проявляется в подростковом возрасте как задержка полового развития. Половой член и яички уменьшены, телосложение евнухоидное, имеются гинекомастия и умеренная задержка психического развития. Больные предрасположены к сахарному диабету, заболеваниям щитовидной железы и раку молочной железы.
Синдром Нунан встречается у 1 из 8000 новорожденных (у 1 из 16 000 мальчиков); кариотип нормальный. Наследование аутосомно-доминантное. По основным клиническим проявлениям (крыловидные складки на шее, вальгусная деформация локтевых суставов, низкорослость, лимфатические отеки кистей и стоп) синдром Нунан весьма сходен с синдромом Тернера. Другие признаки синдрома Нунан: птоз, впалая грудная клетка, пороки правых отделов сердца (стеноз легочной артерии), треугольное лицо и умственная отсталость. У мальчиков встречается крипторхизм или микропения.
Приобретенный первичный гипогонадизм (приобретенная тестикулярная недостаточность).

Самые частые причины:

Вирусный орхит (наиболее распространенные возбудители — вирус эпидемического паротита, вирус Коксаки B и ECHO-вирусы).
Противоопухолевые средства, особенно алкилирующие вещества и метилгидразины, повреждают клетки Лейдига и сперматогенные клетки. В препубертатном возрасте эти клетки находятся в состоянии покоя, поэтому они менее чувствительны к цитотоксическому действию противоопухолевых препаратов. Напротив, в пубертатном и особенно в постпубертатном периоде эти препараты могут вызвать необратимые изменения сперматогенного эпителия.
Направленное облучение также повреждает сперматогенный эпителий.
Функция яичек нарушается после приема больших доз циклофосфамида и облучения всего тела при подготовке к трансплантации костного мозга.

Обследование

Обследование показано подросткам 14 лет и старше, если отсутствуют признаки полового развития.

Анамнез: хронические системные заболевания, неврологические нарушения, аносмия или гипосмия, гепатит у новорожденных, приступы гипогликемии в грудном возрасте, случаи задержки роста и полового развития у родственников.

Осмотр, физикальное и неврологическое исследование . Нарушения зрения, нистагм, микрофтальмия и гипоплазия дисков зрительных нервов (при офтальмоскопии) указывают на септооптическую дисплазию. Для синдрома Лоренса— Муна— Бидля характерны пигментная дегенерация сетчатки, полидактилия, умственная отсталость и ожирение. Следует помнить и о других синдромах и дефектах срединных структур головного мозга и черепа. Микропения свидетельствует о дефиците гонадотропных гормонов во внутриутробном периоде.

Лабораторная и инструментальная диагностика . Обязательно определяют уровни ЛГ, ФСГ, тестостерона, пролактина в сыворотке; устанавливают костный возраст по рентгенограмме левой кисти и запястья, проводят рентгенографию черепа. При необходимости делают общий анализ крови, определяют СОЭ, исследуют функцию почек, печени и щитовидной железы и определяют уровень кортизола. Снижение уровней ЛГ и ФСГ наблюдается при вторичном гипогонадизме (заболеваниях гипоталамуса или гипофиза). Повышение уровней ЛГ и ФСГ указывает на первичный гипогонадизм (первичную тестикулярную недостаточность).

Цитогенетическое исследование проводят для подтверждения диагноза хромосомных болезней. При синдроме Клайнфельтера чаще всего выявляется кариотип 47,XXY либо мозаицизм 46,XY/47,XXY. У 50% больных с синдромом Прадера— Вилли обнаруживается делеция 15q11— 13.

При подозрении на гипопитуитаризм проводят следующие исследования:

Для подтверждения дефицита СТГ — гипогликемическую пробу с аргинином и инсулином.
Для подтверждения дефицита пролактина — пробу с тиролиберином. в. Для подтверждения дефицита ЛГ и ФСГ — пробу с гонадолиберином.
Можно использовать и комбинированные пробы для оценки функции аденогипофиза.
Для выявления опухолей и других органических поражений ЦНС проводят КТ или МРТ черепа.
При органическом поражении ЦНС гипопитуитаризм часто сочетается с нарушением функции нейрогипофиза. Поэтому исключают несахарный диабет.

Дифференциальная диагностика изолированного дефицита гонадотропных гормонов и конституциональной задержки полового развития. Поскольку клиническая картина при этих состояниях сходная, различить их довольно трудно.

Для изолированного дефицита гонадотропных гормонов характерны нормальный рост и нормальная скорость роста, а для конституциональной задержки полового развития характерна низкорослость.
При обоих состояниях базальные уровни ЛГ и ФСГ снижены, а уровни других гормонов аденогипофиза находятся в пределах нормы. Поэтому обычные гормональные исследования и проба с гонадолиберином ничего не дают для диагноза. Иногда используют пробу с синтетическим аналогом гонадолиберина — нафарелином. После однократной инъекции нафарелина уровни ФСГ, ЛГ и тестостерона у больных с изолированным дефицитом гонадотропных гормонов повышаются не так значительно, как у больных с конституциональной задержкой полового развития.
При конституциональной задержке полового развития базальный уровень пролактина нормальный или слегка снижен и значительно возрастает после введения тиролиберина. У большинства больных с изолированным дефицитом гонадотропных гормонов базальный уровень пролактина низкий и не возрастает либо незначительно возрастает после стимуляции тиролиберином.
С помощью высокочувствительного твердофазного иммунофлюориметрического анализа установили, что у больных с синдромом Кальмана нет ночных выбросов ЛГ и ФСГ. Следовательно, можно отличить этот синдром от конституциональной задержки полового развития путем частого взятия крови в ночное время. Это, однако, не всегда возможно на практике
Лечение

Подростки с конституциональной задержкой роста и полового развития нуждаются прежде всего в психологической поддержке. К медикаментозному лечению прибегают только в тех случаях, когда подросток болезненно воспринимает свое состояние.