Остановимся подробнее на осложнениях, которые наблюдаются у наших больных. После резекции пищевода по методу Савиных они значительно отличаются от наблюдавшихся после операции по Добромыслову-Тореку. Поэтому мы рассмотрим их отдельно.

Осложнения после резекции пищевода по методу Савиных. Эти осложнения наблюдались у 23 из 66 больных.

1 больных из пяти было второе осложнение - начало некроза кишки (искусственного пищевода).

2 больного было и второе осложнение - небольшой свищ в области пищеводно-кишечного анастомоза на шее.

Как видно из табл. 10, на 23 больных приходится 26 осложнений. Наиболее тяжелым осложнением, возникшим во время операции, был двусторонний пневмоторакс. Трое из 5 больных, у которых имелся двусторонний пневмоторакс, умерли в течение 1-2-х суток после операции. У двух из них тяжелое состояние усугублялось начинающимся некрозом тощей кишки, помещенной в заднем средостении. Трое умерших от указанного осложнения были оперированы в годы, когда пищеводная хирургия только начала применяться в клинике. Ранение второй медиастинальной плевры у них произошло спонтанно и не было замечено; 2 больных оперированы позднее. Повреждение плевр хирург видел, поэтому операцию закончил только резекцией пищевода без одномоментной пластики, причем у одного - под интубационным наркозом. После операции был аспирирован воздух из обеих плевральных полостей. Послеоперационный период протекал у этих больных гладко.

Грозным послеоперационным осложнением, приведшим всех 4 больных к смерти, был некроз тощей кишки- задне-медиастинального искусственного пищевода. Больные умерли на 2-й, 9-й, 20-й и 32-й день после операции. У больных, умерших на 9-й и 32-й день, через 3 суток после операции некротизированная кишка была извлечена из средостения и резецирована, однако развился гнойный медиастинит. У больного, умершего на 20-й день после операции, был некроз не всей мобилизованной тощей кишки, а верхнего ее участка величиной 10-12 см. Через неделю развился гнойный медиастинит и правосторонний гнойный плеврит. У больной, умершей через день после операции, имелся обширный некроз не только всей мобилизованной петли тонкого кишечника, но и значительного участка дистальнее выделенного.

Следующим осложнением, которое привело к летальному исходу, было расхождение меж-кишечного анастомоза, возникшее на 9-й день после операции. Сразу же была предпринята повторная операция, но развились тяжелый шок, перитонит, интоксикация. В тот же день больной умер.

Приводим выписку из его истории болезни.

Больной Ю., 59 лет, поступил в клинику 22/111 1952 г. Клинический диагноз: рак нижне-грудного отдела пищевода, стадия II.

21/1У произведена резекция пищевода по методу Савиных с одномоментной тонкокишечной пластикой пищевода. Вначале послеоперационный период протекал без осложнений. На 4-е сутки больному разрешено было глотать воду, морс, на 8-е сутки - есть полужидкую пищу. В это же время больной начал ходить; 30/1У, на 9-е сутки после операции, утром были сняты швы в области шеи и передней брюшной стенки - заживление первичным натяжением. Днем у больного внезапно появились резкие боли в животе, состояние шока. Через час произведена операция: релапаротомия, во время которой было обнаружено расхождение меж-кишечного анастомоза. Анастомоз восстановлен. В брюшную полость введены тампоны. К вечеру 30/1У больной умер.

Острое расширение желудка развилось на о-й день после операции у одной больной. Поэтому через неделю после основной операции ей был наложен желудочный свищ. В дальнейшем возник разлитой фибринозный перитонит, и на 87-й день после операции больная умерла.

Приводим выписку из истории болезни.

Больная Б., 51 года, поступила в клинику 28/1У 1954 г. Клинический диагноз: рак нижне-грудного отдела пищевода, стадия II.

14/У произведена резекция пищевода по методу Савиных с одномоментной тонкокишечной пластикой пищевода. Гастростомию не делали.

В течение первых 4 дней после операции состояние удовлетворительное. На 4-й день больной разрешено глотать жидкости; проходимость искусственного пищевода хорошая. На 5-й день у больной стало нарастать вздутие живота, особенно в верхних отделах. Применявшиеся очистительные клизмы мало способствовали улучшению состояния; 20/У состояние больной значительно ухудшилось: живот вздут, особенно в левой половине, при пальпации его отмечается болезненность. 21/У состояние еще хуже: появились сильные боли в животе, особенно вздута и напряжена левая половина. Язык сухой, жажда. Ночью с 21 на 22/У больная срочно оперирована. При релапаротомии обнаружен резко вздутый желудок, переполненный жидкостью. После вскрытия желудка из него удалено около 3 л мутного, с примесью желчи, содержимого со зловонным запахом. Наложена гастростома.

После повторной операции состояние больной несколько улучшилось. Однако нормальной эвакуации из желудка добиться не удавалось. Пища, принимаемая через искусственный пищевод, частично попадала в желудок и там застаивалась. Было нагноение и частичное расхождение раны вокруг гастростомы. Состояние больной периодически становилось лучше; она сидела, пыталась ходить по палате; временами ей было хуже, пропадал аппетит, усиливалась слабость.

9/У1Н на 87-й день после резекции пищевода больная умерла.

Из патологоанатомического эпикриза следует, что в послеоперационном периоде возникло осложнение - атония желудка и острое его расширение. Произведена повторная лапаротомия и гастро-стомия, но после второй операции возникло частичное расплавление передней стенки желудка. Содержимое его попало в брюшную полость, развился разлитой фибринозный перитонит, который и явился непосредственной причиной смерти больной.

С этого времени в клинике каждому больному после резекции пищевода стали накладывать желудочный свищ.

Подобное осложнение - атонию желудка после резекции пищевода - описал в 1954 г. РхзсЬег. Его больная умерла на 5-е сутки после операции. Также сделал вывод, что после резекции пищевода с закрытием кардии следует накладывать желудочную фистулу.

Позднее появились работы Е. В. Лоскутовой, изучавшей секреторную и эвакуаторную функции желудка после резекции пищевода. Она нашла, что «после внутри-грудных резекций пищевода по Добромыслову-Тореку, сопровождающихся резекцией блуждающих нервов, наступает значительное нарушение в секреторной и эваку-аторной функциях желудка».

В результате послеоперационного осложнения, обозначенного патологоанатомами как послеоперационная асфиксия, умер один больной, у которого была опухоль верхнегрудного отдела пищевода. Операция прошла вполне удовлетворительно. Па 2-й и 3-й день после операции у больного периодически стали возникать приступы удушья, заключавшиеся ь затрудненном напряженном коротком вдохе и шумном продолжительном выдохе. Появлялся цианоз. Применялись всевозможные средства борьбы с удушьем, вплоть до трахеостомии, искусственного дыхания, однако на 4-е сутки после операции во время приступа больной умер.

Приводим выписку из истории болезни.

Больной М., 58 лет, поступил в клинику 15/ХН 1955 г. Клинический диагноз: рак верхне-грудного отдела пищевода, стадия II -III.

27/ХП произведена резекция пищевода по методу Савиных с одномоментной пластикой пищевода. Опухоль срослась с правой медиастинальной плеврой. Участок плеврального листка иссечен и остался на опухоли. Наступил правосторонний пневмоторакс. Однако операция протекала вполне удовлетворительно и была благополучно закончена.

На следующий день после операции состояние больного удовлетворительное. Температура нормальная, пульс 96 в минуту, частота дыханий 24 в минуту, дыхание свободное. Артериальное давление 110/72 мм рт. ст. Голос хрипловатый (несколько травмирован левый возвратный нерв).

29/ХП состояние больного ухудшилось. Температура утром 37,7°, пульс 100 в минуту. Днем после банок больной стал задыхаться, появился страх удушья. Пульс около 150 в минуту. Некоторый цианоз кожи лица, пальцев рук. Больному давали кислород. Постепенно дыхание выравнялось. Ночь прошла спокойно.

30/ХП утром температура 36,9°, пульс 100 в минуту, дыхание свободнее, чем накануне. Лицо багрово-красного цвета. Голос шепотный. Больной говорил, что чувствует себя хорошо. В 13 часов 30 минут приступ затрудненного дыхания, цианоз. Дан кислород. Внутривенно введено 20 мл 40% раствора глюкозы, 1 мл (20 единиц) конвазида и 0,8 мл 0,1% атропина под кожу. Примерно через полчаса дыхание выравнялось. В 14 часов 30 минут снова приступ удушья: короткий затрудненный вдох и длинный шумный выдох. Постепенно дыхание прекратилось. Сознание отсутствовало. Цианоз кожи нарастал. Пульс оставался хорошим. В 15 часов 05 минут произведена трахеостомия. Из просвета трахеи аспирировано слизисто-кровянистое содержимое в небольшом количестве. Продолжали искусственное дыхание, давали кислород. Через 15-20 минут больной начал дышать самостоятельно. В 16 часов вернулось сознание. Пульс 96 в минуту, артериальное давление 115/70 мм рт. ст. Ночь прошла хорошо.

31/ХП в 7 часов 35 минут снова возник приступ удушья: шумное и затрудненное дыхание. Пульс 90-94 в минуту. Дан для вдыхания кислород, внутривенно введен 40% раствор глюкозы и 10% хлористый кальций. Затруднение дыхания нарастало. Проводилось искусственное дыхание. Появилась тахикардия. Больной стал вести себя беспокойно. В 9 часов 30 минут при явлениях асфиксии наступила смерть.

Результаты патологоанатомического вскрытия: состояние после операции резекции пищевода и пластики по методу Савиных. Двусторонний (небольшой!) пневмоторакс, кровоизлияния в область сосудисто-нервных пучков шеи. Рефлекторная асфиксия. Эмфизема клетчатки переднего средостения. Причина смерти: послеоперационная асфиксия.

Мы склонны были объяснить такое расстройство дыхания травмой и раздражением блуждающих нервов во время операции выделения высоко расположенной опухоли.

У остальных больных осложнения не были смертельными. У 8 человек в области пищеводно-кишечного анастомоза на шее возникли свищи, которые закрылись самостоятельно в различные сроки в пределах до 3 недель. Расхождение швов передней брюшной стенки на 10-й и 13-й день после операции наблюдалось у 2 больных. У обоих имелись небольшие гематомы в подкожной клетчатке области шва; кроме того, был легкий кашель. Разошлись кожные швы и швы апоневроза. В тот же день были наложены вторичные швы. У 65-летнего больного на 16-й день после операции появился ограниченный тромбофлебит левой голени, в вену которой во время операции вливали капельным методом кровь. Было предпринято соответствующее лечение и через неделю все явления стихли.

Наконец, последним осложнением, с каким нам пришлось встретиться, явился парез участка мобилизованной и оставленной в брюшной полости тощей кишки. У больного после резекции пищевода по методу Савиных и мобилизации начальных отделов тощей кишки для пластики пищевода к концу операции было обнаружено, что участок приготовленной петли длиной 8-10 см имел синюшный цвет. Было решено оставить ее в брюшной

полости. На 4-5-й день после операции отмечены вздутие живота и боли. Пришлось сделать лапаротомию. Конец кишки в 10-12 см был слегка цианотичен, отечен, а весь остальной участок мобилизованной кишки был раздут газами и не перистальтировал. Содержимое кишечной петли через прокол стенки было выпущено, появилась перистальтика, цианоз конца ее не определялся. Учитывая, что такая несколько воспаленная петля даст много спаек в брюшной полости, мы ее поместили подкожно на передней грудной стенке. В дальнейшем больному была выполнена загрудинно-предфасциальная пластика пищевода с использованием этой кишки.

Из 23 больных, у которых наблюдались осложнения, в послеоперационном периоде умерло 10. Самыми частыми, тяжелыми и смертельными осложнениями были некроз кишки - искусственного пищевода - и двусторонний пневмоторакс. С 1955 г., когда операция Савиных при раке пищевода стала применяться по разработанным показаниям, двусторонний пневмоторакс возник лишь 2 раза на 41 операцию. Значит, если резекцию пищевода по методу Савиных применять строго по показаниям, тяжелого осложнения в виде двустороннего пневмоторакса можно избежать.

Осложнения в виде некроза тощей кишки - искусственного пищевода - тоже можно устранить. После мобилизации кишечной петли, проводя ее в заднем средостении, не допускать подвертывания петель под брыжейку и даже малейшего натяжения ее. При выведении конца кишечной петли в шейную рану не следует торопиться с наложением анастомоза, а нужно выждать 10-15 минут, наблюдая за цветом конца трансплантата. При малейшем подозрении на неполноценность кровоснабжения кишечной петли (цианоз!) следует вернуть ее в брюшную полость и оставить там. Через 11/2-2 месяца эту кишку можно будет свободно, без опасности некроза, вывести через загрудинно-предфасциальный ход на шею и анастомозировать там с пищеводом (в области свища).

Нам представляется, что хирурги, которые с успехом пользуются для пластики пищевода толстой кишкой, имеющей лучшее кровоснабжение, чем тонкая, после резекции пищевода по методу Савиных могут проводить в заднем средостении толстую кишку и не бояться некроза. Значит, и второе смертельное осложнение можно преодолеть. Остальные Осложнения, приведшие к печальному исходу, были единичными.

Расхождение меж-кишечного анастомоза должно настораживать в отношении соблюдения режима питания больных раком через 7-10 дней после операции.

После того как мы стали заканчивать операцию наложением гастростомы, а в послеоперационном периоде следить за состоянием желудка, ни разу не наблюдалось острого расширения желудка, хотя застойные явления и бывали.

Смертельный исход в результате послеоперационной асфиксии еще раз подчеркивает, что локализация опухоли в верхне-грудном отделе пищевода является наиболее сложной для хирургического лечения. Останавливаться на остальных, не смертельных, осложнениях мы не будем. Укажем лишь, что их тоже нередко можно предупредить.

Как видно из табл. 11, единственным осложнением, которое повело к летальным исходам, было кровотечение

У одного из этих больных был еще и отек легкого.

У одной больной во время операции резецированы участки обеих медиастинальных плевр, был двусторонний пневмоторакс.

У одного больного резецированы участки обеих медиастинальных плевр, возник двусторонний пневмоторакс.

У одного больного опухоль располагалась в верхне- и средне-грудном отделах пищевода. Секционный диагноз: послеоперационное кровотечение в заднее средостение и полость правой плевры. Частичный ателектаз правого легкого. Отек левого легкого. На секции не было обнаружено отдельного, достаточно крупного, кровоточившего сосуда. Можно полагать, что выделение высоко расположенной опухоли пищевода, прилегавшей к дуге аорты, было достаточно травматично, что в дальнейшем, помимо кровотечения из артерий пищевода, рефлекторно повело к отеку легкого.

У второго больного, умершего от кровотечения, имелась обширная опухоль средне- и нижне-грудного отделов пищевода протяженностью 10 см. Опухоль с большим трудом высекалась из средостения. Секционный диагноз: массивное острое кровотечение в заднее средостение из артериального сосуда, метастазы рака в забрюшинные лимфатические узлы. У данного больного или не была перевязана одна из артерий пищевода, или с нее соскочила лигатура.

Осложнения у остальных больных (21) не были смертельными.

Серозный плеврит справа, наблюдавшийся у 6 больных, через 10-14 дней после соответствующей терапии был ликвидирован.

Пневмония (у 3 больных правосторонняя и у 2-левосторонняя) под влиянием лечения быстро купировалась и не оказала значительного влияния на состояние больных.

Сердечная слабость наблюдалась у 2 больных. Она наступила во вторую послеоперационную ночь и проявилась частым малым пульсом, общей слабостью, бледностью, холодным потом. Дежурный медицинский персонал применил сердечно-сосудистые средства: строфантин с глюкозой, камфарное масло, кофеин. Для вдыхания был дан кислород. К утру все явления прошли.

Верхний медиастинит, установленный при рентгенологическом исследовании в виде расширенной вправо тени, сопровождавшийся повышенной температурой тела, был у 2 больных. В течение 10 дней вводили антибиотики, и постепенно все явления стихли.

Хилоторакс наблюдался у 2 больных, у которых во время операции резекции пищевода при выделении опухоли был ранен грудной проток. Несмотря на то что оба конца протока были обшиты и перевязаны, в дальнейшем развился лихоторакс. У одного больного хилезная жидкость отделялась через дренажную трубку в небольшом количестве, и через месяц свищ в правой плевральной полости закрылся. У второго хилезная жидкость по дренажной трубке не поступала, трубку пришлось убрать. Лишь через 2 недели впервые путем пункции правой плевральной полости удалось получить хилезную жидкость. С этого времени при пункции через каждые 2-3 дня удалялось по 1-1,5 л инфицированной жидкости. Неоднократно переливали кровь, применяли противовоспалительное и общеукрепляющее лечение. Спустя 1‘/2 месяца после операции правая плевральная полость была дренирована. Больной выписан через 4 месяца после резекции пищевода с функционирующим плевральным свищом. Дома плевральный свищ закрылся, и больной поступил в клинику повторно для эзофагопластики.

Фурункулез развился у одного больного при общем хорошем состоянии. Введение пенициллина и переливание крови способствовали быстрому прекращению инфекции.

Нарушение эвакуации из желудка, выразившееся в жалобах на тошноту, тяжесть в подложечной области и вздутие желудка, было у одного больного. Ему в течение недели ежедневно по нескольку раз приходилось открывать желудочный свищ, выпускать содержимое и промывать желудок теплой водой. Постепенно эвакуация из желудка восстановилась.

У одного больного по окончании операции был обнаружен парез левого лицевого нерва, на другой день - левосторонний гемипарез. Консультант-невропатолог поставил диагноз сосудистого криза в районе правой средней артерии мозга по типу тромбоза. Проводилось соответствующее лечение. Через 24 дня после операции больному было разрешено сесть, через 34 дня - ходить. Явления пареза прошли почти полностью. Через Р/г месяца после операции больной был выписан из клиники в удовлетворительном состоянии.

Мы отнесли к осложнениям и обнаруженный в послеоперационном периоде парез правой руки у одного больного. Заключение невропатолога: множественные метастазы в головной мозг. Больной после операции поправился, но парез правой руки не прошел. Считаем, что из-за трудностей диагностики метастазов в головной мозг, которые до операции ничем не проявлялись, мы допустили ошибку, отнеся данного больного в группу операбельных.

Осложнения после других операций на пищеводе. Из 9 больных, которым были выполнены другие операции по поводу рака пищевода, осложнения наблюдались у двух. У одной больной, страдавшей раком нижне-грудного отдела пищевода, после диафрагмокруро-томии внеплеврально была выполнена резекция нижнего отдела пищевода с наложением пищеводно-желудочного анастомоза на 7-8 см выше уровня диафрагмы. На 9-й день больная умерла вследствие недостаточности анастомоза.

Второму больному с опухолью средне-грудного отдела пищевода III стадии и второй с опухолью в субкардиальном отделе желудка комбинированным подходом (правосторонняя торакотомия, лапаротомия и диафрагмотомия) была выполнена резекция грудного отдела пищевода и верхней половины желудка с наложением пищеводного и желудочного свищей. В послеоперационном периоде состояние больного было тяжелым, а на 7-ю ночь после операции возникла острая сердечно-сосудистая недостаточность. Вводили строфантин с глюкозой 2 раза в день, эуфиллин с глюкозой, камфарное масло, давали кислород. Только на 18-й день больному разрешено было сидеть в постели, на 25-й день ходить. Выписан из клиники на 36-й день после операции.

У остальных 7 больных осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось.

В общей сложности из 130 больных после резекции пищевода осложнения наблюдались у 48 (37%). Всего осложнений было 52, так как у 4 человек было по два послеоперационных осложнения. У 13 больных осложнения привели к смерти.

Ю, Е. Березов (1956) из 27 оперированных больных наблюдал осложнения у 20; всего осложнений было 38.

С. В. Гейнац и В. П. Клещевникова (1957) в результате осложнений в послеоперационном периоде потеряли половину своих больных. Н. А. Амосов (1958) наблюдал осложнения у 25 из 32 оперированных; 14 из них умерли.

Если сравнить характер послеоперационных осложнений, наблюдавшихся нами, и осложнений, описанных другими хирургами, то видна значительная разница. У наших больных наиболее частыми и тяжелыми осложнениями, влекущими за собой смерть, были некроз кишки - искусственного пищевода, двусторонний пневмоторакс и кровотечение в средостение. Тяжелыми, нередко смертельными, осложнениями, описанными другими хирургами, были сердечно-сосудистые и легочные расстройства, а также недостаточность пищеводно-желудочного анастомоза.

Одни хирурги (Е. Л. Березов, А. А. Писаревский) главные причины, ведущие к тяжелым послеоперационным осложнениям, видели во вскрытии второй плевральной полости, возникновении плевропульмонального шока и отека легких, что часто вело к смерти больных.

Другие авторы (Ю. Е. Березов, Н. М. Амосов, Н. М. Степанов, Н. И. Володько, с соавторами и др.) наиболее тяжелыми осложнениями, ведущими к летальному исходу, считают нарушение деятельности сердечнососудистой системы и органов дыхания.

Большинство же хирургов наиболее опасными осложнениями, ведущими часто к смерти больных, считают сердечно-сосудистую недостаточность, нарушение деятельности органов дыхания и недостаточность анастомоза.

Иногда расстройства сердечно-сосудистой системы и недостаточность функции органов дыхания в послеоперационном периоде объединяют в одно понятие сердечно-легочной недостаточности. Такое название указанных расстройств можно считать правильным, так как нарушение сердечно-сосудистой деятельности всегда вызывает недостаточность дыхания и, наоборот, расстройство функции дыхания приводит к глубоким изменениям деятельности сердца. Только в одних случаях ведущей, наиболее выраженной является дыхательная недостаточность, в других- сердечно-сосудистая. Поэтому в литературе их часто разделяют.

В настоящее время все хирурги знают, что чем травматичнее, длительнее протекает операция в плевральной полости, особенно при ранении второй медиастинальной плевры, тем больше будет выражена сердечно-легочная недостаточность в послеоперационном периоде.

Для борьбы с сердечнососудистой недостаточностью, возникающей в первые дни после операции, в настоящее время применяется весь арсенал сердечных и сосудистых средств. Нередко удается справиться с этим тяжелым осложнением.

Борьба с дыхательной недостаточностью, зависящей от скопления слизи в трахее и бронхах, заключается в отсасывании содержимого дыхательных путей. Для этого пользуются катетером, проведенным через нос в трахею, или выполняют эту манипуляцию с помощью бронхоскопии. Улучшение бывает кратковременным. Поэтому в последние годы для борьбы с дыхательной недостаточностью накладывают трахеостому, через которую удобно удалять из трахеи слизь и давать больным кислород. В случае необходимости можно применить искусственное дыхание с помощью специальной трахеотомической канюли и спиропульсатора. Хирурги, использовавшие трахеостомию при дыхательной недостаточности, считают эту операцию спасительной (И. К. Иванов, М. С. Григорьев и А. Л. Избинский, В. И. Казанский, П. А. Куприянов и соавторы, Б. Н. Аксенов, СоШз и др.).

Другими причинами, ведущими к дыхательной недостаточности, являются ателектаз и отек легкого, а также пневмония. Ателектаз пытаются предупредить расправлением легкого в конце операции перед зашиванием грудной стенки и тщательным удалением воздуха из плевральной полости сразу после операции и в ближайшие послеоперационные дни. Меры предупреждения и борьбы с отеком легкого недостаточно эффективны. Это осложнение почти всегда оканчивается смертельно.

Воспалительные явления со стороны легких предупреждаются с первых дней путем поворачивания больных в постели, дыхательной гимнастикой, введением антибиотиков, камфарного масла. Возникшее в послеоперационном периоде воспаление легких лечат, как обычную пневмонию.

Остановимся на следующем часто встречающемся, нередко смертельным, осложнении - недостаточности анастомоза. Работ, посвященных регенерации в области пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомоза, изучению причин возникновения недостаточности, диагностике и лечению свищей в области соустья, исследованию лучших методов наложения соустий, имеется достаточно.

Л. Н. Гусева провела морфологическое исследование пищеводно-желудочного и пищеводно-кишечного анастомозов после резекции рака пищевода и кардии. Она установила, что на препаратах «с несостоятельностью соустья во всех случаях определяется краевой некроз анастомозированных органов с расстройством кровообращения этой области и последующим прорезыванием швов... Нетщательная адаптация слизистых области анастомоза ведет к проникновению инфекции в глубоко лежащие ткани, что может способствовать массивному разрастанию соединительной ткани, ведущей к сужению последнего». Исследования этого автора показали, что в течение 4 суток после операции в области анастомоза наблюдается отек, суживающий просвет соустья. Поэтому Л. Н. Гусева считает, что прием пищи раньше 6-го дня после операции «противопоказан и может способствовать расхождению краев анастомоза». Ее исследования интересны и ценны. О них следует помнить, выполняя операции на пищеводе, А. Г. Савиных придавал большое значение правильному сопоставлению слоев сшиваемых органов, особенно слизистых, оперированию без натяжения органов и без применения жомов. Он писал: «...физиологические приемы оперирования снижают травму, уменьшают процессы воспаления, предупреждают образование патологических рефлексов. Все это приближает к нормальной регенерации тканей в области всего операционного поля, что неизменно ведет к клиническому успеху».

Вопросу регенерации тканей в области анастомоза посвящены работы А. А. Ольшанского и И. Д. Кирпатовского. Т. Н. Михайлова на большом клиническом материале показала, что недостаточность швов соустья не является абсолютно смертельным осложнением. Она разработала меры профилактики недостаточности анастомоза, заключающиеся в сохранении «кровоснабжения пищевода, недопущении натяжения сшиваемых органов, пересечении пищевода на достаточном расстоянии от границ опухоли».

Б. Е. Петерсон провел большую экспериментальную работу по наложению пищеводно-желудочного и пищеводно-кишечного анастомозов разнообразными методами и при различных подходах. Результаты своих экспериментальных исследований он подкрепил клиническими наблюдениями и пришел к выводу, что чем проще наложен анастомоз, тем реже наблюдается его недостаточность. Анастомоз лучше накладывать «двухрядными узловыми швами», «в условиях хорошего доступа», «при щадящей кровообращение технике выделения пищевода».

Указанные работы были посвящены в основном изучению анастомозов, наложенных после резекции рака кардии. При выполнении операций по поводу рака грудного отдела пищевода принцип наложения анастомоза с тщательным сопоставлением слизистых, без натяжения линии анастомоза и с сохранением васкуляризации сшиваемых органов, остается. Однако появляется опасность некроза широко мобилизованного и высоко поднятого в грудную полость желудка. Для предупреждения некроза желудка при его мобилизации С. В. Гейнац предложил сохранять левую желудочную артерию, а А. А. Русанов разработал методику мобилизации желудка вместе с селезенкой.

Для лучшего сшивания пищевода и желудка с целью профилактики недостаточности соустья А. М. Бирюков разработал свой способ наложения пищеводно-желудочного анастомоза при раскрытой культе желудка. На 22 такие операции он не наблюдал недостаточности анастомоза.

Для укрепления линии анастомоза С. В. Гейнац подшивал медиастинальную плевру, Ю. Е. Березов укрывал всю линию анастомоза «желудочной или кишечной стенкой, иногда с дополнительным укрытием сальником, плеврой или брюшиной». При мобилизации желудка оставляют на большой кривизне кусочек сальника или желудочно-селезеночной связки и ими укрепляют анастомоз.

Б. В. Петровский предложил прикрывать анастомоз лоскутом из диафрагмы. М. И. Соколов применил этот метод в клинике, а А. Г. Черных в эксперименте доказал хорошее приживление лоскута диафрагмы в области анастомоза.

Проведены экспериментальные работы по применению перикардиальных пересадок с тромбофибриногеновым сгустком при операциях на пищеводе и по использованию плевры и перикарда для пластической хирургии пищевода.

Большое внимание хирургов и экспериментаторов к пищеводно-желудочному соустью говорит о том, что этот анастомоз в хирургическом отношении несовершенен, так как часто возникает недостаточность швов.

Так, по данным И. П. Такеллы, из 14 умерших после резекции пищевода у 7 имелась недостаточность анастомоза, по Г. К. Ткаченко, из 24 умерших у 8 причиной смерти было расхождение соустья. Такие же данные представил Б. А. Королев. Из 24 больных 9 умерли от просачивания анастомоза. Сообщил, что у его больных почти в 50% смерть наступила в результате недостаточности швов соустья.

В. И. Казанский с соавторами писал: «Улучшение непосредственных результатов при раке пищевода и кардии с переходом на пищевод должно идти по пути устранения основного послеоперационного осложнения - недостаточности пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомоза. По-видимому, на данном этапе развитии хирургии пищевода это осложнение является основной причиной послеоперационных неудач».

В 1957 г. Б. В. Петровский сообщил, что, по его данным, летальность от расхождения анастомоза с 65% снизилась до 25%- Это хорошее достижение, но все же причиной смерти каждого четвертого больного является указанное осложнение. Ю. Е. Березов и М. С. Григорьев, изучив послеоперационную летальность, приведенную в литературе, и собственные данные, отмечают, что почти *Д умерших погибает от недостаточности швов анастомоза. По данным, собранным из 11 центров, на 259 смертельных осложнений после резекции пищевода отметили 76 случаев недостаточности соустья (29,3%).

По поводу операции при раке кардии писал, что настоящую причину расхождения анастомоза следует искать не в механически-технических факторах, а в функциональных расстройствах, общих нарушениях в организме больного раком и местных функциональных изменениях желудка и пищевода.

Можно согласиться, что общие нарушения в организме больного раком значительно отражаются на заживлении анастомоза. Это неоднократно наблюдали хирурги в своей практике. Иногда технически хуже наложенный пищеводно-кишечный или пищеводно-желудочный анастомоз у больного с доброкачественной стриктурой пищевода заживал без образования свища, в то время как безупречный в техническом отношении анастомоз у канкрозного больного того же возраста осложнялся недостаточностью.

Что касается местных функциональных расстройств пищевода и желудка, то бесспорно одно. Широкая мобилизация желудка на большом протяжении с дополнительным пересечением нервов и сосудов более опасна вследствие возможности расхождения швов анастомоза с пищеводом в грудной полости, чем в случаях сохранения основных сосудистых стволов. Не напрасно, которому принадлежит самое большое количество наблюдений по резекции пищевода при раке, проводит желудок подкожно, накладывает анастомоз с пищеводом на шее, где недостаточность анастомоза не является смертельным осложнением. Не случайно и то, что наши

отечественные специалисты по пищеводной хирургии (Б. В. Петровский, В. И. Казанский, В. И. Попов и В. И. Филин, А. А. Русанов, А. А. Вишневский, Ю. Е. Березов и др.), испытав различные методы операций, в последние годы при раке грудного отдела пищевода стали применять операцию Добромыслова - Торека, отказавшись от высоких одномоментных анастомозов в грудной полости.

К довольно частым осложнениям относится и расширение желудка, находящегося в грудной полости. Оно возникает из-за пареза его после пересечения блуждающих нервов. Расширенный желудок оказывает отрицательное влияние на сердечную и дыхательную деятельность. Кроме того, он способствует натяжению анастомоза, что может привести к возникновению недостаточности швов соустья.

С целью уменьшить расширение желудка в грудной полости С. В. Гейнац (цит. по М. С. Григорьеву и Б. Е. Аксенову) предложил проводить рифление его стенок с помощью швов. Другим методом улучшения эвакуации из «грудного желудка» является пилоромиотомия (С. В. Гейнац и В. П. Клещевникова, Бе Вакеу, Соо1еу, Г)ип1ор, и др.).

Во время операции вводят в желудок через нос так называемый зонд Левина, через который аспирируют содержимое желудка в течение нескольких дней. В последние годы стали применять двойной полихлорвиниловый зонд, с помощью одной трубки которого удаляют содержимое желудка, а через вторую трубку, расположенную в кишке, со 2-го дня начинают вводить питательные жидкости. Применение указанных мероприятий позволило успешно бороться с нарушением эвакуации «грудного желудка».

Мы описали осложнения, наиболее часто встречающиеся в послеоперационном периоде. Имеется много других, более редких осложнений, которые иногда трудно предвидеть, а значит и предупредить.

К редким осложнениям относятся инфаркт миокарда, эмболия сосудов мозга, профузное кровотечение из культи желудка, кровотечение через свищ между аортой и желудочно-пищеводным анастомозом, диафрагмальная грыжа, острый некроз поджелудочной железы, недостаточность коры надпочечников и многие другие. Большинство из них ведет к неблагоприятному исходу.

Нельзя не отметить, что ранее редко встречавшееся осложнение -тромбоэмболия легочной артерии -в последние 5-Ш лет стало наблюдаться чаще. Так, от этого осложнения погиб один из 13 умерших после операции больных у В. И. Казанского с соавторами; у М. С. Григорьева оно послужило причиной смерти у 10 из 106 умерших (9,4%).

Первым критерием полезности предпринимаемого хирургического вмешательства является число выживших непосредственно после операции больных.

Представлены далеко не все статистики, опубликованные в литературе, так как у части авторов неблагоприятные исходы даны совместно после резекции при раке кардиального отдела желудка и при раке пищевода, или вместе со смертельными исходами после пробных и паллиативных операций.

Наша цель была по возможности представить данные, касающиеся послеоперационных исходов после резекции пищевода по поводу рака его грудного отдела.

Как видно из табл. 12 и 13, по данным отечественных и зарубежных хирургов, летальность на большое количество операций в среднем составляет 35-31,1%, т. е. каждый третий больной после операции умирает.

Однако заметны сдвиги в сторону уменьшения послеоперационной летальности. Если в 1953 г. Ои1§етапп представил сборные данные о 700 операциях с 41,4% неблагоприятных исходов, а в 1957 г. Кехапо сообщил о 714 операциях с 44,5% летальности, то за несколько последних лет при увеличении количества операций и числа оперирующих хирургов (что особенно надо учесть) летальность снизилась на 8-10%. Данные В. И. Попова и Ыакауата показывают, что число неблагоприятных исходов можно значительно снизить. Изучая работы приведенных хирургов, можно понять, что своими успехами они обязаны методам операций, которыми пользуются для резекции пищевода.

В. И. Попов и В. И. Филин применяют преимущественно двухэтапные операции: сначала делают резекцию пищевода по Добромыслову-Тореку, потом эзофагопластику.

Ыакауата сам признает, что успех зависит от применяемого им метода операции с антеторакально проведенным желудком и анастомозом в области шеи. Такая методика дала у него наименьшую смертность: 8,5% на 271 оперированного больного.

Наивысшая летальность (С. В. Гейнац и В. П. Кле-щевникова, Н. М. Амосов, М. С. Григорьев и Б. Н. Аксенов, Б. А. Королев) была получена после одномоментных операций типа Гарлока и комбинированных типа Льюиса.

Мы никоим образом не хотим умалять значения ранней диагностики локализации опухоли в пищеводе, предоперационной подготовки, метода обезболивания, квалификации и опыта хирурга в течении послеоперационного периода и исходе операции. Однако приведенные данные отчетливо показывают, что результат операции в немалой степени зависит и от ее методики. По нашему мнению, относительно низкая летальность (10%) после резекции пищевода в нашей клинике в значительной мере зависит от применяемых методов операции.

Рассмотрим исходы наших операций (резекции пищевода) в зависимости от локализации опухоли (табл. 14). При опухолях, расположенных в верхне-грудном отделе пищевода, возникло наибольшее количество осложнений и почти 7з оперированных не перенесли операцию. Эти результаты полностью подтверждают данные литературы о редкости резекции пищевода при раке высокой локализации, о большом количестве послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов.

При локализации опухоли в средне-грудном отделе мы получили вполне удовлетворительные непосредственные исходы после резекции пищевода: из 76 оперированных умерло трое (4%).

Однако при резекции по поводу опухоли нижне-грудного отдела пищевода летальность у нас достигает 17,8%.

Чем же объяснить такое значительное несоответствие установившейся в хирургии пищевода закономерности?

В табл. 15 представлены количество резекций пищевода и исход при различных методах операций. При локализации опухоли в нижней трети пищевода из 8 больных, умерших после операции, 7 оперированы по методу Савиных. Однако эти цифры отнюдь не могут порочить метод. Следует учесть, что 6 человек из этого числа умерли до 1955 г. (в первый период), когда шла разработка операции и ее выполняли любому больному раком пищевода без соответствующих показаний. Из 6 больных у трех смерть наступила в результате двустороннего пневмоторакса.

Если исключить из числа 45 больных с локализацией опухоли в нижней трети пищевода 10 оперированных в первый период с 7 неблагоприятными исходами, то на 35 больных с указанной локализацией, оперированных с 1955 г. различными методами строго по установленным показаниям, мы потеряли после операции одного (2,9%). Таким образом, получается полное соответствие наших послеоперационных исходов, зависящих от локализации, результатам, полученным большинством хирургов.

Современный комбинированный интубационный наркоз. Последовательность его проведения и его преимущества. Осложнения наркоза и ближайшего посленаркозного периода, их профилактика и лече­ние.

Методика обследования хирургического больного. Общеклиническое обследование (осмотр, тер­мометрия, пальпация, перкуссия, аускультация), лабораторные методы исследования.

Предоперационный период. Понятия о показаниях и противопоказаниях к операции. Подготовка к экстренным, срочным и плановым операциям.

Хирургические операции. Виды операций. Этапы хирургических операций. Юридические основы проведения операции.

Послеоперационный период. Реакция организма пациента на операционную травму.

Общая реакция организма на операционную травму.

Послеоперационные осложнения. Профилактика и лечение послеоперационных осложнений.

Кровотечения и кровопотеря. Механизмы кровотечений. Местные и общие симптомы кровотече­ний. Диагностика. Оценка тяжести кровопотери. Реакция организма на кровопотерю.

Временные и окончательные методы остановки кровотечения.

История учения о переливании крови. Иммунологические основы переливания крови.

Групповые системы эритроцитов. Групповая система ав0 и групповая система резус. Методы определения групп крови по системам ав0 и резус.

Значение и способы определения индивидуальной совместимости (ав0) и резус-совместимости. Биологическая совместимость. Обязанности врача, переливающего кровь.

Классификация неблагоприятных последствий гемотрансфузий

Водно-электролитные нарушения у хирургических больных и принципы инфузионной терапии. Показания, опасности и осложнения. Растворы для инфузионной терапии. Лечение осложнений инфу­зионной терапии.

Травмы, травматизм. Классификация. Общие принципы диагностики. Этапы оказания помощи.

Закрытые повреждения мягких тканей. Ушибы, растяжения, разрывы. Клиника, диагностика, ле­чение.

Травматический токсикоз. Патогенез, клиническая картина. Современные методы лечения.

Критические нарушения жизнедеятельности у хирургических больных. Обморок. Коллапс. Шок.

Терминальные состояния: предагония, агония, клиническая смерть. Признаки биологической смерти. Реанимационные мероприятия. Критерии эффективности.

Повреждения черепа. Сотрясение головного мозга, ушиб, сдавление. Первая медицинская по­мощь, транспортировка. Принципы лечения.

Травма груди. Классификация. Пневмоторакс, его виды. Принципы оказания первой медицин­ское помощи. Гемоторакс. Клиника. Диагностика. Первая помощь. Транспортировка пострадавших с травмой груди.

Травма живота. Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Клини­ческая картина. Современные методы диагностики и лечения. Особенности сочетанной травмы.

Вывихи. Клиническая картина, классификация, диагностика. Первая помощь, лечение вывихов.

Переломы. Классификация, клиническая картина. Диагностика переломов. Первая помощь при переломах.

Консервативное лечение переломов.

Раны. Классификация ран. Клиническая картина. Общая и местная реакция организма. Диагно­стика ранений.

Классификация ран

Виды заживления ран. Течение раневого процесса. Морфологические и биохимические изменения в ране. Принципы лечения «свежих» ран. Виды швов (первичный, первично - отсроченный, вторичный).

Инфекционные осложнения ран. Гнойные раны. Клиническая картина гнойных ран. Микрофлора. Общая и местная реакция организма. Принципы общего и местного лечения гнойных ран.

Эндоскопия. История развития. Области применения. Видеоэндоскопические методы диагностики и лечения. Показания, противопоказания, возможные осложнения.

Термические, химические и лучевые ожоги. Патогенез. Классификация и клиническая картина. Прогноз. Ожоговая болезнь. Первая помощь при ожогах. Принципы местного и общего лечения.

Электротравма. Патогенез, клиника, общее и местное лечение.

Отморожения. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Принципы общего и местного лече­ния.

Острые гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки: фурункул, фурункулёз, карбункул, лимфангоит, лимфаденит, гидроаденит.

Острые гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки: эризопелоид, рожа, флегмоны, абс­цессы. Этиология, патогенез, клиника, общее и местное лечение.

Острые гнойные заболевания клетчаточных пространств. Флегмоны шеи. Аксилярная и субпекторальная флегмоны. Субфасциальные и межмышечные флегмоны конечнстей.

Гнойный медиастинит. Гнойный паранефрит. Острый парапроктит, свищи прямой кишки.

Острые гнойные заболевания железистых органов. Мастит, гнойный паротит.

Гнойные заболевания кисти. Панариции. Флегмоны кисти.

Гнойные заболевания серозных полостей (плеврит, перитонит). Этиология, патогенез, клиника, лечение.

Хирургический сепсис. Классификация. Этиология и патогенез. Представление о входных воро­тах, роли макро- и микроорганизмов в развитии сепсиса. Клиническая картина, диагностика, лечение.

Острые гнойные заболевания костей и суставов. Острый гематогенный остеомиелит. Острый гнойный артрит. Этиология, патогенез. Клиническая картина. Лечебная тактика.

Хронический гематогенный остеомиелит. Травматический остеомиелит. Этиология, патогенез. Клиническая картина. Лечебная тактика.

Хроническая хирургическая инфекция. Туберкулёз костей и суставов. Туберкулёзный спондилит, коксит, гонит. Принципы общего и местного лечения. Сифилис костей и суставов. Актиномикоз.

Анаэробная инфекция. Газовая флегмона, газовая гангрена. Этиология, клиника, диагностика, ле­чение. Профилактика.

Столбняк. Этиология, патогенез, лечение. Профилактика.

Опухоли. Определение. Эпидемиология. Этиология опухолей. Классификация.

1. Отличия доброкачественных и злокачественных опухолей

Местные различия злокачественной и доброкачественной опухоли

Основы хирургии нарушений регионарного кровообращения. Нарушения артериального кровото­ка (острые и хронические). Клиника, диагностика, лечение.

Некрозы. Сухая и влажная гангрена. Язвы, свищи, пролежни. Причины возникновения. Класси­фикация. Профилактика. Методы местного и общего лечения.

Пороки развития черепа, опорно-двигательного аппарата, пищеварительной и мочеполовой систем. Врождённые пороки сердца. Клиническая картина, диагностика, лечение.

Паразитарные хирургические заболевания. Этиология, клиническая картина, диагностика, лече­ние.

Общие вопросы пластических операций. Кожная, костная, сосудистая пластика. Филатовский сте­бель. Свободная пересадка тканей и органов. Тканевая несовместимость и методы её преодоления.

Послеоперационные осложнения. Профилактика и лечение послеоперационных осложнений.

Причины осложнений:

Тактические ошибки.

Технические ошибки.

Переоценка возможностей организма перенести операцию.

Наличие сопутствующей патологии.

Несоблюдение больным больничного режима.

Осложнения, проявившиеся непосредственно во время операции.

Кровотечение (малая потеря крови, большая потеря крови).

Повреждение органов и тканей.

Тромбоэмболические осложнения.

Осложнения анестезии.

Осложнения в органах и системах, на которых проводилось оперативное вмешательство.

Вторичные кровотечения (причины: соскальзывание лигатуры с кровеносного сосуда; развите гнойного процесса -эрозивное).

Развитие гнойных процессов в зоне оперативного вмешательства.

Расхождение швов.

Нарушение функций органов после вмешательств на них (нарушение проходимости ЖКТ, желчевыводящих путей).

В значительном числе случаев указанные осложнения требуют повторных оперативных вмешательств, часто в неблагоприятных условиях.

Осложнения, проявившиеся в послеоперационном периоде.

(Осложнения в органах, на которые оперативное вмешательство непосредственного влияния не оказывало).

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы.

Первичные – когда имеет место развитие сердечной недостаточности из-за болезни самого сердца;

Вторичные – сердечная недостаточность развивается на фоне тяжелого патологического процесса (гнойная интоксикация, кровопотеря и др.);

Острая сердечно-сосудистая недостаточность;

Инфаркт миокарда; аритмии и др.;

Коллапс /токсический, аллергический, анафилактический, кардио- и неврогенный/;

Тромбозы и эмболии /в основном замедление кровотока в сосудах вен нижних конечностей при варикозной болезни, тромбофлебитах и др., пожилой и старческий возраст, онкологическая патология; ожирение, активация свертывающей системы, нестабильная гемодинамика, повреждение стенок сосуда и др./.

Осложнения со стороны дыхательной системы.

Острая дыхательная недостаточность;

Послеоперационная пневмония;

• Ателектаз;

  Отек легких.

Принципы профилактики.

Ранняя активизация больных;

Дыхательная гимнастика;

Адекватное положение в постели;

Адекватное обезболивание;

Антибиотикопрофилактика;

Санация трахеобронхиального дерева (отхаркивающие средства, санация через интубационную трубку; санационная бронхоскопия);

Контроль за плевральной полостью (пневмо-, гемоторакс, плеврит и др.);

Массаж, физиотерапия.

Осложнения со стороны органов пищеварения чаще имеют функциональный характер.

Паралитическая непроходимость (приводит к повышению внутрибрюшного давления, энтеральной интоксикации).

Пути профилактики паралитической непроходимости.

во время операции – бережное отношение к тканям, гемостаз, блокада корня брыжейки кишки, минимальное инфицирование брюшной полости;

ранняя активизация больных;

адекватный режим питания;

декомпрессивные мероприятия;

коррекция электролитных расстройств;

перидуральная анестезия;

новокаиновые блокады;

стимуляция кишечника;

физиотерапевтические мероприятия.

Послеоперационная диарея (понос) – истощает организм, приводит к обезвоживанию, снижает иммунобиологическую резистентность;

ахолитические поносы (обширные резекции желудка);

укорочение длины тонкой кишки;

нервно-рефлекторные;

инфекционного происхождения (энтериты, обострение хронического заболевания кишечника);

септические поносы на фоне тяжелой интоксикации.

Осложнения со стороны печени.

Печеночная недостаточность /желтуха, интоксикация/.

Осложнения со стороны мочевыделительной системы.

острая почечная недостаточность /олигурия, анурия/;

острая задержка мочи /рефлекторная/ ишурия;

обострение имеющейся патологии /пиелонефрит/;

воспалительные заболевания /пиелонефрит,цистит, уретрит/.

Осложнения со стороны нервной системы и психической сферы.

нарушение сна;

п/о психозы;

парестезии;

параличи.

Пролежни – асептический некроз кожи и предлежащих тканей вследствие компрессионного нарушения микроциркуляции.

Наиболее часто возникают на крестце, в области лопаток, на затылке, задней поверхности локтевых суставов, пятках. Вначале ткани становятся бледными, в них нарушается чувствительность; затем присоединяется отечность, гиперемия, развитие участков некроза черного или коричневого цвета; появляется гнойное отделяемое, вовлекаются предлежащие ткани вплоть до костей.

Профилактика.

ранняя активизация;

разгрузка соответствующих областей тела;

гладкая поверхность кровати;

• обработка антисептиками;

  физиотерапия;

  противопролежневый массаж;

Стадия ишемии – обработка кожи камфорным спиртом.

Стадия поверхностного некроза – обработка 5% раствором перманганата калия или 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого для образования струпа.

Стадия гнойного воспаления – по принципам лечения гнойной раны.

Осложнения со стороны операционной раны.

Кровотечение (причины: соскальзывание лигатуры с кровеносного сосуда; развите гнойного процесса – эрозивное; изначально недостаточный гемостаз);

Образование гематом;

Формирование воспалительных инфильтратов;

Нагноение с образованием абсцессов или флегмоны (нарушение правил асептики, первично-инфицированная операция);

Расхождение краев раны с выпадением внутренних органов (эвентрация) – вследствие развития воспалительного процесса, снижении регенеративных процессов (онкопатология, авитаминоз, анемия и др.);

Профилактика раневых осложнений:

Соблюдение асептики;

Бережное отношение к тканям;

Предупреждение развития воспалительного процесса в зоне оперативного вмешательства (адекватная антисептика).

Нарушения свертывания крови у хирургических больных и принципы их коррекции. Система ге­мостаза. Методы исследования. Заболевания с нарушением системы свертывания. Влияние хирургиче­ских операций и лекарственных препаратов на систему гемостаза. Профилакти­ка и лечение тромбоэмболических осложнений, геморрагического синдрома. ДВС - синдром.

Различают два вида спонтанного гемостаза:

1. Сосудисто-тромбоцитарный – обеспечивающий остановку кровоте­че­ния при повреждении сосудов микроциркуляторного русла,

2. Ферментативный – играющий наиболее заметную роль при повреждениях сосудов более крупного калибра.

Оба вида гемостаза в каждой конкретной ситуации срабатывают почти одновременно и согласованно, а разделение на виды вызвано дидактическими соображениями.

Спонтанный гемостаз обеспечивается, благодаря согласованному действию трех механизмов: сосудов, клеток крови (прежде всего – тромбоцитов) и плазмы.

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз обеспечивается спазмом поврежденных сосудов, адгезией, агрегацией тромбоцитов и их вязким метаморфозом, в результате чего образуется сгусток крови, обтурирующий поврежденный сосуд и препятствующий кровотечению.

Ферментативный гемостаз представляет собой сложный многокомпонентный процесс, который принято делить на 2 фазы:

Многоступенчатый и мультикомпонентный этап, в результате которого происходит активация протромбина с превращение его в тромбин.

Конечный этап, в котором фибриноген под влиянием тромбина превращается в мономеры фибрина, которые затем полимеризуются и стабилизируются.

Иногда в первой фазе выделяют 2 подфазы: образования протромбиназной (тромбопластиновой) активности и образования тромбиновой активности. Кроме того, в литературе иногда выделяют посткоагуляционную фазу, следующую за полимеризацией фибрина, - стабилизации и ретракции сгустка.

Кроме свертывающей системы в организме человека есть противосвертывающая система – система ингибиторов процесса свертывания крови, среди которых наибольшее значение имеют антитромбин-3, гепарин и протеины С и S. Система ингибиторов предотвращает чрезмерное тромбообразование.

Наконец, образующиеся тромбы могут подвергаться лизису, благодаря деятельности фибринолитической системы, главным представителем которой является плазминоген, или профибринолизин.

Жидкое состояние крови обеспечивается согласованным взаимодействием свертывающей, противосвертывающей систем и фибринолиза. В условиях патологии, особенно при повреждении сосудов, - это полное и совершенное равновесие антагонистических пар активаторов и ингибиторов процесса свертывания крови может нарушаться. Еще в 19 веке Клод Бернар установил факт постагрессивного стимулирования свертываемости крови. Это относится к любой агрессии, в том числе и к хирургической. Активность свертывающей системы крови начинает повышаться уже во время выполнения операции и остается на высоком уровне в течение 5-6 дней послеоперационного периода. Эта реакция имеет значение защитной, направленной на уменьшение кровопотери и создание условий для репарации тканевых и сосудистых повреждений, если она является адекватной силе и продолжительности агрессии. Если же она оказывается недостаточной (реже) или чрезмерной (чаще), - нарушается развертывание адаптационно-компенсаторных механизмов в организме больного и создаются предпосылки для возникновения осложнений.

Сама по себе постагрессивная гиперкоагуляция не является патогенным фактором, но в сочетании с повреждением сосудов во время операции и неминуемой в послеоперационном периоде гиподинамией с замедлением кровотока в некоторых сосудистых областях - она может приводить к патологическому тромбообразованию. Это сочетание условий патологического тромбообразования было описано Р. Вирховым и известно как « триада Вирхова».

Методы исследования гемостаза. Различают классические лабораторные тесты, характеризующие общую способность крови к свертыванию, и дифференциальные. Исследование классических тестов является обязательным у каждого больного перед выполнением срочного или планового хирургического вмешательства. Исследование отдельных компонентов свертывающей системы с помощью дифференциальных тестов проводится по специальным показаниям в случае обнаружения дефектов функционирования свертывающей системы и ее ингибиторов.

Классические тесты:

Свертываемость крови.

Длительность кровотечения, или время кровотечения.

Количество тромбоцитов в единице объема периферической крови.

Тромботест.

Свертываемость крови. Существует несколько способов определения свертываемости крови, наиболее популярным среди которых является метод Ли-Уайта. Все методы основаны на определении времени образования нитей фибрина в крови или плазме. Нормальные значения свертываемости крови при определении по Ли-Уайту составляют 5-10 минут (по некоторым источникам, - от 4 до 8 минут)

Длительность кровотечения, или время кровотечения, - также определяется различными способами, среди которых наиболее широкое распространение получил метод Duke. После дозированного повреждения мелких сосудов ладонной поверхности дистальной фаланги пальца или мочки уха определяется время от момента нанесения повреждения до остановки кровотечения. Нормальные значения по Duke составляют 2, 5 – 4 минуты.

Количество тромбоцитов в единице объема периферической крови подсчитывается в окрашенных мазках крови с помощью специальных камер или устройств – целлоскопов. В норме содержание тромбоцитов составляет 200- 300 х 10 /л (по другим данным, - 250 – 400 х 10 /л)

Тромботест – метод, позволяющий дать быструю оценку наклонности ферментативного гемостаза к гипер- или к гипокоагуляции. Принцип метода основан на том, что плазма крови в смеси со слабым раствором хлорида кальция в пробирке дает различный характер сгустка фибрина. Результаты оцениваются в условных единицах – в степенях:

6-7 степени – характеризуются образованием плотного фибринового мешка гомогенной структуры, - отмечаются при наклонности к гиперкоагуляции;

4, 5 степени – в пробирке образуется сетчатый мешок из фибрина, - характерны для нормокоагуляции;

1, 2, 3 степени – характеризуются образованием отдельных нитей, хлопьев или крупинок фибрина, - отмечаются при гипокоагуляции.

Существуют интегральные тесты, позволяющие охарактеризовать как отдельные виды спонтанного гемостаза, так и отдельные фазы ферментативного гемостаза.

Общее состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза характеризуется временем кровотечения, или длительностью кровотечения. Для общей оценки ферментативного гемостаза используют тромботест и свертываемость крови. Оценка состояния первой фазы ферментативного гемостаза может быть проведена на основании исследования протромбинового индекса по Квику (ПТИ), в норме составляющего 80-105%. Вторая фаза может быть охарактеризована концентрацией фибриногена в венозной крови (в норме – 2-4 г/л)

В условиях патологии в периферической крови могут появляться продукты деградации фибриногена из-за повышения активности фибринолитической системы, а также – большое количество мономеров фибрина, образующих при взаимодействии друг с другом комплексных соединений, снижающих эффективность ферментативного гемостаза, а иногда – и блокирующие его. Эти соединения выявляются с помощью паракоагуляционных тестов (этанолового, протамин-сульфатного и бета-нафтолового) Положительные паракоагуляционные тесты свидетельствуют о развитии в организме больного общего ДВС-синдрома или массивного локального внутрисосудистого свертывания крови.

Тромботические и тромбоэмболические заболевания у больных хирургического профиля.

Тромбоз глубоких вен голени и таза (ТГВ)

ТГВ – частое осложнение послеоперационного периода, в большинстве случаев протекающее бессимптомно. У сравнительно небольшой части больных при возникновении ТГВ отмечаются скудные клинические проявления в виде болей ноющего характера в икроножных мышцах, усиливающихся при тыльной флексии стопы, отеков в области лодыжек и умеренного или легкого цианоза кожных покровов тыла стопы.

Диагностика осуществляется на основании клинических, инструментальных и коагулологических исследований. Из инструментальных исследований наибольшей информативностью обладают ультразвуковое ангиосканнирование и рентгеноконтрастная флебография. При коагулологических исследованиях отмечают уменьшение содержания тромбоцитов, снижение концентрации фибриногена и положительные паракоагуляционные тесты.

Лечение имеет 2 задачи:

1. предотвращение дальнейшего прогрессирования тромбоза,

2. профилактика тромбоэмболии легочных артерий.

Для решения первой задачи применяют антикоагулянты прямого действия – гепарин и его низкомолекулярные фракции под контролем свертываемости крови и активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) в течение 5-7 дней с последующим переходом к длительному приему непрямых антикоагулянтов под контролем ПТИ.

Профилактические мероприятия для предупреждения тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) при диагностированном ТГВ:

Строгий постельный режим на весь период гепаринотерапии.

Тромбэктомия – при сегментарных тромбозах крупных вен.

Имплантация кавафильтров при флотирующих тромбах в бедренной или подвздошной венах.

Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА)

ТЭЛА тесно патогенетически связана с ТГВ и развивается вследствие отрыва тромба от сосудистой стенки и миграции его в легочные сосуды.

В зависимости от того, какая часть сосудов легких оказывается выключенной из кровообращения, различают следующие формы ТЭЛА:

сверхмассивную (с выключением 75-100% легочных сосудов);

массивную (с выключением 45-75% сосудов малого круга);

немассивную, долевую (15-45%);

мелкую (до 15%),

мельчайшую, или микрососудистую ТЭЛА.

Соответственно выделяют следующие клинические формы:

молниеносную и быструю (тяжелые);

замедленную (средней тяжести);

стертую, латентную (легкую)

В клинике чаще встречаются тяжелые формы ТЭЛА, составляющие около 5-8% причин послеоперационной летальности.

Клиника. Клинические проявления ТЭЛА чрезвычайно вариабельны и определяются прежде всего объемом выключенных из кровообращения легочных сосудов.

При тяжелой ТЭЛА ведущую роль в клинике играют проявления циркуляторно-дыхательной недостаточности. Отмечаются: острое начало с болей за грудиной или в грудной клетке, одышка (тахипноэ), цианотичная окраска кожных покровов шеи, груди, лица, верхней части туловища, набухание шейных вен, тахикардия, снижение АД. В случаях сверхмассивной ТЭЛА смерть наступает в течение нескольких минут.

При легких и средней тяжести ТЭЛА серьезные гемодинамические и дыхательные расстройства отсутствуют. Иногда бывает «немотивированное повышение температуры тела» на фоне вполне удовлетворительного общего состояния и невыраженной одышки. В ранные сроки на рентгенограммах не находят существенных изменений, а в поздние сроки можно обнаружить признаки инфаркт-пневмонии.

Диагностика основывается на клинических, рентгенологических, электрокардиографических и коагулологических исследованиях. На бесконтрастных рентгенограммах легких отмечается увеличение прозрачности легочных полей, наряду с усилением рисунка корней легких. При ЭКГ – исследовании выявляют признаки перегрузки правых отделов сердца.

Наиболее высокоинформативным методом диагностики является ангиопульмография – ренгеноконтрастное исследование леочных сосудов.

При коагулологических исследованиях, как и у больных с ТГВ, отмечают снижение концентрации фибриногена, уменьшение содержания тромбоцитов и появление в периферической крови продуктов деградации фибриногена и фибрин-мономерных комплексов.

Лечение ТЭЛА.

Ликвидация шока.

Уменьшение гипертензии в малом круге кровообращения.

Оксигенотерапия.

Введение сердечных гликозидов.

Проведение фибринолитической терапии путем внутривенного введения препаратов стрептокиназы, фибринолизина и гепарина.

В специализированных ангиохирургических стационарах возможно выполнение операции – эмболэктомии.

Профилактика тромботических и тромбоэмболических осложнений.

В проведении профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития ТГВ и ТЭЛА, нуждаются все больные, перенесшие операцию, но характер проводимых мероприятий различается в зависимости от степени риска тромботических и тромбоэмболических осложнений.

При малом риске – проводятся неспецифические профилактические мероприятия, к которым относятся:

Ранняя активизация больных,

Лечебная гимнастика,

Устранение болей,

Нормализация функции кишечника,

Поддержание нормального водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния крови, направленная регуляция вязкости крови.

Неспецифические мероприятия проводятся у всех больных, перенесших любое хирургическое вмешательство.

У «тромбоопасных больных», кроме указанных мероприятий, необходимо проводить и специфическую профилактику, так как у них риск развития тромботических и тромбоэмболических осложнений несравнимо выше, чем у «среднестатистического больного».

К «тромбоопасным больным» относятся следующие:

Пациенты с предоперационно отмечаемым увеличением содержания фибриногена в крови и снижением фибринолитической активности.

Больные с хроническими нарушениями венозного кровообращения (с варикозным расширением вен нижних конечностей, посттромбо­флеби­тической болезнью)

Больные с распространенным атеросклерозом, ИБС с выраженными нарушениями гемодинамики.

Пациенты, страдающие сахарным диабетом и ожирением.

Больные с тяжелой гнойной инфекцией, сепсисом.

Онкологические больные, особенно с распространенными формами метастазирующего рака.

К специфическим методам профилактики ТГВ и ТЭЛА относятся:

Тугое бинтование нижних конечностей при нарушениях венозного кровообращения.

Дооперационное и послеоперационное введение гепарина или его низкомолекулярных фракций.

Послеоперационное назначение дезагрегантов и введение низкомолекулярных декстранов.

Перемежающаяся пневматическая компрессия ног.

ДВС – синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови)

ДВС-синдром – не заболевание, а приобретенный симптомокомплекс, осложняющий многие патологические процессы и характеризующийся полной разбалансированностью системы гемостаза. По распространенности ДВС может быть местным, органным и общим (генерализованным), а по клиническому течению – острым, подострым и хроническим.

В хирургической практике чаще приходится сталкиваться с острым генерализованным ДВС-синдромом. Причинами его могут быть:

Тяжелые долговременные операции, особенно у больных с распространенными злокачественными заболеваниями;

Травматический и геморрагический шок;

Массивные трансфузии донорской крови;

Переливание несовместимой крови;

Тяжелая гнойная инфекция, сепсис.

В своем развитии ДВС-синдром имеет 2 фазы:

Гиперкоагуляции, внутрисосудистой агрегации тромбоцитов и активации калликреин-кининовой системы и системы комплемента,

Гипокоагуляции с нарастающей коагулопатией потребления, чрезмерной активацией и последующим истощением системы фибринолиза.

Диагностика основана на сопоставлении клинических и коагулологических данных.

Первая фаза обычно кратковременна и протекает бессимптомно.

Вторая фаза характеризуется вспышкой геморрагических проявлений со стороны кожи, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, гениталий, ран. Обильные кровотечения, в свою очередь, могут приводить к массивной кровопотере, гиповолемическому шоку и полиорганной недостаточноти со своими клиническими проявлениями.

При коагулологических исследованиях в первую фазу отмечается уменьшение времени свертывания крови, во вторую – увеличение. Во всех фазах ДВС-синдрома отмечаются: уменьшение количества тромбоцитов, снижение концентрации фибриногена, появление и прогрессирующее увеличение содержания в периферической крови растворимых фибрин-мономерных комплексов и продуктов деградации фибриногена.

Лечение ДВС-синдрома:

Интенсивная терапия основного страдания, послужившего пусковым механизмом для ДВС;

Внутривенные вливания низкомолекулярных декстранов в фазе гиперкоагуляции;

Переливания свежезамороженной плазмы на всех этапах эволюции ДВС-синдрома;

Трансфузии эритромассы, эритровзвеси и концентратов тромбоцитов в фазе гипокоагуляции, сопровождающейся массивными кровотечениями;

На поздних этапах развития заболевания – внутривенные введения препаратов антипротеазного действия;

Внутривенное введение кортикостероидных гормонов.

Заболевания, сопровождающиеся уменьшением свертываемости крови.

Заболевания, сопровождающиеся уменьшением свертываемости крови, могут быть врожденными и приобретенными.

Среди наследственных коагулопатий около 90-95% составляют гемофилия и гемофилоидные состояния.

Под термином «гемофилия» подразумевают 2 заболевания:

гемофилию А, обусловленную дефицитом 8 плазменного фактора,

гемофилию В (болезнь Кристмаса), связанную с дефицитом 9 плазменного фактора свертывания (плазменного компонента тромбопластина, антигемофильного глобулина В).

Все другие геморрагические диатезы, обусловленные врожденным дефицитом различных факторов свертывания, относятся к гемофилоидным состояниям (гемофилия С, гипопроконвертинемия, гипопротромбинемия, гипо- и афириногенемия)

Гемофилией страдают только мужчины. Гемофилоидные состояния встречаются как у мужчин, так и у женщин.

Диагностика гемофилии основывается на клинических и коагулологических данных.

Характерными проявлениями гемофилии являются повторные кровотечения, провоцируемые различными, часто незначительными механическими повреждениями. Ранними и специфичными клиническими проявлениями гемофилии являются гемартрозы.

Лабораторно оба вида гемофилии характеризуются удлинением времени свертывания крови и АПТВ при нормальных показателях времени кровотечения, концентрации фибриногена и нормальном содержании тромбоцитов.

В зависимости от содержания в крови дефицитных факторов различают 4 клинические формы гемофилии:

тяжелая – с содержанием дефицитного фактора от 0 до 3%;

средней тяжести – с содержанием дефицитного фактора от 3,1 до 5%;

легкая – от 5,1 до 10%;

латентная – от 10,1 до 25%.

Тактика хирурга при гемофилии. На фоне гемофилии выполняются только экстренные и срочные хирургические вмешательства. Операции выполняются под прикрытием переливания больших доз свежестабилизированной крови, нативной и свежезамороженной плазмы, антигемофильной плазмы и криопреципитата под контролем свертываемости крови и АПТВ.

Для предоперационной подготовки при необходимости выполнения срочных хирургических вмешательств можно использовать рекомби­нант­ные препараты, полученные методами генной инженерии, - иммунат, когенат, рекомбинат.

Дозы и кратность введения антигемофильных препаратов определяются тяжестью вмешательства и исходным состоянием гемостаза. В послеоперационном периоде продолжают введение средств коррекции гемостаза (в катаболическую фазу) Методами контроля эффективности проводимой терапии являются определение свертываемости крови и активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ)

Кроме того, в катаболическую фазу послеоперационного периода производят внутривенные переливания 5% раствора аминокапроновой кислоты (препарат пролонгирует действие факторов свертывания, содержащихся в плазме и криопреципитате) и вводят парентерально кортикостероидные гормоны (подавляют реакцию посттравматического воспаления, предупреждают изосенсибилизацию).

Приобретенные коагулопатиии.

Из приобретенных коагулопатий, проявляющихся снижением свертываемости крови, наибольший интерес для хирургии представляют холемии и ахолии.

Холемические кровотечения возникают во время операций, выполняемых по поводу механической желтухи. Причинами холемических кровотечений являются:

дефицит ионов кальция вследствие связывания их в крови желчными кислотами;

дефицит факторов протромбинового комплекса – вследствие нарушения всасывания витамина К в пищеварительном канале.

При лабораторных исследованиях у больных с механической желтухой обнаруживают удлинение времени свертывания крови и уменьшение ПТИ.

Для предупреждения холемических кровотечений больным с механической желтухой до операции парентерально вводят викасол и внутривенно переливают плазму, содержащую дефицитные факторы свертывания.

Ахолические кровотечения возникают во время операций у больных с наружными или низкими внутренними свищами желчевыводящих путей. Причиной этих кровотечений является дефицит факторов протромбинового комплекса, развивающийся вследствие нарушения всасывания витамина К в пищеварительном тракте. Профилактика не отличается от таковой у больных с механической желтухой.

Содержание

После вмешательства в организм больного пациента требуется послеоперационный период, который направлен на устранение осложнений и обеспечение грамотного ухода. Проводится этот процесс в клиниках и больницах, включает несколько этапов выздоровления. На каждом из периодов требуется внимательность и забота о больном со стороны медицинской сестры, наблюдение врача для исключения осложнений.

Что такое послеоперационный период

В медицинской терминологии постоперационный период – это время с момента окончания операции до полного выздоровления больного. Его разделяют на три этапа:

• ранний период – до выписки из стационара;
• поздний – по истечение двух месяцев после операции;
• отдаленный период – окончательный исход заболевания.

Сколько длится

Срок окончания послеоперационного периода зависит от тяжести заболевания и индивидуальных особенностей тела больного, направленных на процесс выздоровления. Время восстановления разделяется на четыре фазы:

• катаболическая – изменение в большую сторону выделений азотистых шлаков с мочой, диспротеинемия, гипергликемия, лейкоцитоз, потеря массы тела;
• период обратного развития – влияние гиперсекреции анаболических гормонов (инсулин, соматотропный);
• анаболическая – восстановление электролитного, белкового, углеводного, жирового обмена;
• период увеличения здоровой массы тела.

Цели и задачи

Наблюдение после операции направлено на восстановление нормальной деятельности больного. Задачами периода считаются:

• предупреждение возникновения осложнений;
• распознавание патологий;
• уход за больным – ввод анальгетиков, блокад, обеспечение жизненно важных функций, перевязки;
• профилактические мероприятия для борьбы с интоксикацией, инфекцией.

Ранний послеоперационный период

Со второго по седьмой день после операции длится ранний постоперационный период. За эти дни врачи устраняют осложнения (пневмонии, дыхательную и почечную недостаточность, желтуху, лихорадку, тромбоэмболические нарушения). Этот период влияет на исход операции, который зависит от состояния функции почек. Ранние послеоперационные осложнения почти всегда характеризуются нарушениями почечной работы из-за перераспределения жидкости в секторах организма.

Снижается почечный кровоток, который заканчивается на 2-3 сутки, но иногда патологии слишком серьезные – потеря жидкости, рвота, понос, нарушение гомеостаза, острая почечная недостаточность. Защитная терапия, восполнение потери крови, электролитов, стимуляция диуреза помогают избежать осложнений. Частыми причинами развития патологий в раннем периоде после операции считаются шок, коллапс, гемолиз, повреждение мышц, ожоги.

Осложнения

Осложнения раннего послеоперационного периода у пациентов характеризуются следующими возможными проявлениями:

• опасные кровотечения – после операций на крупных сосудах;
• полостное кровотечение – при вмешательстве в брюшную или грудную полости;
• бледность, одышка, жажда, частый слабый пульс;
• расхождение ран, поражение внутренних органов;
• динамическая паралитическая непроходимость кишок;
• упорная рвота;
• возможность появления перитонита;
• гнойно-септические процессы, образование свищей;
• пневмония, сердечная недостаточность;
• тромбоэмболия, тромбофлебиты.

Поздний послеоперационный период

По истечении 10 суток с момента операции начинается поздний постоперационный период. Он разделяется на больничный и домашний. Первый период характеризуется улучшением состояния больного, началом передвижения по палате. Он длится 10-14 дней, после чего больного выписывают из стационара и направляют на домашнее послеоперационное восстановление, прописывается диета, прием витаминов и ограничение по активности.

Осложнения

Выделяют следующие поздние осложнения после операции, которые возникают в период нахождения больного дома или в больнице:

• послеоперационные грыжи;
• спаечная кишечная непроходимость;
• свищи;
• бронхиты, парезы кишечника;
• повторная необходимость операции.

Причинами возникновения осложнений на поздних сроках после операции врачи называют следующие факторы:

• длительный период нахождения в постели;
• исходные факторы риска – возраст, болезни;
• нарушение функции дыхания из-за длительного наркоза;
• нарушение правил асептики для прооперированного больного.

Сестринский уход в послеоперационном периоде

Важную роль в уходе за больным после ведения операции играет сестринский уход, который продолжается до выписки пациента из отделения. Если его будет недостаточно или он выполняется плохо, это приводит к неблагоприятным исходам и удлинению восстановительного периода. Медсестра должна предотвращать любые осложнения, а при их возникновении – прикладывать усилия по устранению.

В задачи медицинской сестры по послеоперационному уходу за больными входят следующие обязанности:

• своевременный ввод лекарств;
• уход за пациентом;
• участие в кормлении;
• гигиенический уход за кожей и ротовой полостью;
• наблюдение за ухудшением состояния и оказание первой помощи.

Уже с момента поступления больного в палату интенсивной терапии медсестра начинает выполнять свои обязанности:

• проветривать палату;
• устранять яркий свет;
• располагать кровать для удобного подхода к пациенту;
• следить за постельным режимом пациента;
• проводить профилактику кашля и рвоты;
• следить за положением головы пациента;
• кормить.

Как проходит послеоперационный период

В зависимости от того, каково состояние после операции больного, выделяют этапы послеоперационных процессов:

• строгий постельный лежачий период – запрещено вставать и даже поворачиваться в постели, под запретом проведение любых манипуляций;
• постельный режим – под наблюдением медицинской сестры или специалиста ЛФК разрешено поворачиваться в постели, садиться, опускать ноги;
• палатный период – допускается сидеть на стуле, недолго ходить, но осмотр, кормление и мочеиспускание пока осуществляются в палате;
• общий режим – самостоятельное обслуживание пациентом себя, разрешена ходьба по коридору, кабинетам, прогулки в области больницы.

Постельный режим

После того, как риск возникновения осложнений миновал, пациент переводятся из реанимации в палату, где он должен находиться в постели. Целями постельного режима являются:

• ограничение физической активизации, подвижности;
• адаптация организма к синдрому гипоксии;
• уменьшение боли;
• восстановление сил.

Для постельного режима характерно использование функциональных кроватей, которые автоматически могут поддерживать положение пациента – на спине, животе, боку, полулежа, полусидя. Медицинская сестра ухаживает за больным в этот период – меняет белье, помогает справить физиологические потребности (мочеиспускание, дефекация) при их сложности, кормит и проводит гигиенические процедуры.

Соблюдение особой диеты

Постоперационный период характеризуется соблюдением особой диеты, которая зависит от объема и характера хирургического вмешательства:

1. После операций на ЖКТ первые дни проводится энтеральное питание (через зонд), затем дается бульон, кисель, сухарики.
2. При оперировании пищевода и желудка первая пища не должна поступать два дня через рот. Производят парентеральное питание – подкожное и внутривенное поступление через катетер глюкозы, кровезаменителей, делают питательные клизмы. Со второго дня могут даваться бульоны и кисели, на 4-й добавляют сухарики, на 6-й кашицеобразную пищу, с 10 общий стол.
3. При отсутствии нарушений целостности органов пищеварения назначаются бульоны, протертые супы, кисели, печеные яблоки.
4. После операций на толстой кишке создают условия, чтобы у больного не было стула в течение 4-5 суток. Питание с малым количеством клетчатки.
5. При оперировании полости рта через нос вводят зонд, обеспечивающий поступление жидкой пищи.

Начинать кормить больных можно через 6-8 часов после операции. Рекомендации: соблюдать водно-солевой и белковый обмен, обеспечивать достаточное количество витаминов. Сбалансированный послеоперационный рацион пациентов состоит из 80-100 г белка, 80-100 г жира и 400-500 г углеводов ежедневно. Для кормления применяются энтеральные смеси, диетические мясные и овощные консервы.

Интенсивное наблюдение и лечение

После перевода больного в послеоперационную палату за ним начинается интенсивное наблюдение и по необходимости проводится лечение осложнений. Последние устраняются антибиотиками, специальными лекарствами для поддержания прооперированного органа. В задачи этого этапа входят:

• оценка физиологических показателей;
• прием пищи согласно назначению врача;
• соблюдение двигательного режима;
• ввод лекарств, инфузионная терапия;
• профилактика легочных осложнений;
• уход за ранами, сбор дренажа;
• лабораторные исследования и анализы крови.

Особенности послеоперационного периода

В зависимости от того, какие органы подверглись хирургическому вмешательству, зависят особенности ухода за больным в послеоперационном процессе:

1. Органы брюшной полости – слежение за развитием бронхолегочных осложнений, парентеральное питание, предотвращение пареза ЖКТ.
2. Желудок, 12-перстная, тонкая кишка – парентеральное питание первые двое суток, включение по 0,5 л жидкости на третий день. Аспирация желудочного содержимого первые 2 дня, зондирование по показаниям, съем швов на 7-8 сутки, выписка на 8-15 сутки.
3. Желчный пузырь – специальная диета, удаление дренажей, разрешается сидеть на 15-20 сутки.
4. Толстый кишечник – максимально щадящая диета со второго дня после операции, нет ограничений по приему жидкости, назначение вазелинового масла внутрь. Выписка – на 12-20 день.
5. Поджелудочная железа – предотвращение развития острого панкреатита, наблюдение за уровнем амилазы в крови и моче.
6. Органы грудной полости – самые тяжелые травматичные операции, грозящие нарушением кровотока, гипоксией, массивными трансфузиями. Для послеоперационного восстановления необходимо применение препаратов крови, активной аспирации, массажа грудной клетки.
7. Сердце – почасовой диурез, антикоагулянтная терапия, дренирование полостей.
8. Легкие, бронхи, трахея – послеоперационное предотвращение свищей, антибактериальная терапия, местное дренирование.
9. Мочеполовая система – послеоперационное дренирование мочевых органов и тканей, коррекция объема крови, кислотно-щелочного равновесия, щадящее калорийное питание.
10. Нейрохирургические операции – восстановление функций головного мозга, дыхательной способности.
11. Ортопедо-травматологические вмешательства – возмещение кровопотери, иммобилизация поврежденной части тела, дается лечебная физкультура.
12. Зрение – 10-12 часов постельного периода, прогулки со следующего дня, регулярный прием антибиотиков после пересадки роговицы.
13. У детей – послеоперационное снятие боли, устранение потери крови, поддержка терморегуляции.

У больных пожилого и старческого возраста

Для группы пациентов пожилого возраста послеоперационный уход в хирургии отличается следующими особенностями:

• возвышенное положение верхней части тела в постели;
• раннее поворачивание;
• послеоперационная дыхательная гимнастика;
• увлажненный кислород для дыхания;
• медленный капельный внутривенный ввод солевых растворов и крови;
• осторожные подкожные вливания из-за плохого рассасывания жидкости в тканях и для предупреждения давления и омертвления участков кожи;
• послеоперационные перевязки для контроля нагноения ран;
• назначение комплекса витаминов;
• уход за кожей во избежание образования пролежней на коже тела и конечностей.

Видео

Внимание! Информация представленная в статье носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Ежегодно во всем мире производятся сотни тысяч хирургических вмешательств. К сожалению, не все они проходят гладко. В некоторых случаях медики сталкиваются с теми или иными осложнениями.

Могут возникнуть как в ходе самой операции, так и в послеоперационном периоде. Необходимо отметить, что современная медицина обладает весьма эффективным арсеналом средств, помогающих бороться с негативными последствиями.

С какими осложнениями могут столкнуться хирурги?

Коллапс.

Коматозное состояние.

Коматозное состояние, или кома - глубокое нарушение сознания, которое возникает в результате повреждения клеток мозга и нарушения его кровообращения. У больного отсутствуют рефлексы и реакции на воздействие извне.

Сепсис.

Является одним из тяжелейших осложнений. В народе его называют «заражением крови». Причина сепсиса - попадание в рану и кровь гноеродных организмов. При этом вероятность развития сепсиса более высока у больных, чей организм истощен, а иммунитет низок.

Кровотечение.

Любое хирургическое вмешательство может быть осложнено кровотечением. При этом кровотечение может быть не только наружным, но и внутренним. Кровотечение может быть обусловлено как нарушением свертываемости крови, так и соскальзыванием лигатуры с перевязанного сосуда, нарушением целостности повязки и так далее.

Перитонит.

После внутрибрюшных операций возможно такое тяжелое осложнение, как перитонит. Это воспаление брюшины, причиной которого является расхождение швов, наложенных на кишечник или желудок. Если больному не будет оказана немедленная врачебная помощь, он может скончаться.

Легочные осложнения.

Недостаточная вентиляция того или иного участка легких может привести к развитию . Этому способствует поверхностное дыхание прооперированного больного, скопление слизи в бронхах вследствие плохого откашливания, застой крови в легких из-за длительного лежания на спине.

Парез кишечника и желудка.

Проявляется задержкой стула, метеоризмом, отрыжкой, икотой и рвотой. Все эти проявления обусловлены слабостью мускулатуры пищеварительного тракта после операции на брюшной полости.

Послеоперационные психозы.

У легковозбудимых людей после хирургического вмешательства могут возникнуть галлюцинации, бред, двигательное возбуждение, отсутствие ориентации в пространстве. Причиной такого поведения может быть интоксикация после наркоза.

Тромбоэмболические осложнения.

Являются наиболее частыми осложнениями после операции. У больного, который недостаточно двигается, развивается тромбоз и воспаление вен, образуются тромбы.

Тромбоэмболические осложнения чаще всего встречаются у людей, имеющих лишний вес, нарушение свертываемости крови. В группе риска также находятся несколько раз рожавшие женщины и ослабленные люди.

Современная медицина уделяет большое внимание профилактике и предупреждению хирургических осложнений. Это достигается путем санитарно-гигиенических мероприятий в больнице, обеспечению стерильности во время операции и при послеоперационном уходе.

Кроме того, любой больной, поступающий на плановую операцию, в обязательном порядке проходит обследование, в ходе которого устанавливается степень свертываемости его крови, состояние сердечно-сосудистой системы и так далее. В случае обнаружения каких-либо патологий медики своевременно принимают упреждающие меры для предотвращения негативных последствий.

Страница 5 из 25

Послеоперационное осложнение - это новое патологическое состояние, не характерное для нормального течения послеоперационного периода и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания. Осложнения важно отличать от операционных реакций, являющихся естественной реакцией организма больного на болезнь и операционную агрессию. Послеоперационные осложнения в отличие от послеоперационных реакций резко снижают качество лечения, задерживая выздоровление, и подвергают опасности жизнь пациента. Выделяют ранние (от 6-10% и до 30% при продолжительных и обширных операциях) и поздние осложнения.
В возникновении послеоперационных осложнений имеют значение каждый из шести компонентов: больной, заболевание, оператор, метод, среда, случайность.
Осложнения могут быть :
- развитием нарушений, вызываемых основным заболеванием;
- нарушениями функций жизненно важных систем (дыхательной; сердечно-сосудистой, печени, почек), обусловленными сопутствующими болезнями;
- следствиями дефектов исполнения операции или использования порочных методик.
Имеют значение особенности госпитальной инфекции и система ухода за больными в данном стационаре, схемы профилактики тех или иных состояний, диетическая политика, подбор врачебного и сестринского персонала.
Нельзя сбрасывать со счетов элементы случайности, а может быть и рока. У каждого долго практикующего хирурга не уходят из памяти совершенно несуразные невероятнейшие осложнения, не оставляющие в покое отдельных больных, наслаивающиеся друг на друга и нередко заканчивающиеся гибелью в послеоперационном периоде.
Тем не менее, особенности патологического процесса, нарушения гомеостаза, инфекция, тактические, технические и организационные ошибки врачей, уровень технической обеспеченности - вот типичный комплекс причин, требующий грамотной профилактики и адекватного лечения на ранних этапах в любой клинике и больнице.
Послеоперационные осложнения склонны к прогрессированию и рецидивированию и часто приводят к другим осложнениям. Легких послеоперационных осложнений не бывает. В большинстве случаев требуют повторных вмешательств.
Частота послеоперационных осложнений около 10% (В. И. Стручков, 1981), при этом доля инфекционных - 80%. (госпитальные штаммы (!), иммунодефицит). Риск возрастает при экстренных, а также длительных операциях. Фактор продолжительности операции - один из ведущих в развитии гнойных осложнений - маркер травматичности и технических проблем.
Технические ошибки: неадекватный доступ, ненадежный гемостаз, травматичность проведения, случайные (незамеченные) повреждения других органов, неумение отграничения поля при вскрытии полого органа, оставление инородных тел, неадекватные вмешательства, “фокусы” в исполнении операций, дефекты швов, неадекватное дренирование, дефекты послеоперационного ведения.

КЛИНИКА НОРМАЛЬНОГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕ-РИОДА ПОСЛЕ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ включает в себя наложенную на исходное состояние больного операционную агрессию. Хирургическая операция - это нефизиологическое воздействие, в связи с чем весь организм, отдельные его системы и органы испытывают перегрузку. Организм справляется с операционной агрессией при открытом классическом доступе в течение 3-4 суток. При этом боли стихают и ощущаются лишь при движениях и пальпации. Самочувствие улучшается. Температура снижается с субфебрильных или фебрильных цифр. Расширяется двигательная активность. Язык влажный. Живот становится мягким, перистальтика кишечника восстанавливается к 3-4 суткам. На 3 сутки перед отхождением кишечных газов и каловых масс могут отмечаться умеренные вздутие живота и болезненность с некоторым ухудшением самочувствия. Незначительная болезненность остается лишь в области оперируемого органа при глубокой пальпации.
Лабораторные показатели: пропорционально операционной кровопотере регистрируется снижение гемоглобина (до 110 г/л) и эритроцитов (4·1012 л), повышение лейкоцитов (9-12·109 л) со сдвигом до 8-10% палочкоядерных лейкоцитов. Биохимические показатели или в пределах нормы, или в случае их исходных нарушений с тенденцией к нормализации. Восстановление замедляется у больных, оперируемых в экстренном порядке по поводу исходных гнойно-воспалительных заболеваний или массивных кровотечений. У них более выражены явления интоксикации или анемии. Вследствие неподготовленности кишечника на 2 сутки вздутие живота может быть проблемой.

ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.
Нет строгих критериев переносимости операции в пограничных состояниях. Задача профилактики - максимально снизить риск.
Общие принципы:
1) системная борьба с госпитальной инфекцией;
2) сокращение сроков дооперационного (если до 1 суток - 1,2% нагноений, до 1 неделе - 2%, 2 недели и свыше - 3,5% - Крузе, Фурд, 1980) и послеоперационного пребывания;
3) подготовка в плане усиления специфической и неспецифической сопротивляемости, алиментарного статуса;
4) выявление очагов инфекции в организме, в том числе дремлющей в старых послеоперационных рубцах (помогает пробная провокация сухим теплом, УВЧ);
5) профилактическое применение антибиотиков до и во время операций;
6) качественный шовный материал;
7) профессиональная образованность хирургов;
8) ранняя диагностика и максимально полное обследование - каждый больной с болями в животе должен быть осмотрен хирургом;
9) своевременное выявление и хирургическая санация, адекватное терапевтическое лечение - хорошая государственная социальная политика;
10) участие в послеоперационном лечении оперирующего хирурга;
11) своевременное купирование послеоперационных реакций (например, пареза кишечника);
12) единообразные схемы операционных действий и послеоперационного ведения в клинике (перевязки, диета, активизация);
13) разумная реализация концепции “активного ведения послеоперационного периода” (ранее вставание, ЛФК и ранее питание).

ОБЩАЯ КЛИНИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ. Бессимптомных осложнений нет. В каждом случае есть специфические признаки. Однако есть и общие. Они связаны, главным образом, с продолжающейся интоксикацией, и проявляются изменением внешнего вида и ухудшением самочувствия. Взгляд тревожный, глаза запавшие, черты лица заострены. Характерны сухость языка, тахикардия, отсутствие перистальтики. Признаки продолжающегося интоксикационного синдрома: лихорадка, потливость, озноб, снижение диуреза. Остро усиливающиеся боли в животе, причем на фоне притупленного их восприятия - признак абдоминальной послеоперационной катастрофы. Симптомы раздражения брюшины.
Не характерны для нормального послеоперационного периода тошнота, рвота и икота.
При постепенном развитии осложнений наиболее постоянный признак - прогрессирующий парез кишечника.
Крайне тревожен признак коллапса - это может быть признак внутреннего кровотечения, несостоятельности швов, острого расширения желудка, а также инфаркта миокарда, анафилактического шока, эмболии легочной артерии.
Методология действий при подозрении на послеоперационное осложнение:
- оценка уровня интоксикационного синдрома (пульс, сухость во рту, лабораторные показатели) в динамике (с учетом проводимой детоксикации);
- расширенная перевязка операционной раны с зондированием (в условиях достаточного обезболивания);
- направленное и поисковое инструментальное исследование (УЗИ, рентгенодиагностика, ЯМР).

РАНЕВЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. Любая рана заживает по биологическим законам. В первые часы раневой канал заполняется рыхлым кровяным свертком. В воспалительном экссудате содержится большое количество белка. На вторые сутки фибрин начинает подвергаться организации - рана склеивается. В этот же период развивается феномен раневой контракции, заключающийся в равномерном концентрическом сокращении краев раны. На 3-4 сутки края раны соединены нежным слоем соединительной ткани из фиброцитов и нежных коллагеновых волокон. С 7-9 суток можно говорить о начале образовании рубца, продолжающегося 2-3 месяцев. Клинически для неосложненного заживления раны характерно быстрое исчезновение болей и гиперемии, отсутствие температурной реакции.
Альтернативно-экссудативные процессы усугубляются грубыми манипуляциями в ране, высыханием (сухая обкладка), значительной с обугливанием тканей электрокоагуляцией, инфицированием содержимым кишечника, гнойника и др.). Общебиологически микрофлора нужна, так как способствует быстрому очищению раны. Критическим уровнем бактериальной загрязненности - 105 микробных тел на 1 г ткани раны. Бурное размножение микроорганизмов происходит через 6-8 часов от операции. В ране, герметически закрытой швами в течение 3-4 суток, экссудативный процесс распространяется в глубь по градиенту внутритканевого давления. В условиях инфекции рана заживает через грануляционную ткань, преобразующуюся в рубцовую. Рост грануляций замедляется при анемии и гипопротеинемии, сахарном диабете, шоке, туберкулезе, авитаминозе, злокачественных опухолях.
Склонны к раневым осложнениям пациенты с выраженной клетчаткой при её повышенной травме.
Существует жесткая последовательность осложнений.
Кровотечение наружное и внутреннее 1-2 сутки.
Гематома - 2-4 суток.
Воспалительный инфильтрат (8 - 14%) - 3-6 сутки. Ткани пропитываются серозным или серозно-фибринозным транссудатом (затянувшаяся фаза гидратации). Границы инфильтрата - 5-10 см от краев раны. Клиника: боли и чувство тяжести в ране, субфебрильная лихорадка с подъемами до 38°. Умеренный лейкоцитоз. Местно: отечность краев и гиперемия, локальная гипертермия. Пальпаторно уплотнение.
Лечение - зондирование раны, эвакуация экссудата, снятие части швов для уменьшения тканевого давления. Спиртовые компрессы, тепло, покой, физиотерапия, рентгенотерапия (редко).
Нагноение раны (2-4%) - 6-7 сутки. Как правило, из-за просмотренной гематомы, а затем инфильтрата. Реже ареактивность пациента при особо вирулентой инфекции, но тогда возникает очень быстро.
Клиника: гектическая лихорадка, проливной пот, озноб, головная боль. Область раны выбухает, гиперемирована, болезненна. При подапоневротическом расположении гнойника вследствие раздражения брюшины может быть динамическая непроходимость и тогда актуальна дифференциальная диагностика с послеоперационным перитонитом.
При анаэробной или другой вирулентной инфекции гнойный процесс может протекать бурно, проявляясь на 2-3 сутки после операции. Выраженная интоксикация и местная реакция. Эмфизема перивульнарной области.
Лечение. Снятие швов. В полости гнойника раскрываются карманы и затеки. Производят очищение раны от нежизнеспособных тканей (промывание) и дренирование. При подозрении на анаэробный процесс (ткани имеют безжизненный вид с гнойно-некротическим налетом грязно-серого цвета, мышечная ткань тусклая, выделение газа) - обязательное широкое иссечение всех пораженных тканей. При широком распространении - дополнительные разрезы.
Гной желтый или белый без запаха - стафилококк, кишечная палочка; зеленый - зеленящий стрептококк; грязно-серый со зловонным запахом - гнилостная флора; сине-зеленый - синегнойная палочка; малиновый с гнилостным запахом - анаэробная инфекция. В процессе лечения флора меняется на госпитальную.
При гнилостной раневой инфекции имеется обильный геморрагический экссудат и зловонный газ, ткани серого цвета с некрозом.
По мере развития грануляций и купирования экссудативной фазы или наложение вторичных швов (стягивание краев пластырем), или переход на мазевые повязки (в случаях обширных ран).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИТОНИТ. Возникает после любой операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Это новая качественная иная форма болезни. Принципиально важно отличать послеоперационный перитонит от прогрессирующего, продолжающегося или вялотекущего перитонита, при котором первая операция не решает (иногда и не может решить) все проблемы.
Этиопатогенез . Три группы причин:
- врачебные ошибки технического и тактического плана (50-80%);
- глубокие обменные нарушения, ведущие к недостаточности иммунобиологических механизмов и неполноценной регенерации;
- редкие, казуистические причины.
На практике часты: недостаточное отграничение брюшной полости от энтеральной инфекции, бессистемная ревизия, небрежный гемостаз (современная техника: “пинцет-ножницы-коагуляция”), отсутствие санации брюшной полости в конце операции (сухая и влажная санация, туалет карманов и синусов брюшной полости). Актуальна проблема несостоятельности желудочно-кишечных анастомозов, в том числе из-за технических дефектов (профилактика в сохранении достаточного кровоснабжения, широкого соприкосновения брюшины без захвата слизистой, нечастые швы).
Классификация послеоперационного перитонита.
По генезу (В. В. Жебровский, К. Д. Тоскин, 1990):

• первичный - инфицирование брюшной полости во время операции или в ближайшее время после неё (перфорация острых язв, некроз стенки брюшного органа при неверной оценке жизнеспособности, незамеченное интраоперационное повреждение);
• вторичный перитонит - как следствие других послеоперационных осложнений (несостоятельность швов, прорыв абсцесса, при некупирующейся паралитической непроходимости, эвентрация).

По клиническому течению (В. С. Савельев с соавт., 1986): молниеносный, острый, вялотекущий.
По распространенности: местный, общий
По виду микрофлоры: смешанный, колибациллярный, анаэробный, диплококковый, синегнойный.
По виду экссудата: серозно-фибринозный, серозно-геморраги-ческий, фибринозно-гнойный, гнойный, желчный, каловый.
Клиника. Универсальной клинической картины послеоперационного перитонита нет. Проблема в том, что больной уже находится в тяжелом состоянии, имеет хирургическую болезнь, перенес операционную агрессию, интенсивно лечится медикаментами, в том числе антибиотиками, гормонами, наркотиками. Нельзя во всех случаях ориентироваться на болевой синдром и на напряжение мышц передней брюшной стенки. Поэтому диагностика должна проводиться на уровне микросимптомов.
Клинически два варианта:
1) острое ухудшение на фоне относительно благополучного течения (мягкий живот, хорошая двигательная активность, но возможна лихорадка). Чем позже возникает перитонит, тем лучше его диагностировать;
2) прогрессирующее тяжелое течение на фоне непрекращающейся интоксикации.
Признаки перитонита :
- прямые (дефанс), - не всегда выявляются на фоне интоксикации, гипоергии и интенсивного лечения;
- косвенные (!)- нарушение гомеостаза (тахикардия, гипотония), нарушение моторики желудка и кишечника (не снижающийся заброс по кишечнику), сохранение или усугубление синдрома интоксикации, несмотря на интенсивное лечение.
Как правило, ведущей является клиника рецидивирующего пареза кишечника и прогрессирующего развития синдрома системной воспалительной реакции, сопровождающегося полиорганной недостаточностью.
Бессимптомных послеоперационных перитонитов нет . Принципы диагностики:

• доминанта клинического мышления хирурга;
• сопоставление прогнозируемого нормального течения послеоперационного периода у данного больного и существующего;
• прогрессирование или сохранение интоксикационного синдрома при интенсивной детоксикации.

Опорой диагностики являются: упорный парез кишечника, не уменьшающаяся эндогенная интоксикация (лихорадка, сухость языка), тенденция к гипотензии, тахикардия, снижение диуреза, развитие и прогрессирование почечной, печеночной недостаточности.
Обязательный этап - расширенная ревизия раны с ее зондированием.
Следующий этап диагностики - исключение других источников интоксикации: бронхо-легочного процесса, ягодичных абсцессов и др. Рентгенография (свободный газ в брюшной полости, осторожно!), УЗИ брюшной полости (наличие жидкости в брюшной полости), и эндоскопия.
Лечение. Консервативное лечение дает 100% летальность. Ключ - релапаротомия с последующей интенсивной детоксикацией и в ряде случаев повторными санациями.
Операция должна быть максимально радикальной, но соответствовать витальным возможностям пациента, - индивидуальная хирургия.
Общие принципы: отсасывание экссудата, устранение источника, послеоперационный лаваж, дренирование кишечника. Иногда, если допускают обстоятельства, можно ограничиться минимумом. Последнее возможно при ранней диагностике и точном определении степени поражения.
Например, при перитоните, обусловленном несостоятельностью желудочно-кишечного анастомоза при дистальных резекциях желудка, Н. И. Каншин (1999) рекомендует при отсутствии выраженного гнойного процесса в зоне анастомоза подкрепляющие швы (укрыть Тахокомбом) и вдоль анастомоза поперечный сквозной перфорированный дренаж (постоянная аспирация с подсосом воздуха и периодическими промываниями), а в отводящую петлю через анастомоз завести зонд для декомпрессии и энтерального питания. При значительном дефекте в анастомозе и выраженном перитоните в приводящую петлю вводится двупросветная трубка с фиксацией к краю дефекта, укрывают сальником и в 50 см накладывается еюностома.
Важна перитонеальная детоксикация - до 10-15 л подогретого раствора, а также декомпрессия кишечника: трансназальная до 4-6 суток или через кишечный свищ.
Вариант подвесной компрессионной энтеростомы при перитоните по Н. И. Каншину: через минимальное энтеротомическое отверстие вводится катетер Петцера с иссеченным донышком его раструба и обжимается кисетным швом. Катетер через прокол брюшной стенки выводится наружу, прижимая кишку к брюшине, и фиксируется в заданном положении туго одетой резиновой перекладиной до компрессии.
Если перитонит возникает после эндовидеоскопических вмешательств, то повторное вмешательство также может быть выполнено эндовидеоскопически или из минидоступа(очень важен профессионализм оператора, что, впрочем, существенно и при классических повторных операциях).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ. Могут быть внутрибрюшинные, забрюшинные и абсцессы органов брюшной полости. Локализуются в сумках, карманах, каналах и синусах брюшной полости, клетчаточных пространствах забрюшинной клетчатки, а также в печени, селезенке, pancreas. Предрасполагающие факторы - запущенность острых хирургических заболеваний, недостаточная санация, вялотекущий перитонит, нерациональное и неэффективное дренирование брюшной полости.
Клиника . На 3-10 сутки ухудшение общего состояния, боли, лихорадка, тахикардия. Появляются явления моторной недостаточности кишечника: вздутие живота, неадекватность эффекта при стимуляции кишечника, выраженный заброс по желудочному зонду. Доминанта активного поиска и клинической диагностики. Ключ - пальпаторно искать даже минимальную болезненность и инфильтрацию, начиная с послеоперационной раны, по передней, боковым и задним стенкам, заканчивая по межреберьям. Надежда на универсальную помощь УЗИ, КТ, ЯМР не может быть абсолютной.
Поддиафрагмальные абсцессы. Упорная рвота - важное проявление. Ключевым является симптом Грекова - боль при надавливании пальцами в нижних межреберных пространствах над абсцессом. Важны также симптом Крюкова -боль при надавливании на реберные дуги и симптом Яуре - баллотирование печени.
Информативно рентгеновское исследование в вертикальном положении (газовый пузырь над уровнем жидкости, неподвижность купола диафрагмы, содружественный плеврит).
Лечение. При правосторонней локализации высокие поддиафрагмальные абсцессы вскрываются с резекцией 10 ребра по А. В. Мельникову (1921), задние - с резекцией 12 ребра по Окснеру, передние - по Клермону.
Межкишечные абсцессы протекают с сочетанием клиники септического процесса и кишечной непроходимости (диамической и механической). Диагностика преимущественно клиническая. Начало лечения консервативное (при стадии инфильтрата). Старый прием: рентгенотерапия. При нарастании септического состояния вскрытие чаще из срединной релапаротомии. Перспективно использование пункции и катетеризации под контролем УЗИ.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ. Выделяют раннюю (до выписки) и позднюю (после выписки).
Говорить о ранней спаечной непроходимости следует только после периода восстановления нормальной функции желудочно-кишечного тракта и хотя бы одной нормальной дефекации.
Причины ранней механической непроходимости.

• спайки при нарушении целости серозного покрова (механическая, химическая, термическая травмы, гнойно-деструктивный процесс в брюшинной полости, тальк, марля);
• непроходимость из-за анастомозита, сдавление петли инфильтратом (по типу “двустволок”);
• непроходимость из-за неудачного расположения тампонов и дренажей (сдавление извне, завороты);
• непроходимость из-за технических дефектов исполнения операции (дефекты наложения анастомозов, подхватывание в лигатуру при зашивании лапаратомной раны стенки кишки).

Клиника . Нарушение пассажа кишечного содержимого с задержкой газов и дефекации далее 4 суток после операции, сохряняющееся вздутие живота, повышенное количество отделяемого по желудочному зонду.
Диагностика. Важно дифференцировать раннюю по кишечную непроходимость из-за собственно спаек, например, стимулируемых тампонами, от вовлечения кишечника в воспалительный инфильтрат, а также от пареза кишечника вследствие септического процесса в животе. Трудно заметить переход из динамической в механическую. Критический срок для принятия хирургического решения - 4 суток.
Большая помощь в рентгенологическом методе.
Отдельно стоит высокая непроходимость при вмешательствах на желудке и дуоденум (острые анастомозиты после резекций желудка, нарушения проходимости дуоденум после ушивания прободных язв, сдавления в области головки панкреас), проявляющаяся сохраняющимся значительным сбросом по желудочному зонду. Современный выход - проведении гастроскопии с бужированием суженного участка и проведением питательного зонда ниже места сужения, полезность и безопасность которой были доказаны еще в 80-х годах В. Л. Полуэктовым.
Хирургическое вмешательство должно дополняться назоэнтеральной интубацией, декомпрессией ободочной кишки аноректальной трубкой и дивульсией анального сфинктера.
Адекватная интенсивная терапия.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПАНКРЕАТИТ развивается после операций на желчных протоках и поджелудочной железе, желудке, после спленэктомии, папиллотомии, удалений толстого кишечника, когда происходит прямой или функциональный контакт с поджелудочной железой.
Возникает на 2-5 день после операции. Проявляется тупыми болями в эпигастральной области, вздутием живота, задержкой газов. Амилаземия и амилазурия объясняют причину ухудшения состояния. Появление психотических расстройств старые врачи относили, в первую очередь, на послеоперационный панкреатит.
Ключевой является активная медикаментозная профилактика антиферментными препаратами и сандостатином у больных с обозначенными выше вмешательствами, при которых можно прогнозировать реакцию панкреас.
В лечении справедливы те же действия, что и при других формах панкреатита с приоритетом интенсивной терапии и антибиотикотерапии.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА. Возникновение пери- и послеоперационного инфаркта реально при следующих факторах риска (Weitz and Goldman, 1987): сердечная недостаточность; в течение предшествующих 6 месяцев; нестабильная стенокардия; желудочковая экстрасистолия с частотой более 5 в минуту; частая предсердная экстрасистолия или более сложные нарушения ритма; возраст выше 70 лет; экстренный характер операции; гемодинамически значимый аортальный стеноз; общее тяжелое состояние. Сочетание любых трех из первых шести свидетельствует о 50% вероятности периоперационного инфаркта миокарда, отека легких, желудочковой тахикардии или смерти больного. Каждый в отдельности из трех последних факторов увеличивает риск данных осложнений на 1%, а любое сочетание двух из трех последних повышает риск до 5-15%.
Инфаркт обычно развивается в первые шесть суток после операции. Важно ЭКГ регистрировать в 1, 3 и 6 сутки после операции.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН НОГ. Около 80% случаев тромбоза глубоких вен после операции не имеют клинических проявлений (Planes et al., 1996). Наиболее опасен тромбоз мышечных вен голени из-за: 1) выключения центрального механизма оттока крови из ног у постельных больных - мышечно-венозной помпы голени; 2) большой частоты немых эктазий берцовых и мышечных вен голени; 3) сублинических проявлений; 4) отсутствия отека ноги вследствие сохраненного оттока крови из конечности.
Важны: профилактика в широком и узком плане; выделение групп риска; ежедневное пальпаторное исследование икроножных мышц как стандарт послеоперационного мониторинга.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ПНЕВМОНИЯ - наиболее тяжелое из бронхолегочных осложнений. Причины: аспирация, микроэмболия, застой, токсикосептическое состояние, инфаркт, длительное стояние желудочного и кишечного зондов, пролонгированное ИВЛ. Носит преимущественно мелкоочаговый характер и локализуется в нижних отделах.
Клиника: усугубление лихорадки, не связанной с раневыми находками, боли в груди при дыхании; кашель, румянец лица. Начинается как трахеобронхит. Проявляется на 2-3 сутки.
Три варианта течения (Н. П. Путов, Г. Б. Федосеев, 1984): 1) отчетливая картина острой пневмонии; 2) с превалированием явлений бронхита; 3) стертая картина.
Показатели тяжелого прогноза при госпитальной пневмонии (С. В. Яковлев, М. П. Суворова, 1998): возраст старше 65 лет; ИВЛ более 2 суток; тяжесть основного заболевания (травма головы, кома, ОНМК); тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хронические обструктивные заболевания легких, алкоголизм и цирроз печени, злокачественные опухоли); бактериемия; полимикробная или проблемная (P. Aeruginosa, Acinnetobacter spp., грибы) инфекция; предшествующая неэффективная антибактериальная терапия.
В комплексе лечения имеет значимость антибактериальное лечение с учетом особенностей нозокомиальной инфекции лечебного учреждения и оперативный контроль за бронхиальной проходимостью (бронхоскопия).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПАРОТИТ - острое воспаление околоушной слюнной железы. Чаще у больных пожилого и старческого возраста, при сахарном диабете. Способствуют кариозные зубы, снижение функции слюнных желез в связи с обезвоживанием, при отсутствии жевания, длительное стояние зондов, приводящие к размножению микробной флоры в полости рта.
Клиника. На 4 - 8 сутки возникают боли, припухлость, гиперемия в околоушных областях с развитием или усугублением септического состояния. Кроме того, сухость во рту, затруднения при открывании рта.
Профилактика : санация полости рта, полоскание рта, удаление налета с языка, жевание кислого.
Лечение : местное (компрессы, сухое тепло, полоскание) и общее (антибактериальная терапия, детоксикация). При появлении нагноения - вскрытие двумя разрезами параллельно вертикальной части нижней челюсти и вдоль скуловой дуги (на железе работать дигитально).