Артериальная гипертензия - настоящий бич современного общества. Ее жертвы становятся все моложе, и на борьбу с этим опасным коварным недугом направлены силы многих ведущих фармацевтических компаний. Результатом их деятельности стали гипотензивные препараты последнего поколения - целый перечень средств, более эффективных и безопасных для организма по сравнению с предыдущими.
Жить и лечиться по-новому
Что такое артериальная гипертензия, или, попросту, гипертония, известно каждому. Если цифры на тонометре неоднократно превышали допустимые пределы, то пора обратиться к врачу. Важно помнить, что, даже заметив признаки артериальной гипертензии, назначать себе лекарства нельзя. Важно не только устранить симптоматику, но и правильно воздействовать на начальную причину.
С этим недугом медицина борется уже много лет, выбор гипотензивных препаратов в аптеках достаточно велик. Но большинство лекарств, названия которых знакомы еще нашим бабушкам, не лечат гипертонию, а лишь маскируют ее, давая организму временную передышку. Часть из них обладают седативным эффектом, влияя на нервную систему; другие воздействуют на кровеносные сосуды, ослабляя тонус стенок. Практически все эти препараты обладают огромным перечнем противопоказаний и побочных эффектов: учащение пульса, сердцебиение, усиленное потоотделение - лишь малая толика. Назначать их должен врач с учетом анамнеза больного. Отменять лекарства самостоятельно и резко переставать принимать их категорически запрещено!
Одновременно с гипотензивными препаратами назначаются мочегонные. Они благоприятно воздействуют на работу сердца, снижают объем жидкости в тканях, блокируют образование адреналина. Но, выводя из организма соли калия, диуретики нарушают процессы обмена, вызывают отложение кальциевых солей. Кроме того, долгое применение может спровоцировать сахарный диабет, слабость, бессонницу и импотенцию у представителей сильного пола.
Несколько иначе, на уровне клетки, воздействуют адреноблокаторы, антагонисты кальция и ингибиторы АПФ. Их назначают людям, страдающим сахарным диабетом, при атеросклерозе и проблемах со щитовидной железой.
И все-таки получение лекарств нового поколения - это настоящий прорыв в лечении артериальной гипертензии. Кроме того что они эффективно снижают кровяное давление, понижают уровень холестерина в крови, защищают сосуды, гипотензивные препараты нового поколения обладают еще одним очень важным качеством: их действие носит накопительный характер и продолжается даже после того, как препарат выведен из организма.
В перечень гипотензивных препаратов последнего поколения (третьего) входят лозартан, физиотенз, эгилок.
Читайте также:
Лозартан (Losartan): инструкция, применение
Препарат Лозартан - антагонист рецепторов ангиотензина II. Его назначают людям с артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью. Лозартан снижает вероятность возникновения инсульта, защищает почки, позволяет увеличить физические нагрузки людям с сердечной недостаточностью. Препарат усиливает действие прочих гипотензивных препаратов. Он категорически противопоказан беременным женщинам, на время его приема необходимо прекратить грудное вскармливание.
Как принимать лозартан, должен сказать врач, поскольку в каждом конкретном случае подход должен быть индивидуальным. Как правило, назначается небольшая доза, которая постепенно увеличивается до стабилизации состояния больного.
Физиотенз (моксонидин): чудо-таблетка?
Среди лекарственных препаратов нового поколения центрального действия стоит выделить физиотенз. Обладая очень высокой биодоступностью, лекарство достигает максимальной концентрации в плазме крови примерно через час, а через 2 заканчивается период полувыведения. 90% средства выводится из организма с мочой. Физиотенз, показаниями к применению которого считаются снижение цифр артериального давления и лечение гипертензии, не оказывает тератогенного, мутагенного и канцерогенного влияния, что подтверждено клиническими испытаниями.
После начала курса приема физиотенза у больных наблюдается значительное снижение давления, а после прекращения не возникает синдрома отмены, полученный эффект сохраняется. У пациентов, принимающих данный препарат, отмечается отсутствие резких скачков АД даже в стрессовых ситуациях. Поэтому лекарство можно применять водителям и людям, занятым трудом, требующим внимания и собранности.
Эгилок: достаточно одной таблетки
Выбирая в качестве лекарственного препарата эгилок, показанием к применению которого тоже является артериальная гипертензия, нужно принимать во внимание и сопутствующие симптомы: учащение сердцебиения, ишемическую болезнь сердца, аритмию, сердечную недостаточность, угрозу инсульта и инфаркта. Эгилок снижает ЧСС, облегчает приступы стенокардии, улучшает общее самочувствие. Максимальное действие наблюдается через 90 минут после приема. Дозировку подбирает лечащий врач в зависимости от тяжести заболевания и сопутствующих недомоганий.
Комбинированные лекарственные препараты гипотензивного действия
С. Ю. Штрыголь, доктор медицинских наук, профессор,
Е. А. Гайдукова, провизор, Национальный фармацевтический университет, г. Харьков
Неблагоприятная тенденция уменьшения продолжительности жизни населения в Украине в значительной степени обусловлена высокой смертностью от заболеваний сердечно-сосудистой системы, среди которых важнейшие позиции занимает артериальная гипертензия. Это связано с несколькими причинами : недостаточной выявляемостью заболеваний, характеризующихся повышенным артериальным давлением (АД) гипертонической болезни, симптоматических артериальных гипертензий; слабой осведомленностью пациентов о том, что у них повышено АД (примерно каждый третий пациент не знает об этом); отсутствием практического учета факторов риска, первичной и вторичной профилактики в масштабах популяции; зачастую неадекватным выбором фармакотерапии и поэтому недостаточной ее эффективностью. Даже в странах с высоким уровнем организации здравоохранения показатель адекватного контроля артериальной гипертензии не превышает 27 % . В Украине он, к сожалению, значительно ниже.
Согласно критериям Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по проблемам артериальной гипертензии, артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором систолическое АД составляет 140 мм рт. ст. или выше и/или диастолическое АД 90 мм рт. ст. или выше у лиц, не получающих гипотензивную терапию.
В мире проведены широкомасштабные исследования, которые позволили разработать новые классификации артериальной гипертензии. Определены целевые уровни снижения АД при антигипертензивной терапии, проведена стратификация уровней риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных. Сформулированы принципы немедикаментозной и лекарственной терапии. Основу лечения артериальной гипертензии составляет фармакотерапия. Еще недавно в выборе тактики лечения артериальной гипертензии преобладал ступенчатый подход, когда при недостаточном эффекте монотерапии увеличивали дозу препарата или переходили к следующей ступени лечения, добавляя к используемому препарату еще одно гипотензивное средство. Сегодня на основании результатов крупных многоцентровых исследований рекомендуется максимальная индивидуализация гипотензивной фармакотерапии. Показано, что наименьшее количество осложнений (острых нарушений мозгового кровообращения, инфарктов миокарда, почечной недостаточности, нарушений кровообращения в сетчатке глаза со снижением зрения и др.) имеет место у пациентов с уровнем диастолического давления не выше 83 мм рт. ст., достигнутым в ходе лечения. Ведь опасно не само по себе повышенное значение АД (оно направлено на обеспечение кровоснабжения различных органов и тканевого обмена в изменившихся условиях кровообращения при стрессовой дезадаптации сердечно-сосудистой системы, ремоделировании сосудистой стенки и др.). Опасность представляют прежде всего уже упомянутые прогрессирующие изменения со стороны органов-мишеней, особенно гипертрофированного миокарда (ишемия), головного мозга (инсульт), почек (хроническая почечная недостаточность).
Современный арсенал лекарств дает много возможностей и для монотерапии, и для комбинированного гипотензивного лечения. Анализ данных литературы показывает, что комбинированного лечения требует примерно 70 % больных, у значительно меньшего количества пациентов достаточный эффект оказывает монотерапия.
Эффективный контроль АД, улучшение состояния органов-мишеней, повышение качества жизни лучше достигается путем использования комбинированной фармакотерапии. Наиболее удобны официнальные комбинированные препараты. Их достоинства вполне очевидны:
- сочетание двух и более компонентов позволяет одновременно воздействовать на разные звенья патогенеза заболевания (например, на активность ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпато-адреналовой систем; на кальций-зависимые механизмы сокращения мускулатуры сосудов и миокарда, уменьшающие вазоконстрикцию, и на состояние выделительной функции почек, что уменьшает задержку натрия и воды в организме), в итоге повышается эффективность и надежность контроля АД;
- сочетание различных механизмов действия благоприятно сказывается на состоянии органов-мишеней, предотвращает цереброваскулярные и кардиальные осложнения;
- компоненты комбинированных препаратов применяются в умеренных дозах, что обычно означает хорошую переносимость лечения, минимальное проявление побочных эффектов и их взаимное нивелирование;
- применение комбинированных препаратов удобнее, поскольку нет необходимости оценивать совместимость компонентов, принимать одновременно 23 препарата; кроме того, как правило, комбинированные препараты благодаря большой длительности действия принимают 1 раз в день, а это уменьшает вероятность пропуска приема лекарства и повышает комплайенс пациента его приверженность лечению, готовность соблюдать рекомендации.
Все шире используются фиксированные комбинации двух и даже трех препаратов в малых дозах. Их прием обладает перечисленными достоинствами и наиболее удобен пациенту. Рекомендуются следующие наиболее рациональные комбинации гипотензивных препаратов :
- β-адреноблокатор + мочегонный препарат;
- β-адреноблокатор + блокатор кальциевых каналов (только дигидропиридинового ряда!);
- β-адреноблокатор + ингибитор АПФ;
- ингибитор АПФ (или антагонист рецепторов к ангиотензину II) + диуретик;
- блокатор кальциевых каналов + ингибитор АПФ (или антагонист рецепторов к ангиотензину II);
- α-адреноблокатор + β-адреноблокатор;
- препарат центрального действия + диуретик;
- возможны также сочетания трех и даже четырех компонентов, в том числе гипотензивных и гипохолестеринемических.
Не все комбинированные препараты гипотензивного профиля действия, имеющиеся на фармацевтическом рынке Украины, ориентированы на подобные сочетания. Рассмотрим некоторые из них подробнее.
Из препаратов, содержащих три и более компонентов (табл. 1), только один Тонорма объединяет три антигипертензивных средства первого ряда: кардиоселективный β1 -адреноблокатор, мало проникающий в головной мозг (атенолол), дигидропиридиновый вазодилататор (нифедипин), тиазидный длительно действующий диуретик (хлорталидон). Рассматриваемая синергидная композиция является достаточно эффективной: в открытом клиническом исследовании показано, что прием одной таблетки в сутки у 66 % пациентов снизил АД до 140/90 мм рт. ст. и более низких значений, еще у 20% больных применение Тонормы дало умеренный результат, т.е. эффективность составила 86 %. Незначительные побочные эффекты, не требовавшие отмены препарата, отмечались только у 8 % больных .
Таблица 1. Примеры многокомпонентных гипотензивных препаратов на фармацевтическом рынке Украины
|
Что касается остальных препаратов, то только мочегонный их компонент относится к числу препаратов первого ряда. Периферические вазодилататоры (дигидралазин, дигидроэргокристин) и симпатолитики (резерпин) препараты второго ряда. Симпатолитик центрального и периферического действия резерпин обладает большим количеством побочных эффектов: типичны угнетение ЦНС вплоть до психической депрессии, развитие паркинсонизма из-за истощения запаса моноаминов, ваготонические нарушения со стороны пищеварительного тракта (интенсивная саливация, тошнота, диарея, боли в желудке). Не является современным подходом к лечению артериальной гипертензии применение комбинированного препарата раунатина, содержащего резерпин в составе смеси алкалоидов раувольфии. Препарат «Андипал-В», обеспечивающий преимущественно спазмолитическое и болеутоляющее действие, также не относится к числу эффективных гипотензивных средств.
Благоприятно в фармакотерапии артериальной гипертензии сочетание β-адреноблокатора и диуретика (табл. 2). β-адреноблокатор, уменьшая симпато-адреналовые влияния на миокард, обеспечивает уменьшение ударного и минутного объема сердца, при длительном применении несколько уменьшает общее периферическое сопротивление сосудов. Диуретик, усиливая почечную экскрецию натрия и воды, сокращает объем циркулирующей крови, а также оказывает расслабляющее влияние на артериальные сосуды. Входящий в состав вискальдикса пиндолол является неселективным β-адреноблокатором, клопамид тиазидным мочегонным средней длительности действия. В составе двух других препаратов (тенорет, атенол-Н) кардиоселективный β1 -адреноблокатор атенолол в сочетании с тиазидовым диуретиком хлорталидоном. Обсуждая эти синергидные в отношении нормализации АД сочетания, следует отметить, что возможность их применения лимитируется бронхообструктивными заболеваниями, особенно бронхиальной астмой, и сахарным диабетом, поскольку возможно неблагоприятное влияние на углеводный обмен. Однако малые дозы тиазидовых диуретиков, входящие в состав комбинированных препаратов, влияют на метаболические процессы незначительно. Кроме того, уменьшение экскреции кальция на фоне лечения этими препаратами является благоприятным моментом в лечении женщин, страдающих артериальной гипертензией в постменопаузе . Как показано в исследовании SHEP, лечение β-адреноблокаторами и диуретиками позволяет на 34 % снизить риск сердечно-сосудистых осложнений .
Таблица 2. Двухкомпонентные гипотензивные препараты, содержащие β-адреноблокатор и диуретик
Следующая группа комбинированных препаратов это β-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда (табл. 3). β-адреноблокатор уменьшает работу сердца, а амлодипин обеспечивает длительное снижение тонуса резистивных сосудов. При этом нет взаимного усиления побочных эффектов со стороны сердца амлодипин, как и другие дигидропиридины, мало влияет на миокард, не вызывает брадикардию и замедление проводимости, как β-адреноблокатор. Назначаемый отдельно амлодипин (в начальной дозе 2,5 мг, далее 510 мг) позволяет в течение 8 недель достигнуть целевого давления 140/90 мм рт. ст. у 72,4 % пациентов, при этом побочные эффекты отмечаются в 5 % случаев . β-блокатор потенцирует его гипотензивное действие. Кроме того, такая комбинация снижает риск синдрома отмены (напомним, что резкое прекращение приема β-блокаторов недопустимо из-за риска развития гипертензивного криза, обострения течения ишемической болезни сердца).
Таблица 3. Комбинированные гипотензивные препараты, содержащие дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов и β-адреноблокатор
Благоприятны также выраженное сосудорасширяющее и умеренное диуретическое, антиатерогенное действие блокатора кальциевых каналов, отсутствие нарушений со стороны обмена углеводов и мочевой кислоты.
Все большее значение приобретают в гипотензивной терапии комбинации ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) с диуретиками. По количеству торговых наименований они преобладают над другими комбинированными гипотензивными средствами. Примеры таких препаратов приведены в табл. 4. Они представляют собой эффективные гипотензивные комбинации, снижающие АД и за счет уменьшения работы сердца, и за счет уменьшения тонуса сосудов. При этом важно, что ингибиторы АПФ (особенно последнего поколения эналаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл) и индапамид обладают кардиопротекторным действием эффективно уменьшают гипертрофию левого желудочка (на 1325 %), а также проявляют нефропротекторные свойства . Периндоприл и индапамид представлены в препаратах нолипрел, нолипрел-форте. Высокая эффективность комбинаций ингибиторов АПФ и диуретиков неоднократно подтверждена в контролируемых исследованиях. Так, эналаприл (стартовая доза 5 мг, далее 10 и 20 мг в сутки) позволил выйти на целевой уровень АД 67 % пациентов, при этом побочные эффекты отмечались в 17 % случаев . Ко-ренитек в течение 16-недельного применения у пациентов с умеренной и тяжелой формами гипертонической болезни уменьшил дневное АД в среднем на 14,9/8,9 мм рт. ст., ночное на 18,8/11,4 мм рт. ст., нормализовал суточный ритм АД. Целевое систолическое АД достигнуто у 77 % пациентов, диастолическое у 69 %. Кроме того, ко-ренитек значительно редуцировал микроальбуминурию, что подтверждает его нефропротекторные свойства . Эти данные показывают, что комбинированные препараты, содержащие ингибитор АПФ и диуретик, способствуют повышению эффективности лечения артериальной гипертензии.
Таблица 4. Препараты, содержащие ингибитор АПФ и диуретик
|
Менее обширный на фармацевтическом рынке Украины ассортимент комбинаций ингибиторов АПФ с блокаторами кальциевых каналов представлен в табл. 5. Верапамил (входит в состав препарата тарка) вызывает ритмзамедляющий эффект, преимущественно уменьшает работу сердца. Амлодипин практически не влияет на частоту сердечных сокращений, главным образом уменьшает сопротивление сосудов, потенцируя гипотензивное действие ингибитора АПФ . В этих сочетаниях привлекательна метаболическая нейтральность обоих компонентов, что дает возможность применять их у больных сахарным диабетом. Рассматриваемые лекарственные комбинации благоприятно влияют на гипертрофированный миокард, повышают качество жизни.
Таблица 5. Двухкомпонентные гипотензивные препараты, содержащие ингибитор АПФ и блокатор кальциевых каналов
Нельзя не обратить внимание на такие комбинированные препараты, как блокаторы рецепторов к ангиотензину-II в сочетании с диуретиками (табл. 6). Антагонисты рецепторов к ангиотензину II нивелируют влияние ангиотензина на сердечно-сосудистую систему посредством избирательной блокады рецепторов типа АТ1. При этом кандесартан становится активным лишь после ряда метаболических превращений в печени, остальные перечисленные в таблице препараты сами по себе обладают фармакологической активностью, а лозартан имеет еще и несколько активных метаболитов с сильным и продолжительным действием. У эпросартана (теветен) имеется дополнительный механизм действия, которого нет у остальных представителей данной группы: он влияет на симпатическую нервную систему, тормозя высвобождение норадреналина из окончаний симпатических нервных волокон, и тем самым уменьшает стимуляцию адренорецепторов в гладких мышцах сосудов . Лечение гизааром, судя по результатам клинических исследований , обеспечивает эффективный контроль АД у 76 % пациентов. Близкие значения эффективности комбинации другого антагониста ангиотензиновых рецепторов ирбесартана с гидрохлортиазидом (77 % для систолического и 83 % для диастолического АД) получены в исследовании INCLUSIVE . У больных артериальной гипертензией нередко встречается гиперурикемия. Тиазидовый диуретик гидрохлортиазид, входящий в состав комбинированных препаратов, сам может вызывать вторичную гиперурикемию и подагру. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов, особенно лозартан, входящий в состав гизаара, увеличивает экскрецию мочевой кислоты и снижает уровень гиперурикемии .
Таблица 6. Гипотензивные препараты, содержащие блокатор рецепторов к ангиотензину II и диуретик
|
Диуретики, как уже отмечалось, входят в число антигипертензивных препаратов первого ряда . До 30 % пациентов достигают целевого уровня АД путем применения наиболее широко распространенного гидрохлортиазида . Недостаток этого препарата высокая частота электролитных нарушений, прежде всего гипокалиемии. Поэтому рационально комбинировать его с калийсберегающими мочегонными препаратами, такими как триамтерен и амилорид (табл. 7). Возможны гипомагниемия, гиперурикемия, нарушения обмена холестерина и глюкозы (поэтому не следует применять эти препараты у пациентов с сахарным диабетом). Иногда возникает импотенция, что следует учитывать при выборе препарата конкретному пациенту.
Таблица 7. Комбинированные мочегонные препараты
|
Развитию артериальной гипертензии способствуют гиперхолестеринемия и атеросклероз. К сожалению, на фармацевтическом рынке Украины пока отсутствуют комбинированные гипотензивные препараты, в состав которых входят гипохолестеринемические средства.
Чрезвычайно большое значение имеет контроль количества потребляемой пациентом поваренной соли и сочетание ограничения натрия с лекарственным лечением артериальной гипертензии. Так, по данным крупнейшего многоцентрового исследования INTERSALT , при уменьшении суточного потребления хлорида натрия до 100 ммоль (6 г) систолическое давление в популяции снижается в среднем на 2,2 мм рт.ст., что уменьшает риск коронарной смерти на 6 %. А если на этом фоне возрастает потребление солей калия и магния, особенно за счет овощей и фруктов или заменителей поваренной соли, применяемых для досаливания готовых блюд, то систолическое давление снижается уже на 5 мм рт. ст., риск смерти от ИБС уменьшается на 14 %, а в пожилом возрасте на 23 %. Однако сочетание с солями калия недопустимо при лечении ингибиторами АПФ или блокаторами ангиотензиновых рецепторов. Получено немало доказательств усиления гипотензивного эффекта, возможности снижения доз и уменьшения побочных эффектов салуретиков, лабеталола, вискена, нифедипина на фоне малосолевой диеты и дополнительного приема солей калия . Нами подтверждены и расширены эти данные, изучены механизмы взаимодействия солей калия, магния и кальция с гипотензивными средствами разных групп . Кроме того, эффективность гипотензивной терапии, в том числе комбинированными препаратами, значительно возрастает при ограничении или отказе пациента от курения.
В заключение необходимо отметить, что современный ассортимент гипотензивных препаратов, особенно комбинированного состава, позволяет совершенствовать лечение артериальной гипертензии и ассоциированных с ней заболеваний. С позиций доказательной медицины об этом убедительно свидетельствуют результаты клинических исследований.
Литература
- Жарінов О. Порівняння антигіпертензивної ефективності і переносимості амлодипіну й еналаприлу у хворих з есенціальною гіпертензією // Медицина світу. 2005. Т. XVIII. С. 5257.
- Люсов В. А., Харченко В. И., Савенков П.М. и др. Потенцирование гипотензивного эффекта лабеталола у больных гипертонической болезнью при воздействии на баланс натрия в организме // Кардиология. 1987. № 2. С. 7177.
- Мареев В. Ю. Четверть века эры ингибиторов АПФ в кардиологии // РМЖ. 2000. Т. 8. №1516.
- Новые возможности в лечении артериальной гипертензии и профилактике ее осложнений // Новости медицины и фармации. 2005. № 8. С. 35.
- Ольбинская Л. И., Андрущишина Т. Б. Рациональная фармакотерапия артериальных гипертензий // Русский медицинский журнал. 2001. Т. 9, № 15. С. 615621.
- Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии. М., 2001.
- Свищенко Е. П. Комбинированная антигипертензивная терапия: оригинальный трехкомпонентный препарат ТОНОРМА // Провизор, 2005. № 8. С. 16.
- Сидоренко Б. А., Преображенський Д. В. Фармакотерапія гіпертонічної хвороби. Діуретики як гіпотензивні препарати // Медицина світу. 2001. Том Х. С. 9398.
- Чазова И. Е., Ратова Л. Г., Дмитриев В. В. с соавт. Лечение ко-ренитеком пациентов с умеренной и тяжелой фармами гипертонической болезни // Терапевтический архив. 2003. Т.75, № 8. С. 2126.
- Штрыголь С. Ю. Исследование модуляции фармакологических эффектов при различных солевых режимах: Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 2000. 37 с.
- Chalmers J. et al. WHO-ISH Hypertension Guidelines Committee. 1999. World Health Organisation International Society of Hypertension Guidelines for the management of Hypertension. J. Hypertense. 1999. № 17. Р. 151185.
- Digiesi V., Pargi P. Associazone fra nifedipina e dieta iposodica con supplemento potassio nella terapia dellipertensione arteriosa essenziale // Min. Med. 1987. Vol. 78, № 19. P. 14271431.
- INTERSALT Cooperative Research Group. INTERSALT: an international study of electrolyte excretion and blood pressure: results for 24 hour urinary sodium and potassium excretion // Br. Med. J. 1988. Vol. 297. P. 319328.
- Siani A., Strazzullo P., Giacco A. et al. Increasing the dietary potassium reduces the need for antihypertensive medications // Ann. Int. Med. 1991. Vol. 115, № 7. P. 753759.
Тема занятия. ГИПО- И ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА
Общая цель занятия. Изучить классификацию, механизмы действия гипотензивных средств разных групп, особенности фармакокинетики и фармакодинамики отдельных препаратов. Составить четкое представление о патогенетических принципах лечения гипертонической болезни и симптоматических гипертоний, купировании гипертонических кризов, терапии регионарных спазмов сосудов. Иметь представление о препаратах, применяемых при гипотензиях, обусловленных снижением периферического сопротивления сосудов и/или снижением сердечного выброса.
Конкретные цели занятия
Студент должен знать:
Классификацию гипотензивных средств по локализации и механизму действия;
Механизмы гипотензивного действия препаратов нейротропного, миотропного действия, препаратов влияющих на ренин–ангиотензиновую систему, диуретиков гипотензивного действия;
Фармакологические эффекты и особенности действия препаратов отдельных групп; побочные эффекты и противопоказания к назначению;
Препараты с максимальным эффективным действием при лечении гипертонической болезни различных степеней тяжести;
Классификацию гипертензивных средств;
Механизмы действия отдельных групп препаратов, применяемых при острой и хронической гипотензиях.
Студент должен уметь:
Выписывать рецепты на препараты изучаемых групп;
Обосновать выбор препаратов при различных патологических состояниях;
Выбрать дозу и путь введения препарата с учетом степени тяжести и наличия сопутствующей патологии, возможного взаимодействия лекарств.
Контрольные вопросы:
1. Регуляция тонуса сосудов и уровня артериального давления.
2. Препараты центрального действия. Особенности механизма действия и фармакологических эффектов клофелина и моксонидина.
3. Препараты периферического нейротропного гипотензивного действия: ганглиоблокаторы, α-адреноблокаторы, β-адреноблокаторы, α, β-адреноблокаторы, симпатолитики.
4. Препараты миотропного гипотензивного действия. Механизмы сосудорасширяющего действия блокаторов Са 2+ -каналов (особенности действия препаратов дигидропиридинового ряда); активаторов К + -каналов; донаторов окиси азота.
5. Фармакологические эффекты и применение препаратов миотропного действия.
6. Механизм действия и фармакологические эффекты иАПФ. Показания к применению, побочные эффекты.
7. Механизм действия и фармакологические эффекты блокаторов рецепторов ангиотензина II и ингибиторов вазопептидаз.
8. Сравнительная характеристика ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II и ингибиторов вазопептидаз.
9. Механизм гипотензивного действия и фармакологические эффекты средств, влияющих на водно-солевой обмен (тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, петлевых диуретиков, антагонистов альдостерона).
10. Препараты для купирования гипертонических кризов.
11. Комплексная фармакотерапия гипертонической болезни. Принципы комбинированного применения препаратов для систематической терапии гипертонической болезни.
12. Классификация гипертензивных средств по локализации действия.
13. Механизм действия и эффекты средств, применяемых при острых гипотензиях: адреномиметиков, агонистов ангиотензиновых рецепторов.
14. Механизм действия и эффекты средств, применяемых при хронических гипотензиях: общетонизирующих средств и аналептиков.
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (АГ) – состояние, при котором систолическое АД составляет 140 мм рт.ст. и выше и/или диастолическое АД 90 мм рт.ст. и выше. Если удается выявить причины АГ, то ее считают вторичной (симптоматической). При отсутствии явной причины гипертензии она является первичной, эссенциальной, идиопатической, а в России – гипертонической болезнью (ГБ). Вторичные АГ составляют 5-10% всех случаев артериальной гипертензиии, остальные случаи – ГБ. АГ считают злокачественной при уровне диастолического АД выше 120 мм рт.ст.
Основные факторы, определяющие уровень АД – сердечный выброс и ОПСС. Выделяют ряд факторов, участвующих в развитии ГБ. К эндогенным нейро-гуморальным факторам, регулирующим АД, относятся симпатическая нервная система, ренин-ангиотензиновая система, баро- и хеморецепторы, вазопрессорные (вазопрессин, нейропептид Y, простагландин F 2α , тромбоксан и др.) и вазодилатирующие вещества (ацетилхолин, брадикинин, гистамин, окись азота, простациклин, аденозин и др.).
В настоящее время в лечении АГ применяют шесть основных групп препаратов: блокаторы медленных кальциевых каналов, диуретики, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов АТII, α-адреноблокаторы. Кроме того, на практике широко используются препараты центрального действия, комбинированные средства.
Таблица 4-1. Классификация гипотензивных средств по локализации и
механизму действия
|
Локализация и механизм действия |
Фармакологическая группа |
Препараты |
|
Средства, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической иннервации на сердечно-сосудистую систему (нейротропные средства) |
Агонисты имидазо- линовых I 1 -рецепторов |
Моксонидин |
|
Клонидин (клофелин), гуанфацин (эстулик), метилдофа (допегит) |
||
|
Ганглиоблокаторы |
Гексаметония бензосульфонат (бензогексоний), азаметония бромид (пентамин) |
|
|
Симпатолитики |
Резерпин,гуанетидин (октадин) |
|
|
α –адреноблокаторы |
Фентоламин,празозин,доксазозин |
|
|
β- адреноблокаторы |
Пропранолол (анаприлин), надолол (коргард), атенолол (тенормин), метопролол (беталок), бетаксолол (локрен), бисопролол (конкор), небиволол (небилет), тенорик (атенолол+оксодолин ) |
|
|
α, β- адреноблокаторы |
Лабеталол (трандат),карведилол (дилатренд) |
|
|
Вазодилататоры |
Блокаторы кальциевых каналов |
Нифедипин (фенигидин), амлодипин (норвакс), фелодипин, лацидипин, верапамил,дилтиазем |
|
Активаторы калиевых каналов |
Диазоксид,миноксидил |
|
|
Артериолярные вазодилататоры |
Гидралазин (апрессин) |
|
|
Артериолярные и венозные вазодилятаторы |
Натрия нитропруссид |
|
|
Средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему |
Ингибиторы АПФ |
Каптоприл (капотен), эналаприл (ренитек,энап), периндоприл (престариум), фозиноприл(моноприл) |
|
Лозартан,валсартан |
||
|
Ингибиторы вазопептидаз |
Омапатрилат |
|
|
Средства, влияющие на водно-солевой обмен |
Диуретики |
Индапамид(арифон), дихлотиазид, фуросемид (лазикс), спиронолактон адельфан (резерпин+дигидралазин ),кристепин (резерпинин + дигидроэргокристин + клопамид ) |
Таблица 4-2. Механизмы действия гипотензивных средств
|
Класс препаратов |
Механизм действия |
|
Агонисты имидазолиновых I 1 -рецепторов |
Стимуляция I 1 -рецепторов в ядрах солитарного тракта → угнетение сосудодвигательного центра → уменьшение сердечного выброса и тонуса сосудов |
|
Центральные α 2 -адреномиметики |
Стимуляция α 2 -АР и I 1 -рецепторов в ядрах солитарного тракта→ стимуляция центров вагуса→ угнетение сосудодвигательного центра→ угнетение стимулирующего действия симпатической нервной системы на сердце и сосуды Стимуляция пресинаптических α 2 -адренорецепторов→уменьшение высвобождения норадреналина |
|
Ганглиоблокаторы |
Блокада Nn-ХР ганглионарных нейронов, Nn-ХР хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников→ уменьшение выделения адреналина и норадреналина→ вазодилатация |
|
Симпатолитики |
Угнетение синтеза и обратного захвата норадреналина везикулами→истощение запасов медиатора в окончаниях адренергических волокон, угнетение выделения адреналина в синаптическую щель→угнетение передачи в адренергических синапсах Проникновение в везикулы и вытеснение норадреналина с последующим разрушением МАО→угнетение передачи в адренергических синапсах |
|
α -адреноблокаторы |
Блокада α 1 -адренорецепторов→расширение резистивных и емкостных сосудов→↓ОПСС→↓АД |
|
β- адреноблокаторы |
Блокада пресинаптических β 2 - рецепторов и угнетение выделения норадреналина Восстановление барорецепторного депрессорного рефлекса Угнетение центральных звеньев симпатической регуляции сердца и сосудов Блокада β 1 -рецепторов ЮГА почек и угнетение секреции ренина |
|
Α, β- адреноблокаторы |
Блокада α 1 -рецепторов→ расширение периферических сосудов, снижение общего периферического сопротивления Блокада β-рецепторов→ снижение частоты и силы сердечных сокращений, сердечного выброса |
|
Блокаторы кальциевых каналов |
Блокада потенциалзависимых Са 2+ -каналов L-типа→ препятствие вхождению ионов Са 2+ в клетку→ угнетение деполяризации клеточной мембраны→ вазодилатация |
|
Активаторы калиевых каналов |
Активация К + -каналов→выход К + из клеток→ гиперполяризация клеточной мембраны→ блокада Са 2+ -каналов→ вазодилатация |
|
Артериолярные и венозные вазодилататоры |
Высвобождение NO→стимуляция гуанилатциклазы→ образования цГМФ→активация протеинкиназы G → ↓ активности фосфоламбана → уровня Са 2+ -АТФазы→ ↓ концентрации Са 2+ в цитоплазме→ вазодилатация |
|
Диуретики |
Выведения из организма Na + → обмена внеклеточного Na + на внутриклеточные ионы Са 2+ → ↓ Са 2+ в цитоплазме гладкомышечных волокон→ расслабление мышц и вазодилатация |
|
Ингибиторы АПФ |
Блокада превращения ангиотензина I в ангиотензин II, в результате чего: ↓ сосудосуживающий эффект ↓ высвобождение норадреналина из симпатических нервных окончаний ↓ секреция альдостерона корой надпочечников ↓ инактивация брадикинина |
|
Блокаторы АТ 1 -рецепторов ангиотензина II |
Блокада АТ 1 -рецепторов, сопровождаемая активацией АТ 2 -рецепторов →↓спазма артериол; почечного кровотока и выделения Nа + и воды; ↓высвобождения норадреналина в синаптическую щель (влияние на пресинаптические рецепторы) → ↓тонуса САС→вазодилатация и ↓ АД |
Основные принципы лекарственного лечения можно сформулировать из трех тезисов:
Начинать лечение мягкой АГ необходимо с малых доз ЛС.
Следует использовать комбинации препаратов для повышения эффективности и безопасности терапии.
Нужно использовать препараты длительного действия.
Рациональными комбинациями для лечения тяжелой АГ следует считать:
Диуретик+β- блокатор + антагонист Са 2+ или
Диуретик+ β- блокатор + иАПФ или
Диуретик+ β- блокатор + α -блокатор
При назначении препаратов в составе комбинированной терапии следует учитывать возможный эффект взаимодействия с другими лекарственными средствами, который может быть различным.
Таблица 4-3. Взаимодействие гипотензивных с препаратами разных групп
|
Гипотензивный препарат |
Комбинация |
|
|
Рациональная |
Нежелательная |
|
|
Диуретики |
Клофелин, допегит, резерпин, β-адреноблокаторы, гидралазин, изобарин, каптоприл и другие ингибиторы АПФ |
Нифедипин |
|
Клофелин |
Мочегонные средства, β- адреноблокаторы, нифедипин, верошпирон, гидралазин, ингибиторы АПФ |
Допегит, резерпин, сердечные гликозиды, антиаритмические препараты, нейролептики, аминазин, тизерцин; ингибиторы МАО |
|
β- адреноблокаторы |
Мочегонные средства, клофелин, допегит, гидралазин, нифедипин, верошпирон, ингибиторы АПФ |
Резерпин, изобарин, антидепрессанты, симпатомиметики |
|
Гидралазин |
Мочегонные средства, допегит, клофелин, резерпин, β- адрено- блокаторы, верошпирон, ингибиторы АПФ |
Нифедипин |
|
Резерпин |
Мочегонные средства, верошпирон, ингибиторы АПФ, гидралазин |
Клофелин, допегит, β- адреноблокаторы, антиаритмические препараты, нейролептики – амиазин, тизерцин, ингибиторы МАО |
В связи с тем, что у одного больного часто имеется сразу два и более заболевания сердечно-сосудистой системы (АГ + стенокардия, АГ + аритмии и др.), проведение гипотензивной терапии ведется с учетом сопутствующего заболевания.
Таблица 4-4. Выбор лекарственных препаратов для лечения АГ в зависимости от сопутствующих заболеваний
|
Показания |
Препараты выбора |
|
Сердечная недостаточность |
Диуретики Ингибиторы АПФ |
|
Стенокардия |
β-адреноблокаторы Антагонисты кальция |
|
Пожилой возраст |
Диуретики Антагонисты кальция |
|
После инфаркта миокарда |
β-адреноблокаторы Ингибиторы АПФ |
|
Диабетическая нефропатия |
Ингибиторы АПФ |
|
Метаболический синдром | |
|
Сухой кашель при лечении ИАПФ |
Антагонисты рецепторов АТ II |
|
Гипертрофия простаты |
α-адреноблокаторы |
Таблица 4-5. Побочные эффекты и противопоказания к применению гипотензивных средств
|
Класс препаратов |
Побочные эффекты |
Противопоказания |
|
Диуретики |
Гипокалиемия, гипонатриемия, головная боль, парестезии, диспепсические расстройства, тромбоцитопения, уровня холестерина и триглицеридов | |
|
Неселективные β-адреноблокаторы |
↓ЧСС и сократимости миокарда; бронхоспазм; повышенная утомляемость; похоладание конечностей; гипогликемия у больных СД |
Бронхиальная астма и ХОБЛ; АВ-блокада II-IIIстепени; |
|
Ингибиторы АПФ |
Приступообразный сухой кашель; холестаз; гиперкалиемия; протеинурия; нарушение функции почек |
Двухсторонний стеноз почечных артерий. Гиперкалиемия. Беременность |
|
Антагонисты кальция |
Головная боль; сердцебиение; отеки голеней; брадикардия; АВ-блокады |
Застойная сердечная недостаточность. |
|
Α-адреноблокаторы |
“Феномен первой дозы” (артериальная гипотония и ортостатический коллапс после приема первой дозы) |
Ортостатическая гипотензия (относительное противопоказание) |
|
Антагонисты рецепторов ангиотензина II |
Те же что и у иАПФ, но развиваются реже. Частота развития примерно такая же, как при использовании плацебо |
Двухсторонний стеноз почечных артерий. Гиперкалиемия. Беременность. |
|
Агонисты имидазолиновых рецепторов |
Сухость во рту; утомляемость; головные боли; нарушение сна; |
Тяжелая сердечная недостаточность. Блокада проводящих путей сердца (относительные противопоказания). |
При лечении пожилых пациентов с изолированной систолической гипертонией и отечным синдромом в качестве монотерапии или в составе комбинированной терапии рекомендованы тиазидные и тиазидоподобные диуретики (Рекомендации ВОЗ 2003; ВНОК 2004гг.). Наряду с пролонгированными антагонистами Са 2+ тиазидные диуретики являются наиболее эффективными гипотензивными средствами по данным показаниям.
Одним из препаратов выбора данной группы является индапамид , оказывающий помимо диуретического еще и сосудорасширяющее действие. Механизм вазодилатирующего действия препарата связан с:
блокадой Са 2+ -каналов и снижением ОПСС;
стимуляцией синтеза простагландинов I 2 и E 2 , обладающих вазодилатирующими свойствами;
агонизмом в отношении К + -каналов.
Гипотензивный эффект антагонистов Са 2+ связан с периферической вазодилатацией. При этом происходит не только снижение АД, но и повышается приток крови к сердцу, головному мозгу, почкам. Гипотензивный эффект сочетается с умеренным натрийуретическим и диуретическим эффектом, что приводит к дополнительному ↓ОПСС и ОЦК.
Основные фармакологические эффекты иАПФ:
Нейрогуморальные: ↓образования ангиотензина II, альдостерона; ↓ активности симпатоадреналовой системы; активности парасимпа-тической системы; высвобождения NO.
Гемодинамические: ↓ ОПСС, ↓ системного АД; ↓ пост-и преднагрузки; улучшение кровообращения в сердце, почках, ЦНС.
Сосудистые: улучшение функции эндотелия; профилактика повреждения атеросклеротической бляшки.
Кардиальные: обратное развитие гипертрофии левого желудочка; ↓объемов камер сердца; антиаритмический эффект.
Почечные: расширение артериол почечных клубочков и ↓выраженности внутриклубочковой гипертонии; натрийуреза и диуреза с задержкой К.
Метаболические: ↓инсулинорезистентности; синтеза ЛПВП и распада ЛПОНП.
Побочные эффекты и АПФ
головная боль
головокружение
тошнота, снижение аппетита
утомляемость
неврологические расстройства
гиперкалиемия
усугубление почечной недостаточности
сухой кашель (причина отмены препарата у 2% больных)
ангионевротический отек
аллергические реакции
нейтропения
Loading...