Анкета состояния здоровья. Тест по ЗОЖ на тему: Анкеты для реализации школьной программы здоровья. Анкета «Субъективная оценка здоровья»

Анкета для оценки уровня отношения учащихся к проблемам здоровья и здорового образа жизни.

Дорогой друг!

Просим принять участие в изучении отношения к своему здоровью.

Внимательно прочтите вопросы и возможные варианты ответов. Выберите наиболее подходящий ответ и обведите его номер кружком.

Очень важно отвечать искренне и работать самостоятельно.

Свою фамилию указывать не надо. Анонимность гарантируется.

Пожалуйста, укажите

1.Ваш пол

Мужской

Женский

Ваш возраст_________________(укажите полное число лет)

2.Как вы оцениваете состояние своего здоровья?

1.Хорошее

2.Удовлетворительное

3.Плохое

4.Затрудняюсь ответить

3. Какие из ценностей, приведенных ниже, для Вас наиболее важны?

Материальное благополучие,

Качественное образование,

Хорошее здоровье,

Привлекательная внешность,

Любимая работа,

Возможность общаться с интересными людьми,

Благополучная семья,

Свода и независимость.

4.Какие условия для сохранения здоровья Вы считаете наиболее важными? Из приведенного перечня условий выберите и отметьте четыре наиболее важных для Вас.

Хорошая наследственность,

Хорошие экологические условия,

Выполнение правил здорового образа жизни,

Возможность консультаций и лечения у хорошего врача,

Знания о том, как заботиться о своем здоровье,

Отсутствие физических и умственных перегрузок,

Регулярные занятия спортом,

Достаточные материальные средства для хорошего питания, занятий спортом и т.д.

5.Как вы относитесь к информации о том, как заботиться о здоровье?

Это всегда интересная и полезная информация,

Иногда это достаточно интересная и полезная информация,

Не очень интересная и полезная информация,

Эта информация меня не интересует.

6.Достаточно ли вы заботитесь о своем здоровье

Вполне достаточно,

Не вполне достаточно,

Недостаточно.

7.Откуда Вы узнаете о том, как заботиться о здоровье?

Часто

От случая к случаю

Никогда

От родителей

От друзей

В школе

Из журналов, книг

Из передач ТВ

Через интернет

8.Считаете ли вы следующее вредным для Вашего здоровья? (Вы должны ответить на каждую строчку таблицы.)

Вредно

Трудно сказать

Совсем не вредно

1.Неправильное питание(очень много жирного и сладкого и очень мало овощей и фруктов)\переедание

2.Употребление алкоголя

3.Употребление наркотиков

4.Сидячий образ жизни

5.Курение

6.Недоедание

9.Вы курите?

Да, регулярно,

Нет,

Иногда, по настроению или «за компанию»

Только попробовал(а)

10. Как часто Вы употребляете спиртные напитки?

Никогда

Пару раз в год

Один или два раза в месяц

Каждую неделю

Почти каждый день.

11.Пробовали ли Вы когда-нибудь наркотические или токсические вещества?

Да

Нет

12. В каком возрасте, по Вашему мнению, следует говорить о вреде алкоголя, курения, наркотиках и болезнях, передаваемых половым путем?

13. Какие темы о здоровье больше всего интересуют Вас?( Вы можете выбрать больше чем одну тему)

Курение

Снижение и набор веса

Алкоголь

Половое воспитание

Нарушение питания

Влияние наркотиков

Инфекции, передаваемые половым путем

Физические упражнения и спорт

Управление эмоциями

Межличностные отношения

Другое(указать что именно)

Анкета для выявления отношения учащихся к ЗОЖ.

Возраст лет.

Пол: а-муж.; б-жен.

Как ты проводишь свое свободное время?

а) читаю книги;

б) хожу в кино, в театр;

в) смотрю телевизор;

г) гуляю с другом;

д) занимаюсь спортом.

4. Слышал ли ты что- либо о табаке и алкоголе?

а) да;

б) нет.

5. От кого вы в первый раз узнал о табаке и алкоголе?

а) от родителей;

б) от учителей;

в) от друзей;

г) от радио, ТВ, из газеты;

д) из других источников.

6. Как влияют алкоголь и табак на здоровье человека?

а) улучшают;

б) ухудшают;

в) не влияют;

г) не знаю.

7. Как ты считаешь, сможешь ли ты, когда вырастешь, обходиться без употребления вредных веществ(табака и алкоголя)?

а) да;

б) нет;

в) не знаю.

План мероприятий,

направленный на профилактику употребления ПАВ

2014 – 2015 учебный год

Мероприятия

Ответственные

Сроки выполнения

Выявление учащихся, злоупотребляющих табакокурением и создание банка данных.

Классные руководители, социальный педагог.

Сентябрь

Жесткий контроль за учащимися, злоупотребляющих

табакокурением.

Составление актов.

Кл.руководители, социальный педагог, родительский комитет

Сентябрь

Организация занятости детей «группы риска» досуговой деятельностью.

Сентябрь

Ходатайства в КДН на обучающихся, злоупотребляющих табакокурением.

Администрация школы, социальный педагог.

Октябрь

Мероприятия по профилактике ПАВ в рамках акции «Мы за ЗОЖ»

Администрация школы,

Ноябрь

Классный час, посвященный Международному дню отказа от курения: «Безвредного табака не бывает»

Ноябрь

День борьбы со СПИДом:

«Умей сказать нет!»

Мед. Работник,

Соревнования школьников «Президентские состязания» и «Президентские спортивные игры»

Кл.руководители, учитель физической культуры, социальный педагог.

Октябрь – декабрь

Месячник правовых знаний

(по отдельному плану)

Администрация школы,

кл.руководители, социальный педагог.

Январь – февраль

10.

Рейды классных руководителей совместно с членами РК

Администрация школы, члены родительского комитета, социальный педагог.

Март

11.

Проведение тренингов «Наркотики или ЗОЖ»

Кл.руководители, учитель физической культуры, социальный педагог.

Март

12.

Всемирный день здоровья.

Неделя здоровья.

Кл.руководители, учитель физической культуры

13.

« Я умею выбирать»-тренинг безопасного поведения

Кл.руководители, социальный педагог.

Апрель

14.

Цикл классных часов по профилактике употребления ПАВ (к Всемирному дню без табака)

Кл.руководители, социальный педагог.

Май

15.

«Лекция о вреде алкоголя, курения и наркомании»

Вопросы:

проблема употребления подростками ПАВ в современном мире; предпосылки и мотивация употребления ПАВ;

модель факторов риска и факторов защиты от употребления ПАВ;

специфика работы по профилактике употребления ПАВ в образовательных учреждениях;

оценка эффективности профилактических мероприятий.

Кл.руководители, социальный педагог,

Зам. директора по ВР

Май

16.

Просмотром видеоролика «Бросай курить».

Кл.руководители, социальный педагог.

Зам.директора по ВР

Май

17.

Диспуты и круглые столы:

«Всё о токсикомании», « За шаг до наркотиков», «Учитесь властвовать собой», «Алкоголь и подростки».

Встречи с медицинскими работниками из ЦРБ

Классные руководители

Учитель ОБЖ

В течение года

18.

Правовой час «Хулиганство. Административная и уголовная ответственность», «Влияние средств массовой информации»

Учитель обществознания,

Учитель ОБЖ

В течение года

СПОСОБЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ПОДРОСТКА

Медицинский – предусматривает информирование учащихся о негативных последствиях приёма наркотиков на физическое и психическое здоровье;

Образовательный – предусматривает обеспечение подростков и молодёжи полной информацией о проблеме употребления психоактивных веществ;

Психологический – развитие определённых в противостоянии групповому давлению, в выходе из конфликтной ситуации, в умении сделать правильный выбор;

Социальный – помощь в социальной адаптации школьников. Обучение навыкам общения.

Анкета для учащихся 1 – 10 классов «Мой режим дня»

Ф.И.О.__________________________________ класс _______

Ребята! Внимательно прочитайте вопросы и предложенные варианты ответов. Проконтролируйте в течение недели свой режим дня, записывая каждый день продолжительность ночного сна, время выполнения домашнего задания и время, затраченное на прогулку. Подсчитайте среднее значение за неделю по всем трём вопросам. Выберите наиболее подходящее число из предложенных вариантов. Запишите в графе «ответы».

	Вопросы и варианты ответов	Ответы
	Какова продолжительность Вашего ночного сна в среднем за неделю? Менее 9ч Менее 9ч30м От 10ч25м до 9ч30м 10ч30м и более
	Сколько времени Вы тратите на выполнение домашних заданий в среднем за неделю? Менее 1ч 1ч30м и менее От 1ч до 1ч30м От 1ч35 м до 2ч Более 1ч30м Более 2ч
	Сколько времени занимает прогулка на свежем воздухе (в часах и минутах) в среднем за неделю? 4ч и более 3ч30м и более 3ч и более От 3ч55м до 3ч30м От 3ч25м до 3ч От 2ч55м до 2ч30м Менее 3ч30м Менее3ч Менее2ч30м

Предварительный просмотр:

Анкета для родителей «Здоровье моего ребёнка»

Ф.И.О._______________________________________________________________________

класс, в котором учится сын (дочь) ______________________________________________

Уважаемые родители! Внимательно ознакомьтесь с содержанием анкеты. В зависимости от характера ответа вам следует подчеркнуть да или нет .

	Вопросы		Ответы
	Бывают ли головные боли (беспричинные, при волнении, после школы, после физической нагрузки).		да	нет
	Бывает ли слезливость.		да	нет
	Бывает ли слабость, утомляемость после занятий в школе и дома.		да	нет
	Бывает ли нарушение сна (плохое засыпание, чуткий сон, ночное недержание мочи, трудное вставание).		да	нет
	Отмечается ли при волнении повышенная потливость или появление красных пятен.		да	нет
	Бывают ли головокружения, неустойчивость при перемене положения тела.		да	нет
	Бывают ли обмороки.		да	нет
	Бывают ли боли, неприятные ощущения в сердце, сердцебиения, перебои.		да	нет
	Отмечалось ли когда-либо повышения давления.		да	нет
	Бывает ли часто:	насморк	да	нет
		кашель	да	нет
			да	нет
	Бывают ли боли в животе.		да	нет
	Бывают ли боли в животе после приёма пищи.		да	нет
	Бывают ли боли в животе до еды.		да	нет
	Бывают ли тошнота, отрыжка, изжога.		да	нет
	Бывают ли нарушения стула (поносы, запоры).		да	нет
	Бывала ли дизентерия.		да	нет
	Была ли болезнь Боткина (желтуха).		да	нет
	Бывают ли боли в пояснице.		да	нет
	Бывают ли когда-нибудь боли при мочеиспусканиях.		да	нет
	Бывают ли реакции на какую-нибудь пищу, запахи, цветы, пыль, лекарства (сыпь, отёки, затруднение дыхания).		да	нет
	Бывает ли реакция на прививки (сыпь, отёки, затруднение дыхания).		да	нет
	Часто ли бывают жалобы на боли в мышцах после физкультурных занятий, тренировок?		да	нет

Дата ______________________

Подпись заполнявшего анкету _______________________

Предварительный просмотр:

Анкета для учащихся 1-4 классов «Здоровый образ жизни»

Класс_______________ Пол М □ Ж □ Дата заполнения анкеты _________________

1. Представь, что ты приехал в летний лагерь. Твой лучший друг, который приехал вместе с тобой, забыл дома сумку с вещами и просит тебя помочь. Отметь, какими из перечисленных ниже предметов не стоит делиться даже с лучшим другом?

мыло □ зубная щетка □ полотенце для рук □

мочалка □ зубная паста □ шампунь □

тапочки □ полотенце для тела □

2. На дверях столовой вывесили два расписания приема пищи – одно из них правильное, а

Другое содержит ошибки. Отметь правильное расписание.

Завтрак	08.00	09.00
Обед	13.00	15.00
Полдник	16.00	18.00
Ужин	19.00	21.00

3. Оля, Вера и Таня не могут решить - сколько раз в день нужно чистить зубы. Как ты думаешь, кто из девочек прав. Отметь тот ответ, который тебе кажется верным:

Зубы нужно чистить по вечерам, чтобы удалить □

Изо рта все скопившиеся за день остатки пищи □

Зубы нужно чистить утром и вечером □

Зубы нужно чистить по утрам, чтобы дыхание было свежим весь день □

4. Тебя назначили дежурным. Тебе нужно проследить за тем, как соблюдаются правила гигиены твоими друзьями. Отметь, в каких случаях ты посоветуешь им вымыть руки:

Перед чтением книги □ Перед посещением туалета □

После посещения туалета □ После того, как заправил постель □

Перед едой □ Перед тем, как идешь гулять □

После игры в баскетбол □ После того, как поиграл с кошкой или собакой □

5. Как часто ты посоветуешь своим друзьям принимать душ? Отметь:

Каждый день □ Два-три раза в неделю □ 1 раз в неделю □

6. Твой товарищ поранил палец. Что ты ему посоветуешь? Отметь:

Положить палец в рот □

Подставить палец под кран с холодной водой □

Намазать ранку йодом и накрыть чистой салфеткой □

Предварительный просмотр:

Анкета для учащихся 5 – 7 классов «Здоровый образ жизни»

Класс_______________ Пол М □ Ж □ Дата заполнения анкеты ___________________

1. Какие из перечисленных условий ты считаешь наиболее важными для счастливой

Жизни? Оцени их, проставив баллы от 8 (самое важное) до 1 (наименее важное для

Тебя).

Иметь много денег □ Много знать и уметь □

Быть здоровым □ Иметь любимую работу □

Иметь интересных друзей □ Быть красивым, привлекательным □

Быть самостоятельным (самому решать, что делать и самому обеспечивать себя) □

Жить в счастливой семье □

2. Какие условия для сохранения здоровья ты считаешь наиболее важными?

Из приведенного перечня условий выбери и отметь 4 наиболее важных для тебя.

Регулярные занятия спортом □

Хороший отдых □

Хорошие природные условия (чистый воздух, вода и т.д.) □

Возможность лечиться у хорошего врача □

Деньги, чтобы хорошо питаться, отдыхать, посещать спортивный зал и т.д. □

Ежедневное выполнение правил здорового образа жизни

(соблюдение режима дня, регулярное питание, занятия физкультурой и т.д.) □

3. Что из перечисленного присутствует в твоем распорядке дня?

	Ежедневно	Несколько раз в неделю	Очень редко, никогда
Утренняя зарядка, пробежка
Завтрак
Обед
Ужин
Прогулка на свежем воздухе
Сон не менее 8 ч
Занятия спортом
Душ, ванна

4. Можно ли сказать, что ты заботишься о своем здоровье? (отметь нужное).

Да, конечно □ Скорее да, чем нет □ Скорее нет, чем да □ Нет □

1. Интересно ли тебе узнавать о том, как заботиться о своем здоровье? Отметь один

Ответ.

Да, очень интересно □ Скорее интересно, чем не интересно □

Скорее неинтересно, чем интересно □ Не интересно □

1. Откуда ты узнаёшь о том, как заботиться о здоровье?

	Часто	От случая к случаю	Никогда
В школе
Дома
От друзей
Из интернета

1. Как ты оцениваешь сведения о здоровье, которые узнаёшь...

	Интересно	Не всегда интересно	Не интересно
В школе
Дома
От друзей
Из интернета
Из передач радио и телевидения

8. Какие мероприятия по охране и укреплению здоровья проводятся в твоем классе?

Какие из них ты считаешь интересными и полезными?

	Проводятся	Интересно	Не интересно
Уроки, обучающие здоровью
Лекции о том, как заботиться о здоровье
Показ фильмов о том, как заботиться о здоровье
Спортивные соревнования
Викторины, конкурсы, игры на тему здоровья
Праздники, вечера на тему здоровья

Предварительный просмотр:

Анкета для учащихся 8 - 11 классов «Здоровый образ жизни»

Класс_______________ Пол М □ Ж □ Дата заполнения анкеты ______________________

1. Какие из ценностей, приведенных ниже, для вас наиболее важны?

Материальное благополучие □

Качественное образование □

Привлекательная внешность □

Хорошее здоровье □

Возможность общаться с интересными людьми □

Благополучная семья □

Свобода и независимость (возможность самому планировать жизнь и реализовывать желания) □

Любимая работа □

2. Какие условия для сохранения здоровья вы считаете наиболее важными? Из приведенного

Перечня условий выберите и отметьте четыре наиболее важных для вас.

Хорошая наследственность □

Хорошие экологические условия □

Выполнение правил здорового образа жизни (режим, зарядка и т.д.) □

Возможность консультации и лечения у хорошего врача □

Знания о том, как заботиться о своем здоровье □

Отсутствие физических и умственных перегрузок □

Регулярные занятия спортом □

Достаточные материальные средства для хорошего питания, занятий спортом и т.д. □

3. Что из перечисленного присутствует в вашем распорядке дня?

	Ежедневно	Несколько раз в неделю	Очень редко
Утренняя зарядка, пробежка
Завтрак
Обед
Ужин
Прогулка на свежем воздухе
Сон не менее 8 ч
Занятия спортом
Душ, ванна

4. Достаточно ли вы заботитесь о своем здоровье?

Вполне достаточно □ Не вполне достаточно □ Недостаточно □

5 Как вы относитесь к информации о том, как заботиться о здоровье?

Очень интересна и полезна □ Довольно интересна и полезна □

Не очень интересна и полезна □ Не интересна и не нужна □

6 Откуда вы узнаете о том, как заботиться о здоровье?

Анкета для родителей для оценки состояния здоровья своего ребенка и своевременной его корректировки

Уважаемые родители!

Внимательно ознакомьтесь с содержанием анкеты и постарайтесь максимально точно ответить на вопросы. Эти сведения необходимы Вам для оценки состояния здоровья Вашего ребенка.

Бывают ли:

1. Головные боли (беспричинные, при волнении, после нагрузки, после посещения детского сада) Да Нет

2. Слезливость, частые колебания настроения, страхи Да Нет

3. Слабость, утомляемость после занятий (в детском саду, дома) Да Нет

4. Нарушение сна (долгое засыпание, чуткий сон, снохождение, ночное недержание мочи, трудное пробуждение по утрам) Да Нет

5. Повышенная потливость или появление красных пятен при волнении Да Нет

6. Головокружение, неустойчивость при перемене положения тела Да Нет

7. Обмороки Да Нет

8. Двигательная расторможенность (не может долго усидеть на месте) Да Нет

9. Навязчивые движения (теребит одежду, волосы, облизывает губы, грызет ногти, сосет палец, часто мигает, заикается) Да Нет

10. Боли неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, перебои Да Нет

11. Повышенное артериальное давление Да Нет

12. Часто насморк (4 и более раз в году) Да Нет

13. Часто кашель (4 и более раз в году) Да Нет

15. Боли в животе Да Нет

16. Боли в животе после приема пищи Да Нет

17. Боли в животе до еды Да Нет

18. Тошнота, отрыжка, изжога Да Нет

19. Нарушение стула (запоры, поносы) Да Нет

20. Заболевания желудка, печени, кишечника Да Нет

21. Боли в пояснице Да Нет

22. Боли при мочеиспускании Да Нет

23. Реакция на какую-то пищу, запахи, цветы, пыль, лекарства (отеки, затрудненное дыхание, сыпь) Да Нет

24. Реакция на прививки (сыпь, отеки, затрудненное дыхание) Да Нет

25. Появление экссудативного диатеза (покраснение кожи, шелушение, экзема) Да Нет

Оценка анкетного теста:

1. Вопросы 1-9: при положительном ответе на вопросы 1, 2, 5 – раздельно или в сочетании (например, 1и2; 2и3; 3и5; и т. д.) – наблюдение врачом учреждения; при положительном ответе на вопросы 2, 4, 6, 7, 8, 9 раздельно или в сочетании (например, 1и4; 2и6; 3и7 и т. д., а также при положительном ответе на 3 и более вопроса данного раздела (в любом сочетании) – консультация невропатолога обязательна.

2. Вопросы 10-11: при положительном ответе на каждый или оба вопроса обследование врачом учреждения по показаниям консультации ревматолога.

3. Вопросы 12-14: при положительном ответе на каждый или несколько вопросов данного раздела – консультация отоларинголога обязательна.

4. Вопросы 15-20: при положительном ответе на один из вопросов 15, 20 – 16, 17, 18, 19, а также на 2 и более вопроса данного раздела (в любом сочетании) – обследование врачом учреждения – консультация гастроэнтеролога.

5. Вопросы 21-22: при положительном ответе на один или оба вопроса – обследование врачом учреждения, по показаниям дополнительные специальные исследования и консультация невролога.

6. Вопросы 23-25: при положительном ответе на один или три вопроса –

обследование врачом учреждения, по показаниям консультация аллерголога.

Берегите здоровье смолоду - будьте внимательны к состоянию здоровья

своего ребенка и своевременно оказывайте ему помощь!

Провести анкетирование

Частота проявления признаков Сила (выраженность) признаков

Практическая работа

Основные понятия и определения

Вопросы для подготовки к занятию

Практическое занятие № 2

Тема «Оценка общего здоровья человека методом анкетирования»

1. Какие существуют точки зрения на определение здоровья?

2. Факторы, влияющие на состояние здоровья.

3. Классификация функционального состояния человека.

Здоровье- ________________________________________________________

_________________________________________________________________

Компоненты здоровья - ___________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Эндогенные факторы - ____________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Экзогенные факторы - _____________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Гомеостаз - _______________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Цель работы: оценить уровень психического и соматического здоровья на основе субъективного метода экспресс-анкетирования, научиться проводить анализ полученных результатов, получить заключение о наличии и выраженности у обследуемого определенных синдромов.

Оборудование: анкета, инструкция по заполнению анкеты и проведения анализа результатов.

Ход работы:

1. Ознакомиться с принципом построения и вопросами анкеты (Таблица 1);

2. Ознакомиться с инструкцией по заполнению анкеты.

Инструкция перед началом анкетирования:

В предлагаемой Вашему вниманию анкете содержится перечень признаков по различным функциональным системам. Если какие-либо из этих признаков, по Вашему мнению, имеют отношение к Вам, Вашему поведению или самочувствию, оцените в баллах как часто и как сильно эти признаки у Вас выражены, если признака нет – поставьте в графах «частота» и «сила» - 0 (ноль).

0 баллов – отсутствие 0 баллов - отсутствие

1 балл – редко 1 балл – слабая

2 балла – часто 2 балла – средняя

3 балла – постоянно 3 балла – сильная

Таблица 1

Признаки	Частота проявления	Сила (выраженность)
Замечаете ли Вы:
1.1. Головную боль
1.2. Пассивность в общении (необщительность)
1.3. Невнимательность (отвлекаемость)
1.4. Сонливость в течение дня
1.5. Медлительность, вялость
1.6. Снижение настроения
1.7. Быструю утомляемость
1.8. Снижение работоспособности
1.9. Снижение памяти
1.10. Затрудненное понимание
2.1. Раздражительность
2.2. Слабый аппетит
2.3. Беспокойный сон
2.4. Тревожность
2.5. Высокую подвижность
2.6. Сердцебиение, повышенную потливость
2.7. Немотивированные страхи
2.8. Тики, дрожание пальцев, верхних век
2.9. Нарушение речи при волнении
2.10. Обмороки
3.1. Склонность к фантазированию
3.2. Внушаемость (доверчивость)
3.3. Капризность
3.4. Кокетливость
3.5. Демонстративное (показное) поведение
3.6. Обидчивость
3.7. Желание командовать, понукать
3.8. Эгоизм
3.9. Эмоциональную несдержанность
3.10. При волнении ощущение «кома» в горле
4.1. Нерешительность
4.2. Неуверенность в себе
4.3. Робость, застенчивость
4.4. Мнительность
4.5. Педантичность, скрупулезность, обязанность
4.6. Брезгливость
4.7. Постоянное опасение за свое здоровье
4.8. Веру в приметы
4.9. Навязчивые мысли, движение, счет и т.д.
4.10. Постоянные сомнения во всем
5.1. Нелюдимость
5.2. Высокомерие, надменность
5.3. Неуживчивость
5.4. Упрямство
5.5. Одержимость идеями, влечениями
5.6. Импульсивность (эмоциональная взрывчатость)
5.7. Тиранство по отношению к близким
5.8. Злобность
5.9. Мстительность
5.10. Жестокость
6.1.Травмы головы (ушибы, сотрясения)
6.2. Распирающую боль в голове. Головокружения
6.3. Быструю физическую и психическую истощаемость
6.4. Вспыльчивость
6.5. Конфликтность
6.6. Непереносимость жары, духоты
6.7. Нарушение координации движений (неточность, неустойчивость, пошатывание)
6.8. Помрачения сознания
6.9. Судорожные явления
6.10. Агрессивность
7.1.Подверженность простудным заболеваниям или ангинам
7.2. Боли в горле
7.3. Першение в горле по утрам
7.4. Затрудненное носовое дыхание
7.5. Постоянный или длительный насморк
7.6. Боль в области лба, скуловой части лица
7.7. Снижение слуха
7.8. Боль в ухе
7.9. Гноетечение из уха
7.10. Охриплость
8.1.Боли в животе не связанные с приемом пищи
8.2. Боли в животе после еды
8.3. Боли в животе до еды
8.4. Снижение аппетита
8.5. Тошноту
8.6. Отрыжку
8.7. Изжогу
8.8. Рвоту
8.9. Запоры
8.10. Поносы
9.1. Учащенный или неровный пульс, сердцебиение
9.2. Слабость
9.3. Сниженную работоспособность
9.4. Тяжесть в голове
9.5. Одышку
9.6. Обморочные явления
9.7. Потемнение в глазах, головокружение
9.8. Синюшность кожи, губ
9.9. Отечность стоп
9.10. Боль в сердце
10.1. Бледность кожи, особенно ушей
10.2. Бледность слизистых оболочек
10.3. Утомляемость
10.4. Слабость
10.5. Сонливость
10.6. «Перебои» сердца
10.7. «Дурноту», обмороки
10.8. Кровоточивость (кровотечение носом)
10.9. Ухудшение аппетита
10.10. Отставание в весе
11.1.Сыпь на коже
11.2. Изменение цвета кожи
11.3. Зуд
11.4. Одышку
11.5. Насморк, слезотечение
11.6. Эмоциональную неуравновешенность
11.7. Частые простудные состояния
11.8. Тяжесть в голове
11.9. «Схватки» в животе поносы
11.10. Нарушение сна
12.1.Неустойчивость настроения
12.2. Повышенную эмоциональную возбудимость
12.3. Неприятные ощущения в области сердца
12.4. Желудочно-кишечные и мочеполовые нарушения
12.5. Общий дискомфорт: слабость, утомляемость, расстройство сна
12.6. Потливость, особенно ладоней рук при волнении
12.7. Зябкость
12.8. Покраснения или побледнение лица и шеи при волнении
12.9. Головокружение
12.10.Моменты «помрачнения» сознания, обмороки

При анализе результатов количественной оценки частоты проявления и силы выраженности симптомов в каждом из блоков выводится интегральный коэффициент (сумма балов по частоте и силе) или показатель болезненности , который является основным показателем степени неблагополучия в том или ином блоке симптомокомплексов, а, следовательно, и уровня здоровья.

Мы применяем эту анкету, чтобы определить Вашу пригодность к донорству в соответствии с медицинскими рекомендациями, защищающими Ваше здоровье как потенциального донора, а также здоровье пациента. Вопросы посвящены многим факторам, которые могут не позволить человеку вступить в Регистр с медицинской точки зрения. Перечисленные ниже вопросы не включают все ситуации, которые запрещают человеку донорство, таким образом, если у вас есть спорный вопрос или сомнения по поводу Вашей пригодности, обратитесь к персоналу Регистра.

Просим Вас подробно и добросовестно заполнить следующую анкету:

1. Общие вопросы

Были ли у Вас беременности?** да; нет.

Если «да», то сколько раз _________.

Ваши группа крови и резус фактор (если известно) ____________________

Проводилось ли Вам переливание крови?** да; нет

если «да»: что переливалось _________________ когда (год)__________ сколько раз_________

Есть ли у Вас аллергия? да; нет

если «да», то на какие аллергены _________________________________________________________

Ваш рост ___________(см.) Ваш вес ____________ (кг.)

Курите ли Вы? ** да; нет

Регулярно ли Вы употребляете алкоголь? да; нет

Вы когда-нибудь были донором крови?** да; нет

Вас когда-нибудь отстраняли от донорства? да; нет

Если «да», то какова была причина: ________________________________________________________ .

Принимаете ли Вы на данный момент какие-либо медицинские препараты? да; нет

Если «да», то какие медикаменты __________________________________________________________ .

Проводили ли Вам хирургические вмешательства в течение последнего года? да; нет

Если «да», то какие _______.

Были ли у Вас необъяснимые лихорадки? да; нет

Попадали ли Вы в серьезные аварии? да; нет

Проводили ли Вам какую-либо вакцинацию недавно? да; нет

2. Страдаете ли Вы сейчас или страдали ли Вы ранее следующими заболеваниями:

Да	Нет
		Опухоли (в том числе излеченные)
		Сахарный диабет, требующий лекарственного лечения
		Бронхиальная астма или хронический обструктивный бронхит, требующие постоянного лечения
		Высокое кровяное (артериальное) давление
		Болезни сердца: ишемическая болезнь сердца, стенокардия, аритмия, в прошлом перенесенный инфаркт миокарда
		Болезни кровеносных сосудов: перенесенный в прошлом инсульт, артериальные тромбозы, повторяющиеся венозные тромбозы
		Нарушения свертывающей системы крови: повышенная кровоточивость или повышенная свертываемость крови
		Наследственные заболевания крови
		Тяжелые заболевания почек
		Болезни щитовидной железы
		Аутоиммунные болезни: болезнь Крона, ревматоидный артрит, рассеянный склероз, системная красная волчанка и другие.
		Болезни нервной системы (судороги, проблемы с межпозвоночными дисками, в частности смещенный или поврежденный диск)
		Психические проблемы (депрессия или другие состояния)
		ВИЧ-инфекция (СПИД)
		Острый или хронический вирусный гепатит
		Сифилис
		Туберкулез
Да	Нет
		Инфекционные болезни: лепра, бабезиоз, трипаносомоз (болезнь Шагаса), энцефалит, малярия, бруцеллез, риккетсиоз, туляремия
		Лечились ли Вы гормонами гипофиза, в частности, гормонами роста.
		Производилась ли Вам трансплантация тканей или органов
Да	Нет
		Болел ли кто-то из Ваших ближайших родственников лейкемией (лейкозом) **
		Болел ли кто-то из Ваших ближайших родственников раком или другими злокачественными новообразованиями **
		Была ли среди членов Вашей семьи болезнь Крейтцфельда – Якоба?

3. Вопросы, относящиеся к риску инфекций ВИЧ, гепатитов В и С:

1. Знакомы ли Вы с информацией по проблеме СПИДа (ВИЧ) и гепатита?** да; нет

2. Понятна ли Вам эта информация? ** да; нет

3. Были ли Вы подвержены ранее или подвержены сейчас возможности заражения ВИЧ, гепатитом В или С через контакт с членом семьи или на работе? да; нет

Если Вы подвержены риску ВИЧ-инфекции или гепатитов В и С, Вам не разрешат стать донором на какой-то период времени. Сюда включены также сексуальные и другие тесные контакты с человеком, зараженным этой инфекционной болезнью. Следующие условия могут не позволить Вам стать донором:

а) употребление наркотиков;

б) сексуальные контакты в обмен на получение денег или наркотиков;

в) гомосексуальные контакты для мужчин;

г) для женщин: сексуальные отношения с мужчиной, у которого в прошлом были гомосексуальные контакты;

д) сексуальный контакт за последние 12 месяцев с партнером, который:

Имеет положительный статус ВИЧ или болеет гепатитом В или С;

Принимал или принимает наркотики;

Имел сексуальные контакты в обмен на получение денег или наркотиков.

4. Вопросы, относящиеся к рискам анестезии:

1. Вам когда-нибудь делали общую анестезию?** да; нет

2. Если «да», были ли у Вас какие-либо осложнения или реакции? да; нет

Если «да», то укажите какие: ___________________________________________________________ .

3. Кто-либо из Ваших родственников сталкивался с проблемами, связанными

с общей анестезией?** да; нет

5. Остальные моменты

Есть ли у Вас еще какие-нибудь опасения или вопросы состояния здоровья, которые могут не позволить Вам стать донором, и которые Вы хотите обсудить? (Пожалуйста, конкретизируйте) _______________

________________________ .

При условии, что на один или более вопросов Вы ответили «да» (за исключением вопросов, помеченных **), или же Вы сомневаетесь в своей пригодности, просим Вас связаться с сотрудниками нашего Регистра.

Я подтверждаю, что не страдал и не страдаю тяжелыми, длительными заболеваниями, и, насколько мне известно, полностью здоров.

_____________________ (дата) _________________________ (подпись)

Похожая информация.