Выделяют 3 группы причин, вызывающих кровотечения.
К 1-й группе относятся механические повреждения сосудистой стенки . Эти повреждения могут быть открытыми, когда раневой канал проникает через кожу с развитием наружного кровотечения, или закрытыми (например, в результате ранений сосудов отломками кости при закрытых переломах, травматических разрывах мышц и внутренних органов), приводящими к развитию внутреннего кровотечения.
Ко 2-й группе причин, вызывающих кровотечения, относят патологические состояния сосудистой стенки. Такие состояния могут развиться вследствие атеросклероза, гнойного расплавления, некроза, специфического воспаления, опухолевого процесса. В результате сосудистая стенка постепенно разрушается, что в конечном итоге может привести к «внезапно» возникающим аррозивным кровотечениям.
В 3-ю группу причин объединены нарушения различных звеньев системы свертывания крови (коагулопатические кровотечения). Такие нарушения могут быть вызваны не только наследственными (гемофилия) или приобретенными (тромбоцитопеническая пурпура, длительные желтухи и др.) заболеваниями, но и декомпенсированным травматическим шоком, приводящим к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (коагулопатии потребления).
В зависимости от того, куда изливается кровь, различают наружные кровотечения, при которых кровь изливается во внешнюю среду (или непосредственно, или через естественные отверстия тела), и внутренние, когда кровь скапливается в полостях тела, межтканевых пространствах, имбибирует ткани.
В зависимости от времени возникновения различают первичные и вторичные кровотечения.
Первичное кровотечение обусловлено повреждением сосуда в момент травмы и возникает непосредственно после нее.
Вторично-раннее кровотечение (от нескольких часов до 2-3 сут после повреждения) может быть вызвано повреждением сосудов или отрывом тромба из-за неполноценной иммобилизации при транспортировке, грубых манипуляций при репозиции костных отломков и т.д.
Вторично-позднее кровотечение (5-10 сут и более после повреждения), как правило, является следствием разрушения стенки сосуда в результате длительного давления костного отломка или инородного тела (пролежень), гнойного расплавления тромба, аррозии, разрыва аневризмы.
В зависимости от анатомического строения поврежденных сосудов кровотечение может быть артериальным, венозным, капиллярным (паренхиматозным) и смешанным.
Остановка кровотечения.
Выделяют временную (преследующую цель создания условий для дальнейшей транспортировки пострадавшего) и окончательную остановку кровотечения.
Временную остановку наружного кровотечения
производят при оказании первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи. При этом используют следующие методы:
Пальцевое прижатие артерии;
Максимальное сгибание конечности;
Наложение жгута;
Наложение давящей повязки;
Наложение зажима в ране (первая врачебная помощь);
Тампонирование раны (первая врачебная помощь).
При оказании квалифицированной хирургической помощи в случае повреждения магистрального сосуда производится его временное шунтирование (восстановление кровотока по временному протезу) - единственный метод временной остановки кровотечения, присущий этому
виду помощи.
Окончательная остановка кровотечения
(наружного и внутреннего) является задачей квалифицированной и специализированной хирургической помощи. При этом используют следующие методы:
Наложение лигатуры на кровоточащий сосуд (перевязка сосуда в ране);
Перевязка сосуда на протяжении;
Наложение бокового или циркулярного сосудистого шва;
Аутопластика сосуда (при оказании специализированной помощи).
Доврачебная помощь :
Контроль гемостаза; ревизия жгута (перекладывание жгута, время нахождения которого приближается к максимальному, пальцевое прижатие); наложение кровоостанавливающих зажимов, лигатур. При венозных и капиллярных – применяют давящую повязку.
Квалифицированная помощь :
Окончательная остановка наружного кровотечения производится в перевязочной, куда направляют пострадавших с компенсированным шоком или продолжающимся наружным кровотечением, а также со жгутом с целью его ревизии и снятия. Пострадавшие с декомпенсированным шоком и полноценно выполненной временной остановкой кровотечения без использования жгута направляются в противошоковую; окончательная остановка кровотечения у них откладывается до выведения из шока.
Окончательная остановка кровотечения производится, как правило, параллельно с первичной хирургической обработкой раны и состоит в наложении лигатур на поврежденные сосуды.
Мелкие сосуды могут быть коагулированы.
К механическим методам остановки кровотечения относятся перевязка сосуда в ране или на протяжении, наложение сосудистого шва, давящая повязка и тампонада.
Перевязка сосуда в ране является наиболее распространенным и самым надежным методом остановки кровотечения.
Техника перевязки сосуда в ране. Сосуд захватывают кровоостанавливающим зажимом, после чего перевязывают той или иной нитью. Вначале завязывают и затягивают один узел, а после снятия зажима - другой. При ранении больших сосудов имеется опасность соскальзывания лигатуры с культи сосуда (чему способствует пульсация). В этих случаях сосуды перевязывают после предварительного прошивания тканей около сосуда, что предупреждает соскальзывание лигатуры. Перевязывают всегда оба конца раненого сосуда.
Перевязку сосуда на протяжении применяют в тех случаях, когда невозможно перевязать кровоточащий сосуд в ране, например при вторичном кровотечении из инфицированной раны, развившемся в результате аррозии сосуда. Этот метод используют также для предупреждения сильного кровотечения при операции (например, предварительная перевязка наружной подвздошной артерии перед экзартикуляцией бедра), а также в случаях, когда сосуд в ране перевязать невозможно по техническим обстоятельствам.
Преимуществом перевязки сосуда на протяжении является то, что эта операция происходит вдали от раны в неизмененных тканях. Однако при наличии большого количества коллатералей кровотечение может продолжаться, а при плохом развитии их нередко наступает омертвение конечности. Эти осложнения привели к тому, что показания к перевязке сосудов на протяжении были ограничены указанными ранее.
Наложение сосудистого шва на раненый сосуд или замена участка поврежденной артерии консервированным сосудом или протезом из пластмассы представляет собой идеальный метод остановки кровотечения, который позволяет не только прекратить кровопотерю, но и восстановить нормальное кровообращение по поврежденному руслу.
Протезы для замены участка поврежденного сосуда готовят различными методами:
из артерий, взятых у трупа и подвергнутых специальной обработке (лиофильная сушка) в условиях низкой температуры и пониженного давления. Такие готовые протезы хранятся в ампулах с пониженным давлением длительное время;
сосудистый протез готовится из пластмасс (поливинилалкоголь и др.);
из тканей (нейлон, дакрон и др.). Учитывая, что остановка кровотечения - операция экстренная, все необходимое для сосудистого шва и пластики сосуда должны быть подготовлены в операционной заранее.
Основным правилом сосудистого шва является обязательное соединение сосудов внутренними их оболочками (intima).
Различают боковой и циркулярный сосудистые швы. Боковой шов применяется при пристеночных ранениях сосудистой стенки, а циркулярный шов - при полном повреждении сосуда.
При наложении циркулярного сосудистого шва не следует допускать натяжения между периферическим и центральным концами сосуда, которые не должны иметь ушибов, разрывов, нарушающих питание.
Принимаются меры предупреждения образования тромба (введение гепарина, атравматичность операции и т. д.). Для наложения сосудистого шва пользуются атравматическими иглами, тонким шелком, или синтетическими нитями, специальными инструментами. Сшивание сосудов может осуществляться сосудосшивающим аппаратом. Хорошие результаты достигаются методом соединения сосудов кольцом Д. А. Донецкого.
При ручном шве центральный и периферический концы поврежденного сосудапосле наложения на них эластичных сосудистых зажимов сближаются. Затем по окружности сосуда накладывают три фиксационных узловых или П-образных шва.
При натягивании нитей фиксационных швов просвет поврежденного сосуда приобретает треугольную форму. Стенку сосуда между фиксационными швами сшивают непрерывным швом. Сшивание стенки сосуда может производиться и непрерывным матрацным или отдельными узловыми П-образными швами.
При повреждении небольших сосудов, артерий, а также небольших венозных стволов кровотечение может быть окончательно остановлено наложением давящей повязки. Создание хорошего оттока и уменьшение кровенаполнения путем поднятия конечности также могут привести к окончательной остановке кровотечения, особенно в сочетании с давящей повязкой.
В случаях, когда невозможно применить ни один из перечисленных методов, капиллярное и паренхиматозное кровотечение может быть остановлено введением в рану марлевого тампона, сдавливающего поврежденные сосуды. Однако этот метод остановки кровотечения нужно считать вынужденным, так как при загрязнении раны тампон, затрудняя отток раневого содержимого, может способствовать развитию и распространению раневой инфекции. Поэтому кровоостанавливающие тампоны рекомендуется удалять из раны через 48 часов, когда поврежденные сосуды надежно закупориваются тромбом.
Извлечение тампона, обычно вызывающее сильные боли, нужно производить крайне осторожно после предварительного орошения тампона 3% раствором перекиси водорода.
К механическим методам относится и остановка кровотечения путем закручивания сосуда, захваченного кровоостанавливающим зажимом. Это приводит к раздавливанию конца сосуда и скручиванию его внутренней оболочки, которая закрывает просвет сосуда и облегчает образование тромба. Такая методика остановки кровотечения возможна только при повреждении небольших сосудов. При кровотечениях из крупных сосудов в глубоких ранах, когда после захватывания сосуда кровоостанавливающим зажимом наложить лигатуру невозможно, приходится зажим, наложенный на сосуд, оставлять в ране. Такой метод остановки кровотечения применяется редко и его следует считать вынужденным. Он ненадежен, так как после снятия зажима кровотечение может возобновиться.
После любой временной остановки кровотечения, на повреждённый сосуд обычно накладывают кровоостанавливающий зажим, а затем перевязывают центральный и периферический концы лигатурами .
При кровотечении из крупного магистрального сосуда, который необходимо сохранить, следует восстановить его целостность с помощью наложения сосудистого шва .
При кровотечениях из труднодоступных зон используют селективную эмболизацию кровоточащего сосуда . С этой целью через ангиографический катетер в поражённую артерию вводят кусочки абсорбируемой желатиновой губки, металлические спирали и другие приспособления, выполняющие роль своеобразной пробки, закупоривающей повреждённый сосуд. Артериальная эмболизация в этой ситуации позволяет избежать общей анестезии и больших операций. Подобный вид остановки кровотечения предпочитают при кровотечениях, связанных с аррозией сосудов, поскольку хирургическое вмешательство в подобной ситуации чревато высоким риском осложнений.
Все способы окончательной остановки кровотечения принято разделять на механические, физические, химические и биологические.
Механические способы .
Давящая повязка. Метод заключается в наложении на конечность в проекции раны тугой циркулярной или спиральной бинтовой повязки. Этот метод может служить способом окончательной остановки кровотечения при наружных капиллярных кровотечениях и повреждении подкожных вен.
Тампонада раны. Как способ окончательной остановки кровотечения тампонада может быть использована:
При капиллярных наружных кровотечениях;
При повреждении подкожных и некрупных глубоких вен, имеющих коллатерали;
При небольших паренхиматозных кровотечениях.
При наружных кровотечениях (наличии раны) тампонада может применяться только как вынужденная мера. В отдельных случаях тампонада может использоваться как заключительный этап хирургической обработки, например, если имеется неостанавливающееся капиллярное кровотечение вследствие нарушения в свертывающей системе крови (диффузная кровоточивость).
При паренхиматозных кровотечениях тампонада применяется чаще. Концы тампонов выводятся наружу через дополнительные разрезы.
При носовом кровотечении бывает необходима тампонада. Существуют передняя и задняя тампонады: переднюю осуществляют через наружные носовые ходы, методика выполнения задней представлена на рис. 5-11. Практически всегда возникает устойчивый гемостаз.
Рис. 5-11. Методика задней тампонады полости носа: а - проведение катетера через нос и выведение его через ротовую полость наружу; б - прикрепление к катетеру капроновой нити с тампоном; в - обратное выведение катетера с втяжением тампона.
Перевязка сосудов в ране. Перевязывать сосуд в ране, непосредственно у места повреждения, безусловно, предпочтительнее. Такой способ остановки кровотечения нарушает кровоснабжение минимального объёма тканей. Чаще всего во время операции хирург накладывает на сосуд кровоостанавливающий зажим, а затем лигатуру (временный способ заменяется окончательным). В ряде случаев, когда сосуд виден до повреждения, его пересекают между двумя предварительно наложенными зажимами. Альтернативой лигирования может быть клипирование сосудов - наложение на сосуд с помощью специального клипатора металлических скрепок (клипс). Этот метод широко используют в эндоскопической хирургии.
Прошивание сосуда в ране. В тех случаях, когда кровоточащий сосуд не выступает над поверхностью стенки раны и захватить его зажимом невозможно, применяют наложение вокруг сосуда Z-образного шва через окружающие ткани с последующим затягиванием нити - так называемое прошивание сосуда (рис. 5-10).
Рис. 5-10. Прошивание кровоточащего сосуда
Клипирование. При кровотечениях из сосудов, которые трудно или невозможно перевязать, используют клипирование - пережатие сосудов серебряными металлическими клипсами. После окончательной остановки внутриполостного кровотечения удаляют часть органа (например, резекция желудка с кровоточащей язвой) или весь орган (спленэктомия при разрыве селезёнки). Иногда накладывают специальные швы, например на край повреждённой печени.
Перевязка сосудов «на протяжении». Суть метода состоит в том, что сосуд через дополнительный разрез обнажается и перевязывается выше места повреждения. Речь идёт о лигировании крупного, часто магистрального ствола проксимальнее места повреждения. При этом лигатура очень надёжно перекрывает кровоток по магистральному сосуду, но кровотечение, хотя и менее серьёзное, может продолжаться за счёт коллатералей и обратного тока крови. Самый главный недостаток перевязки сосуда на протяжении - лишение кровоснабжения большего объёма тканей, чем при перевязке в ране. Такой способ принципиально хуже, его применяют как вынужденную меру.
Существует два показания к перевязке сосуда на протяжении.
Повреждённый сосуд невозможно обнаружить, что бывает при кровотечении из большого мышечного массива (массивное кровотечение из языка - перевязывают язычную артерию на шее в треугольнике Пирогова, кровотечение из мышц ягодицы - перевязывают внутреннюю подвздошную артерию и др.).
Вторичное аррозивное кровотечение из гнойной или гнилостной раны (перевязка в ране ненадёжна, так как возможны аррозия культи сосуда и рецидив кровотечения, кроме того, манипуляции в гнойной ране будут способствовать прогрессированию воспалительного процесса).
В указанных случаях в соответствии с топографо-анатомическими данными обнажают и перевязывают сосуд на протяжении, проксимальнее зоны повреждения.
Рис. Методы окончательной остановки кровотечения из сосуда: а - наложение лигатуры; б - электрокоагуляция; в - перевязка и пересечение сосуда на расстоянии; г - перевязка сосуда на протяжении; д - обкалывание сосуда.
Наложение сосудистого шва. Это основной способ окончательного гемостаза при повреждении крупных сосудов. До настоящего времени чаще всего используется ручной шов, для которого применяются синтетические нити с атравматическими иглами.
Рис. 5-12. Техника сосудистого шва по Каррелю
Сосудистый шов - достаточно сложный метод, требующий специальной подготовки хирурга и определённого инструментария. Его применяют при повреждёнии крупных магистральных сосудов, прекращение кровотока по которым привело бы к неблагоприятным для жизни больного последствиям. Различают ручной и механический швы. Сосудистый шов должен быть высокогерметичным и отвечать следующим требованиям: он не должен нарушать ток крови (отсутствие сужения и завихрения), в просвете сосуда должно находиться как можно меньше шовного материала.
При разном характере повреждения сосудистой стенки используют различные варианты реконструктивного вмешательства на сосудах: боковой шов, боковая заплата, резекция с анастомозом «конец в конец», протезирование (замещение сосуда), шунтирование (создание обходного пути для крови). Боковой сосудистый шов накладывают при касательном ранении сосуда. После наложения шов укрепляют с помощью фасции или мышцы. При реконструкции сосудов в качестве трансплантатов (протезов и шунтов) применяют обычно аутовену, аутоартерию или протезы сосудов из синтетических материалов.
Искусственная эмболизация сосудов. Метод относят к эндоваскулярной хирургии. В настоящее время для остановки лёгочных, желудочно-кишечных кровотечений и кровотечений из бронхиальных артерий, сосудов мозга разработаны и внедрены методы искусственной эмболизации сосудов. По методике Сельдингера катетеризируют бедренную артерию, катетер подводят к зоне кровотечения, вводят контрастное вещество и, выполняя рентгеновские снимки, выявляют место повреждения (диагностический этап). Затем по катетеру к месту повреждения подводят искусственный эмбол (полистирол, силикон), закрывающий просвет сосуда и вызывающий быстрый его тромбоз. В месте эмболизации в последующем происходит образование тромба. Способ малотравматичен, позволяет избежать большого хирургического вмешательства, но показания к нему ограничены, кроме того, нужны специальное оборудование и квалифицированные специалисты. Эмболизацию используют как для остановки кровотечения, так и в предоперационном периоде с целью профилактики осложнений (например, эмболизация почечной артерии при опухоли почки для последующей нефрэктомии на «сухой почке»).
Специальные методы борьбы с кровотечениями. К механическим методам остановки кровотечения относят отдельные виды операций: спленэктомия при паренхиматозном кровотечении из селезёнки, резекция желудка при кровотечении из язвы или опухоли, лобэктомия при лёгочном кровотечении и т.д.
Зонд Блэкмора . Одним из специальных механических способов является применение зонда-обтуратора Блэкмора при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода - довольно частого осложнения заболеваний печени, сопровождающихся синдромом портальной гипертензии.
Зонд Блэкмора, который представляет собой желудочный зонд с двумя раздувающимися через отдельные каналы баллонами, расположенными на его конце и охватывающими зонд в виде манжет. Первый (нижний, желудочный) баллон, расположенный в 5 - 6 см от конца зонда, в раздутом виде имеет форму шара, второй баллон, расположенный сразу за первым, - форму цилиндра. Зонд с нераздутыми баллонами вводят в желудок до третьей метки. Затем раздувают нижний баллон путем введения 40 - 50 мл жидкости и подтягивают зонд до тех пор, пока раздутый баллон не вклинится в кардиальный отдел желудка. После этого раздувают верхний баллон, находящийся в пищеводе, путем введения 50 - 70 мл жидкости. Таким образом, вены кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода оказываются прижатыми раздутыми баллонами к стенкам органов и кровотечение из них останавливается.
Рис. Зонд Блэкмора при пищеводном кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода: а - до раздутия баллонов водой; б - после введения жидкости
Физические способы окончательной остановки кровотечений.
Немеханические методы остановки кровотечения применяют только при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном, так как кровотечение из вены среднего или большого калибра и тем более артерии может быть остановлено только механически. В основе физических способов остановки кровотечений лежит использование различных физических факторов, приводящих к коагуляции белка или спазму сосудов. Чаще всего используются низкие и высокие температуры. Высокие температуры свёртывают белки, а низкие температуры вызывают спазм сосудов.
Местное охлаждение тканей. Местное применение холода вызывает спазм сосудов, что приводит к замедлению кровотока и тромбозу сосудов. Практически при любом виде травм можно применять пузырь со льдом. Для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем послеоперационном периоде на рану кладут пузырь со льдом на 1 - 2 часа. Метод может быть применён при носовом кровотечении (пузырь со льдом на область переносицы), желудочном кровотечении (пузырь со льдом на эпигастральную область). При продолжающемся желудочном кровотечении можно также можно промывать желудок через зонд холодной (+4 С) водой (обычно при этом также используют химические и биологические гемостатические средства).
Местное нагревание тканей. Нагревание до температуры 50 - 55 °С также дает эффективный спазм сосудов и вызывает коагуляцию белков изливающейся крови. К кровоточащей поверхности печени или кости, прикладывают салфетки, пропитанные горячим изотоническим раствором хлорида натрия. Через 5-7 мин удаляют салфетки и контролируют надёжность гемостаза.
Диатермокоагуляция - наиболее часто используемый физический способ остановки кровотечения. Метод основан на применении токов высокой частоты, приводящих к коагуляции и некрозу сосудистой стенки в месте контакта с наконечником прибора и образованию тромба. На тело пациента (на бедро, голень, поясницу) накладывают электрод большой площади. Второй электрод (рабочий) выполнен в виде скальпеля, пуговчатого зонда или пинцета. Способ позволяет быстро остановить кровотечение из мелких сосудов и оперировать на «сухой ране», при этом в организме не оставляют лигатуры (инородное тело).
Недостатки метода электрокоагуляции: не применим на крупных сосудах, при неправильной чрезмерной коагуляции возникают обширные некрозы, что затрудняет последующее заживление раны. Метод можно применять при кровотечении из внутренних органов (коагуляция кровоточащего сосуда в слизистой оболочке желудка через фиброгастроскоп) и т.д.
Также используют для разъединения тканей с одновременной коагуляцией мелких сосудов (инструмент - «электронож»), что значительно облегчает проведение ряда операций, так как выполнение разреза по существу не сопровождает кровотечение. Рана, нанесенная электроножом или подвергшаяся электрокоагуляции, стерильна и не кровоточит. Исходя из соображений антибластики, электронож широко применяют в онкологической практике.
Лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпель. Эти способы относят к новым технологиям в хирургии, основаны на том же принципе, что и диатермокоагуляция (создание локального коагуляционного некроза), но позволяют более дозировано и мягко останавливать кровотечение. Это особенно важно при паренхиматозных кровотечениях. Данный метод используют и для разъединения тканей (плазменный скальпель). Лазерная фотокоагуляция и плазменный скальпель высокоэффективны и повышают возможности традиционной и эндоскопической хирургии. Лазер - сфокусированное в виде пучка электронное излучение.
Лазерный скальпель. Метод основан на тепловом действии лазерного луча (фотокоагуляция). Действие на ткани лазерного скальпеля схоже с действием электроножа. Лазерные скальпели применяются при операциях на паренхиматозных органах, в ЛОР-практике (тонзиллэктомия) и пр.
Плазменный скальпель. Метод основан на коагуляции кровоточащих сосудов струей плазмы высокой температуры, т.е. воздействие на ткани схоже с диатермокоагуляцией и использованием лазерного скальпеля.
Химические и биологические методы окончательной остановки кровотечений
Принципы действия химических и биологических способов остановки кровотечений заключаются в усилении (ускорении) свертывания крови, торможении рассасывания (лизиса) образовавшихся сгустков, формировании спазма сосудов, приводящего к уменьшению темпа кровопотери, замедлении кровотока и ускорении фиксации сгустков в просвете раны сосуда.
Кровоостанавливающие вещества делят на средства общего (резорбтивного) и местного действия. Общее действие развивается при поступлении вещества в кровь, местное - при непосредственном его контакте с кровоточащими тканями.
Вещества для общего (резорбтивного) применения
Общее применение различных кровоостанавливающих (гемостатических) средств (под контролем свёртывающей и противосвёртывающей систем крови). Гемостатические вещества общего (резорбтивного) действия широко используются при внутренних кровотечениях. Гемостатические вещества резорбтивного действия вводят в организм больного, вызывая ускорение процесса тромбирования повреждённых сосудов.
Основные препараты перечислены ниже.
Все методы окончательной остановки кровотечения можно разделить на 4 группы:
1) механические,
2) физические,
3) химические,
4) биологические.
Механические методы.
К данным методам остановки кровотечения относятся перевязка сосуда в ране и на протяжении, закручивание сосуда, тампонада раны, искусственная эмболизация сосуда, наложение сосудистого шва, ауто- и аллопластика артерий и вен. При окончательной остановке внутриполостного кровотечения удаляют часть органа (например, резекция желудка по поводу язвенной болезни, осложненной гастродуоденальным кровотечением) или весь орган (спленэктомия при разрыве селезенки).
Перевязка сосуда в ране является наиболее надежным и распространенным методом остановки кровотечения. После выделения центрального и периферического концов кровоточащего сосуда их захватывают кровоостанавливающими зажимами и перевязывают лигатурой. С целью профилактики соскальзывания лигатуры при ранении крупного сосуда его перевязывают после предварительного прошивания тканей около сосуда.
Перевязка сосуда на протяжении применяется в тех случаях, когда невозможно обнаружить концы кровоточащего сосуда в ране (например, при ранении наружных и внутренних сонных артерии, большой ягодичной артерии), когда перевязка в ране ненадежна (при вторичном позднем кровотечении, когда аррозированный сосуд находится в толще воспалительного инфильтрата), а также в условиях значительного размозжения тканей. Данный метод применяют и для предупреждения кровотечения во время операции. В таких случаях с учетом топографо-анатомических данных обнажают и перевязывают сосуд на протяжении вне раны. К недостаткам данного метода следует отнести продолжающееся кровотечение при наличии выраженного коллатерального кровообращения, а также омертвение конечности — при плохом его развитии.
Закручивание сосуда, захваченного кровоостанавливающим зажимом, ведет к раздавливанию конца сосуда и скручиванию его интимы, что обеспечивает закрытие просвета сосуда и облегчает образование тромба. Данный метод может быть применен лишь при повреждении сосудов небольшого калибра.
Тампонада раны может быть использована для остановки капиллярного и паренхиматозного кровотечения. Для этого в рану вводят марлевые тампоны, которые сдавливают поврежденные сосуды.
В последние годы для остановки легочных и гастродуоденальных кровотечений разработаны и внедрены методы искусственной эмбодизации сосудов, когда под рентгенологическим контролем проводят катетер в кровоточащий сосуд и по нему вводят эмболы, закрывающие его просвет; в месте эмболизации в последующем происходит образование тромба.
Наложение сосудистого шва, а также ауто- и аллопластика артерий и вен являются идеальными методами окончательной остановки кровотечения. позволяющими не только остановить кровотечение, но и восстановить нормальное кровообращение по поврежденному руслу. Описано более 70 модификаций соединений кровеносных сосудов, однако для получения хороших результатов реконструктивных операций ведущее значение имеет не столько вид сосудистого шва. сколько качество его выполнения (Новиков Ю.В. с соавт., 1984).
Основными принципами данного метода являются :
1) прочность,
2) герметичность,
3) обязательное сопоставление интимы одной части сосуда с интимой другой части,
4) в просвете сосуда не должен находиться шовный материал,
5) шов должен минимально суживать просвет сосуда.
Различают циркулярный и боковой сосудистый шов . Для наложения сосудистого шва вручную используют атравматические иглы: для циркулярного сшивания сосудов в настоящее время применяют сосудосшивающие аппараты, при этом механический шов достаточно совершенен и устойчив к инфекции. При значительном диастазе между концами сосуда, существенном натяжении, возникающем при попытке сблизить концы поврежденного сосуда, при дефектах сосудов, особенно в зонах повышенной физиологической нагрузки (подколенная, паховая, локтевая области) целесообразнее прибегать к пластике артерий и вен (Новиков Ю.В. с соавт., 1984). Лучшим материалом для реконструкции сосудов следует признать собственную вену пострадавшего (большая подкожная вена бедра или подкожные вены плеча). Для получения трансплантата нельзя использовать вены поврежденной конечности из-за опасности развития возможной венозной недостаточности и повышенного риска тромбоза глубоких вен. Перспективным методом восстановления магистрального кровотока является применение аутоартериальных трансплантатов. При использовании сосудистых протезов из синтетических материалов возрастает риск развития гнойных осложнении. Реконструктивные операции на кровеносных сосудах должны выполнять только специально подготовленные хирурги (ангиохирурги) при наличии специального инструментария, оптических приборов, шовного материала.
Физические методы .
Термические методы остановки кровотечения применяли еще врачи древности в Египте, Греции, Римской империи, прижигая кровоточащую рану раскаленным железом, кипящим маслом. Данные методы основаны на свойстве низких температур вызывать спазм сосудов, а высоких — коагулировать белки и ускорять свертывание крови. Для местной гипотермии тканей в области кровоточащего сосуда обычно применяется медицинский пузырь, наполненный льдом, снегом или холодной водой. Локальная гипотермия желудка охлажденной водой до температуры +4°, +6°С находит широкое применение в комплексе лечебных мероприятий при острых гастродуоденальных кровотечениях. Основным термическим способом остановки кровотечения является диатермокоагуляция, основанная на применении переменных токов высокой частоты. Данный метод широко используют во время операции для остановки кровотечения из поврежденных сосудов подкожной жировой клетчатки и мышц, из мелких сосудов мозга, а также при эндоскопической остановке гастродуоденального кровотечения. Для остановки капиллярного или паренхиматозного кровотечения применяют орошение раны горячим изотоническим раствором хлорида натрия.
Химические методы .
Они включают использование сосудосуживающих и повышающих свертываемость крови препаратов. К сосудосуживающим препаратам относятся адреналин (1:1000), используемый местно при кровотечениях из слизистых оболочек, а также экстракт спорыньи (маточные рожки), применяемый при маточных кровотечениях. Гемостатическим эффектом обладает перекись водорода, применяемая в виде 3%-ного раствора. При введении тампона, пропитанного 3%-ным раствором, происходит распад Н,0, на атомарный кислород и воду. В результате окисления повышается свертываемость крови и образуется сверток. К данной группе относятся алюминиево-калиевые квасцы, которые в виде "кровоостанавливающих карандашей" применяются при обработке ссадин и мелких ран. Из средств, повышающих свертываемость крови, широкое применение получил хлорид кальция, который вводят внутривенно по 10 мл 10% раствора. Его гемостатическое действие заключается не только в стимуляции свертывания, но и в воздействии на сосудистый компонент гемостаза, за счет уменьшения проницаемости сосудистой стенки и повышения тонуса периферических сосудов.
Биологические методы .
Биологические средства, применяемые для остановки кровотечения, оказывают резорбтивное и местное действие. К гемостатическим веществам общего резорбтивного действия относят свежеконсервированную кровь и ее препараты (плазма, криопреципитат, фибриноген и др.), биологические (трасилол, контрикал) и синтетические (аминокапроновая кислота) антифибринолитические препараты, витамин К (викасол) и витамин С (аскорбиновая кислота). Широко используются гемостатические препараты местного действия, обладающие способностью останавливать кровотечение при местном применении на рану. К ним относятся тромбин, гемостатическая и желатиновая губка, фибринная пленка, биологический антисептический тампон и др. Своеобразным биологическим тампоном являются мышечная ткань, большой сальник в виде свободного лоскута или лоскута на ножке, фасция, богатые тромбокиназой и используемые для остановки кровотечения из паренхиматозного органа.
Для усиления действия гемостаза нередко комбинируют различные способы остановки кровотечения.
Окончательная остановка кровотечения может быть механической, физической, химической и биологической.
Механические способы остановки кровотечения выполняются в перевязочной или операционной при хирургической обработке раны или во время операции и заключаются в следующем:
а) пережатие сосуда зажимом с последующим наложением лигатуры;
б) в случае опасности сползания лигатуры используют метод обкалывания сосуда, т. е. перед завязыванием нить хирургической иглой проводят через стенку сосуда или окружающую его ткань и после этого обводят вокруг сосуда и завязывают;
в) перевязка сосуда на протяжении.
При диффузных кровотечениях из раны, когда невозможно остановить кровотечение даже прошиванием тканей в массе, используют метод перевязки питающего данную область сосуда на протяжении. Для этого сосуд отдельным разрезом выше ранения обнажают и перевязывают.
При травме крупных магистральных сосудов сохранение жизнеспособности органа зависит от срока ишемии. Как известно, необратимые изменения начинаются через 2-4 ч после начала ишемии, поэтому при остановке кровотечения с целью сохранения жизнеспособности конечности (временного восстановления кровоснабжения) используют метод временного внутрисосудистого шунтирования. Методика проста и заключается во введении любой плотноэластической трубки в просвет поврежденной артерии с фиксацией ее концов лигатурами. Такой «шунт» может функционировать от нескольких часов до суток.
Идеальным способом остановки кровотечения при повреждении крупных сосудов является сосудистый шов, который восстанавливает непрерывность сосудистого русла. Необходимым условием наложения сосудистого шва является наличие сосудистых зажимов, атравматических игл и владение хирургом техникой сосудистого шва.
Существует два вида сосудистого шва: боковой и круговой. Боковой шов используют при краевом ранении сосуда, осуществляя продольное (если позволяет величина просвета сосуда) или поперечное зашивание просвета. При краевом дефекте артерии для его замещения можно воспользоваться заплатой из аутовены или синтетического материала. При полном перерыве или пересечении артерии выделяют ее концы и двумя атравматическими швами, наложенными в двух противоположных краях сосуда, последние сближают, швы завязывают и используют как держалки, края сосуда сшивают непрерывным обвивным швом. При значительном дефекте сосуда его непрерывность восстанавливают аллопротезом. При наложении сосудистого шва и отсутствии сосудистого иглодержателя может быть использован прямой зажим.
Физические способы остановки кровотечения заключаются в применении высокой и низкой температуры. Кровоостанавливающее действие высокой температуры основано на сокращающем влиянии ее на сосуд, а при значительных ее цифрах происходит свертывание тканевых белков и крови. С этой целью используют чаще всего изотонический раствор натрия хлорида, подогретый до 45-50° С. В настоящее время широкое распространение получила электрокоагуляция - один электрод коагулятора в виде свинцовой пластины через марлевую, смоченную изотоническим раствором натрия хлорида, прокладку плотно фиксируют к конечности, второй электрод свободный, и при его прикосновении к кровоостанавливающему зажиму происходит коагуляция сосуда. В медицинской практике начал применяться лазерный луч в качестве скальпеля, что позволяет проводить операцию бескровно. Низкая температура действует аналогично высокой температуре, вызывая в зависимости от величины спазм или коагуляцию тканей. С этой целью используют лед, кристаллизованную углекислоту (сухой лед), жидкий азот.
Химические способы разделяются на наружные и внутренние кровоостанавливающие средства. В качестве наружного используются 3-5% раствор перекиси водорода, раствор адреналина 1:1000 и др. Внутренние средства состоят из двух групп: вызывающие сокращение сосудов (препараты спорыньи, адреналин, норадреналин, мезатон и др.) и повышающие свертываемость крови (викасол, хлорид кальция, желатин, аминокапроновая кислота, гемофобин и др.).
Биологические способы остановки кровотечения основаны на наружном и внутреннем применении препаратов крови и ее компонентов (гемостатическая губка, фибриновая пленка, дробное переливание малых доз крови, фибриноген, свежая плазма).
Loading...