Повреждения плечевой кости доступы к диафизу плечевой кости. Повреждения плечевой кости доступы к диафизу плечевой кости Экзартикуляция коленных суставов ход операции

Ампутация – усечение (удаление) периферической
части конечности на протяжении кости (или костей).
Экзартикуляция – вычленение периферической
части конечности на уровне сустава.
1. Ампутации и экзартикуляции следует делать только по
абсолютным показаниям после того, как исчерпаны все
способы консервативного лечения, т.к это калечащие
операции,
превращающие
физически
полноценного
человека в инвалида.
2. Ампутации
должны
удовлетворять
требованиям
протезирования, которые способствуют созданию такой
культи, с помощью которой больной мог бы опираться
на
г
протез и управлять им. Современные протезы для нижних
конечностей делаются с так называемой смешанной опорой:
прямой, т.е. на конец культи и косвенной – на боковые ее
поверхности.

Показания к производству ампутаций

АБСОЛЮТНЫЕ:
1. Травматический отрыв конечности
2. Открытые множественные переломы костей со
значительным повреждением мягких
тканей, сосудов и нервов
3. Злокачественные опухоли
4. Гангрена конечности различной этиологии
г
5. Наличие в конечности очага тяжелой инфекции
(сепсис, анаэробная инфекция)

10.

11.

12.

13. 14. Показания к производству ампутаций

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ:
1. Хронический распространенный туберкулез костей и
суставов у лиц пожилого и старческого
возраста
2.
Хронический
остеомиелит
костей
с
угрозой
остеомиелитного перерождения внутренних
органов
3. Обширные нейро-трофические язвы, не поддающиеся
ни консервативному, ни оперативному лечению
4. Врожденные уродства и недоразвитие конечности, не
поддающееся хирургической коррекции и
протезированию
5. Тяжелые посттравматические и паралитические
г
деформации, не поддающиеся хирургическому
лечению,
которые
делают
конечность
функционально непригодной

15.

Основные этапы ампутации
1. Наложение
жгута и обезболивание
2.Рассечение кожи, подкожной клетчатки и
собственной фасции.
3. Рассечение мышц.
4. Перевязка (с прошиванием) магистральных
сосудов, обработка и пересечение нервных
стволов
5. Обработка надкостницы.
г
6. Перепиливание кости.
7. Формирование культи.

16. Выбор уровня ампутации

Уровень ампутации – это уровень
перепила кости
При выборе уровня ампутации следует
руководствоваться принципом Н.И.
Пирогова “ампутировать так низко,
как только возможно”. Поэтому
ампутации конечностей следует
проводить в пределах здоровых
тканей. У детей предпочтительны не
ампутации, а экзартикуляции, т.к. они
не нарушают роста костей.

17. Классификация ампутаций в зависимости от сроков выполнения

Первичная ампутация производится в порядке ПХО для
удаления нежизнеспособной части конечности, в течение
первых 24 часов, т.е. до развития воспаления в ране. При
ожогах и отморожениях целесообразно выждать до появления
демаркационной линии.
Вторичные ампутации делают в более поздние сроки, в
пределах 7-8 дней, т.е. на фоне воспаления или при осложнении
течения раневого процесса, угрожающем жизни больного.
Поздние
ампутации
производятся
при
тяжелых,
неподдающихся
лечению
остеомиелитах,
угрожающих
амилоидозом паренхиматозных органов, а также при
г
множественных анкилозах в порочном положении, делающих
конечность бесполезной.
Реампутация – повторная ампутация, которая выполняется
при наличии порочной культи, каузалгиях, концевых
остеомиелитах и т.д.

18. Классификация ампутаций по форме рассечения мягких тканей

а) Циркулярные
б) Овальные
в,г) Лоскутные

19. Циркулярная ампутация

20. Овальная ампутация

21. Лоскутная ампутация

22. Классификация циркулярных ампутаций

а,б) Одномоментные
в) Двухмоментные
г) Трехмоментные

23. Циркулярные ампутации

Одномоментные, или гильотинные ампутации заключаются
в пересечении мягких тканей и перепиливании кости на
одном уровне.
г

24. Недостатки: после гильотинной ампутации всегда необходима реампутация для создания полноценной опорной культи

25. Циркулярные ампутации

Двухмоментная ампутация – ампутации, при которой
мышцы и кость пересекают в различных плоскостях.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию.
По краю оттянутой в проксимальном направлении кожи
пересекают мышцы и по краю сократившихся мышц
перепиливают кость.

26.

Трехмоментная (конусо-круговая) ампутация:
1. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию.
2. По краю сократившейся кожи рассекают поверхностные
мышцы, а после оттягивания кожи в проксимальном
направлении производят повторное пересечение глубокого
слоя мышц до кости.
3. По краю сократившихся мышц перепиливают кость.

27.

Циркулярные ампутации
Разновидностями циркулярных способов являются так
называемая ампутация с «манжеткой», применяющаяся
исключительно на предплечье и на голени в нижней трети.

28. Циркулярные ампутации

Преимущества:
1) усечение конечности производится на более
низком уровне с образованием более
длинной культи.
2) кожа отделяется от подлежащих тканей на
меньшем протяжении и лучше
кровоснабжается.
Недостатки: рубец помещается на опорной
поверхности культи и постоянно г
соприкасается с “посадочной”
подушкой протеза.

29. Лоскутные ампутации

Однолоскутные ампутации – ампутации,
при которых один лоскут имеет длину
равную диаметру конечности.
Двухлоскутные ампутации – ампутации,
при которых два лоскута по длине
составляют в сумме диаметр конечности,
г
при этом обычно один из лоскутов делают
длиннее, а другой короче

30. Однолоскутные ампутации

31. Двухлоскутные ампутации

32. Двухлоскутные ампутации

33. Обработка сосудов и нервов при ампутации

Обработка магистральных кровеносных сосудов.
1) Находят сосуды в операционной ране.
2) Изолируют артерию от вены.
3) Самостоятельно перевязывают каждый сосуд.
Крупные сосуды обязательно прошиваются во
избежание соскальзывания лигатуры.
Обработка нервов.
1) В ране находят и
осторожно выделяют крупные стволы нервов.
2) Вводят субэпиневрально 2% р-р новокаина (2-5
мл).
3) Пересекают нервы наг4-6
см выше уровня мягких тканей одним ударом лезвия
безопасной бритвы, предупреждая этим
возможность вовлечения развивающейся концевой
невромы в рубец.

34. Способы обработки опила кости

Апериостальный
(безнадкостничный)
по Бунге
Субпериостальны
й (поднадкостничный)
по Пти

35. Способы обработки опила кости

Апериостальный метод Бунге

надкостницы с последующим ее смещением
распатором
дистально
на
0,3-0,5
см
ниже
предполагаемого уровня распила кости. При этом
производят вычерпывание небольшой порции
костного мозга.
Субпериостальный метод Пти
Суть метода заключается в циркулярном рассечении
надкостницы и отворачивании ее по типу манжетки
проксимально на 0,1–0,2 см с последующим
г
прикрытием опила кости. По предложенному
способу не следует вычерпывать костный мозг.

36. Способы обработки опила кости

При ампутации конечности, где имеется две кости или
больше рекомендуется пилить кости
вместе и
заканчивать
распил
одновременно.
Исключением
являются кости голени, где малоберцовая кость должна
быть распилена несколько выше большеберцовой.
После
перепиливания
кости
распил
закрывают
надкостницей, сшивая ее края или инвагинируя ее в
костномозговой канал по Волкову.
Надкостницу нельзя удалять более чем на 0,2-0,З
см от места распила для избежания образования
концевых секвестров, требующих оперативного
г
удаления или реампутации. Сохранение на конце
кости обрывков надкостницы может иметь
следствием образование костных шипов -
остеофитов.

37. Способы прикрытия костного опила

1.С использованием миопластического
лоскута.
2.С использованием кожно-фасциального
лоскута.
3.С использованием фасцио-пластического
лоскута.
4.С использованием тендо-пластического
лоскута.
г
5.С использованием костно-пластического
лоскута.

38. Ампутация плеча в средней трети двухлоскутным способом

1.
2.
3.
4.
5.
Рассекают кожу и собственную фасцию в виде двух (переднего
длинного и заднего короткого) лоскутов и отпрепаровывают их
кверху.
На уровне основания отвернутых лоскутов пересекают мышцы; при
этом m. biceps brachi пересекают дистальнее остальных.
Несколько проксимальнее места предполагаемого распила кости
г
рассекают надкостницу и немного сдвигают вниз, затем
перепиливают кость.
Производят перевязку сосудов плеча и усечение нервов.
Края пересеченной фасции соединяют узловыми швами и
накладывают швы на кожу.

39. Ампутация предплечья в нижней трети циркулярным способом с “манжеткой”

4.
5.
6.
Рассекают межкостную перегородку, обрабатывают надкостницу и
распиливают кости. У детей лучевую кость перепиливают на г1-1,5 см
проксимальнее локтевой. Концы усеченных мышц сшивают над
опилом костей
Над опилом костей соединяют друг с другом лодонный и тыльный
лоскуты фасций без мышц.
Швы на кожу.

40. Ампутация ногтевой фаланги

Основной принцип ампутации фаланг пальцев кисти: лоскут
выкраивается с ладонной стороны, а рубец располагается на тыльной.
1. Хирург захватывает удаляемую фалангу, сгибает ее и г
намечает проекцию суставной линии.
2. По намеченной суставной линии скальпелем рассекают все
мягкие ткани на тыле пальца и проникают в полость сустава с
рассечением боковых связок.

41. Ампутация бедра двухлоскутным фасциопластическим способом

Наилучшим местом ампутации бедра является
граница между средней и нижней его третью

42. Костно-пластическая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому-Альбрехту

43. Костно-пластическая ампутация бедра в модификации И.Ф.Сабанеева

И.Ф.Сабанеев предложил использовать в качестве опорной части культи
– бугристость большеберцовой кости.

44. Костно-пластическая ампутация голени по Н.И. Пирогову

1.
2.
На тыльной поверхности стопы проводят поперечный разрез гмягких
тканей от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой,
вскрывающий голеностопный сустав.
Второй разрез, стремяобразный, ведут от конца первого разреза
через подошву, перпендикулярно ее поверхности, в глубину до
пяточной кости.

45. Костно-пластическая ампутация голени по Н.И. Пирогову

3.
4.
Перепиливают подошву, удалив при этом весь передний отдел стопы
вместе с таранной и частью пяточной кости.
Распил сохраненной части пяточной кости прикладывают к распилу
г
большеберцовой кости после спиливания нижних эпиметафизов
голени.
Преимущества: формирование хорошей культи с опорой на пяточный
бугор без заметного укорочения длины конечности, что
не требует проведения протезирования.

46. Вычленение стопы в предплюсне-плюсневом суставе по Лисфранку

1.
На тыльной поверхности стопы проводят послойный выпуклый
кпереди разрез, нчинающийся кзади от бугристости V плюсневой
кости и заканчивающийся кзади от бугорка I плюсневой кости.

47. Предплюсне-плюсневая ампутация стопы по Шарпу

1.
2.
3.
4.
Кожный разрез.
Рассечение мягких тканей.
Перепиливание плюсневых костей.
Выкраивание подошвенного лоскута.
Преимущества:сохраняются форму подошвы.
г

48. Экзартикуляция стопы по Гаранжо

Показания: травма всех пальцев стопы с размозжением или их некрозом
вследствии отморожения.

49. Экзартикуляция стопы по Гаранжо

1.Отпрепаровывают тыльный и подошвенный лоскуты до головок
плюсневых костей.
2.Сгибают все пальцы в подошвенную сторону и одним разрезом слева
направо вскрывают суставы.
3.После вычленения пальцев в промежутках между головками плюсневых
г этой
костей находят пальцевые артерии и перевязывают их. При
операции сохраняется опасность ранения r. dorsalis a. tibialis ant.
4.Рассекают подошвенную часть суставной капсулы и поочередно слева
направо производят вылущивание каждого пальца. С головок плюсневых
костей хрящ не срезают.
5.Подошвенный кожный лоскут сшивают с тыльным лоскутом.

50. Особенности производства ампутаций у детей

1.После ампутации рост мягких тканей
отстает от роста костей, поэтому у
детей следует оставлять избыток
мягких тканей перед опилом кости.
2. Из-за неравномерного роста парных
костей после ампутации, лучевую и
малоберцовую кости перепиливают на
3-4 см. проксимальнее.

51. Особенности производства ампутаций у детей

3. Зона максимальной активности роста на
голени находится в проксимальном эпифизе,
а на бедре – в дистальном эпифизе, поэтому
предпочтение отдается экзартикуляциям.
4. Ампутации у детей всегда приводят к
перестройке и деформациям всего опорнодвигательного аппарата, поэтому необходимы
своевременные лечебно-физкультурные
мероприятия.

8765 0

Некоторые хирурги из названия этого сложного оперативного вмешательства улавливают лишь половину его сущности, а именно — отнять, ампутировать конечность, и недостаточно фиксируют внимание на второй, более важной части операции — создании нового органа — ампутационной культи, которая должна выполнять ответственную функцию и не причинять больному страданий. Можно даже сказать, что название этой сложной операции, состоящее из одного слова «ампутация », неудачно, так как не отражает смысла всего оперативного вмешательства. Правильнее назвать, например, «операция-ампутация голени (бедра, плеча на уровне...) и создание культи по...» (по имени автора операции или методики). Помня это, выполнение ампутации можно поручать лишь хирургам, знающим учение об ампутациях на современном уровне.

Большое внимание выполнению ампутаций уделяли все крупные хирурги, а это сотни имен. Упомяну здесь С.И.Спасокукоцкого, Е.Лексера, Н.Н.Бурденко, написавшего книгу «Ампутация как нейрохирургическая операция». За последние годы было внесено много новых ценных предложений, сыгравших роль в совершенствовании этой операции. Правильно зашить рану ампутационной культи — не простая задача, она требует определенного времени. Это не мгновенная операция, какой она была в прошлом, когда конечность отсекали, циркулярно пересекая мягкие ткани и перепилив кость (гильотинный метод), или рассекали мягкие ткани двумя движениями обоюдоострого ножа, проколов им конечность у кости и образовав два лоскута — передний и задний «transfication». Затем останавливали кровотечение и на этом заканчивали операцию. Не было совершенных методов обезболивания, и чем быстрее производилась операция, тем меньше страданий переносил больной. Для таких оперативных вмешательств термин «ампутация» был достаточен, так как определял сущность операции.

Наиболее тяжелым видом ампутации является ампутация конечности. Ее выполняют или с пересечением кости или на уровне суставной щели; в последнем случае она называется вычленением, или экзартикуляцией.

Экзартикуляция

Экзартикуляция (лат. ех — из, articulus — сустав) — вычленение, операция удаления части или всей конечности (один из видов ампутации) по линии суставной щели с пересечением на этом уровне мягких тканей. Экзартикуляция производилась в самые древние времена. Гиппократ писал о трудности остановки кровотечения при ее выполнении. Гален (131—201 гг. н.э.) отдавал ей предпочтение перед ампутацией, считая, что Экзартикуляция производится быстрее, и с помощью одного ножа, тогда как ампутацию, если нет перелома кости или костей (предплечья, голени), одним ножом выполнить невозможно: требуется или пила, или долото, или кусачки. Поэтому экзартикуляцию вынуждены выполнять, например, в случае, если руку или ногу придавило в шахте породой и невозможно быстро расчистить штрек. В крупных суставах этот вид операции производили редко. Известно, что А.Раге в 1536 г. выполнил экзартикуляцию в локтевом суставе, Fabricius Hildanus, живший в 1560—1634 гг., — в кистевом и коленном суставах. Могап в 1710 г. и Le Dran в 1715 г. впервые произвели ее в плечевом суставе. Du Vivie в 1780 г. выполнил экзартикуляцию в шопаровом суставе. В тазобедренном суставе такая операция впервые была произведена в 1793 г. Larreyem.

Для предотвращения скопления крови — образования гематомы — в вертлужной впадине нами предложено заполнять ее портняжной мышцей или одной из приводящих мышц, отсеченной несколько дистальнее остальных, и фиксировать в вертлужной впадине швами, проведенными через ее край.

Экзартикуляцию стали широко применять в XIX столетии, особенно во французских войсках в начале века, а затем в период Крымской кампании.

Показаниями к ее проведению являются необходимость срочно отсечь руку или ногу одним ножом (обычно в шахте при обвале), а также распространение злокачественной опухоли по костномозговому каналу или костной ткани (опухоли костей редко переходят на сочленяющуюся кость по связкам и капсуле сустава). Противопоказаниями к экзартикуляции считают образование культи с булавовидным расширением на конце, невозможность протезирования современными протезами: соответствующий сустав протеза при этой операции вынужденно располагается на 12—18 см ниже сустава другой конечности, что ухудшает функцию конечности, косметику. Предложены схемы рациональных уровней ампутаций-экзартикуляций.

Продолжают производиться экзартикуляции interilioabdominalis (в суставе между крестцом и подвздошной костью при опухолях костей таза и верхней трети бедренной кости при ее опухолях), в тазобедренном суставе, на стопе в суставах Шопара, Лисфранка, пальцев; на верхней конечности между лопаткой и грудной клеткой (межлопаточно-грудная) экзартикуляция, в плечевом суставе, пястно-фаланговых суставах, суставах пальцев.

Техника выполнения экзартикуляции. Производят разрез с образованием двух лоскутов или ракетообразный, обнажают и перевязывают магистральную артерию и вену, пересекают нервы после дополнительного введения раствора новокаина, пересекают сухожилия мышц, капсулу сустава, связки.

Тщательно иссекают всю синовиальную оболочку для предотвращения развития полостей кист, наполненных синовиальной жидкостью. Удаляют долотом суставной хрящ. Тщательно послойно зашивают рану, обязательно сшивают сухожилия мышц-антагонистов. В рану вводят 2 резиновых дренажа. Накладывают асептическую повязку, гипсовый лангет. В экстренных случаях выше сустава необходимо наложить жгут. Производят экзартикуляцию, больного переносят в безопасное место, где выполняют все последующие этапы операции.

Наиболее часто экзартикуляцию производят в пястно-фаланговых суставах из ракетообразного разреза: на I, II и V пальцах тыльная часть разреза должна быть смещена к средней линии кисти. На ладонной поверхности разрез кожи должен проходить точно по поперечной складке между ладонью и пальцем. Сухожилия следует пересекать при среднем положении в кистевом и пястно-фаланговом суставах, чтобы сухожилия сгибателей и разгибателей пальцев, пришиваемые шелковыми швами к остаткам капсулы сустава, не мешали движениям руки. При экзартикуляции I и V пальцев по возможности следует сохранить места прикреплений мышц возвышения большого и малого пальцев.

При экзартикуляции I пальца поперечно пересекают сухожилия длинных мышц и тщательно их подшивают к остаткам капсулы сустава (m. extensor longus, brevis, abductor и adductor). Однако при выполнении этой операции на II, III, IV И V пальцах остающаяся шаровидная головка пястной кости создает большой промежуток между оставшимися пальцами. Поэтому в косметических целях часто головку пястной кости отсекают, т.е. производят ампутацию.

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых

Экзартикуляция представляет собой оперативное вмешательство, в ходе которого часть конечности удаляется по линии суставной щели. Некоторые медики относят её к разновидностям ампутации, так как, по сути, результатом её является удаление конечности несколькими разнообразными техниками.

Экзартикуляция – методика, к которой прибегают только в исключительных случаях, так как она связана с лишением человека конечности. В результате у пациента остаётся сильный косметический дефект, а также может формироваться психологическая травма. В дальнейшем, ему придётся научиться пользоваться протезом для того, чтобы иметь возможность вести обычный образ жизни.

Что такое экзартикуляция, для чего она назначается

Экзартикуляция – операция по вычленению конечности по линии сустава, в основном, не связанная с дроблением кости.

Проведение подобного вмешательства может происходить только при наличии серьёзных показаний, так как образующаяся в результате культя может быть неудобна для протезирования, и в целом причиняет человеку физические и психологические неудобства. Периферическая часть конечности удаляется по линии щели между головкой и впадиной сустава, причём операция происходит в три этапа – сначала рассекаются мягкие ткани, потом – связки и капсула сустава, а далее происходит туалет раны.

Экзартикуляция – радикальная мера лечения, она может назначаться только в случаях, если любые другие способы лечения неэффективны. В отличие от ампутации, экзартикуляция не нарушает целостности кости, так как надрез производится выше поверхности головки кости.

Проведение такой операции имеет целью удаление конечности для того, чтобы не допустить развития патологических состояний, воспаления, заражения тканей, которые могут угрожать жизни пациента.

Показания и противопоказания к процедуре

В случаях, когда спасти конечность невозможно, когда в области сустава происходят необратимые процессы, и жизни больного угрожает реальная опасность, назначает экзартикуляцию бедра, чтобы в последствии, по возможности, выполнить протезирование удалённой конечности.

Любые состояния, которые возможно исправить другими операциями или консервативными способами, не могут быть показаниями к экзартикуляции, пока нет объективных доказательств того, что они не поддаются любому другому лечению.

Все показания к операции могут делиться на три общие группы. К первой относятся заболевания сосудов, связанные с развитием гангрены. Вторая группа включает в себя травмы, а третья – опухоли, врождённые уродства и неизлечимый остеомиелит.

Таким образом, отсечение нижней конечности по суставу проводится:

при повреждении магистральных нервов и сосудов;
при отрыве конечности;
при наличии опухолей;
в случае, если в результате травмы конечность держится на лоскуте;
при обморожениях и ожогах четвёртой степени;
при облитерирующих заболеваниях сосудов конечностей;
при повреждении двух третей периметра мягких тканей вместе с магистральными сосудами и нервами;
при гангрене и сепсисе;
в случае гнойного процесса при ране тазобедренного сустава;
при длительно существующих трофических язвах, которые не поддаются лечению.

Что касается противопоказаний, основное из них – наличие травматического шока. Проведение операции возможно только после того, как лечащий врач выведет поражённого из этого состояния. Общее тяжёлое состояние больного обычно не является противопоказанием к операции, однако, по возможности, сначала необходимо стабилизировать состояние пациента.

Техника подготовки к экзартикуляции бедра

Предоперационная подготовка, в первую очередь, требует от врача оценки существующей угрозы для больного, а также выявления возможностей спасти конечность. Хирург оценивает степень и опасность травмы, после чего, вместе с другими специалистами, принимает решение об экзартикуляции бедра. По возможности следует провести хирургические мероприятия для восстановления сосудистого сообщения и остановки кровотечения.

При наличии травматического шока, больного нужно вывести из этого состояния. Если у поражённого диагностирован сахарный диабет, необходима коррекционная медикаментозная терапия. Следует отметить, что операция такого типа, чаще всего, не является плановой, поэтому времени для как таковой подготовки к ней практически не остаётся.

При наличии локальной инфекции, операцию следует отложить насколько это возможно, до подавления патологического процесса. Если у пациента присутствует влажная гангрена, конечность необходимо обкладывать льдом для замедления процесса её распространения.

Виды и способы проведения операции

Больного переводят в операционную палату, оборудованную специальным образом. Процесс экзартикуляции производится коллективом медиков с участием хирурга, и .

Пациента размещают на операционном столе, ближе к краю, максимально удобно располагая оперируемую конечность, приподнимая ей для усиления оттока крови.

Больному вводится наркоз – чаще всего, спинномозговым способом, но может применяться ингаляционная, инфильтрационная или проводниковая анестезия.

Основными типами осуществления операции является экзартикуляция бедра:

по Фараберу;
по Петровскому.

Удаление конечности по Фараберу: методика осуществления

Этот тип операции считается классическим. Медики отмечают, что удаление конечности вместе с головкой сустава нежелательно, так как, в таком случае, протезирование будет затруднено.

При экзартикуляции по Фараберу хирург осуществляет ракетный разрез. Доктор обнажает бедренные сосуды, перевязывает их, используя лигатуры, после чего перерезает их. Переднюю группу мышц нужно рассекать послойно, а встречающиеся при этом сосуды подлежат перевязке. Передняя стенка капсулы тазобедренного сустава рассекается вдоль шейки бедренной кости. Далее хирург ротирует бедро по направлению внутрь, после чего отсекает мышцы, которые крепятся к большому вертелу. Рассекается капсула сустава и мышечные сухожилия. Доктор высвобождает головку кости из суставной впадины и перерезает круглую связку.

Задняя поверхность бедренной кости освобождается от мягких тканей. По краю кожного надреза рассекаются мышцы задней поверхности бедра. Нервы необходимо укоротить, используя острый скальпель или бритву, после чего сосуды подлежат перевязке. Мышцы, фасцию и кожу сшивают, после чего в рану вводят дренаж.

Как проводится операция по Петровскому

Больного располагают в позиции на спине. На передней поверхности бедра доктор выкраивает полуовальный лоскут кожи. Далее обнажаются подвздошные сосуды над пупартовой связкой, где их перевязывают.

Под пупартовой связкой послойно рассекают портняжную, подвздошную и гребенчатую мышцы, после чего обнажается сосудисто-нервный пучок. Бедренный нерв пересекается между лигатурами бедренной вены и артерии. Далее послойно разрезаются напрягатель широкой фасции бедра, прямая бедренная мышца, тонкая мышца, мышца-замыкатель, подлопаточная мышца, большая приводящая мышца.

Таким образом, доктор получает доступ к передней поверхности тазобедренного сустава, который подлежит вскрытию по переднему краю вертлужной впадины.

Далее бедро отводится в сторону, из-за чего оно частично выводится из суставной впадины вперёд. Чтобы добиться полного вывиха вперёд, необходимо рассечь ножницами круглую связку бедра. После того, как головка полностью вывихивается вперёд, она обнажает заднюю полуокружность сустава.

В этой области капсула рассекается скальпелем. Разрезается седалищный нерв с дополнительной анестезией. Для полного удаления конечности рассекаются задние мышцы бедра.

Хирурги используют и другие алгоритмы удаления конечности. Осуществив предварительную перевязку бедренной артерии, хирург выкраивает задний кожно-апоневротический лоскут крупного размера, расположенный вниз выпуклостью. Лоскут меньших размеров вырезается спереди. Произведя отслоение лоскута и отбросив его вверх, доктор перевязывает бедренные сосуды.

Далее необходимо пересечь мышцы в одной плоскости на уровне верхушки большого вертела, и укоротить нервы.

На уровне вертела перепиливается бедренная кость. Мышцы над шейкой необходимо расслоить, после чего вскрывается суставная капсула. Оставшаяся костная культя захватывается щипцами, посредством осуществления вращательных движений её освобождают от мышц, капсулы и связок.

Головку удаляют вместе с остатком бедренной кости, после чего доктор осуществляет окончательный гемостаз. Задний кожный лоскут подшивается к переднему, в рану устанавливается дренаж.

Операция по Петровскому имеет свои преимущества – получающийся в результате рубец располагается на передней поверхности культи, кроме того, в культе не остаётся избытка мягких тканей и мышц, поэтому осуществить протезирование после такого типа экзартикуляции несколько легче, чем после операции по Фараберу.

В случае, если у больного подозревается наличие гнойного процесса, в вертлужной впадине проделывается отверстие, в котором может локализоваться тазовый гнойник. Для лучшего оттока гноя в подвздошной области может осуществляться дополнительный разрез. Рана подлежит вакуумизации, после чего её промывают асептическими растворами, а в рану засыпают антибиотики.

Послеоперационное лечение и протезирование после экзартикуляции

Лечение, направленное на восстановление после операции, происходит по общим правилам хирургии. После снятия швов пациенту назначают физиопроцедуры, комплекс лечебной физкультуры. Для быстрой инволюции культи и снятия отёка производится её бинтование. Больному необходимо осуществлять симметричные движения и здоровой конечностью, и забинтованным суставом, чтобы сохранить ощущение фантома. Такой способ позволяет получить лучшие функциональные результаты протезирования. Если пациент не разрабатывает движения в области удалённой конечности, в суставе отсутствующего сегмента конечности могут возникать ощущения контрактур.

После операции культя выглядит как покрытая кожей поверхность с рубцами. На ней располагается кожа задней поверхности бедра, приспособленная к давлению.

Протез для конечности после экзартикуляции состоит из матерчатого или кожаного чехла для таза. Тазовая часть соединяется с бедренной гильзой посредством шарниров. Современные конструкции тазобедренных суставов позволяют прооперированным достаточно хорошо сидеть и передвигаться.

Экспресс-протезирование – способ протезирования непосредственно после удаления конечности, который происходит сразу на операционном столе. Такое протезирование происходит, в основном, после плановых операций. В результате, уже в первые несколько дней после операции больной может понемногу ходить, дозировано нагружая конечность. При этом, пациент не теряет ощущение ходьбы и чувство “заземления” после удаления конечности. Больной таким образом имеет возможность быстрее привыкнуть к протезу.

Экзартикуляция бедра – операция, к которой прибегают в самых крайних случаях, когда другие методы лечения не дают возможности помочь больному, когда сохранение конечности невозможно, и, более того, опасно для жизни человека.

Экзартикуляция, в отличие от ампутации, происходит по линии суставной щели, то есть щели между головкой кости и плоскостью суставной впадины. Рассекая мышцы и связки, хирург получает доступ непосредственно к суставу, после чего, по методу Петровского или Фарабера удаляет головку сустава конечности из суставной впадины. В результате, на месте изъятой конечности формируется культя, к которой в дальнейшем может прикрепляться протез.

Гнойные воспаления, ожоги и обморожения, сепсис и гангрена, а также другие патологические состояния могут быть показанием к экзартикуляции. Прежде чем назначить столь радикальный метод лечения, лечащий врач должен объективно оценить состояние больного, и выявить невозможность эффективного лечения любыми другими способами.

1395 0

Одной из самых неприятных и сложных операций в хирургической практике является ампутация конечностей. Очень часто этот термин путают с экзартикуляцией, хотя на самом деле эти понятия далеко не равнозначны.

Разберемся, в чем между ними разница, когда медицинские показания требуют подобных радикальных мер и как долго длится реабилитационный период.

Ампутация и экзартикуляция: понятие и различие

Под ампутацией понимают усечение конечности (ноги или руки) на протяжении кости. Экзартикуляция – это вычленение конечности в суставе. Таким образом, экзартикуляция является в своем роде одним из видов ампутации.

Каждый раз, когда возникает необходимость в подобном вмешательстве, вопрос о месте разреза и способе проведения операции решается врачом в индивидуальном порядке, исходя из характера травмы или заболевания, а также состояния пациента.

Чаще всего конечное решение об ампутации принимается только после консультации ортопеда.

Показания к радикальным мерам

Медицинская практика различает абсолютные и относительные показания к удалению части или всей конечности. Все они должны быть обоснованы в медицинских документах больного.

Абсолютные показания:

злокачественные опухоли;
гангрена произвольного происхождения (диабет, тромбоз, электротравма, в результате ожога и т.п.);
отрыв конечности (при этом сохраняется связь сухожилиями или мостиками из кожи);
тяжелая инфекция, угрожающая жизни пациента, например, сепсис;
открытые травмы с раздроблением костей;
травмы с разрывом магистральных сосудов и нервных стволов;
травмы с размозжением мышц.

Относительные показания:

сильные дефекты костной ткани, исключающие возможность протезирования;
хронические с амилоидозом;
продолжительно существующие не поддающиеся лечению трофические язвы;
врожденные проблемы конечностей, исключающие возможность протезирования;
непоправимые паралитические или посттравматические изменения конечностей.

Во время планирования операции врач также должен учитывать и возможность последующего протезирования поврежденной конечности.

Виды операции

Существует несколько основных разновидностей ампутации:

Первичная . Ее также называют ампутацией по первичным показаниям. Производится в качестве первичной обработки травмы. В данном случае хирург быстро и четко удаляет нежизнеспособную конечность. Операция осуществляется в кратчайшие после травмы сроки, когда клинические признаки инфекции еще не получили развитие. Конкретный уровень проведения отсечения выбирается в индивидуальном порядке, исходя из общего состояния раненого, а также расположения раны.
Вторичная ампутация производится в тех случаях, когда консервативные методы лечения уже показали свою неэффективность. Операция производится в случае развития осложнений, грозящих жизни пациента, на любом этапе лечения.
Поздняя ампутация производится в результате длительного лечения , когда тот уже начинает угрожать перерождением органов. Проводится из-за продолжительно не заживающих травм и свищей, а также на не функционирующей конечности при наличии множественных . Простыми словами, поздняя ампутация производится в ходе продолжительного лечения, не дающего положительного результата.
Реампутация . Повторная операция, которая производится в тех случаях, когда предыдущее усечение не оказало должного результата. Чаще всего производится при порочных культях, которые не позволяют провести протезирование, в случае некроза тканей после операции из-за гангрены и в прочих подобных случаях.

Важно отметить: метод обезболивания выбирается в индивидуальном порядке в зависимости от состояния пострадавшего. Наиболее предпочтительный вариант – под наркозом. В большинстве случаев усечение производится под бинтом или жгутом для остановки кровотечения.

Подготовка к операции

Первым делом, еще до начала всех процедур, врачи должны установить степень тяжести травмы и оценить возможность спасти конечность. В отдельных случаях восстановить кровоток оказывается возможным, если ранее были своевременно и грамотно проведены мероприятия по восстановлению сосудов.

Также в рамках подготовки к операции врачи проводят мероприятия по борьбе с шоком до тех пор, пока состояние пострадавшего не стабилизируется. При сахарном диабете производится коррекция недуга.

При локальной инфекции операция по возможности откладывается, а при влажной гангрене степень распространения пытаются уменьшить обкладыванием ноги льдом.

Также больному вводится наркоз. Чаще всего в его роли используется спинномозговая анестезия, но в отдельных может применяться инфильтрационная, ингаляционная или проводниковая анестезия.

Техника и этапы процедуры усечения

Во время операции пациента располагают на краю стола, максимально отводя пораженную конечность: руку вытягивают, ногу приподнимают для усиления оттока крови. Следом накладывается жгут в зависимости от места поражения. Исключение – атеросклероз, так как в этом случае может ухудшится кровоток в культе.

В случае малых ампутаций кожу на поврежденной конечности обрабатывают антисептиком, до основания пальцев надкалываются эластичные бинты. В случае ампутации ноги выше колена или руки выше локтя конечность оборачивают стерильной пленкой.

Главное правило при усечении – правило сохранения наибольшей длины. В случае нижних конечностей возможны исключения, но врач всегда будет стараться сохранить колено.

При этом из-за особенностей кровообращения достаточно часто проводится надмыщелковая ампутация. Она выполняется максимально быстро и обеспечивает последующее заживление в краткие сроки. Наиболее сложными являются чрезмыщелковая и коленная экзартикуляция, которая затрудняет дальнейшее крепление протеза.

Сама процедура проходит в несколько этапов:

формирование лоскутов кожи;
рассечение мышечных волокон;
рассечение надкостницы и последующее сдвигание в стороны;
перепиливание кости и обработка спила;
перевязка сосудов;
пресечение нервов;
зашивание и обработка раны.

В случае ампутации ноги ниже колена правило наибольшей длины не используется из-за последующих сложностей приспособляемости к протезу.

Скашивается передний край большой берцовой кости, это позволяет создать длинный лоскут, способный прикрыть кость и обеспечить зону поражения достаточным кровообращением.

Оптимальная длина кости при усечении составляет от 12 до 18 см. При дизартикуляции колена хирурги пытаются сохранить небольшую культю, которая поможет прикрепить протез. Малая берцовая кость ампутируется выше большой берцовой, так как она давление протеза вынести не сможет.

Из прочих особенностей процедуры:

При ампутация руки врачи стараются оставить послеоперационный рубец. Это позволит прикрепить протез на латеральную поверхность.
Для прикрытия культи при малых операциях выкраивают подошвенные или ладонные лоскуты.
При усечении пальцев стопы используются разрезы в форме ракетки, которые позволяют выделять плюсневые кости. В случае ампутации пальцев аналогичные разрезы используются для сохранения длины. Данный вариант разреза сильно укорачивает руку или ногу, но придает конечности максимально эстетичный вид.
Артерии и вены перевязываются по отдельности.
Нервы при усечении стараются пересекать как можно выше.

Реабилитационный период

По завершении операции на культю накладывается ватно-марлевая повязка. Первое время до спада отечности ее требуется менять раз в сутки. Вначале культю поднимают на подушках, а опускают спустя 1-2 суток. Спустя еще 2-3 дня начинается реабилитационная гимнастика.

В случае гильотинной ампутации используется особый уход. В частности, на повреждённый участок накладывается периферическое вытяжение, после чего края стягиваются кожной трансплантацией.

Очень важно, как можно быстрее начать реабилитационный уход – это позволит снизить срок постампутационной депрессии.

Временный протез устанавливается сразу после снятия швов. Это позволит снизить боли после усечения, а также ускорит заживление. Кроме того, подобный подход помогает уменьшить число психологических проблем и помогает больному как можно раньше вернуться домой и на работу. Если своевременная примерка протеза проведена не была, врач назначает специальный курс упражнений.

Возможные осложнения

Среди наиболее частых осложнений следует выделить боли, отечность культи и нагноения. Эти ранние симптомы связаны с процессом заживления раны и послеоперационным периодом.

Стоит помнить, что протекает этот период в стационаре, так что профилактика осложнений заключается в четком следовании инструкциям врача. Больным достаточно тщательно выполнять предписания, а также консультироваться перед самостоятельно выполняемыми действиями.

Более поздние осложнения, включая фантомные боли, стойкую отечность культи и подобные, чаще всего лечатся медикаментозно или же лечебной физкультурой. Случаи повторной ампутации достаточно редки.

Сегодня, как и много лет назад, ампутация является серьезнейшей операцией. Однако современная медицина позволяет снизить негативные последствия для организма, а само хирургическое вмешательство производится оперативно и чаще всего безболезненно. В случае должного следования инструкциям врачей постоперационный период и восстановление трудоспособности также происходит в кратчайшие сроки.

Ампутацией называют операцию отсечения конечности на протяжении ее сегмента. Отсечение конечности на уровне сустава называют экзартикуляцией или вычленением. Эти операции следует считать полноценными средствами хирургической помощи больным. Проводят их тогда, когда другие методы лечения неэффективны или невозможны.

Показания к ампутации

1. Травматические повреждения конечностей: раздавливание сегмента на значительном протяжении с нежизнеспособностью тканей, отрыв сегмента конечности, если невозможна его реплантации или если будет отсутствие, он не будет ощутимо влиять на функцию конечности (дистальные фаланги пальцев, IV-V палец кисти и т.д.). После травматических отрывов проводят первичную хирургическую обработку раны с формированием культи.

2. Травматический токсикоз, который не поддается лечению и угрожает жизни больного.

3. Острые гнойно-некротические посттравматические процессы (анаэробная инфекция, ).

4. Хронические гнойные процессы конечностей, которые истощают больных и угрожают амилоидозом внутренних органов (почек) или раковым перерождением свищей (около 10% больных хроническим остеомиелитом), трофическими язвами.

5. Тромбоз и эмболия, если не удалось восстановить кровоток или если появились признаки демаркационного омертвения тканей конечности.

6. Гангрена сегментов конечности вследствие сосудистой недостаточности (эндартериит, ), отморожения, ожогов IV степени (иногда при эндартериите проводят ампутацию до появления омертвения тканей вследствие сильной ишемической боли, которая истощает больного).

7. Злокачественные опухоли костей и суставов.

8. Невосполнимые врожденные и приобретенные ортопедические деформации, если после ампутации, рационального протезирования функция конечности будет значительно лучше.

Если возникает сомнение, делать или не делать ампутацию, учитывая серьезность операции и значительную ответственность, вопрос следует решать консилиумом. Перед операцией больному объясняют причины и необходимость ампутации, информируют о протезировании и его социальную реабилитацию. В случаях, когда больной не дает согласия на ампутацию и абсолютные показания к ней, следует разъяснить его близким о возможных последствиях.

Выбор уровня ампутации конечности имеет важное практическое значение в связи с протезированием. В свое время были предложены ампутационные схемы (Цурверта, Юсевича), которые сводились к определенному типу протезов и облегчали работу протезистов. Теперь, выбирая уровень ампутации, хирург учитывает характер патологического процесса, возраст, социальное положение, характер труда (физическое или умственная) больного и наиболее рациональный способ протезирования. Поэтому уровень ампутации выбирают такой, чтобы культя была максимально выносливая (чем больше рычаг, тем легче пользоваться протезом) и наиболее выгодна для протезирования. Например, культя голени пригодна для протезирования, если она не короче 7 10 см. Если речь идет о сохранении коленного сустава, то при выборе длины культи следует исходить из того, что сейчас ее можно удлинить с помощью дистракции по Г. А. Илизарову.

Способы ампутации

1. Гильотинный: сечение всех тканей конечности, в том числе кости на одном уровне. Это старый способ ампутации, существовавший еще до внедрения наркоза. Сейчас он не применяется, поскольку рана нагнаивается и долго заживает, мягкие ткани сокращаются, и кость выступает даже после заживления раны, требуется реампутация (повторная ампутация).

2. Круговой способ ампутации, который отличается от гильотинного тем, что при нем удается сшить рану и закрыть кость. Если применяют трехмоментный круговой способ ампутации по Н. И. Пирогову (сечение кожи и фасций на одном уровне, мышц — несколько выше, а кости еще выше), края кожи сшивают без натяжения, рубец бывает подвижным, но большим, а рана заживает вторичным натяжением. Такие культи в большинстве случаев непригодны для протезирования.

3. Клаптевый способ ампутации наиболее рациональный и используется чаще всего. Его преимущества: сечение делают так, чтобы послеоперационный рубец не травмировался в протезе, создаются лучшие условия для заживления раны. После применения этого способа в реконструктивных вмешательствах нет необходимости.

Различают закрытый и открытый клаптевый способ ампутации. Закрытый — это такой, когда рану после операции зашивают наглухо. Пользуются им в случае плановых операций, когда нет угрозы нагноения. Формируют классические кожно-фасциальные лоскуты, предоставляющие культе нормальную форму.

Открытый клаптевый способ применяют во всех случаях открытых травм, когда есть угроза развития инфекции и гнойно-воспалительных процессах.

2) потребность сформировать культю, пригодную для протезирования, в тех случаях, когда этого не удалось сделать при ампутации;

3) болезни и пороки культи, исключающие протезирование.

В связи с техническим усовершенствованием протезирования, а также улучшением качества лечения больных с патологическим состоянием культей, показания к реампутации значительно сузились.

Реампутацию проводят преимущественно закрытым клаптевым способом. Во всех случаях реампутация должна быть последней операцией для больного. Для этого следует по достоинству оценить местное патологическое состояние культи, подготовить ее, выбрать оптимальное время и способ для реампутации, чтобы предотвратить повторные осложнения. Это особенно касается воспалительно-гнойных процессов культи.

Техника операции ампутации

Ампутацию проводят под общей или перидуральной анестезией. Для уменьшения кровопотери можно использовать жгут, но только в тех случаях, если нет гнойно-воспалительного процесса или сосудистой патологии. Размеры лоскутов кожи рассчитывают так, чтобы можно было зашивать рану без натяжения. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции проводят одномоментно с .

При ампутации в пределах бедра целесообразно сначала выделить магистральную артерию, перевязать ее двумя лигатурами (с прошивкой конечной) и пересечь. После обескровливания перевязывают магистральную вену. Поверхностные мышцы пересекают несколько выше лоскута кожи, а глубокие — еще выше.

Ствол нерва выделяют, обезболивают 2% раствором новокаина, пережимают зажимом и пересекают нерв одним махом острой бритвой, чтобы не было разволокнений. Культю нерва изолируют от места пересечения мышц и возможной гематомы в фасциальных ложе наложением на фасцию шва. Разволокнение культи нерва ведет к образованию неврином, а вовлечение ее в рубец — к боли.

Пересекают скальпелем надкостницу и сдвигают ее розпатором дистально от места пересечения. Кость пересекают пилой Джигли или листовой, отступая на 0,5 см ниже пересечения надкостницы. Разволокнения надкостницы пилой ведет к образованию экзостозов, а сечение кости, обнаженной от надкостницы, на большее расстояние 0,5 см, ведет к краевому некрозу и перстневидному секвестру.

При ампутации в пределах голени следует также сгладить рашпелем острый передний край большеберцовой кости, который может вызвать пролежень и перфорацию лоскута кожи. Если ампутации плановые, после контроля на гемостаз мышцы-антагонисты и клочья кожи сшивают между собой послойно, а рану на 24 ч дренируют.

При открытой клаптевой ампутации рану зашивают, а покрывают повязкой с раствором антисептика и антибиотика. После ампутации накладывают гипсовую лангету для иммобилизации конечности.

Экзартикуляция

Экзартикуляцию проводят очень редко, несмотря на то, что эта операция технически проще и менее кровоточащая, поскольку пересекаются фиброзные мягкие ткани и не повреждается кость, а также меньше угроза возникновения остеомиелита при нагноении раны. Исключение составляют экзартикуляции на уровне плечевого и особенно тазобедренного суставов, которые технически сложные, травматические, и не создают возможности для полноценного .

Для протезирования непригодны и культи после экзартикуляции стопы и голени, поскольку после протезирования оставлен сегмент конечности становится длиннее за счет функциональных узлов протеза. Учитывая это, нецелесообразно делать экзартикуляцию на уровне тазобедренного, коленного, голеностопного и плечевого суставов, а лучше провести ампутацию в расчете на полноценное протезирование. Поэтому экзартикуляции проводят в основном в пределах кисти и стопы, где протезирование не требуется или не влияет на функцию конечности или только косметическое. Кроме этого, когда речь идет о сохранении каждого миллиметра пальца кисти, экзартикуляция во многих случаях дает возможность это сделать.

Особенности ампутации у детей

При проведении ампутации у детей следует учитывать особенности детского организма. Во-первых, при ампутациях нужно помнить, что в костях есть ростковый хрящ. Если его сохранить в пределах культи, рост кости в длину продолжается, хотя в меньшей степени, поскольку степень нагрузки конечности в протезе несколько меньше. Поэтому в случае необходимости ампутации дистального конца бедра желательно, по возможности, сохранить дистальный ростковый хрящ путем экзартикуляции в коленном суставе или пересечения бедренной кости ниже него.

При ампутации выше росткового хряща рост кости значительно уменьшается. Например, после ампутации бедра в нижней его трети через несколько лет культя бедра укорачивается настолько, что едва достигает середины здорового бедра. В этом случае, когда выбирают между ампутацией нижней трети и экзартикуляции, следует предпочитать вычленению голени в .

В случае необходимости ампутации голени в пределах верхнего ее конца следует также, по возможности, сохранить проксимальный (более активный, чем дистальный) ростковый хрящ большеберцовой кости даже при формировании короткой культи. В процессе роста культя удлиняется и становится пригодной для полноценного протезирования.

Во-вторых, у детей отмечается неравномерный рост парных костей ампутированного сегмента вследствие различной активности ростковых хрящей этих костей. Малоберцовая кость растет быстрее, чем большеберцовая, а лучевая быстрее, чем локтевая. Вследствие этого возникает искривление культи. Поэтому при ампутации голени у детей в 10-12-летнем возрасте малоберцовую кость нужно пересекать на 2-3 см выше, чем большеберцовую, а в более молодом возрасте на 3-4 см.

После ампутации у детей рост мышц отстает от роста кости в длину, что приводит со временем к остроконусной культе и осложнениям для протезирования. Поэтому у детей во время операции при формировании культи необходимо оставлять максимальное количество мышц.

Лечение больных с ампутациями в послеоперационном периоде

Его проводят по общепринятой в хирургии методике. После снятия швов больному назначают физиотерапевтические процедуры, ЛФК, проводят бинтование культи для уменьшения ее отека и быстрой инволюции. Важно, чтобы больной сохранил ощущение фантома (отсутствия части конечности и особенно пальцев) и движений в нем. Для этого больной симметрично вкладывает нижние конечности и осуществляет одновременно активные движения в суставах как здорового, так и недостающей части конечности. По объему движений в суставах здоровой конечности методист следит за объемом движений фантома. Этот способ лечения позволяет предупредить возникновение фантомных , дает лучшие функциональные результаты протезирования.

Если больной не разрабатывает движения, возникают ощущения контрактур в суставах отсутствующего сегмента конечности, особенно пальцев и навесной в эквинусном положении супинированной стопы.

Протезирование на операционном столе

В настоящее время широко используют раннее протезирование больных на операционном столе — экспресс-протезирование. Сама идея немедленного протезирования появилась уже давно, однако в практике здравоохранения она разработана и воплощена благодаря Маршан Вайсу (Варшавский центр реабилитации), а в Украине — А. Коржу и В. А. Бердникова. Суть метода заключается в проведении миопластической операции с протезированием конечности на операционном столе. Экспресс-протезирование используют преимущественно при выполнении плановых операций (опухолевые и сосудистые заболевания конечностей, последствия травм и т.д.).

Преимущества экспресс-протезирования:

1) больной уже в первые дни после операции может вставать с постели и ходить, дозировано нагружая конечность;

2) нагружая ногу, больной не теряет ощущение земли после ампутации, стереотипа ходьбы, и это предупреждает возникновение контрактур фантома;

3) быстрее происходит адаптация больного к протезу, и это способствует более быстрой подготовке культи к первичному постоянному протезированию;

4) положительный психологический фактор, поскольку больной имеет возможность ходить.

Если некоторое время больного не протезируют после ампутации, то, например, при сосудистой патологии это приводит к ухудшению состояния второй перегруженной конечности, а иногда возникают осложнения от костылей (парез верхней конечности). Больной теряет ощущение земли и стереотип ходьбы, что влияет на его состояние после постоянного протезирования.

После классически выполненной миопластической ампутации рану дренируют на 1-2 суток длинной ниппельной трубкой, которую выводят за пределы протеза. Сверху асептической повязки натягивают стерильный чулок, а затем накладывают протез с культедержателем, который формируют из пластика или гипсовых бинтов. Стандартный экспресс-протез для бедра и голени производят на протезном заводе. Он содержит суставные узлы и телескопическую трубку, что позволяет индивидуально регулировать длину протеза согласно здоровому сегмента конечности.

После снятия швов культедержатель из пластика заменяют гипсовым культедержателем с мягким эластичным дном и стенками. Этот протез стимулирует местное кровообращение, во время ходьбы действует подобно насосу, что способствует уменьшению отека и формированию культи. При использовании лечебно-тренировочного протеза культя становится пригодной для постоянного протезирования через 1-1,5 мес. Таким образом, при экспресс-протезировании у больного нет неактивного периода после ампутации до времени постоянного протезирования.