Человеческий организм – разумный и достаточно сбалансированный механизм.

Среди всех известных науке инфекционных заболеваний, инфекционному мононуклеозу отводится особое место...

О заболевании, которое официальная медицина называет «стенокардией», миру известно уже достаточно давно.

Свинкой (научное название – эпидемический паротит) называют инфекционное заболевание...

Печеночная колика является типичным проявлением желчнокаменной болезни.

Отек головного мозга – это последствия чрезмерных нагрузок организма.

В мире не существует людей, которые ни разу не болели ОРВИ (острые респираторные вирусные заболевания)...

Здоровый организм человека способен усвоить столько солей, получаемых с водой и едой...

Бурсит коленного сустава является широко распространённым заболеванием среди спортсменов...

Пальпация поджелудочной железы по гроту

Пальпация поджелудочной железы при панкреатите по Гроту и ее точки

Опубликовано: 15 октября 2014 в 10:28

Несомненно, пальпация поджелудочной железы дает очень важные данные для оценки ее состояния, однако следует понимать, что это касается, в основном, тех случаев, когда заболевание повлекло за собой существенное изменение объема органа в целом или отдельных его участков, либо изменение консистенции. К тому же, важную роль играют некоторые факторы, например, исхудание больного, нетренированный брюшной пресс и некоторые другие, поскольку это существенно облегчает доступ к точкам. В некоторых случаях, при достаточном опыте врача и благоприятных условиях проведения обследования, она позволяет выявить даже небольшую опухоль или незначительное уплотнение при панкреатите. К тому же следует отметить, что опухоли хвоста или тела поджелудочной железы прощупать гораздо легче, чем изменения ее тела.

Пальпация информативна даже в тех случаях, когда изменения еще не настолько явные, чтобы заметить их на ощупь, поскольку показывает, в каких именно отделах пациент испытывает чувство боли. Проводится пальпация поджелудочной железы натощак, после опорожнения кишечника. Эффективность исследования повысится, если накануне больному промыть кишечник, дать слабительное, а за час до обследования поставить клизму. При ощупывании пациент должен стоять либо лежать, при этом для каждого способа ощупывания существуют свои правила и определенные точки, на которые необходимо обращать пристальное внимание.

Наличие воспалительных заболеваний способствует увеличению сопротивления мышц брюшного пресса человека, что затрудняет определение даже значительных опухолей поджелудочной железы (размером с апельсин или яйцо курицы). Кроме того, наличие воспалительных заболеваний, и, как следствие, спаек вокруг новообразований органа, затрудняет их диагностику при помощи пальпации, поскольку отсутствует и дыхательная, и пассивная подвижность.

Нередки и случаи, когда пальпация поджелудочной железы позволяет отчетливо определить не только саму опухоль, но и примерно обозначить ее форму, консистенцию, степень бугристости, размеры, чувствительность, а также определить тип (гематома, эхинококк, киста). Вот почему при правильном проведении такой метод обследования имеет огромное значение для постановки диагноза и назначения эффективного лечения.

Пальпация поджелудочной железы по Гроту проводится в положении лежа с согнутыми тазобедренными и коленными суставами. Правая рука и заведена за спину. Пальцами руки пальпируется левая часть живота по прямой мышце и при выдохе погружаются до задней стенки брюшины. Железа ощущается как валик. Болезненные ощущения в области хвоста и головки, иррадиирующие в область поясницы, свидетельствуют о хроническом панкреатите. Согласно симптому Грота в исследуемом сегменте живота наблюдается уменьшенное содержание подкожного жира. В процессе мануального изучения области живота ощущается напряжение передней стенки брюшной полости в области поджелудочной железы.

Интенсивная пальпация поджелудочной железы при панкреатите вызывает болевой синдром. Боль в точке Мейо-Робсона говорит о поражении хвоста, на три сантиметра вверх от пупка – тела, в треугольнике Шоффара – головки. Диагностировать обострение панкреатита позволяют:

• болезненные ощущения при нажатии на левую кивательную мышцу и в левом подреберье;
• кожная гиперстезия в области иннервации Th8 левого сегмента (симптом Кача);
• усиливающиеся боли в положении лежа на правом боку в области Мейо-Робсона;
• боли при пальпации в шести сантиметрах выше пупка.

zhkt.guru

Методы пальпаторного исследования поджелудочной железы при панкреатите

Топография или расположение поджелудочной железы по отношению к другим органам брюшной полости сложное. Головка находится в подкове двенадцатиперстной кишки, тело приближено к задней стенке желудка, хвост прикасается к краям селезенки. Здоровую железу прощупать невозможно.

При панкреатите поджелудочная увеличивается. Это дает возможность исследовать ее. Пальпация определяет границы органа и степень болезненности. У пациентов с хроническим воспалением поджелудочная прощупывается в 50% случаев, чаще в период обострения.

При остром панкреатите пальпация затруднена из-за тонуса мышц брюшного пресса ─ симптом Керте, что влияет на постановку диагноза. Ошибочно пациентам определяют аппендицит на гране перфорации, прободную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, движение камней в желчном пузыре.

Метод исследования по Гроту

Пальпация поджелудочной железы по Гроту основана на болевых приемах. Обследование проводится в положении лежа, на правом боку. При этом ноги согнуты в коленном и тазобедренном суставе. Правая рука, на которой лежит больной, отведена назад за спину.

Врач пальпирует левую половину живота по направлению прямой мышцы. На выдохе пальцы погружаются до задней стенки брюшины.

Проекция болевых точек поджелудочной железы при пальпации:

• Точка Дежардена ─ находится на условной линии, соединяющей подмышечную впадину справа и пупок, на 4-6 см вверх от него. Боль в этой области свидетельствует о поражении головки органа.
• Точка Мейо-Робсона ─ располагается на нижнем отрезке линии, проходящей от пупка, через подреберную дугу, до левой подмышечной впадины. Еще одна болевая точка этой зоны определяется в реберно-позвоночном угле. Такая проекция направлена на обнаружение болевого симптома при поражении хвоста поджелудочной.
• Точка Шоффара ─ болезненность определяется с правой стороны от срединной линии живота, по биссектрисе пупочного угла, на 5-7 см от пупка вверх (зона проекции головки).

При поражении головки ─ боль ощущается справа от пупка. Если воспалено тело, больной испытывает дискомфорт в эпигастральной области. Болезненность в левом подреберье ─ симптом поражения хвоста. Если боль разлитая, опоясывающего характера, значит, воспалена вся поджелудочная железа.

Пальпаторно в области расположения поджелудочной определяется гипертрофия подкожно-жировой клетчатки. При резкой смене положения пациента болезненность усиливается. О воспалении железы также свидетельствует уменьшение боли при повороте пациента на левый бок в горизонтальном положении.

Метод исследования по Образцову-Стражеско

Пальпация поджелудочной железы проводится натощак, пациент лежит на спине.

Техника проведения пальпации:

1. Устанавливают пальцы на 2-4 см от пупка по направлению вверх, делают кожную складку и просят пациента дышать животом.
2. На первом выдохе пальцы глубоко погружаются, на втором скользят вниз. Так определяется головка железы. В норме она не пальпируется, при остром панкреатите воспаленный орган прощупывается.
3. Для обследования тела поджелудочной пальцы устанавливают на границе большой кривизны желудка, делают кожную складку кверху. На выдохе углубляются вниз живота. При дыхании стенка желудка ускользает из-под пальцев и так можно пропальпировать тело железы.

При панкреатите железа упругая, тестообразной консистенции, увеличена в размерах, что свидетельствует об отеке. В диаметре воспаленный орган около 2 см, во время пальпации неподвижный. В период острого приступа отсутствует пульсация брюшного отдела аорты ─ симптом Воскресенского.

При хроническом течении заболевания железа пальпируется в виде плотного тяжа, что обусловлено замещением паренхимы соединительной тканью вследствие некроза железы. При этом увеличена печень и желчный пузырь.

pankreotit-med.com

Пальпация (прощупывание) поджелудочной железы как способ диагностики заболеваний

Пальпация поджелудочной железы

Пальпация поджелудочной железы - это диагностический метод, позволяющий определить, в каком состоянии она находится. Прощупать поджелудочную железу у пациента, который не жалуется на ее работу, получается крайне редко. Лишь у 1% мужчин и 4% женщин можно отыскать указанный орган путем прощупывания.

С помощью прощупывания можно выявить различные заболевания поджелудочной железы. Манипуляция проводится специалистом, так как, чтобы обнаружить какие-либо отклонения, необходимо обладать особыми познаниями. Кроме того, исследуемый орган находится довольно глубоко в абдоминальной полости и плохо поддается изучению.

Основы процедуры

Пальпация живота при панкреатите сопровождается болью, что иногда становится причиной ошибочной диагностики. Полноценному исследованию препятствует чрезмерное напряжение брюшной стенки.

Техника проведения

При хроническом панкреатите поджелудочную железу получается отыскать лишь у 50% пациентов. На начальном этапе заболевания орган увеличивается в размерах, однако, в дальнейшем приобретает типичные очертания, что затрудняет процесс обследования.

Зоной ощупывания считается поперечно-ободочная кишка и район большой кривизны желудка. Врач находит их заранее, чтобы в дальнейшем не перепутать с железой. Прощупывание осуществляется вдоль оси указанного органа, по горизонтальной полосе (зрительно ее «рисуют» на толщину одного пальца выше от большой кривизны желудка).

Перед процедурой пациента предупреждают, что она проводится натощак. На глубоком вдохе исследуемого специалист вводит в абдоминальную полость подушечки наполовину согнутых пальцев.

Если с железой все в порядке, она или вообще не прощупывается, или оценивается как неподвижный орган в форме цилиндра, имеющий маленький диаметр (при этом болевой синдром не выявляется).

Области исследования

Если человек здоров, то поджелудочная железа, как правило, не прощупывается. Исключительные случаи наблюдаются у лиц со слабой брюшной стенкой, недостаточным питанием, при пустых органах пищеварительной системы.

Составляющие поджелудочной железы:

1. Головка. На ощупь представляет собой мягкое, эластичное, несмещаемое образование размером примерно 3 см в диаметре и имеет гладкую поверхность без бугров и неровностей.
2. Тело. Находится на 3-6 см выше, чем линия пупка и занимает горизонтальное положение. При прощупывании эта часть органа определяется как мягкий цилиндр, расположенный поперечно, от 1 до 3 см в диаметре, не перемещаемый, с поверхностью без каких-либо выступов. Болезненные ощущения в процессе его пальпации не наблюдаются.

Тело железы легко отыскать, если принять за ориентир большую кривизну желудка (железа, функционирующая нормально, находится на 2-3 см выше, чем уровень большой кривизны по серединной линии). Однако этой методикой следует пользоваться крайне аккуратно, поскольку большая кривизна нередко меняет свое место в пространстве.

Хвост железы «прячется» в левом подреберье, поэтому прощупать его невозможно. Пальпация тела и головки поджелудочной железы осуществляется с наклоном корпуса влево вперед (человек, обратившийся к врачу, принимает вертикальную позицию). Это позволяет расслабить мышцы пресса и получить доступ к исследуемому органу.

Структура поджелудочной железы

Пальпация поджелудочной железы по Гроту осуществляется следующим образом: больной занимает горизонтальную позицию (ложится на правый бок). Манипуляции проводятся после предварительного опустошения кишечника больного путем постановки очистительной клизмы. Пальцы врача, перемещаясь к позвоночнику, переходят перекрест исследуемого органа с позвоночником, вследствие чего прямая мышца отходит к серединной полосе и не препятствует проведению обследования.

Пальпация как метод диагностики патологий

Выявление воспалительных процессов

Поджелудочная железа - орган, пальпация которого позволяет определить его состояние. Болевой синдром, который обнаруживается при проведении манипуляции, обычно указывает на воспалительный процесс. Если боли сосредоточиваются в зоне Шоффара, это свидетельствует о воспалении головки органа, в случае их локализации в симметричной с ней области слева - проблемах с телом щитовидной железы.

Симптомы панкреатита удается обнаружить при пальпации. На это заболевание указывает изменение плотности органа: он становится пружинистым либо по консистенции похожим на тесто.

Болевой синдром иррадиирует в спину и становится интенсивнее при наклоне корпуса вперед (причем если человек ложится на левый бок, дискомфорт стихает).

Болевые центры и зоны при хроническом панкреатите

Врач, который пальпирует воспаленную поджелудочную железу, как правило, отмечает прекращение пульсации брюшной аорты («симптом Воскресенского»). Это обусловлено увеличением размеров органа и отеком забрюшинной клетчатки. Напряжение, возникающее в абдоминальной полости проекции больного органа на переднюю стенку, именуется симптомом Карте.

Симптом Воскресенского

Диагностика кист и опухолей

Поджелудочная железа хорошо пальпируется при истончении брюшной стенки, что наблюдается у людей, страдающих от истощения организма, также у большинства представительниц слабого пола, родивших детей. У других категорий лиц, получающих полноценное питание, возможность прощупывания органа обычно указывает на увеличение его в размерах (это имеет место быть при воспалительном процессе), наличие индуративного панкреатита или новообразования.

Пальпация при состояниях, указанных выше, как правило, сопровождается спазмом, который иррадиирует в позвоночник или спину. Если имеется опухоль поджелудочной железы, то прощупываются бугристость и уплотнение верхушки или хвоста органа.

При наличии новообразования пораженный орган увеличивается в размерах, во время его прощупывания ощущается болезненность. Опухоль хвоста или головки выявить проще, чем аналогичную патологию тела железы.

Если пульсация аорты определяется как слишком сильная, это позволяет предположить, что имеется опухоль железы. Когда при пальпации обнаруживается интенсивная боль, или человек страдает болезнью Госпела, необходимо дополнительно проанализировать, есть ли отклонения в функционировании желчного пузыря. Увеличение размеров последнего указывает на неправильный отток желчи из исследуемого органа, что нередко встречается при сдавливании желчного протока новообразованием головки железы и по другим причинам.

Определение пораженного участка органа

Прощупывание по контрольным точкам, сосредоточенным на передней брюшной стенке, позволяет определить участок, на котором поджелудочная железа была поражена.

Так, при отклонениях в головке органа болевой синдром фиксируется в точке Дежардена. Чтобы отыскать ее, нужно зрительно «нарисовать» черту от пупка до подмышечной ямки правой руки (на расстоянии примерно шесть сантиметров от пупка по указанной черте и окажется точка Дежардена).

Если пальпация точки Мейо-Робсона железы сопровождается болевыми ощущениями, то это указывает на поражение хвоста органа. Чтобы найти указанное место, нужно зрительно соединить серединку реберной дуги с левой стороны и пупок. При разбивании линии на три сегмента удастся обнаружить искомое место (оно будет приходится на границу среднего и наружного отрезка).

Врачи пальпируют поджелудочную железу, чтобы определить различные патологические состояния этого органа или его частей, однако, прощупывание не является единственным методом выявления заболеваний. Для уточнения диагноза необходимо проведение дополнительных обследований, рекомендованных врачом.

Важно знать

lechigastrit.ru

2.8. Пальпация поджелудочной железы по Гротту

Точка Дежардена (болевая точка головки поджелудочной железы) –

Находится на биссектрисе правого верхнего квадранта на расстоянии 5-7 см вверх от пупка (рис. 4.- Д)

Точка Мейо – Робсона - болевая точка хвоста (тела и хвоста) поджелудочной железы находится на биссектрисе левого верхнего квадранта, на 1/3 не доходя до реберной дуги (рис. 4. – М)

Болевые точки поджелудочной железы

IV. ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА

В норме почти по всей поверхности возникает тимпанический звук, формирование которого связано с наличием газа в кишках, заполняющих большую часть объема брюшной полости.

Тупой звук определяется над печенью, селезенкой, участками кишок, заполненных каловыми массами (чаще всего над сигмовидной кишкой, и над заполненным мочевым пузырем, исчезает после его опорожнения).

1. У детей старше 5 лет устанавливаются размеры печени по Курлову.

I размер – по правой средне–ключичной линии

II размер – по срединной линии

III размер – по левой реберной дуге

У детей до 10 -11 лет 111размер определяется по 8 межреберью.

В норме размеры печени у детей старшего возраста составляют:

I - 9 – 11 см

II - 7 – 9 см

III - 6 – 8 см

Каждый последующий размер должен быть меньше предыдущего. Данные в противоположном направлении указывают на уменьшение правой или увеличение левой доли печени.

Размеры печени по Курлову являются важным диагностическим признаком в случае опущения нижнего края (например, правосторонний пневмоторакс) или смещения края вверх (асцит, метеоризм). Общие размеры печени в таких случаях останутся нормальными, что указывает на отсутствие патологии этого органа.

Уменьшение размера печеночной тупости происходит при атрофии печеночной ткани и в случае прикрытия края печени эмфизематозной легочной тканью. Исчезновение печеночной тупости – важный симптом перфорации желудка или кишечника с выходом газа в брюшную полость.

2. Определение свободной жидкости в брюшной полости.

V. АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА

Можно услышать перистальтику кишечника. Интенсивность этих звуковых явлений невелика. Увеличение количества звуков и их интенсивности возникает при кишечных расстройствах, спазме кишечника. Отсутствие урчания - признак пареза кишечника при перитоните.

Методом аускульто-аффрикции определяется нижняя граница желудка. В норме она находится посередине между пупком и нижним краем мечевидного отростка

4.6. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА ДОМАШНЕЙ ПОДГОТОВКИ

Выбрать все правильные ответы:

1. Склонность детей первого года жизни к срыгиванию обусловлена тем, что:

1) желудок расположен вертикально

2) дно желудка лежит ниже антрально-пилорического отдела

3) имеется высокий тонус кардиального сфинктера

4) слабая запирательная функция нижнего пищеводного

сфинктера

5) высокий тонус пилорического отдела желудка

6) тупой угол Гиса.

2. К функциональным особенностям желудка детей первого полугодия жизни относятся:

1) низкая кислотность (рН выше 4)

2) высокая кислотность (рН ниже 2)

3) высокая активность пепсина

4) высокая активность ренина и гастриксина

5) низкая протеолитическая активность

6) хорошо выражены защитные свойства.

3. У детей раннего возраста функциональными особенностями тонкой кишки являются:

1) интенсивность полостного пищеварения больше, чем

мембранного

2) всасывательная способность больше, чем у взрослого

3) дистантное пищеварение

4) низкая активность гидролитических ферментов

5) высокая проницаемость слизистой оболочки.

4. Транзит пищи по желудочно-кишечному тракту у детей 1 года жизни:

1) происходит быстрее

2) происходит медленнее

3) при искусственном вскармливании пища проходит

4) при естественном вскармливании пища проходит

5) вид вскармливания не имеет значения.

Выбрать один правильный ответ:

5. При грудном вскармливании преобладающей флорой кишечника являются:

1) бифидум-бактерии

2) ацидофильные палочки

3) кишечные палочки

4) энтерококки.

6. У здоровых детей нижний край печени выходит из-под правого края реберной дуги до:

1) 3-5 лет 2) 5-7 лет 3) 7-9 лет 4) 9-11 лет

Выбрать все правильные ответы.

7. К анатомическим особенностям печени у детей раннего возраста относятся:

1) большая величина относительно массы тела;

2) относительно большая правая доля;

3) относительно большая левая доля;

4) лябильность увеличения в размерах;

5) возможность пальпации нижнего края.

8. К функциональным особенностям поджелудочной железы у детей первого года жизни относятся:

1) высокая активность амилазы

2) низкая активность липазы

3) низкая активность трипсина

4) с возрастом сначала увеличивается активность амилазы,

затем трипсина, позднее липазы

5) с возрастом сначала увеличивается активность трипсина,

затем амилазы, липазы

6) становление ферментативной активности зависит от

вида вскармливания.

9. Причины затрудненного усвоения жиров у детей раннего возраста:

1) низкая активность липазы;

2) хорошее эмульгирование жира;

3) избыток желчных кислот;

4) низкая активность желчных кислот;

5) относительная гипопротеинемия.

10. В подвздошной кишке всасываются:

1) дисахариды; 2) аминокислоты;

5) витамин Д

11. В проксимальных отделах тонкого кишечника всасываются:

1) витамин С; 2) витамин В1 и В2

3) витамин В12 4) желчные кислоты;

5) моносахариды.

12. Ферментами тонкого кишечника являются:

4) амилаза 5) катепсин

13. Ферменты панкреатического сока:

1) пепсин 2) трипсин 3) липаза

4) амилаза 5) лактаза

14. Особенности толстой кишки у детей раннего возраста по сравнению со взрослыми.

1) слепая кишка расположена выше;

2) слепая кишка хорошо фиксирована;

3) восходящая ободочная кишка короче;

4) нисходящая ободочная кишка более узкая;

5) сигмовидная кишка относительно короткая;

6) сигмовидная кишка расположена выше, подвижна.

15. Особенности прямой кишки у детей раннего возраста по сравнению со взрослыми.

1) относительно короткая;

2) недоразвита ампула;

3) плохо фиксирована;

4) хорошо развит подслизистый слой;

5) хорошо развит мышечный слой;

6) слабо фиксирована слизистая оболочка.

16. Дополнить:

Обильное слюнотечение вследствие недостаточной зрелости центральных механизмов регуляции слюноотделения и заглатывания наблюдается с ___________ месяцев.

17. Установить соответствие:

Возраст: Емкость желудка:

1) при рождении а) 7-10 мл

2) 10 дней б) 30

3) 1 год в) 80

4) 5 лет г) 100

5) 10 лет д) 250

Ответ: 1_____, 2______, 3______, 4______, 5______.

10. Осмотр кожи больного (окраска, эластичность, влажность, высыпания, рубцы) Осмотр кожи.Обращают внимание на окраску, эластичность, влажность кожи, различные высыпания и рубцы.

11. Осмотр и пальпация лимфатических узлов, мышечной системы, суставов, конечностей.

12. Осмотр грудной клетки. Признаки, определяющие форму грудной клетки. Физиологические и патологические формы грудной клетки.

14. Определение типа дыхания, симметричности, частоты, глубины дыхания, дыхательной экскурсии грудной клетки.

15. Пальпация грудной клетки. Определение болезненности, эластичности грудной клетки. Определение голосового дрожания, причины его усиления или ослабления.

16. Перкуссия легких. Физическое обоснование метода. Способы перкуссии. Виды перкуторного звука.

17. Определение пространства Траубе, его диагностическое значение.

18. Сравнительная перкуссия легких. Распределение звучности перкуторного тона в различных местах грудной клетки в норме. Патологические изменения перкуторного звука.

19. Топографическая перкуссия легких. Определение верхних и нижних границ легких, их расположение в норме. Определение экскурсии нижнего края легких.

20. Аускультация легких, основные правила. Основные дыхательные шумы. Изменения везикулярного дыхания, (ослабление и усиление, саккадированное, жесткое дыхание).

21. Патологическое бронхиальное дыхание, причины его появления и диагностическое значение. Бронховезикулярное дыхание, механизм его возникновения.

22. Побочные дыхательные шумы, механизм их возникновения, диагностическое значение.

23. Бронхофония, методика определения, диагностическое значение

25. Плевральная пункция, ее методика проведения, показания и противопоказания. Исследование плеврального выпота, его виды. Трактовка анализов.

26. Основные методы оценки функционального состояния органов дыхания (спирография, пневмотахометрия, пневмотахография, определение Ра о2 и РаСо2 в артериальной крови).

27. Спирография, основные легочные объемы. Пневмотахометрия, пневмотахография.

28 Бронхоскопия, показания, противопоказания, диагностическое значение

29. Методы функциональной диагностики рестриктивного типа нарушения вентиляции.

30. Методы диагностики бронхообструктивного синдрома.

31. Осмотр сердечного больного. Внешний вид больных с сердечной недостаточностью. Объективные признаки, обусловленные застоем крови в малом и большом кругах кровообращения.

32. Осмотр сосудов шеи. Диагностическое значение "пляски каротид", набухания и пульсации вен (отрицательного и положительного венного пульса). Визуальное определение цвд.

33. Осмотр области сердца (сердечный и верхушечный толчок, сердечный горб, эпигастральная пульсация).

34. Пальпация области сердца. Верхушечный, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, систолическое и диастолическое дрожание, пальпация магистральных сосудов. Диагностическое значение.

2. Период изгнания крови (0,25 с)

III. Диастола желудочков (0,37 с)

2. Период изометрического (изоволюметрического) расслабления (0,08 с)

3. Период наполнения желудочков (0,25 с)

Проекции и точки аускультации клапанов сердца.

Правила аускультации сердца:

37. Шумы сердца, механизм их возникновения. Органические и функциональные шумы, их диагностическое значение. Аускультация шумов сердца.

Общие закономерности:

38. Аускультация артерий и вен. Шум волчка на яремных венах. Двойной тон Траубе. Патологический шум Дюрозье.

52. Поверхностная пальпация живота, методика, диагностическое значение.

53. Метод глубокой скользящей пальпации живота. Диагностическое значение.

54. Синдром “острого” живота

56. Методы выявления Helicobakter pylori. Расспрос и осмотр больных при заболеваниях кишечника.

57. Общие представления о методах исследования всасывания жиров, белков и углеводов в кишечнике, синдромы нарушения пищеварения и всасывания.

58. Копрологическое исследование, диагностическое значение, основные копрологические синдромы.

60. Перкуссия и пальпация печени, определение ее размеров. Семиологическое значение изменений края, поверхности консистенции печени.

61. Перкуссия и пальпация селезенки, диагностическое значение.

62. Лабораторные синдромы при заболеваниях печени (синдромы цитолиза, холестаза, гиперспленизма).

63. Иммунологические методы исследования при патологии печени, понятие о маркерах вирусных гепатитов

64. Ультразвуковое исследование печени, селезенки. Диагностическое значение.

65. Радиоизотопные методы исследования функции и структуры печени.

66. Исследование выделительной и обезвреживающей функций печени.

67. Исследование пигментного обмена в печени, диагностическое значение.

68. Методы исследования белкового обмена в печени, диагностическое значение.

69. Подготовка больных к рентгенологическому исследованию желудка, кишечника, желчевыводящих путей.

70. Методы исследования при заболеваниях желчного пузыря, пальпация пузырной области, оценка полученных результатов. Выявление пузырных симптомов.

71. Ультразвуковой исследование желчного пузыря, общего желчного протока.

72. Дуоденальное зондирование. Трактовка результатов исследования. (вариант 1).

72. Дуоденальное зондирование. Трактовка результатов исследования. (вариант 2.Учебник).

73. Рентгенологическое исследование желчного пузыря (холецистография, в/в холеграфия, холангиография, понятие о ретроградной холангиографии).

74. Методы исследования поджелудочной железы (расспрос, осмотр, пальпация и перкуссия живота, лабораторные и инструментальные методы исследования).

75. Общие представления об эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых методах исследования желудочно-кишечного тракта.(тупой вопрос – тупой ответ).

89. Методы диагностики сахарного диабета (расспрос, осмотр, лабораторные и инструментальные методы исследования).

90. Определение содержания глюкозы в крови, в моче, ацетона в моче. Гликемическая кривая или сахарный профиль.

91.Диабетическая кома (кетоацидотическая), симптоматика и неотложная помощь.

92. Признаки гипогликемии и первая помощь при гипогликемических состояниях.

93. Клинические признаки острой надпочечниковой недостаточности. Принципы неотложной помощи.

94.Правила забора биологических материалов (мочи, кала, мокроты) для проведения лабораторных исследований.

1.Исследование мочи

2.Исследование мокроты

3.Исследование кала

95. Техника забора крови для лабораторных исследований.

96. Методы обследования больных с патологией органов кроветворения (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, лабораторные и инструментальные методы исследования).

1.Расспрос, жалобы больного:

2.Осмотр:

В.Увеличение лимфатических узлов

Г.Увеличение печени и селезёнки

3.Пальпация:

4.Перкуссия:

5.Лабораторные методы исследования (см. Вопросы № 97- 107)

6.Инструментальные методы исследования:

97. Методики определения Hb, подсчета эритроцитов, времени свертывания, времени кровотечения.

98. Подсчет лейкоцитов и лейкоцитарной формулы.

99. Методика определения группы крови, понятие о резус-факторе.

I группы.

II (а) группы.

III (в) группы.

100.Диагностическое значение клинического исследования общего анализа крови

127. Отек легких, клиническая картина, неотложная помощь.

128. Неотложная помощь при желчной колике.

129. Неотложная помощь при острой задержке мочи, катетеризация мочевого пузыря.

130. Неотложная помощь при острой почечной колике

131. Искусственная вентиляция легких и непрямой массаж сердца.

132. Внезапная смерть и реанимационные мероприятия.

133.Техника подкожных, внутрикожных инъекций. Осложнения, тактика медсестры при них.

134.Техника внутримышечных инъекций. Осложнения, тактика медсестры при них.

135.Техника внутривенных инъекций. Осложнения, тактика медсестры при них.

136.Разведение антибиотиков, техника набора лекарственного раствора из ампулы и флакона.

137.Техника сбора и подключения системы для переливания крови, кровезаменителей и лекарственных препаратов.

138.Показания и техника наложения жгутов на конечности.

74. Методы исследования поджелудочной железы (расспрос, осмотр, пальпация и перкуссия живота, лабораторные и инструментальные методы исследования).

Расспрос . Жалобы . К основным жалобам больных с различными заболеваниями поджелудочной железы относятся боли в животе, диспепсические явления, желтуха, общая слабость и поху­дание.

Боли по характеру и продолжительности могут быть разнообразными. Приступообразные боли типа желчной колики, возникающие через 3-4 ч после приема пищи (особенно жир­ной), характерны для калькулезного панкреатита. Боли, как правило, локализуются в эпига­стральной области или в левом подреберье, иррадиируя в спину. Нередко боли настолько ин­тенсивны, что снимаются лишь после применения спазмолитических препаратов и сильных анальгетиков.

Особенно острые боли отмечаются при остром панкреатите. Возникают они внезапно, бы­стро прогрессируют и продолжаются (при благоприятном исходе этого очень тяжело проте­кающего заболевания) несколько (7-10) дней и даже недель. Локализуются они в верхней половине живота и нередко носят «опоясывающий» характер. Значительная интенсивность болевых ощущений и их бурное начало при остром панкреатите объясняются внезапно на­ступающей закупоркой главного выводного протока поджелудочной железы в результате воспалительного отека и спазма с последующим резким повышением давления в мелких про­токах поджелудочной железы и раздражением солнечного сплетения.

Очень интенсивные и продолжительные боли наблюдаются также при опухолях поджелу­дочной железы. В случае поражения ее головки боли локализуются в правом подреберье, ир­радиируя в спину; если опухолевый процесс распространяется на тело и хвост поджелудоч­ной железы, боли охватывают всю эпигастральную область, левое подреберье и могут иметь так называемый опоясывающий характер. Они усиливаются при положении больного на спи­не вследствие давления опухоли на солнечное сплетение. Поэтому больные, чтобы ослабить боль, нередко занимают вынужденное полусогнутое положение. Ноющего характера боли наблюдаются при хроническом панкреатите, но иногда они могут быть более интенсивными.

Тошнота и рвота чаще сопутствуют острому панкреатиту и носят рефлекторный характер. При хроническом панкреатите и опухолях поджелудочной железы диспепсические явления связаны с нарушением ферментативной деятельности поджелудочной железы. Больные хро­ническим панкреатитом часто жалуются на потерю аппетита, отвращение к жирной пище, тошноту, метеоризм, поносы с обильными жидкими блестящими («жирный стул») и зловон­ными испражнениями. Нарушение кишечного пищеварения приводит к быстрому похуда­нию больного и сопровождается выраженной общей слабостью.

Желтуха механического типа («подпеченочная»), прогрессирующая, темно-бурой, зелено­ватой окраски, сопровождающаяся резким кожным зудом и геморрагиями, характерна для рака головки поджелудочной железы, так как опухоль сдавливает проходящий в ней конеч­ный отрезок общего желчного протока, препятствует оттоку желчи. Желтуха может появить­ся также при склерозе головки поджелудочной железы как следствие хронического панкреа­тита.

Анамнез . Необходимо обратить внимание на ряд факторов, способствующих возникнове­нию воспалительных заболеваний поджелудочной железы. К ним относятся злоупотребление алкоголем и жирной пищей, а также длительно протекающий холецистит.

Осмотр. Общий осмотр позволяет обнаружить при раке поджелудочной железы общее истощение больного, наличие желтухи со следами расчесов и геморрагии на коже. При остром панкреа­тите может наблюдаться бледность кожных покровов с участками цианоза (симптом Мондо- ра), развившегося вследствие тяжелой интоксикации и капилляростаза. При длительном течении хронического панкреатита в связи с расстройствами пищеварения могут наблюдать­ся похудание больных, сухость кожи и снижение ее тургора. Во время осмотра живота редко можно отметить выбухание в верхней его половине - при кистах поджелудочной железы. Острый панкреатит может сопровождаться вздутием живота.

Перкуссия над областью поджелудочной железы может выявить притуплённый тимпани­ческий или тупой звук в случаях значительного увеличения поджелудочной железы при ки­стах или опухоли.

Пальпация. При поверхностной пальпации живота больного острым панкреатитом отмечаются болез­ненность и напряжение мышц брюшного пресса в эпигастральной области, иногда в области левого подреберья или в месте проекции поджелудочной железы на брюшную стенку (симп­том Керте).

Пальпация поджелудочной железы представляется крайне трудной ввиду глубокого зале­гания и мягкой консистенции органа. Только исхудание больного, расслабление брюшного пресса и опущение внутренностей позволяют прощупать нормальную железу в 4-5% случа­ев у женщин и в 1-2% случаев у мужчин; несколько чаще прощупать поджелудочную желе­зу удается лишь при значительном увеличении ее и уплотнении (при ее циррозе, новооб­разовании или кисте). Пытаться пропальпировать поджелудочную железу целесообразно утром натощак после приема слабительного и при пустом желудке. Предварительно следует прощупать большую кривизну желудка, определить положение привратника и прощупать правое колено поперечной ободочной кишки. Желательно пальпаторно найти нижнюю гори­зонтальную часть двенадцатиперстной кишки. Тогда определяется место, где нужно искать путем ощупывания головку поджелудочной железы; головку поджелудочной железы прощу­пать все-таки легче, чем тело и хвост ее, ввиду большей величины и более частого уплотне­ния. Прощупывание производят по правилам глубокой скользящей пальпации, обычно выше правой части большой кривизны желудка, применяя четыре приема пальпации по Образцову -Стражеско. Правую руку устанавливают горизонтально на 2-3 см выше предварительно найденной нижней границы желудка. Кожу оттягивают кверху, после чего правая рука при каждом выдохе больного погружается в глубь брюшной полости. Достигнув задней стенки ее, рука скользит в направлении сверху вниз.

В норме поджелудочная железа имеет вид поперечно расположенного мягкого цилиндра диаметром около 1,5-3 см, неподвижного и безболезненного. При хроническом панкреатите и опухоли поджелудочной железы ее иногда удается прощупать в виде плотного, неровного и слегка болезненного тяжа. Делать заключение о прощупываемости поджелудочной железы следует крайне осторожно: можно легко принять за поджелудочную железу часть желудка, поперечной ободочной кишки, пакет лимфатических узлов и др.

Лабораторные методы исследования. Копрологическое исследование. Нарушение внешнесекреторной функции поджелудоч­ной железы сказывается в первую очередь на усвоении компонентов пищи, главным образом жиров и белков. Испражнения становятся обильными, приобретают мазевидную консистен­цию, сероватую окраску и прогорклый запах. При микроскопии в них обнаруживают значи­тельное количество нейтрального жира и сохранивших поперечную исчерченность мышеч­ных волокон. Эти изменения при копрологическом исследовании выявляются в случаях зна­чительного нарушения выщеления панкреатического сока, что наблюдается, например, при закупорке панкреатического протока опухолью или камнем. Умеренная степень функцио­нальной недостаточности поджелудочной железы может компенсироваться кишечным пере­вариванием и действием ферментов микроорганизмов.

Исследование функционального состояния поджелудочной железы. Для суждения о функции поджелудочной железы прибегают к методам, позволяющим судить о ее состоянии по количеству ее ферментов в дуоденальном содержимом, крови и моче. Для исследования используют как «спонтанный» панкреатический сок, так и сок, выделяемый поджелудочной железой в ответ на действие стимуляторов, что позволяет более надежно оценить функцио­нальные возможности поджелудочной железы. Одни стимуляторы секреции вводят в двена­дцатиперстную кишку, другие - парентерально. По действию стимуляторы панкреатиче­ской секреции можно разделить на две группы: одни вызывают преимущественно увеличе­ние объема секрета и концентрации в нем гидрокарбонатов (хлористоводородная кислота, секретин); под влиянием других объем секрета меняется мало, но значительно нарастает со­держание в нем ферментов (растительный жир, панкреозимин-холецистокинин, инсулин и др.).

В практической работе наиболее широко применяются физиологические стимуляторы се­креции панкреатического сока - хлористоводородная кислота и секретин. Поступая из же­лудка в двенадцатиперстную кишку, кислота вызывает образование в ее клетках гормона се­кретина, который кровью доставляется в поджелудочную железу, активируя выделение ею секрета. Вводимый внутривенно чистый секретин (из расчета 1 клиническая единица на 1 кг массы тела больного - 1 ЕД/кг) позволяет получить более точные результаты, однако хло­ристоводородная кислота более доступна; Н. И. Лепорский в качестве стимулятора предло­жил 10% капустный сок. Панкреозимин чаще применяют в сочетании с секретином, вводя его через 60 мин (1 ЕД/кг внутривенно).

Методика исследования. Дуоденальное содержимое извлекают с помощью зонда. Лучше пользоваться двойным зондом (отверстие одного находится в желудке, другого - в двена­дцатиперстной кишке), так как извлечение желудочного сока во время исследования способ­ствует получению более чистого панкреатического сока. Положение зондов проверяют на рентгеновском экране. С помощью водоструйного насоса проводят непрерывное отсасыва­ние желудочного и дуоденального содержимого. После получасового откачивания «спонтан­ного» сока вводят через дуоденальный зонд 30 мл подогретого 0,5% раствора хлористово­дородной кислота, после чего зонд на 5 мин пережимают, а затем начинают отсасывание сока, собирая 6 или 8 10-минутных порций. При использовании в качестве стимулятора се­кретина откачивание сока начинают сразу после инъекции тоже 10-минутными порциями. Через 60 мин вводят панкреозимин, после чего собирают еще 3 10-минутные порции. Полу­ченные порции подвергают исследованию.

Определяют объем, цвет, прозрачность полученных порций сока, концентрацию в нем би­лирубина, гидрокарбонатную щелочность и активность ферментов. Гидрокарбонатную ще­лочность определяют газометрическим аппаратом Ван Слайка, билирубин - посредством иктериус-индекса. Из ферментов поджелудочной железы определяют главные - амилазу, трипсин и липазу. В норме после введения хлористоводородной кислоты или секретина вследствие увеличения отделения жидкой части сока концентрация ферментов в нем падает, но к 60-й минуте возвращается к исходной, при недостаточности поджелудочной железы возврат к исходному содержанию ферментов замедляется. После введения панкреозимина содержание ферментов должно увеличиваться. Содержание отдельных ферментов иногда из­меняется параллельно, иногда диссоциированно. Для суждения о функции поджелудочной железы учитывают не только концентрацию ферментов, но и число их единиц, выделенных за определенный отрезок времени.

Исследование ферментов в дуоденальном содержимом. Активность амилазы (метод Вольгемута) опре­деляют по количеству миллилитров 1% раствора крахмала, который может быть расщеплен 1 мл панкреатиче­ского сока. Готовят разведения дуоденального содержимого в изотоническом растворе хлорида натрия в гео­метрической прогрессии от 1:10 до 1:10 240, к 1мл каждого разведения добавляют 2 мл1 % раствора крахма­ла. После 30 мин инкубирования на водяной бане при температуре 37"С во все пробирки прибавляют по капле 1/50 н. раствора йода. Находят предельное разведение, в котором йод не вызвал посинения, т. е. где крахмал полностью расщеплен. Умножая это разведение на 2 (прибавлено 2 мл крахмала), узнают активность амилазы (в норме 640-1280 ед.).

Определение трипсина по методу Фульда -Гросса производят аналогично определению амилазы. Готовят восходящие разведения дуоденального содержимого, в 1мл каждого разведения добавляют 2 мл 0,1% щелочно­го раствора казеина и выдерживают в термостате 24 ч. Затем при температуре 37 # С находят первое разведение с полностью расщепленным казеином. Его узнают по отсутствию помутнения раствора после добавления в про­бирку нескольких капель 5% раствора уксусной кислоты. Расчет аналогичен таковому при исследовании амила­зы. Нормальная активность трипсина 160-2500 ед.

Определение липазы по методу Бонди основано на образовании из жира при его расщеплении липазой жир­ных кислот. Активность липазы выражают числом миллилитров щелочи, необходимой для нейтрализации жир­ных кислот, образовавшихся из оливкового масла при действии 100 мл дуоденального сока. Нормальная актив­ность липазы 50-60 ед.

Исследование ферментов поджелудочной железы в крови и моче. Известное диагно­стическое значение имеет так называемое уклонение ферментов поджелудочной железы. При некоторых патологических изменениях ее, главным образом связанные с нарушением нормального оттока секрета, ферменты поджелудочной железы в повышенном количестве поступают в кровь, а оттуда в мочу. Так как получение этих объектов исследования проще, чем панкреатического сока, в клинической практике исследование функции поджелудочной железы начинают с анализа крови и мочи. В них определяют амилазу и липазу, трипсин и ан­титрипсин исследуют редко.

Амилаза в крови и моче может быть определена методом Вольгемута аналогично исследованию дуоденаль­ного сока с тем отличием, что используют более слабый (0,1%) раствор крахмала. Более точные результаты дает метод Смита-Роя, основанный также на расщеплении крахмала под действием амилазы (в норме в крови 80-150 ед.). В зависимости от степени гидролиза крахмала меняется интенсивность окраски йодкрахмального раствора, определяемой с помощью электрофотоколориметра.

Липазу крови определяют сталогмометрическим способом, основанным на изменении поверхностного натя­жения раствора трибутирина под влиянием жирных кислот, образующихся из него под действием липазы. Од­нако в крови имеется несколько липаз, из них больше всего панкреатической и печеночной. Первая устойчива к атоксилу, но разрушается хинином; вторая, наоборот, устойчива к хинину, но разрушается этоксилом. Для диа­гностики поражений поджелудочной железы имеет значение повышение содержания в крови этоксилрезистент- ной липазы.

Рентгенологическое исследование. Обзорные рентгенограммы брюшной полости позволяют обнаружить лишь редко встреча­ющиеся камни в панкреатических протоках или обызвествления в ткани поджелудочной же­лезы (возникшие в результате хронического панкреатита), которые проецируются соответ­ственно анатомическому положению этого органа на уровне II-III поясничных позвонков, либо большую ее кисту в виде однородного, четко очерченного образования.

С помощью рентгенологического исследования двенадцатиперстной кишки в некоторых случаях удается выявить косвенные признаки опухолей, кист, а иногда и хронического панкреатита. Так, при раке, кисте головки поджелудочной железы и панкреатите, сопрово­ждающихся увеличением ее головки, контрастное рентгенологическое исследование обнару­живает расширение, деформацию и смещение петли двенадцатиперстной кишки. При лока­лизации опухоли (кисты) в теле или хвосте поджелудочной железы иногда наблюдаются из­менения в виде дефекта наполнения в области задней стенки или большой кривизны тела же­лудка в результате давления на него увеличенной поджелудочной железы. Изменения в две­надцатиперстной кишке могут быть особенно отчетливо обнаружены, если она предвари­тельно приведена в состояние гипотонии (метод релаксационной дуоденографии). С этой це­лью больному вводят внутривенно 2 мл 0,1% раствора атропина сульфата, а затем внутрики- шечно (через дуоденальный зонд) - взвесь бария сульфата.

Рентгенологическое исследование поджелудочной железы может производиться и во вре­мя дуоденоскопии (ретроградная панкреатография, вирсунгография). Контрастное вещество вводят в проток поджелудочной железы. В зависимости от характера поражения поджелу­дочной железы на рентгенограмме может наблюдаться неравномерное сужение, расширение или обрыв желчного протока.

В целях диагностики поражений поджелудочной железы (опухоли, кисты) используют также ангиографию - введение контрастного вещества в аорту путем катетеризации чрев­ной артерии через бедренную артерию.

Радиоизотопные методы исследования. Для сканирования поджелудочной железы применяется метионин, меченный радиоактив­ным изотопом селена (75 Se). Радиоактивный раствор, содержащий 250 мкКи, вводят в вену больного и через 30 мин производят сканирование. При этом учитывают также быстроту на­копления, длительность пребывания изотопа в поджелудочной железе и время поступления его в кишечник в составе ее секрета.

При распространенном воспалительно-дистрофическом изменении паренхимы поджелу­дочной железы поглощение ею меченого метионина значительно снижается и на сканограм- ме выявляется картина пятнистого неравномерного распределения изотопа в поджелудочной железе.

УЗИ. Для исследования поджелудочной железы широко применяется ультразвуковое исследо­вание. Особая ценность его для исследования поджелудочной железы объясняется глубин­ным расположением и невозможностью ее исследования другими методами [лишь такие сложные методы, как ангиография и ретроградная (через эндоскоп) вирсунгография, позво­ляют получить достоверные данные для диагноза]. Осложняют ультразвуковую диагностику большая индивидуальная вариабельность расположения и размеров поджелудочной железы, выраженный метеоризм, ожирение. Вследствие перечисленных причин «увидеть» и «изу­чить» поджелудочную железу удается приблизительно у 90% обследуемых. В случае по­лучения эхо-сигналов от поджелудочной железы определяют ее расположение, размеры, со­стояние. Эхография позволяет подтвердить наличие острого или хронического панкреатита, поставить диагноз или заподозрить опухоль поджелудочной железы (почти в 80% случаев; частота выявления зависит от размера, характера и расположения опухоли), почти в 100% случаев выявить кисты поджелудочной железы размером более 1,5-2 мм.

Анатомия поджелудочной железы

Поджелудочная железа (ПЖ, рис. 420) - паренхиматозный орган, расположенный в подложечной области и в левом подреберье на задней брюшной стенке в забрюшинном пространстве на уровне LI-LII.

Рис. 420. поджелудочная железа в разрезе. 1 - панкреатический проток; 2 - большой дуоденальный сосочек; 3 - двенадцатиперстная кишка.

В органе выделяют 3 отдела - головка, тело, хвост.

Длина ПЖ - 14-23 см, ширина головки - 3-7,5 см, тела - 2-5 см, хвоста - 0,3-3,4 см.
Толщина ПЖ - около 3 см, масса - 60-115 г.

Передней поверхностью ПЖ прилежит к задней стенке желудка. Капсулы железа не имеет. Головка ПЖ - наиболее широкая ее часть, расположена справа от позвоночника и вклинена во внутренний изгиб двенадцатиперстной кишки.

Тело поджелудочной железы лежит : вперед и слева от позвоночника, постепенно переходит в хвост, достигающий селезенки.

Передняя и нижняя поверхности тела ПЖ покрыты брюшиной. Позади головки ПЖ расположены нижняя полая вена, начало воротной вены, общий желчный проток, часто проходящий через толщу головки.

Позади тела ПЖ находятся брюшная аорта, лимфатические узлы, часть солнечного сплетения. Позади хвоста ПЖ лежат часть левой почки с сосудами, левый надпочечник.

Благодаря своей связи с двенадцатиперстной кишкой, брюшинному покрову, ПЖ фиксирована и у большинства людей не меняет локализацию при перемене положения тела и дыхания. Однако у некоторых людей правая часть ПЖ может смещаться на 3-4 см вверх и вниз вследствие дыхательных движений диафрагмы.

От хвоста до головки в толще ПЖ проходит панкреатический проток. Открывается он в двенадцатиперстной кишке на вершине большого дуоденального сосочка, чаще (в 70-75%) предварительно соединившись с общим желчным протоком. Ширина протока на уровне головки может достигать 5 мм, тела - 4 мм, хвоста - 2 мм, длина его около 16-17 см. Выделению сока способствует давление в протоке, достигающее 30-35 мм водного столба, и присасывающее действие перистальтики двенадцатиперстной кишки.

Кровоснабжение головки поджелудочной железы осуществляется от ветвей общей печеночной и верхней брыжеечной артерий, тела и хвоста - от ветвей селезеночной артерии. Венозная кровь оттекает в систему воротной вены.

Лимфоотток из ПЖ происходит через отводящие лимфатические сосуды, несущие лимфу в панкреатодуоденальные, верхние панкреатические, селезеночные и нижние панкреатические лимфатические узлы.

Иннервируется ПЖ симпатическими и парасимпатическими волокнами вегетативной нервной системы, идущими главным образом из солнечного сплетения. В толще ПЖ имеется панкреатичес- кое сплетение, в состав которого входят внутриорганные нервные узлы. Нервные окончания чувствительных волокон располагаются в дольках и выводных протоках.

Физиология поджелудочной железы

ПЖ выполняет две основные функции:

1. - экзокринную (внешнесекреторную), заключающуюся в секреции в двенадцатиперстную кишку сока, имеющего щелочную реакцию и набор ферментов, гидролизующих все основные группы пищевых полимеров;
2. - эндокринную (внутрисекреторную), заключающуюся в секреции в кровь ряда полипептидных гормонов, регулирующих ассимиляцию пищи и метаболические процессы в организме.

Различают 3 фазы секреции панкреатического сока:

1. Сложнорефлекторную (вид, запах пищи, жевание, глотание). Под действием этих факторов секреция начинается через 1-2 мин после приема пищи.
2. Желудочную фазу секреции - она связана с растяжением дна желудка при наполнении его пищей и сопровождается повышенным выделением воды и ферментов. Этот эффект опосредован блуждающим нервом. Растяжение привратниковой части желудка при продвижении пищи также стимулирует выделение панкреатического сока, что обусловлено действием гастрина.
3. Кишечную фазу - основную фазу, она имеет гуморальную природу и зависит от выделения двух кишечных гормонов: секретина и холецистокинина.

На секреторную функцию ПЖ оказывают влияние гормоны гипофиза, щитовидной и паращитовидных желез и надпочечников. Голодание приводит к снижению объема сока и концентрации в нем ферментов. Максимальное количество сока выделяется при потреблении хлеба, несколько меньше - мяса, минимальное - молока. Композиция ферментов определяется составом пищи.

За сутки в среднем выделяется 600-700 мл панкреатического сока (от 30 до 4000 мл), содержащего воду, электролиты, гидрокарбонат и ферменты, рН сока в пределах 7,8-8,4. Секретируемые ПЖ ферменты принимают участие в процессе пищеварения в двенадцатиперстной кишке и тонком кишечнике; гидролитические ферменты попадают в кровь и лимфу.

ПЖ секретирует все ферменты, необходимые для расщепления пищевых веществ. Из 6-8 г пищеварительных ферментов, выделяемых ежедневно в желудочно-кишечный тракт человека, более 50% продуцируется поджелудочной железой.

Большинство исследователей выделяют четыре основные группы панкреатических ферментов:

• протеазы (пептидазы): трипсин, химотрипсин, карбоксипептидаза, аминопептидаза, коллагеназа, эластаза;
• липазы (эстеразы): липаза, фосфолипаза, холестеринэстераза;
• карбогидразы (гликозидазы): амилаза, мальтаза, лактаза;
• нуклеазы - РНКаза, ДНКаза.

Многие пищеварительные ферменты, в том числе протеолитические, синтезируются в ПЖ в виде неактивных предшественников (зимогенов). В активные формы они превращаются в кишечнике. Пищеварительные ферменты, синтезируемые в активной форме, для проявления активности требуют наличия эффекторов, находящихся в двенадцатиперстной кишке. Синтез неактивных пищеварительных ферментов позволяет предотвратить аутолиз (переваривание) поджелудочной железы. Панкреатические ферменты, выделяющиеся в двенадцатиперстную кишку, частично поступают в кровь. Значительное увеличение их концентрации в крови свидетельствует либо о некрозе клеток ПЖ, либо о диффузии ферментов между клетками протоков в результате их воспаления или закупорки.

Эндокринная функция ПЖ заключается в продукции ряда полипептидных гормонов, поступающих в кровь, и осуществляется клетками панкреатических островков (Лангерганса). -клетка продуцируют глюкагон, -клетки - инсулин, -клетки - соматостатин, РР-клетки - панкреатический полипептид.

Физиологическое значение инсулина заключается в регуляции углеводного обмена, поддержании уровня глюкозы крови, использовании ее тканями и накоплении ее в печени в виде гликогена. Недостаточность инсулина приводит к увеличению концентрации глюкозы в крови и тканях, обеднению печени гликогеном, увеличению в крови жира и накоплению в организме недоокисленных продуктов жирового обмена в виде кетоновых тел.

Глюкагон обладает противоположным действием, снижает содержание гликогена в печени и мышцах, что приводит к гипергликемии. Гормон оказывает влияние на метаболические процессы в организме. Недостаточное образование глюкагона может быть причиной гипогликемии и повышенной чувствительности к инсулину.

Соматостатин ингибирует освобождение гастрина, инсулина и глюкагона, секрецию соляной кислоты желудка и поступление ионов Са в клетки панкреатических островков.

РР-клетки панкреатических островков и эндокринная часть поджелудочной железы продуцируют более 90% панкреатического полипептида, являющегося антагонистом холецистокинина.

Осмотр поджелудочной железы

При проведении общего осмотра необходимо обратить особое внимание на тяжесть состояния, положение исследуемого, степень питания, состояние кожных покровов.

Патология поджелудочной железы может протекать без существенных отклонений в общем состоянии, но может проявиться и крайней степенью тяжести. Особая тяжесть состояния типична для острых некротических, гнойных панкреатитов и рака поджелудочной железы.

Положение пациента определяется характером и выраженностью патологии поджелудочной железы. Острый панкреатит с выраженным болевым синдромом и шоком вынуждает пациента лежать строго на спине. При раке поджелудочной железы больной нередко занимает вынужденное положение сидя на кровати с опущенными ногами и сильным наклоном вперед, оказывая при этом сильное давление кулаками на брюшную стенку для облегчения боли.

Патология поджелудочной железы может способствовать снижению массы тела, уменьшению подкожного жирового слоя и мышечной массы, что характерно для панкреатитов, опухоли поджелудочной железы.

Кожные покровы при болезнях поджелудочной железы могут быть бледными, желтушными и цианотичными. Бледность отмечается при острых воспалительных процессах, желтушность при развитии опухоли головки поджелудочной железы и сдавлении общего желчного протока, цианоз лица и других участков кожи обусловлен рефлекторным расстройством кожного кровообращения.

Осмотр живота. Заслуживает особого внимания эпигастральная область. У здорового человека она по величине, форме и окраске кожи не отличается от состояния других отделов живота.

При патологии поджелудочной железы возможно выбухание эпигастрия, что наблюдается при кисте этого органа. Размеры кисты порой достигают 15-20 см в диаметре. Выпячивание брюшной стенки может локализовываться и в околопупочной области, чаще ближе к левому подреберью. При большой кисте выпячивание бывает настолько значительным, что создается впечатление о наличии асцита. Дифференцировать помогает перкуссия.

Кожа эпигастрия может быть бледной, иногда с участками цианоза (шахматный цианоз), что связано с локальным расстройством кожного кровообращения. Пятна цианоза могут располагаться на боковых стенках живота или вокруг пупка, а также на лице и конечностях. Вокруг пупка и на боковых поверхностях живота иногда видны экхимозы из-за нарушения проницаемости стенок сосудов.

Перкуссия поджелудочной железы

Перкуссия проводится по топографическим вертикальным линиям от уровня пупка вверх до печеночной тупости (рис. 421). Применяется посредственная громкая и тихая перкуссия.

У здорового человека поджелудочная железа перкуссии недоступна. Над зоной ее проекции всегда определяется тимпанит, а манипуляция безболезненная. Следует отметить, что и при большинстве патологических состояний перкуссия редко существенно помогает в диагностике.

При заболеваниях поджелудочной железы перкуторно можно выявить :

• выраженный тимпанит;
• боль при перкуссии;
• асцит;
• участок тупости над зоной проекции поджелудочной железы.

Выраженный тимпанит над эпигастрием и другими областями живота очень часто отмечается при остром и хроническом панкреатите из-за нарушения ферментной функции поджелудочной железы или интоксикационного пареза кишечника при остром процессе.

Боль в момент перкуссии обычно связана с развитием острого панкреатита, осложненного перитонитом.

Признаки умеренного асцита - притупление во фланках живота и вокруг пупка в коленно-локтевом положении пациента можно выявить в случае накопления геморрагического выпота, что бывает при остром панкреатите.

Притупление или тупость над зоной проекции поджелудочной железы на брюшную стенку чаще выявляется при наличии кисты железы, чем она больше, тем больше участок тупости. Максимальная тупость будет там, где киста соприкасается с передней брюшной стенкой, чаще это бывает по передней срединной линии. По сторонам от участка тупости и в боковых отделах живота будет определяться тимпанит. Эти перкуторные данные позволяют четко отдифференцировать кисту поджелудочной железы от асцита.

При асците у передней брюшной стенки всегда имеется тимпанит, а во фланках - тупость, при кисте поджелудочной железы - все наоборот.

Пальпация поджелудочной железы

Проводя поверхностную пальпацию живота, необходимо обратить внимание на чувствительность кожи в области проекции поджелудочной железы на брюшную стенку, толщину подкожно-жирового слоя в этой области, сравнив симметричные места слева и справа. Оценивается также степень напряжения мышц эпигастрия.

У здорового человека при поверхностной пальпации кожа эпигастрия безболезненная, напряжения мышц живота нет. Толщина подкожно-жирового слоя по срединной и по срединно-ключичным линиям слева и справа в эпигастрии, мезогастрии, типогастрии одинаковая.

Болезненность кожи при поверхностной пальпации над зоной проекции поджелудочной железы может быть при остром или обострившемся хроническом панкреатите. Напряжение мышц передней брюшной стенки отражает выраженность и распространенность воспалительного поражения поджелудочной железы, однако, надо учитывать, что в начале заболевания такое напряжение может отсутствовать.

Истончение подкожно-жирового слоя (субатрофия или атрофия) в области поджелудочной железы, чаще слева, отмечается при хроническом панкреатите.

Пальпация поджелудочной железы выполняется по принципам глубокой скользящей пальпации. Исследование проводится в положении пациента лежа на спине, реже на правом боку или стоя.

Из-за глубокого расположения, мягкой консистенции поджелудочную железу прощупать удается крайне редко - у мужчин в 1% случаев, у женщин с дряблой брюшной стенкой - в 4% случаев.

Исследование поджелудочной железы проводят :

1. утром натощак;
2. после стула или клизмы;
3. после приема слабительного накануне вечером.

При наполненном желудке прощупать железу невозможно. Мышцы живота должны быть максимально расслаблены, ноги полусогнуты.

Перед непосредственной пальпацией поджелудочной железы необходимо:

• найти положение привратника и большой кривизны желудка по срединной линии;
• найти положение поперечной ободочной кишки.

Это важно, так как большая кривизна и поперечная ободочная кишка легко меняют свое положение в брюшной полости и могут оказаться в зоне проекции поджелудочной железы, что порой вводит врача в заблуждение.

Пальпация начинается с определения клинического положения поджелудочной железы. Головка железы, как наиболее объемная часть органа, исследуется в первую очередь. Ее место проекции на брюшную стенку - 5-7 см вверх по линии, соединяющей пупок с верхушкой подмышечной впадины справа (точка Дежардена).

А-Б-В - зона Шоффара-Риве, область проекции головки поджелудочной железы А-Б-Г - зона М.М. Губергрица, Н.А. Скульского, область проекции тела поджелудочной железы. Пункт Е - точка Дежардена, расположена на 5-7 см выше пупка по линии, соединяюшей пупок и глубину подмышечной впадины Точка используется для выявления болезненности в области головки при патологии железы.

Другой ориентир локализации головки поджелудочной железы - зона Шоффара-Риве (рис. 422). Эта зона располагается в промежутке между биссектрисой и вертикальной линией угла, образованного срединной линией живота и горизонтальной пупочной линией справа.

При пальпации в положении пациента на спине перед исследованием ему предлагается правую руку, согнутую в локтевом суставе, подложить под спину (рис. 423). Можно для этих целей пользоваться специально подготовленным валиком. Этим достигается большая доступность поджелудочной железы во время исследования.

А. Пальпация одной рукой

Б. Пальпация при напряженной брюшной стенке наложением одной руки на другую для усиления компрессии.

В. Пальпация головки и тела поджелудочной железы двумя руками одновременно при слабой брюшной стенке.

Правая рука врача плоско укладывается на живот так, чтобы конечные фаланги располагались над зоной проекции головки железы. Пальцы устанавливаются параллельно срединной линии. При напряженной брюшной стенке для усиления правой руки на нее сверху накладывается левая рука. После легкого смещения кожи вверх пальцы осторожно, с каждым выдохом погружаются вглубь вплоть до задней брюшной стенки. Завершается погружение скользящим движением пальцев во время очередного выдоха по задней стенке вниз.

Можно пользоваться при пальпации головки поджелудочной железы несколько измененной методикой:

• после установления пальцев над головкой железы кожная складка не делается;
• во время погружения вглубь живота пальцы совершают легкие круговые движения, скольжение вниз не делается.

У здоровых головку поджелудочной железы удается пропальпировать лишь в редких случаях и в основном у лиц со слабой брюшной стенкой, пониженным питанием, при пустом желудке и кишечнике. Головка воспринимается как мягкое эластичное образование диаметром около 3 см с гладкой, ровной поверхностью, не смещаемое, иногда несколько чувствительное.

Тело поджелудочной железы располагается горизонтально, выше пупка на 3-6 см. Принцип пальпации тот же, что и при пальпации головки. Кончики полусогнутых пальцев правой руки устанавливаются параллельно оси органа. После небольшого смещения кожи вверх и постепенного погружения пальцев в брюшную полость на выдохе делается скользящее движение вниз. Скольжение должно быть спокойным и медленным Это связано с тем, что поджелудочная железа сверху покрыта желудком и поспешная манипуляция не позволяет получить о ней представление. Тело поджелудочной железы, если оно пальпируется, напоминает поперечно расположенный мягкий цилиндр диаметром 1-3 см с ровной поверхностью, неподвижный, безболезненный.

При определении положения тела поджелудочной железы во многих руководствах по физическим методам исследования рекомендуется ориентироваться на большую кривизну желудка так как железа у здоровых располагается на 2-3 см выше уровня большой кривизны по срединной линии. Этой рекомендацией нужно пользоваться с определенной осторожностью. Всем хорошо известно, как большая кривизна меняет свое положение по многим причинам даже у здоровых.

Хвост поджелудочной железы ввиду его глубокого расположения в левом подреберье пальпации не доступен. Пальпация головки и тела поджелудочной железы в вертикальном положении исследуемого проводится с небольшим наклоном туловища вперед и влево с целью расслабления мышц живота и большей доступности органа. Принцип исследования тот же, что и в горизонтальном положении.

Помимо описанного классического способа существует прием, предложенный польским клиницистом Гроттом (1935, рис. 424).

Пальпация поджелудочной железы по Гротту проводится в положении исследуемого лежа на спине и на правом боку. В обоих случаях принцип пальпации заключается в том, что пальцы врача, двигаясь в направлении к позвоночнику, пересекают перекрест поджелудочной железы с позвоночником, при этом прямая мышца отодвигается к срединной линии и не мешает исследованию. Техника пальпации хорошо представлена на рисунках.

Поджелудочная железа становится доступной пальпации во всех случаях, когда брюшная стенка сильно истончается, дряблеет. Это всегда имеется у больных в состоянии кахексии, а также у много рожавших женщин. Если же железа легко пальпируется у пациента с нормальным питанием и физическим развитием, то это признак патологии. Обычно это свидетельствует об увеличении железы за счет отека при остром панкреатите, ее уплотнении из-за развития соединительной ткани (индуративный панкреатит) или наличия опухоли или кисты. Пальпация такой железы чаще сопровождается болью с отдачей в спину, в позвоночник. Для опухоли характерно уплотнение и бугристость головки железы или ее хвоста. Такое образование всегда неподвижно.

Особое внимание уделяется болевому синдрому , выявленному при пальпации железы.

Наличие боли чаще всего признак воспаления При локализации боли в зоне Шоффара предполагается воспалительное поражение головки поджелудочной железы, при локализации боли в симметричной с ней зоне слева - поражение тела железы.

Пальпируя тело поджелудочной железы , необходимо оценить степень пульсации брюшной аорты. В норме ее пульсация часто хорошо прощупывается. Отсутствие или исчезновение такой пульсации может указывать на развитие отека поджелудочной железы.

Прощупывание выраженной пульсации аорты позволяет предположить опухоль поджелудочной железы и появление передаточной пульсации через уплотненные ткани железы.

Пальпация поджелудочной железы у пациента с выраженной болью или желтухой должна сочетаться с исследованием состояния желчного пузыря. Его увеличение в таких ситуациях свидетельствует о нарушении оттока желчи из пузыря в двенадцатиперстную кишку, что бывает при сдавлении общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы, рубцами или его обтурации камнем.

Аускультация поджелудочной железы

Выслушивание поджелудочной железы проводится по передней срединной линии над зоной проекции тела железы на переднюю брюшную стенку, то есть, по срединной линии выше пупка на 3-6 см (рис. 425).

Фонендоскоп постепенно с каждым выдохом погружается вглубь живота до достижения задней стенки. На втором или третьем выдохе пациент должен задержать дыхание, чтобы не мешать выслушиванию. Сильное погружение фонендоскопа может привести к пережатию аорты и появлению стенотического шума.

У здорового человека при аускультации поджелудочной железы шумы не выслушиваются. Появление систолического шума (при правильном положении фонендоскопа) свидетельствует о значительном увеличении и уплотнении поджелудочной железы и сдавлении аорты или верхней брыжеечной артерии. Это бывает при индуративном панкреатите и раке железы.

Поджелудочная железа – небольшой, но очень важный орган, влияющий на многие процессы, происходящие в организме. Дисфункция железы может привести к нарушению работы многих органов и систем. Поэтому очень важно вовремя выявить ее заболевания и назначить правильную терапию.

Одним из методов определения наличия нарушений в органе является пальпация в области поджелудочной железы.

Пальпация для поджелудочной железы – диагностический метод, который заключается в прощупывании тела пациента с целью определить состояние органа.

Несмотря на кажущуюся простоту, метод достаточно сложный, так как ПЖ находится достаточно глубоко, кроме того, диагностике мешает сильное сопротивление мышц.

Согласно статистике, в здоровом состоянии поджелудочная прощупывается не более чем у 1% пациентов мужского пола и 4% женского пола. У женщин это связано с истончением брюшной стенки после родов. У большинства же людей, получающих правильное питание и не имеющих значительных проблем со здоровьем прощупать железу практически невозможно.

Важно. Однако при воспалительных процессах и патологиях, ПЖ увеличивается в размерах, что значительно упрощает процесс.

Лучше всего железа прощупывается на начальной стадии заболевания и период обострения. Однако и при хроническом панкреатите специалист может пальпировать ее у почти половины пациентов.

Методика проведения

Исследование пальцами ПЖ проводится, когда пациент ложится на спину. Процедура осуществляется на голодный желудок, либо после проведения очищающих процедур.

Для определения заболеваний поджелудочной посредством пальпации могут применяться два различных метода диагностики. Один из них – метод Образцова-Стражеску.

Данная методика была введена в медицинскую практику еще в XIX столетии. Порядок ее проведения следующий:

• Определение исследуемой зоны.
• Определение органов, расположенных рядом с исследуемой железой.
• Прощупывание органа. Для этого пальцы размещают немного выше нижней части желудка. Когда пациент вдыхает, диагност образует специальную складку. А на выдохе пальцы врача углубляются, после чего без отрыва скользят до задней брюшной стенки. Если в этот момент у обследуемого появляются болезненные ощущения, это указывает на развитие воспалительного процесса. Отсутствие дискомфорта при погружении пальцев, наоборот, свидетельствует об удовлетворительном здоровье.

Важно. В случае воспаления поджелудочная железа будет прощупываться как небольшой цилиндр толщиной 1-2 см.

Все движения пальцами во время исследования осуществляются вдоль органа по горизонтальным линиям, которые располагаются выше наибольшей кривизны желудка на 3-4 см.

На переднюю брюшную стенку тело железы проецируется в середине расстояния между пупком и мочевидным отростком, головка - в зоне Шоффара (pancreaticoholedochica), хвост - в точке Мэйо-Робсона, т.е. на границе наружной и средней трети линии, соединяющий пупок с серединой левой реберной дуги.

Глубокое расположение поджелудочной железы позади желудка делает её малодоступной для пальпаторного исследования. Только исхудание больного, расслабление брюшного пресса и опущение внутренностей позволяет прощупать нормальную железу в 4-5% случаев у женщин и в 1-2 % случаев у мужчин, когда железа увеличивается и уплотняется; появляется возможность её пропальпировать.

Пальпацию поджелудочной железы следует проводить в горизонтальном положении больного утром натощак или же после предварительной очистки желудка и кишечника больного, необходимо найти пальпаторным или другим методом нижнюю границу желудка, выше которой на 2-3 см и находится обычно поджелудочная железа.

1.Первый момент – установка пальцев. Несколько согнутые пальцы правой руки устанавливают горизонтально на 2-3 см выше найденной границы желудка по краю левой прямой мышцы живота.

2.Второй момент – сдвигание кожи. Поверхностным движением пальцев руки кожу сдвигают вверх так, чтобы перед ногтевой поверхностью пальцев образовалась кожная складка.

3.Третий момент - проникновение вглубь брюшной полости. Пользуясь расслаблением мышц брюшного пресса на выдохе, постепенно погружают пальпирующие пальцы вглубь живота, пока они не получат ощущения его плотной задней стенки.

4.Четвертый момент – скользящие движения пальцев руки. Не отнимая пальцев от задней брюшной стенки, проводят скользящее движение рукой сверху вниз.

Пальцы исследующего проникают в брюшную полость между пупком и левым подреберьем (наружный край левой прямой мышцы живота в левом верхнем квадранте). Пальпация проводится при расслаблении мышц живота (на выдохе) по направлению к позвоночному столбу.

Поджелудочная железа представляется в виде поперечно расположенного мягкого цилиндра, около 1,5-2 см в диаметре, почти лишенного пассивной подвижности. При пальпации больной испытывает боль, иррадиирующую в спину, позвоночник.

При поражении поджелудочной железы можно выявить болезненность в болевых точках Мейо-Робсона и Дежардена. Они расположены на биссектрисе, соответственно, левого верхнего или правого верхнего квадранта и определяются при преимущественном поражении, соответственно, хвоста или головки поджелудочной железы. У детей они не имеют большого диагностического значения, поскольку в детском возрасте при поражении поджелудочной железы чаще наблюдается разлитая, опоясывающая болезненность.