Патогенез саркоидоза основывается на нарушениях в работе иммунной системы. Болезнь является первичной, то есть возникает не как следствие других заболеваний организма (например, из-за диабета или перенесенного туберкулеза), а как самостоятельная патология, для которой характерен определенный механизм развития.

Точной причины, вызывающей саркоидоз, не установлено. Есть только некоторые , и каждая из них имеет право на существование.

Альвеолит

При воздействии на организм неизвестного этиологического фактора (будем надеяться, что «пока» неизвестного), начинается первый этап процесса — альвеолит.

На данное воздействие организм отвечает местным скоплением макрофагов и иммунокомпетентных клеток. Большую роль выполняют именно макрофагальные клетки – за счет выделения некоторых активных биологических веществ, а именно:

Интерлейкин-1 (ИЛ-1). Он как бы «вызывает на помощь» T-лимфоциты, главные клетки иммунной системы, которые своевременно оказываются на месте воспаления.
Фибронектин: стимулирует увеличение фибробластов и повышение их активности.
Медиаторы («посредники») других клеток: В-лимфоцитов, моноцитов, лимфобластов и, упомянутых выше, фибробластов.

Таким образом, макрофаги выделили вещества, которые привлекают вышеназванные клетки; их скопление и наблюдается на первоначальном этапе заболевания.

Прибывшие клетки продуцируют собственные химические вещества: Т-лимфоциты выделяют интерлейкин-2 (ИЛ-2, не путать с ИЛ-1), которые вызывают продукцию лимфокинов. Помимо этого, вырабатываются вещества, призванные как бы «залатать» раны – фибробласты, скопление которых и приводит к фиброзу.

Итак, произошел первый этап развития заболевания – лимфоидно-макрофагальная инфильтрация пораженного органа (в случае с легкими – это и есть альвеолит).

Образование гранулем

Вещества клеток продолжают работать интенсивнее обычного, что ведет к возникновению гранулем. Они могут располагаться в различных органах и тканях, но чаще всего – во внутригрудных лимфоузлах.

Сами по себе гранулемы состоят из клеток Пирогова-Лангенганса – это комплекс из моноцитов и макрофагов. В состав гранулемы входят также лимфоциты и фибробласты.

Формирование и окончательное образование гранулем и будет считаться вторым этапом патогенеза саркоидоза.

Активизация гранулемы

Образовавшиеся гранулемы начинают вырабатывать собственные вещества – как например ангиотензинпревращающий фермент. Предполагается, что этот фермент принимает активное участие в процессах формирования фиброза.

Еще одно вырабатываемое вещество – это витамин D (отвечает за кальций в организме), которого становится больше необходимого и развивается гиперкальциемия, кальцийурия и отложение кальцинатов в органах и тканях. Также возрастает уровень щелочной фосфатазы.

Следует отметить, что саркоидозные гранулемы отличны от таковых при туберкулезе: для саркоидоза не характерен казеозный некроз. Или проще – гранулемы не разрушаются, вовлекая в процесс окружающие здоровые клетки и ткани.

Исход гранулем

Это последний, окончательный этап патогенеза саркоидоза.

Гранулемы могут рассасываться полностью, либо фиброзироваться, что клинически будет соответствовать третьей стадии заболевания – фиброз легких.

Фиброз отмечается по некоторым данным не так уж и часто – примерно в 10-25 процентах случаев. Также состояние может протекать с осложнениями – подробнее можно узнать .

Саркоидоз

Саркоидоз (болезнь Бенье – Бека – Шаумана) – доброкачественное системное заболевание неустановленной этиологии, в основе которого лежит образование эпителиоидно-клеточных гранулем без казеоза, при отсутствии микобактерий туберкулеза. При саркоидозе в 95–100% поражаются лимфатические узлы (периферические, внутригрудные, мезентериальные), в 80–86 – легкие, в 65 – селезенка и печень, в 40 – кожа, в 30 – мышцы, в 20 – глаза и сердце, в 19% – кости, почки и другие органы (нервная система, слюнные железы). Этиология саркоидоза до настоящего времени остается неизвестной. Большинство исследователей считают саркоидоз полиэтиологическим заболеванием.

Классификация саркоидоза органов дыхания

В соответствии с международными соглашениями стадии болезни определяются на основе данных рентгенологического исследования грудной клетки:

0-я стадия : изменения на рентгенограммах отсутствуют;

1-я стадия : двусторонняя прикорневая лимфоаденопатия;

2-я стадия : двусторонняя прикорневая лимфоаденопатия и изменения в легочной паренхиме;

3-я стадия : изменения в легочной паренхиме без двусторонней прикорневой лимфоаденопатии;

4-я стадия : фиброзные изменения в легочной ткани, включая формирование «сотового» легкого.

К 0-й стадии отнесятся пациенты, у которых отсутствуют изменения на рентгенограммах грудной клетки, однако имеются экстраторакальные проявления саркоидоза.

Первую стадию называют медиастинальной, или саркоидозом внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ). Она характеризуется двусторонним симметричным увеличением бронхопульмональных лимфатических узлов, реже поражаются трахеобронхиальные и паратрахеальные лимфоузлы.

Вторая стадия является медиастинально-легочной, или саркоидозом ВГЛУ и легких. На фоне уменьшения или сохранения изменений во ВГЛУ в легочной ткани появляются: очаги размером 6–10 мм, участки инфильтрации по ходу сосудов и бронхов, преимущественно вокруг корней, в средних и нижних зонах легких, оставляя свободными верхушки.

Третья и четвертаяя стадии (саркоидоз легких) характеризуются дальнейшим нарастанием поражения легочной ткани при отсутствии выраженных изменений во ВГЛУ. Возможно развитие густой мелкоочаговой диссеминации, убывающей в апико-каудальном направлении, различных по форме и величине фокусных и конгломератных изменений с постепенным формированием «сотового» легкого, нарастание пневмофиброза и цирротических изменений преимущественно в средних и прикорневых отделах легких с обеих сторон.

Клиническая картина

Болезнь возникает преимущественно (80%) у лиц в возрасте от 20 до 40 лет, женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. Саркоидоз органов дыхания может протекать в острой или хронической форме. При хронической форме начало заболевания часто бессимптомное (35–40% больных) – патология выявляется при профилактическом флюорографическом обследовании. Возможно также малосимптомное начало заболевания, при котором больные могут жаловаться на слабость, утомляемость, потливость, которые развиваются постепенно, субфебрильную температуру, «летучие» боли в суставах. Встречается сухой кашель, дискомфот за грудиной. По мере прогрессирования заболевания появляется одышка.

Для острой формы саркоидоза наряду с лимфоаденопатией средостения характерны: повышение температуры до 38–39 °С в течение короткого срока (5–7 дней), боли в суставах, появление узловатой эритемы на голенях, изредка – на руках, увеличение периферических лимфатических узлов, боли в грудной клетке, сухой кашель, похудание. Острое начало всегда сопровождается повышением СОЭ до 40–50 мм/ч.

Симптомокомплекс, включающий лимфаденопатию средостения, повышение температуры тела, узловатую эритему, артралгии и увеличенную СОЭ, получил название синдрома Лефгрена (Lofgren ) по имени ученого, описавшего его у больных саркоидозом в 1946 г. Синдром Лефгрена встречается примущественно у женщин до 30 лет.

В 10–12% случаях острое начало саркоидоза характеризуется появлением синдрома Хеерфордта (Heerfordt, 1909 г.) в виде подострого или хронического увеита, увеличения околоушных и других групп слюнных желез, пареза черепно-мозговых нервов, преимущественно n. facialis.

Острое и подострое начало заболевания может характеризоваться синдромом Микулича – саркоидным поражением слезных и слюнных желез, что приводит к уменьшению слезо– и слюноотделения и к появлению сухости во рту.

Сравнительно редко наблюдается синдром Морозова – Юнглинга , при котором развивается множественный кистовидный остит с поражением конечных фаланг пальцев рук и ног, где образуются мелкие кисты.

При физикальном обследовании больных саркоидозом данные скудные. Состояние больных обычно не страдает. Некоторые из них имеют склонность к полноте. На коже встречается узловатая эритема. Периферические лимфоузлы увеличены чаще в надключичных, шейных, подмышечных, реже – в локтевых и паховых группах. Лимфоузлы не спаяны между собой и окружающими тканями, плотноэластической консистенции, безболезненные при пальпации, не имеют склонности к распаду и образованию свищей (в отличие от туберкулеза). Перкуторно может отмечаться укорочение звука в межлопаточном пространстве и парастернально. Аускультативная картина легких при начальных стадиях саркоидоза обычно не отличается от нормы. Может выслушиваться ослабленное дыхание. В стадии формирования «сотового» легкого появляется крепитация.

При генерализованном саркоидозе наряду с картиной диссеминации в легких нередко на первый план выступают симптомы, обусловленные внелегочными локализациями процесса. Особенно тяжелыми являются саркоидоз печени и селезенки, почек, центральной нервной системы и сердца.

В клиническом анализе крови для больных саркоидозом наиболее характерно наличие лейкопении и лимфопении. Из биохимических изменений встречаются гипергаммаглобулинемия, снижение альбуминно-глобулинового коэффициента, повышение содержания кальция в крови и моче. Микобактерии туберкулеза в исследуемом материале отсутствуют, чувствительность к туберкулину – низкая и отрицательная, так же как и серологические реакции на наличие противотуберкулезных антител.

Рентгенологически при саркоидозе ВГЛУ отмечается расширение тени средостения и корней легких. Поражение обычно имеет двусторонний характер. У 2/3 больных встречается уплотнение междолевой плевры. На томограммах средостения лимфоузлы представляются в виде крупных конгломератов, контуры их четкие, лимфоузлы имеют округлую или овальную форму.

Рентгенологическая картина саркоидоза легких и ВГЛУ характеризуется изменениями легочного рисунка сетчатого характера и образованием очаговых теней, обусловленных формированием гранулем. Изменения имеют двустороннюю локализацию с преимущественным распределением в средненижних отделах легких.

Рентгеносемиотика при саркоидозе легких без видимого увеличения ВГЛУ характеризуется наличием очаговых теней и интерстициальных уплотнений в легких, чаще – в верхнесредних отделах легких и более густо – в кортикальных отделах легких. При развитии выраженного пневмосклероза формируется картина «сотового» легкого, возможно образование крупных булл, напоминающих туберкулезные каверны.

При бронхоскопии выявляют: диффузное набухание слизистой оболочки и ее гиперемию, гиперваскуляризацию, бугорковые высыпания на слизистой оболочке, небольшие стенозы бронхов, обусловленные инфильтративным или пролиферативным поражением слизистой; косвенные признаки увеличения ВГЛУ (расширение бифуркации трахеи, выбухание стенок бронхов).

Бронхоальвеолярный лаваж позволяет выявить особенности цитограммы бронхоальвеолярного смыва (БАС). Нормальная цитограмма характеризуется следующим клеточным составом: альвеолярные макрофаги – 85–87%, лимфоциты – 7–10, нейтрофилы – 2–5%. При активном течении саркоидоза независимо от локализации отмечаются высокий лимфоцитоз – до 80% и появление до 10% нейтрофилов.

Проба Квейма заключается во внутрикожном введении саркоидного антигена, полученного из пораженных саркоидозом органов (гомогенатов удаленной селезенки или ВГЛУ). Реакция считается положительной, если через 3–4 недели после внутрикожного введения 0,1 мл антигена Квейма в области предплечья или бедра образуется папула, состоящая из саркоидных гранулем, наличие которых подтверждается гистологическим исследованием.

Гистологическая диагностика. Наиболее простым и доступным методом является трансбронхиальная биопсия слизистой, подслизистой стенки бронха, прилежащего к ней лимфатического узла и даже легкого при проведении фибробронхоскопии. Можно также провести биопсию кожи, периферических лимфатических узлов, при необходимости – печени, селезенки, щитовидной железы. Основным патоморфологическим субстратом саркоидоза является эпителиоидная гранулема , состоящая почти исключительно из эпителиоидных клеток и единичных гигантских клеток Пирогова – Лангханса, с узким лимфоидноклеточным ободком по периферии, без очагов творожистого некроза в центре, без МБТ, но иногда с наличием асептического некроза.

Гистологическая реакция при активном саркоидозе состоит по существу в образовании узелков из скоплений больших тесно расположенных, бледно окрашенных гистиоцитов («эпителиоидные» клетки). На ранних стадиях характерно, что все узелки находятся в одинаковой фазе развития. Среди гистиоцитов обычно видны единичные многоядерные гигантские клетки, а на периферии бугорка часто имеется некоторое количество лимфоцитов (рис. 28). Кроме того, в цитоплазме гигантских клеток видны различного типа включения. Их может быть 3 вида:
1. Тельца Schaumann, округлые или овальные, различного размера - от диаметра лейкоцита до 100 мк. Более крупные из этих телец (иногда называемые конхоидными тельцами) представляются образованными из концентрических базофильных пластинок, которые, по-видимому, содержат кальций и железо.

2. Описаны кристаллические включения с двойным преломлением, могущие содержать кальций и железо.

3. Звездчатые включения, название которых говорит само за себя.

Рис. 28. Гистологическое строение саркоидного бугорка.

В саркоидозных бугорках некроз не возникает или бывает лишь минимальным. Вследствие этого ретикулин между гистиоцитами и вокруг бугорков остается интактным. Его наличие является важным пунктом дифференциации от туберкулезных бугорков. В срезах и в посевах из них не обнаруживаются кислотоупорные бациллы, за редкими исключениями, которые можно объяснить предсуществующей, сосуществующей или последующей независимой инфекцией.

Однако поражения при саркоидозе неспецифичны и могут возникать при туберкулезе и при таких различных заболеваниях, как проказа , третичный сифилис, грибковая инфекция (например, гистоплазмоз) и бериллиоз . Локальная саркоидозная реакция с такими же гистологическими проявлениями иногда наблюдается вблизи поражений, связанных с карциномой (часто в регионарных лимфатических узлах), лимфо-мой, грибковыми инфекциями , травмой и химическими повреждениями. Примером последних являются липоидный некробиоз и циркониевая гранулема. Цирконий, входящий в состав палочек дезодоратора, служит, как установлено, причиной хронического подмышечного дерматита вследствие развития специфической реакции гиперчувствительности. Эта «местная саркоидная тканевая реакция» отличается от общего саркоидоза обычно отсутствием угнетения или отрицательной реакции гиперчувствительности туберкулинового типа (с возможным исключением лимфомы) и отрицательной пробой Kveim. Отсутствие каких-либо саркоидозных изменений в других тканях и органах - дополнительных! дифференциально-диагностический признак.

Саркоидозные бугорки могут полностью рассосаться. При излечении после длительного течения клеточные бугорки замещаются фиброзной тканью. При хроническом саркоидозе фолликулы с характерными признаками могут находиться среди полей бессосудистой фиброзной ткани. Склероз фолликула обычно начинается с периферии с образованием отдельных гиалиновых глыбок, которые сливаются в пояс вокруг бугорка, и гиалиноз распространяется центростремительно, пока не захватит весь фолликул .

Участки с положительной пробой Квейма и саркоидозные поражения были подвергнуты ряду электронномикроскопических исследований . Видимые под электронным микроскопом эпителиоидные клетки расположены тесно. У их краев имеется множество складок и межклеточных выростов . Все клетки имеют большое количество митохондрий, свидетельствующих о высокой активности метаболических процессов. В некоторых клетках видны мелкие темные включения - вид зерен, а также возможно наличие больших, бледных, вакуолеобразных включений, вероятно, содержащих белок. Очень темное волокнистое вещество между клетками имеет вид коллагена. В гигантских клетках обнаруживают неправильные, периферически расположенные ядра. Общим мнением было, что гигантские клетки обладают замедленной и низкой метаболической активностью, однако большое количество митохондрий фактически подтверждает, что эти клетки обладают высоким уровнем обменных процессов.

При реакции Квейма, как и при саркоидозных поражениях, имеются сложные связи между оболочками эпителиоидных клеток и множественные митохондрии. Содержащие белок интрацитоплазматические вакуоли, которые можно видеть в саркоидозных узлах, не были так широко представлены в наших собственных исследованиях очагов, полученных при пробе Квейма. Межклеточный коллаген является признаком, общим для обоих; имеется предположение, что при реакции Квейма коллаген на самом деле включен внутрь клеточной субстанции благодаря деятельности цито-плазматических ресничек на периферии эпителиоидных клеток .

Заболевание, при котором происходит накапливание в некоторых органах тела патогенных воспалительных клеток (так называемых гранулем) носит название саркоидоз. Саркоидоз не является заболеванием крови, связывают его с гематологией только потому, что зачастую (в 80% случаев) поражаются органы лимфатической системы, поэтому следует отграничивать это заболевание от других лимфаденопатий. Сложность состоит еще и в том, что саркоидозом страдают, как правило, люди, достигшие периода полового созревания - именно в этот период проявляются и лимфаденопатии. Однако были случаи, когда саркоидоз наблюдался и у новорожденных детей. Детальнее о таком заболевании, как саркоидоз, диагностика, лечение, этиология, клиника которого описаны ниже, мы сегодня и расскажем.

Саркоидоз: этиология

Причины данного заболевания до сегодняшнего дня остаются неизвестными. Предполагается, что саркоидоз возникает в результате инфекции или неправильной реакции иммунной системы, некоторые исследователи говорят и о генетической предрасположенности. Саркоидозом обычно страдают люди в возрасте от 20 до 40 лет, проживающие в Северной Европе. К примеру, В России саркоидозом болеют 11 человек из 100 тысяч.

Саркоидоз: клиника

Пациенты, страдающие любой формой саркоидоза, жалуются на чрезмерную усталость. Так, быстрая утомляемость порой бывает единственным характерным признаком данного заболевания. Исследователи из Голландии выделили четыре возможных типа усталости у больных саркоидозом:

Усталость по утрам. Человеку бывает очень сложно подняться с постели;
Дневная усталость. Человек вынужден в течение дня прерывать свою деятельность для периодического отдыха;
Вечерняя усталость. Человек, энергичный и деятельный по утрам, к вечеру не в состоянии заниматься какой-либо деятельностью;
Хроническая усталость. Человек постоянно чувствует себя слабым и «выжатым», мучается от болей в мышцах и страдает депрессией. При этом другие симптомы полностью отсутствуют.

Еще один симптом - постоянные болевые ощущения в грудной клетке, которые часто сложно объяснить. Боли не зависят от дыхательных актов, локализуются в разных местах грудной клетки и бывают настолько неинтенсивными, что больной чувствует только дискомфорт.

Данным заболеванием может быть обусловлено и наличие на голенях плотных, пурпурно-красных узелков, которые могут вызывать болезненные ощущения при прикосновении. После того, как данные воспаления проходят, на коже долго остаются серо-фиолетовые пятна. Периодически, на непродолжительное время могут деформироваться суставы.

Саркоидоз: диагностика

Наиболее эффективным методом диагностики этого заболевания является рентгеновская компьютерная томография с высоким разрешением. Помимо нее используются и УЗИ органов малого таза, сердца, почек, печени и щитовидной железы. Ультразвуковое исследование проводят, как правило, при первичном обследовании и в том случае, если заболевание прогрессирует. Саркоидоз, поражающий центральную нервную систему, сердце или печень, можно диагностировать с помощью магнитно-резонансного исследования. Сканирование органов с использованием технеция или галлия также бывает эффективно. Исследование функционирования внешнего дыхания (регистрирование кривой «поток-объем форсированного выдоха») на ранних стадиях заболевания выявляет патологические изменения в системе дыхания.

Кроме того, больным саркоидозом необходимо ежегодно проходить ЭКГ. Отличить саркоидоз от других заболеваний можно с помощью биопсии. Материал для исследования можно взять из лимфатических узлов (периферических), селезенки, печени, слюнных желез, кожи и др. Как правило, образцы тканей при биопсии берут из плевры, легких и лимфатических узлов, находящихся в груди.

Саркоидоз: лечение

У 50-70% больных, страдающих саркоидозом, в результате классического лечения болезнь не исчезает, а продолжает протекать естественно и дает периодические ни от чего не зависящие ремиссии. Чаще всего для лечения данного заболевания применяют гормональную терапию. Однако, если симптомы не выражены и болезнь не проявляется, то пациентам назначаются N -ацетилцистеин (флуимуцил, АЦЦ) и витамин Е. Если же симптомы нарастают, рентгенограмма показывает наличие теней, диффузионная способность и жизненная емкость легких снижаются, нарушаются проводимость и ритм сердца, поражаются глаза или нервная система (исключая паралич лицевого нерва), а уровень кальция в крови выше нормы, то используется лечение гормонами.

Пациентам, страдающим поражениями кожного покрова, кашлем или передним увеитом, назначают гормоны в виде кремов, аэрозолей, капель, то есть местного действия.

Пациенты, у которых обнаружены различные изменения в груди, необходимо применять выжидательную тактику и проходить обследования (анализ мочи, крови и количества кальция в крови, рентгенографию) каждый третий и шестой месяц. Ингаляционные гормоны можно использовать в том случае, если пациент отходит от приема гормонов общего действия, либо перед тем, как он начнет их применять, либо в случае индивидуальной непереносимости других гормонов. Лучше всего употреблять ингаляционные и системные гормоны, чередуя и комбинируя их.

Иногда для лечения используют и препараты, предназначенные для борьбы с малярией. Однако стоит помнить, что такие средства как гидроксихлорохин и хлорохин могут давать побочные эффекты на сетчатку глаза, поэтому суточная доза данных препаратов - не более 250 г. Если же требуется большая доза, то следует постоянно проходить контрольные осмотры у офтальмолога. Кроме того, данные средства могут вызывать аллергию и их нельзя употреблять беременным женщинам. При хроническом саркоидозе используют метотрексат. При саркоидозе, устойчивом к гормональным препаратам, назначают тот же метотрексат, а также циклофосфамид, азатиоприн, хорамбуцил, циклосерин А, аллопуринол, колхицин, талидомид, изотретионин. Пациенты, имеющие непереносимость гормонов, страдающие гормональной зависимостью или заболеваниями вроде сахарного диабета, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки или желудка и др. , а также при рецидивах, используют плазмаферез (каждые 5-8 дней по 2-5 процедур). При саркоидозе назначают и физиотерапию - КВЧ, УЗИ и фонофорез с использованием на лопаточной области и грудной клетке соответственно, лазеротерапию, индуктотермию, (новокаин с алоэ).

При I и II стадиях саркоидоза легких рекомендуют сочетать лечение гормонами с разгрузочной диетой, которая стимулирует кору надпочечников и обладает иммунокорригирующим действием. В рацион питания включаются базилик, бобовые, орехи, морская капуста, гранаты, плоды облепихи, черной смородины и черноплодной рябины, сырые подсолнечные семена.

Эффективность лечения определяют с помощью лабораторных исследований.

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Рязанский государственный медицинский университет

имени акад. И.П. Павлова

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики

Саркоидоз

Методические указания для студентов

старших курсов и интернов

Рязань, 2008

УДК 616 – 002.582 (075.8)

ББК 55.4

Рецензенты: Е.П. Куликов,

В.А. Мартынов, доктор медицинских наук, профессор

С 202 Саркоидоз / сост.: В.Л. Добин, Д.Н. Оськин; ГОУ ВПО Ряз ГМУ Росздрава. – Рязань: РИО Ряз ГМУ, 2008. - 28 с.

В методических указаниях изложены современные аспекты этиологии, патогенеза, иммунологии, диагностики и лечения саркоидоза.

Методические указания также содержат материалы для самостоятельной подготовки к практическим занятиям студентов старших курсов и интернов.

ББК 55.4

УДК 616 0 002. 582 (075.8)

Ил.: 5; Библиогр.: 6

Определение 4

Патоморфология 4

Этиология 6

Патогенез 6

Эпидемиология 7

Клиническая картина 8

Лабораторные данные 13

Инструментальные данные 1 4

Диагностика 1 6

Лечение 1 8

Критерии излеченности 19

Приложение А 21

Приложение Б 24

Литература 2 8

Определение

Саркоидоз - это хроническое, относительно доброкачественное, полисистемное заболевание неизвестной этиологии. Оно характеризуется накоплением в пораженных органах активированных Т-лимфоцитов (СД +4), мононуклеарных фагоцитов, образованием неказеозных эпителиоидноклеточных гранулем с последующим нарушением нормальной структуры, прилежащих к гранулемам, тканей.

Патоморфология

Патологическая анатомия саркоидоза имеет разнообразные проявления в зависимости от локализации процесса, его течения и длительности.

Морфологами выделяются 3 стадии его развития: 1 - альвеолита; 2 - гранулемы; 3 - фиброзирования.

Бронхоцентрический альвеолит проявляется выраженной реакцией сосудов микроциркуляторного русла альвеол с нарушением проницаемости их стенок, отеком интерстициалыюй ткани,обильной инфильтрацией лимфоцитами, пролиферацией макрофагов. В просвете альвеол появляется небольшоеколичество экссудата с лимфоидными и макрофагальными клетками. Эти изменения видны вперибронхиальных, периваскулярных пространствах,межальвеолярных перегородках, плевре и субплевральных участках легких. Стадия альвеолита наиболее трудна для морфолога, использующего рутинные методы исследования, поэтому в таких случаях для интерпретации на помощь привлекают дополнительные цито-морфологические методы, расширяющие возможности обнаружения отличительных характерных признаков саркоидозного процесса.

Саркоидоз, как правило, определяют на стадии гранулематоза, когдаобнаруживают гранулемы.Их формирование начинается с гиперпластической реакции, когда на стенках микрососудов (артериол, венул, капилляров) обнаруживают единичные скопления рыхло расположенных моноцитов, макрофагов, гигантских многоядерных клеток среди многочисленных лимфоцитов. Гранулемы видят на фоне альвеолита.Последующее развитие характеризуется формированием эпителиоидных клеток (их предшественниками являются макрофаги).Они считаются её основными клеточными элемента ми. Соотношение количества моноцитов, эпителиоидных клеток, лимфоцитов и фибробластов в гранулемах зависит от стадии заболевания.Созревание гранулем характеризуется образованием крупных эпителиоидных клеток, появлением многочисленных многоядерных клеток типа инородных тел с различными включениями в цитоплазме в видетелец Шаумана и реже астероидных телец. Все вместе эти скопленияT-клеток, мононулеарные фагоциты и гранулемы свидетельствуют об активном заболевании. В центре гранулемы обнаруживаются кровеносные сосуды с раскрытыми просветами, и это служит одним из отличительных признаков саркоидоза от других гранулематозов и, особенно, туберкулеза.

Для саркоидоза характерно раннее развитие фиброза, очагового – в зоне гранулем и диффузного - в интерстиции. Фиброзирование гранулем начинается с периферии, хотя центральная зона позже также фиброзируется, фрагментируется на отдельные клеточные участки. В ней откладываются гиалиновые массы. В дальнейшем на месте гранулем образуются округлые плотные рубцы.

Если повреждается достаточное количество структур, имеющих важное значение для функции органа, то, соответственно, появляются и клинические признаки поражения его. Однако, несмотря на то, что при патологоанатомических исследованиях обнаруживается, что саркоидозом в разной степени поражено большинство органов, болезнь тем не менее проявляет себя клинически только в тех из них, где нарушается их функция (легкие и глаза), или в тех, поражение которых очевидно (кожа при визуальном осмотре или внутригрудные лимфатические узлы при рентгенологическом исследовании). Так, в легких воспалительные клетки и гранулемы искривляют стенки крупных бронхов и кровеносных сосудов, изменяя тем самым интимные взаимоотношения между воздухом и кровью, необходимые для нормального газообмена. Когда поражено значительное количество легочной ткани, больной ощущает одышку. В отличие от этого известно, что хотя у большинства больных с саркоидозом имеется гранулематозное эпителиоидноклеточное воспаление в печени, симптомов или функциональных нарушений с ее стороны у них нет, очевидно, потому, что болезнь не затрагивает ее ткань в степени достаточной для нарушения ее функции.

Если болезнь стихает (самопроизвольно или в результате терапии), то интенсивностъ саркоидозного воспаления снижается и число гранулем уменьшается. Они исчезают в результате рассасывания клеток бесследно или с образованием небольшого рубца вследствие центрапетальной пролиферации фибробластов с периферии гранулемы внутрь ее. В случае хронического течения болезни воспаление продолжается в течение нескольких лет. Если интенсивность этого воспаления достаточно высока в течение длительного периода времени, то поражение тканей приводит к обширным повреждениям, развитию фиброза и невосстановимой потере функции органа.

Необратимый фиброз, как завершающий этап саркоидоза встречается в 5-52%.

В соответствии с Международным соглашением по саркоидозу (ATS/ERS/WASOG Statement on sarcoidosis, 1999) морфологический диагноз его основывается на трех главных критериях: 1) наличие хорошо сформированной неказеозной гранулемы с венчиком из лимфоцитов и фибробластов по наружному ее краю; 2) перилимфатическое интерстициальноерасположение гранулем (именно это делает трансбронхиальную биопсию чувствительным диагностическим методом) и 3) исключение других причин образования гранулем.