5. Треугольник Пирогова.
Треугольник Пирогова используют в качестве внутреннего ориентира при доступе к язычной артерии (a. lingualis). Его ограничивают подъязычный нерв сверху, сухожилие двубрюшной мышцы снизу и сзади, а свободный задний край m. mylohyoideus - спереди. Дно пироговского треугольника образует m. hyoglossus, по верхней (глубокой) поверхности которой идет язычная артерия, а по нижней - вена. Для доступа к язычной артерии с целью ее перевязки, например при глубоком порезе языка, необходимо рассечь глубокий листок 2-й фасции и развести волокна подъязычно-язычной мышцы. Язычная артерия, a. lingualis отходит от наружной сонной артерии на уровне подъязычной кости, на 1-1,5 см выше верхней щитовидной артерии.
Рис. 2. Схематическое изображение областей и треугольников шеи: 1 - лопаточно-ключичный треугольник; 2 - лопаточно-трапециевидный треугольник; 3 - сонный треугольник; 4 - лопаточно-трахеальный треугольник; 5 - подчелюстной треугольник; 6 - позадинижнечелюстная ямка; 7 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 8 - лопаточно-подъязычная мышца; 9 - двубрюшная мышца; 10 - трапециевидная мышца.
Билет 70
1. Грудино – ключично – сосцевидная область: границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы. 2. Топография основного сосудисто – нервного пучка шеи (ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто – нервных элементов, проекция на кожу сонной артерии). 3. Оперативный доступ к сонной артерии.
1. Грудино – ключично – сосцевидная область: границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы.
Границы: Грудино-ключично-сосцевидная область соответствует положению одноименной мышцы и вверху достигает сосцевидного отростка, а внизу - ключицы и рукоятки грудины.
Внешние ориентиры: Главным внешним ориентиром является сама грудино-ключично-сосцевидная мышца, которая прикрывает медиальный сосудисто-нервный пучок шеи (общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв).
Слои: Кожа этой области тонкая, ее легко собрать в складку вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Вблизи сосцевидного отростка она плотная, подкожная развита умеренно. Между поверхностной фасцией (1-й) и поверхностной пластинкой фасции грудино-ключично-сосцевидной области шеи (2-й) находятся наружная яремная вена, поверхностные шейные лимфатические узлы и кожные ветви шейного сплетения спинномозговых нервов.
Сосуды и нервы: Общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв.
У середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы проецируется место выхода чувствительных ветвей шейного сплетения. Между ножками этой мышцы проецируются пироговский венозный угол, а также блуждающий (медиально) и диафрагмальный (латерально) нервы.
2. Топография основного сосудисто – нервного пучка шеи (ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто –нервных элементов, проекция на кожу сонной артерии).
На шее выделяют два крупных сосудисто – нервных пучка: главный и подключичный.
Главный сосудисто-нервный пучок шеи состоит из общей сонной артерии, внутренней яремной вены, блуждающего нерва. Он расположен на шее в области грудино-ключично-сосцевидной (кивательной) мышцы и сонном треугольнике. Таким образом, у главного сосудисто – нервного пучка по ходу сонной артерии выделяют два отдела: 1-й отдел в области кивательной мышцы, 2-й отдел в сонном треугольнике. В области кивательной мышцы сосудисто-нервный пучок лежит достаточно глубоко, прикрыт мышцей, 2-й и 3-й фасциями. Влагалище пучка образовано париетальным листком 4-й фасции и, в соответствии с законами Пирогова, имеет призматическую форму, отрогами влагалище фиксировано к поперечным отросткам шейных позвонков.
Выше главный сосудисто-нервный пучок располагается в сонном треугольнике. Глубина залегания сосудисто – нервного пучка отличается тем, что не прокрыт мышцей и 3-й фасцией. При откинутой назад голове на шее хорошо заметна пульсация сонной артерии, а при пальпации пульс здесь можно определить даже при значительном снижении артериального давления.
Взаиморасположение сосудисто –нервных элементов: Спереди и кнаружи от артерии лежит вена, между веной и артерией и кзади находится блуждающий нерв.
Проекция на кожу сонной артерии (a . carotis communis )
Голова повернута в противоположную сторону и отведена вверх:
Левая общая сонная артерия проецируется от середины расстояния между вершиной сосцевидного отростка и углом нижней челюсти к середине расстояния между ножками грудино – ключично – сосцевидной мышцы.
Правая общая сонная артерия проецируется от середины расстояния между вершиной сосцевидного отростка и углом нижней челюсти к грудино – ключично - сосцевидному сочленению.
Лицевая артерия (a. facialis) начинается от наружной сонной и отно- сится к передней группе ее ветвей. Она проходит в пределах сонного и поднижнечелюстного треугольников шеи, огибает край нижней челюсти, проходя между ним и поднижнечелюстной слюнной железой на уровне переднего края жевательной мышцы, и направляется
Рис. 10.2. Поверхностные артерии и вены головы.
1 - париетальный венозный выпускник; 2 - лобные ветви поверхностных височных артерии и вены; 3 - париетальные ветви поверхностных височных артерии и вены; 4 - поверхностные височные артерия и вена; 5 - ушные ветви поверхностных височных артерии и вены; 6 - сосцевидный венозный выпускник, сосцевидная ветвь затылочной артерии; 7 - затылочные артерия и вена; 8 - задняя ушная артерия; 9 - позадинижнечелюстная вена; 10 - наружная яремная вена; 11 - лицевая вена; 12 - наружная сонная артерия; 13 - внутренняя сонная артерия; 14 - внутренняя яремная вена; 15 - общая сонная артерия; 16 - язычные артерия и вена; 17 - лицевые артерия и вена; 18 - глубокая вена лица; 19 - скулолицевые артерия и вена; 20 - подглазничные артерия и вена; 21 - угловые артерия и вена; 22 - скуловисочные артерия и вена; 23 - артерия и вена спинки носа; 24 - носолобные артерия и вена; 25 - надблоковые артерия и вена; 26 - надглазничные артерия и вена; 27 - поперечные артерия и вена лица; 28 - скулоглазничная артерия; 29 - средние височные артерия и вена
к внутреннему углу глазницы. Проецируется от места прикрепления переднего края жевательной мышцы к краю нижней челюсти до внутреннего угла глазницы. В месте пересечения артерии и челюсти сосуд может быть прижат для временной остановки кровотечения. На своем пути в области лица артерия отдает подбородочную, нижнюю и верхнюю губные, угловую ветви.
Верхнечелюстная артерия (a. maxillaris) начинается от наружной сонной и проецируется на уровне шейки суставного отростка нижней челюсти. В артерии выделяют три отдела:
Нижнечелюстной (кнутри от ветви нижней челюсти) в его пределах отходят следующие артерии: глубокая ушная, передняя барабанная, нижняя альвеолярная, средняя менингеальная, добавочная менингеальная;
Крыловидный (между наружной крыловидной и височной мышцами), формирующий артерию жевательной мышцы, крыловидные ветви, глубокие височные артерии, щечную артерию, заднюю верхнюю луночковую артерию;
Крыловидно-нёбный (в пределах крылонёбной ямки), от которого отходят нисходящая нёбная, клиновидно-нёбная и подглазничная артерии.
Лицевая вена (v. facialis) располагается позади артерии, а ход ее более прямолинеен. Вена формируется в области внутреннего угла глаза из слияния надблоковых, надглазничных и наружных вен носа в виде угловой вены. Последняя анастомозирует с верхней глазной веной и направляется вниз и кнаружи, сливается с верхней губной веной. В сформировавшийся венозный сосуд впадают глубокая вена лица, нижняя губная, подбородочная вены. Далее лицевая вена располагается на поверхности поднижнечелюстной слюнной железы и анастомозирует с позадинижнечелюстной веной.
Подглазничные сосуды и нерв (a., vv., n. infraorbitales) проецируются выше клыковой ямки на середине нижнего глазничного края, на 0,5-1 см ниже его.
Подбородочный сосудисто-нервный пучок (а., vv., n. mentales) выходит через подбородочное отверстие, которое располагается по одной вертикали с надглазничной вырезкой или нижнеглазничным отверстием. Оно находится почти на середине высоты тела нижней челюсти (между альвеолярным и нижним краем), у взрослых людей соответс- твует ячейке второго малого коренного зуба или межъячеистой перегородке первого и второго малых коренных зубов (приблизительно
Рис. 10.3. Поверхностные нервы головы и шеи (из: Синельников Р.Д., 1981). 1 - медиальная ветвь надглазничного нерва; 2 - подглазничный нерв; 3 - подбородочный нерв; 4 - поперечный нерв шеи; 5 - надключичные нервы; 6 - задние кожные ветви шейных спинномозговых нервов; 7 - большой ушной нерв; 8 - малый затылочный нерв; 9 - большой затылочный нерв; 10 - ушно-височный нерв; 11 - скуловисочный нерв; 12 - скулолицевой нерв; 13 - латеральные ветви надглазничного нерва
на 2,5 см кнутри от срединной линии лица), у детей при отсутствии молочного ряда - соответственно ячейке первого молочного боль- шого коренного зуба. При отсутствии зубов подбородочное отверстие определяется на середине расстояния между подбородочным возвышением и передним краем жевательной мышцы.
Отверстие канала нижней челюсти проецируется со стороны полости рта на слизистой оболочке щеки на середине расстояния между передним и задним краем ветви нижней челюсти на 2,5-3 см кверху от ее нижнего края, определяется на середине расстояния между подбородочным возвышением и передним краем жевательной мышцы.
Лицевой нерв (n. facialis) выходит из шилососцевидного отверстия височной кости. Место выхода проецируется на уровне прикрепления нижнего конца ушной раковины. Он вступает в околоушную
Рис. 10.4. Зоны лица, в пределах которых проецируются слюнные железы и их протоки (из: Лубоцкий Д.Н.,1953):
1 - проекционная зона выводного отверстия околоушной железы; 2 - зона выводного протока околоушной железы; 3 - зона околоушной железы; 4 - зона выводного протока поднижнечелюстной железы; 5 - зона поднижнечелюстной железы; 6 - зона основного протока подъязычной железы; 7 - зона подъязычной железы
слюнную железу на уровне нижней полуокружности наружного слухового прохода. Ветви нерва, прободающие железу, проецируются по радиарным линиям кпереди и книзу от козелка уха по направлению к мимическим мышцам. Височная ветвь нерва направляется в височную область, скуловая ветвь - к наружному углу глаза, щечные ветви - к середине расстояния между крылом носа и углом рта. Краевая ветвь прободает переднюю стенку капсулы околоушной слюнной железы на 1-1,5 см выше ее нижнего края и проецируется соответственно нижнему краю нижней челюсти (на 0,5-1 см ниже его). Шейная ветвь направляется вертикально вниз к переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
ПРОЕКЦИОННЫЕ ЛИНИИ И МЕСТА ПРИЖАТИЯ АРТЕРИЙ.
Общая сонная артерия определяется при повернутой в противоположную сторону голове. Соединяются две точки: одна из них – верхняя – одинакова для левой и правой артерий – это середина расстояния между углом нижней челюсти и вершиной сосцевидного отростка височной кости; нижняя точка – грудино-ключичный сустав (для правой артерии) или середина расстояния между двумя ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (для левой артерии). Артерия прижимается к сонному бугорку 6-го шейного позвонка при кровотечении.
Подключичная артерия проецируется на уровне середины ключицы вдоль нее. Прижимается к первому ребру в большой надключичной ямке.
Подмышечная артерия проецируется по передней границе роста волос (по Н.И.Пигорову) или на границе между передней и средней третью ширины подмышечной впадины.
Плечевая артерия соответствует линии, идущей вдоль медиальной двуглавой борозды.
Лучевая артерия – ее проекция определяется несколькими способами:
1. Линия, разграничивающая наружную треть от средней трети на передней поверхности предплечья.
2. Линия от середины локтевого сгиба к шиловидному отростку лучевой кости.
3. Линия, соединяющая внутренние край сухожилия двуглавой мышцы плеча с пульсовой точкой лучевой артерии (по Н.И.Пигорову).
Локтевая артерия проецируется в зависимости от уровня перевязки ее. При перевязке в верхней трети предплечья проекционная линия разграничивает среднюю треть от внутренней трети на передней поверхности предплечья.
При перевязке в средней и нижней трети предплечья линию проекции проводят от медиального мыщелка плечевой кости к наружному краю гороховидной кости (по Н.И.Пирогову).
Поверхностная ладонная дуга – линию проводят по дуге, соединяющей передней край возвышения большого пальца (при его отведении) с гороховидной костью. Выпуклость дуги соответствует средней трети 3-й пястной кости, т.е. середине ладони.
Глубокая ладонной дуга – расположена на 2-2,5 см ближе к запястью, чем поверхностная ладонная дуга.
Общая и наружная подвздошные артерии определяются по линии, проведенной от пупка к середине паховой связки (по Н.И.Пирогову).
Бедренная артерия – по линии Делицина-Кэна, идущей косо сверху вниз от середины паховой (пупартовой) связки к внутреннему надмыщелку бедренной кости. Линия проводится только при согнутой в тазобедренном и коленном суставах и супинированной нижней конечности. Бедренную артерию прижимают к верхней ветви лобковой кости, обхватив бедро обеими руками.
Подколенная артерия – линия проходит через середину подколенной ямки при положении больного на животе (по Н.И.Пирогову). При сгибании голени в коленном суставе артерия пережимается.
Передняя большеберцовая артерия – линия проводится сверху (от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости) вниз (к середине расстояния между лодыжками).
Задняя большеберцовая артерия – по линии, идущей от середины подколенной ямки к середине расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым (пяточным) сухожилием. Нижняя конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах и ротирована кнаружи. Эта артерия прижимается к заднему краю медиальной лодыжки большеберцовой кости.
Малоберцовая артерия – по линии, идущей от головки малоберцовой кости к середине расстояния между наружной лодыжкой и пяточным сухожилием на задней поверхности голени.
Тыльная артерия стопы – линия проводится по тыльной поверхности стопы от середины расстояния между лодыжками к первому межпальцевому промежутку. Эта артерия прижимается на тыле стопы к ладьевидной кости предплюсны, кнаружи от сухожилия длинного разгибателя большого пальца.
Медиальная подошвенная артерия проецируется по линии, идущей от середины расстояния между пяточной костью и медиальной лодыжкой к первому межпальцевому промежутку.
Латеральная подошвенная артерия – по линии, идущей от середины расстояния между пяточной костью и медиальной лодыжкой к четвертому межпальцевому промежутку.
Оглавление темы "Треугольники шеи. Топография треугольников шеи.":Сонный треугольник. Топография сонного треугольника. Границы сонного треугольника. Проекции сосудов и нервов в области сонного треугольника на кожу.
Внешние ориентиры сонного треугольника . Подъязычная кость, щитовидный хрящ, перстневидный хрящ, передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Границы сонного треугольника.
Верхняя граница сонного треугольника
- проекция заднего брюшка m. digastricus,
передняя граница сонного треугольника
- проекция верхнего брюшка m. omohyoideus,
задняя граница сонного треугольника
- передний край т. sternocleidomastoideus.
Проекции сосудов и нервов в области сонного треугольника на кожу
Основной (медиальный) сосудисто-нервный пучок шеи (сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв) проецируется по биссектрисе угла, образованного передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проекцией лопаточно-подъязычной мышцы.
Loading...